1) A radioterapia adjuvante melhora o controle local e reduz as recidivas em pacientes com fatores de risco pós-prostatectomia como margens positivas e doença extraprostática. 2) A radioterapia de resgate também fornece bons resultados em termos de sobrevida livre de doença em pacientes com aumento inicial do PSA após a cirurgia. 3) Existe um debate em andamento sobre os critérios ideais para a indicação da radioterapia adjuvante versus a radioterapia de resgate preco

1. Radioterapia adjuvante x resgate:
o que a evidência nos mostra
Fernando Freire de Arruda

2. RT Adjuvantevs Resgate
 Estudos de RT vs observação pós-PR e PR vs vigilância ativa:
Após PR padrão de falha predominantemente local1,2
 Maior risco de recidiva local: Penetração capsular, envolvimento da
vesícula, margens +
 Adjuvante
PSA pós-op indetectável
RT 4-6 meses
 Resgate
PSA elevado pós-op
Aumento do PSA após níveis
indetectáveis
1. J Clin Oncol 2007;25:2225–9
2. N Engl J Med 2005;352:1977–84

3. RT Adjuvante
Evidências
• Influencia de maneira favorável o curso da doença se fatores
patológicos desfavoráveis
• 3 Estudos fase III mostram melhor SLFB e mais controle
local (vs observação)
• 1 Estudo fase III mostra menos metástases a distância e
melhor SV global (vs observação)

4. Estudos Fase III RT Adjuvante
RT vs Observação pós-prostatectomia
SWOG 8794 EORTC 22911 ARO 96-02
n 425 1005 385
pT3pN0M0:
Critérios Doença extraprostática pT3pN0M0
pT3pN0
e/ou pT2 pN0: margem + pT4pN0
Margem + pT4p N0
VVSS +
PSA pós PR ≤ 0.2 ng/ml ≤ 0.2 ng/ml < 0.1 ng/ml
Seguimento 12.7 anos 5 anos 4.6 anos
Objetivo Primário SLM SLFB SLFB
16 sem pós PR 16 sem pós PR 8-12 sem pós PR
RT
60-64 Gy 60Gy 60Gy

5. Estudos Fase III RT Adjuvante
RT vs Observação pós-prostatectomia
EORTC
SWOG 8794 ARO 96-02
22911
74% x 52% 72% x 54%
52 % x 26% (p<0.0001)
SLFB (p<0.0001) (p=0.0001)
10 anos
5 anos 5 anos
71% x 61% (P=0.016) NS
SLM -
10 anos 5 anos
93.1% x 92.3%
74% x 66% (p=0.023)
SG (p=0.67) -
10 anos
5 anos

6. Efeito da RT adjuvante em SVLP
Pelo status da margem
Hazar d r at io Hazar d rat io
Car act er íst icas
95% CI 95% CI
MARGENS POSI TI VAS (pT2-3 R1)
ARO 2009 0.41 (0.25, 0.67)
EORTC 2005 0.40 (0.30, 0.53)
SWOG 2004 0.56 (0.41, 0.77)
Total (95% CI) 0.45 ( 0.36, 0.57)
MARGENS NEGATI VAS (pT3 R0)
ARO 2009 0.95 (0.47, 1.92)
EORTC 2005 0.61 (0.47, 1.92)
SWOG 2004 0.46 (0.26, 0.82)
Subtotal (95% CI ) 0.61 ( 0.44, 0.85)
0.2 0.5 1 2 5
A favor de RT A favor de Obs
Morgan Sc et al, ASTRO 2010

7. Estudo SWOG 8794
Sobrevida Livre de Metástases Sobrevida Global
100% 85% 100% 90%
HR=0.71 (95% CI 0.54, 0.94) HR= 0.72 (95% CI 0.55, 0.96)
80% 71% p=0.016 89% 74% p= 0.023
80%
81%
51%
60% 50% 60% 66% RT adj uvant e
61% RT adjuvante
40% 40%
Observação Observação
37%
38%
20% 20%
0% 0%
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
Anos Anos
1/3 do grupo observado recebeu RT de resgate
1/3 do grupo observado recebeu HT de resgate
Journal of Urology, Vol. 181 956-62 March 2009

8. Estudos Fase III RT Adjuvante
RT vs Observação pós-prostatectomia
EORTC
SWOG 8794 ARO 96-02
22911
85% x 67% (p=0.0002)
SLHT - -
10 anos
Reto 3% x 0% (p=.02) G ≥ 3 3% x 4%
Colaterais Uretra 18% x 9% (p=.02) Incontinência G2 2% X 0%
Incontinência 6% x 3% (p=.11) 1%

9. Estudo SWOG 8794
Qualidade de vida relacionada a sintomas
J Clin Oncol 26:112-120

10. RT Adjuvante vs Observação
Estudos Fase III
Pontos a favor
• Diminui falha bioquímica / controle local
• Diminui metástase a distância e Aumenta SV em pacientes
T3
• Ganho mesmo com pacientes recebendo HT e RT de
resgate no braço de observação
• Colaterais aceitáveis

11. RT de Resgate
Evidências
• Não existem estudos fase III testando a modalidade
• Vários estudos comparativos com respostas
duradouras e redução de morte por Ca de próstata
(fatores de alto risco e RT com PSA baixo)

12. RT de Resgate
SV livre de progressão bioquímica e PSA pós-op
100%
4% de perda na SLPB por incremento 0.1 ng/mL PSA
80%
SLPB 5 anos
60%
40%
20%
0%
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
PSA mediano pre-RT (ng/mL)
Red Journal, Volume 80, Number 1, 2011

13. RT de Resgate
Stephenson et al
J Clin Oncol 2007;25:2035-2041

14. RT de Resgate
Trock et al
JAMA 2008;299(23):2760-2769

15. Estudos RT Adjuvante
RT vs Resgate pós-prostatectomia
RT RT
Autor N Características Adjuvante Resgate p
SLFB SLFB
RT Adj: 24%pT3b; 70%
Margem+, PSA<0.2
Ost 178 84% 68% 0.04
RT Resg: PSA mediano
0.7ng/ml
RTAdj: 24%pT3b; 83%
Margem+
Trabulsi 192 75% 66% 0.04
RT Resg: PSA mediano
0.7ng/ml
Briganti 232 RT Resg: PSA 0.2-0.5ng/ml 82% 65% 0.03

16. Estudos Fase III RT Adjuvante
RT vs Observação pós-prostatectomia
SLFB em 5 anos
Braço de Observação dos Estudos Fase III
SWOG EORTC ARO
44% 53% 54%
% PSA detectável nos estudos de adjuvância
SWOG EORTC ARO
33% PSA>0.2ng/ml 15% PSA>0.2ng/ml 20% PSA>0.05-01ng/ml
77% SLFB 5 anos 74% SLFB 5 anos 72% SLFB 5 anos

17. RT Adjuvante vs Observação
Estudos Fase III
Pontos contra
• 50% dos pacientes no braço de observação nunca tiveram
elevação do PSA
• Toxicidade ainda que aceitável
• RT adjuvante realizada com alguns pacientes de PSA detectável
(SWOG 1/3 PSA > 0.2)
• RT de resgate feita em alguns pacientes com PSA elevado
(SWOG PSA mediano de 1; EORTC 25% RT na evidência de
falha local clínica)
• Conceito de PSA ultra sensível e salvamento precoce

18. Estudo RT pós-op com ou sem HT
RTOG96-01 Schema
R
A
N
D
O RT (64.8 Gy) plus AAT* Bicalutamide 150mgQD**
M
I
RT (64.8 Gy) plus placeboQD**
Z
A
Ç N = 771 (T2 e T3 N0)
85% PSA ,1.6
Ã
Seguimento mediano 7 anos
O **Durante e após RT for 24 meses
Courtesy of Bill Shipley, M.D.

19. Estudo RT pós-op com ou sem HT
Metástases à Distância SV Global
100 100 91%
Falhas a Distância (%)
SV Global (%)
86%
75 75
Falhas Total Mortos Total
RT + ATT 30 387 RT + ATT 45 387
50 RT 56 383 50 RT 58 383
25 p value 0.0107 25 p value NS
12.6%
0 7.4% 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Anos Anos
112
95
Courtesy of Bill Shipley, M.D.

20. Estudos RT Adjuvante
RT vs Resgate pós-prostatectomia
Estudos fase III
• Parker C, et al. RADICALS (Radiotherapy and Androgen
Deprivation in Combination after Local Surgery).
Clin Oncol 2007;19:167–171
• Richaud P, et al. Postoperative radiotherapy of prostate cancer
(GETUG-17). Cancer Radiother 2010;14:500–503
• Trans Tasman Radiation Oncology Group (TROG 08–03)
RAVES trial: radiotherapy—adjuvant versus early salvage.

21. RT de resgate precoce: Quando tratar ?
• A.J.S: RT se ≥ 2 elevações (0.1-0.2 ng/ml)
• M.R: RT se elevação > 0.02 ng/ml
• J.W.M: RT só se PSA > 0.3 ng/ml

22. RT de resgate precoce: quando tratar ?
• F.F.A:
RT se elevação >0.02 ng/ml:
pT3 ou Margem+ com alto risco (PSADT, Gleason)
RT se PSA > 0.2 ng/ml (0.2-0.4): Todos outros
• C.V.A:
RT se e PSA >0.02 ng/ml: <70 anos, pT3
RT se PSA > 0.2ng/ml (0.2-0.6): Todos outros

23. RT pós-op Adjuvante: quando tratar?
T3N0 PSA
Gleason
Margem+ PSADT
Boa Fç Urinária
Risco da doença
Toxicidade do tratamento
Aderência do paciente T2N0 PSA indet.
Gleason ≤ 7
Margem+
Fç Urinária Ruim