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1° Fórum Goiano de Oncologia


O Papel da Radioterapia no Câncer de
             Pâncreas


              Erlon Gil
        Radioterapia – ICESP
Beneficência Portuguesa de São Paulo
Câncer de Pâncreas
                                           (SEER Database)


                                                 % diagnóstico   % Sobrevida 5 anos


       Doença localizada                              8                 22



       Doença localmente                              27                 9
        avançada /
       irressecável



       Metastática                                    53                 2




Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2012
Câncer de Pâncreas




- 20% em 5 anos “ressecável”

- <1% em 5 anos “irresecável”
Adjuvância - GITSG 9173



               90
                                         Cirurgia
                                                                • 43 pacientes em 8 anos
               80                        Cirurgia + QT/RDT
               70                                               •Adenocarcinoma - margens negativas
Survival (%)




               60

               50
                                                                •Excluido tumores periampulares
               40

               30

               20          2-year
               10
                          survival                              •Sobrevida média : 20 vs 11m (p = .03)
                        43% vs 18%
               0
                    0   6   12 18 24 30 36 42 48 54 60
                                   Months




                4000 cGy split-course + 5-FU, seguido por 5FU
               por 2 anos, ou até progressão




                Kalser MH, et al. Arch Surg. 1985
Split course




10 x 200cGy   2 semanas 10 x 200cGy




200cGy
Adjuvância - EORTC




                                                             SG 2 anos
                                                Observação      41%
218 pacientes,
Tumores ressecáveis                                          (p=0.208)
(cabeça e periampulares)
                                                RDT/5FU         51%



     25% pacientes com margem +
 40 Gy split course concomitante a 5FU

 Klinkenbijl et al, Ann Surg, 1999
Adjuvância - EORTC




                                                         SG 2 anos
                                            Observação      26%

                  81 pacientes                           (p=0.099)
        “cabeça pâncreas”
                                            RDT/5FU         34%




Garofalo et al, Ann Surg, 2006
ESPAC-1 (2x2)


                               Não QT/RDT X    QT/RDT

                                  Obs.          QT/RDT
               Não QT              69             73        142

                    X
                                   QT         QT/RDT → QT
                   QT              75             72        147



                                  144             145




                                                                  RDT 40-60Gy*


Neoptolemos et al, NEJM 2004
ESPAC-1: Resultados



                                                17.9m x 15.9m (p=0.05)




                                                20.1m x 15.5m (p=0.009)




Neoptolemos et al, NEJM 2004
ESPAC-1: Resultados

                                    Sobrevida média


                               Observação       16.9m

                                QT/RDT          13.9m



                                  QT            21.6m



                               QT/RDT→QT        19.9m




Neoptolemos et al, NEJM 2004
ESPAC-1



“ Adjuvant chemotherapy has a significant survival benefit
 in patientes with resected pancreatic cancer, whereas
adjuvant chemoradiotherapy has a deleterious effect on
survival.”




Neoptolemos et al, NEJM 2004
RTOG 9704




538/451




    45Gy + “boost” 5.4Gy, - 1.8Gy/dia
RTOG 9704




                                      20.6m x 16.9m




Regine et al, JAMA 2008
RTOG 9704
                            Sobrevida x qualidade da RDT


                    Geral                         Cabeça de pâncreas




Abrams et al, IJROBP 2011
RTOG 9704
                            Sobrevida global - análise secundária




Abrams et al, IJROBP 2011
Guideline – contorno
 RTOG 9704/ 0848
Adjuvância - Johns Hopkins

• Estudo retrospectivo

• 616 pacientes

• 345 obsv. X 271 QT/RDT adjuvante

• Sobrevida média 21.2m x 14.4m

• Sobrevida em 5 anos 20% x 15%

• Sem benefício para pacientes N0




Abrams et al, IJROBP 2011
Adjuvância – QT isolada

                                       X


                           > tempo livre de progressão
                          aumento de SG -22,8 x 20,2m
Adjuvância
                              HDR-IORT




Sindelar WF, Ann Oncol 1999
Neoadjuvância - Vantagens


• Iniciar precocemente o tratamento sistêmico

• Redução de metástase a distância

• Downstage, possibilidade de ressecção R0

• Melhor tolerância a RDT

• Seleção de pacientes
Neoadjuvância - Trials




•Neoadjuvância = adjuvância

•Tumores inicialmente iressecáveis → ressecáveis = sobrevida

 Wang F et al, JGO, 2011
Gencitabina X FOLFIRINOX




                          Taxa de resposta 31 x 9,4%


Conroy et al, NEJM 2011
Tumores irressecáveis - Meta-análise

         50 trials com 7043 pacientes




         É insuficiente a evidência de recomendar QT/RDT em pacientes com
         doença localmente avançada como alternativa superior a QT isolada
Sultana et al, BR J Cancer
ECOG 4201:
                         Gencitabina x gencitabina /RDT para
                           Tumores localmente avançados
       316/71




   RDT 3D : 39.6Gy tumor + drenagem; boost 10.8Gy – GTV + 2cm margem




Loeher et al, JCO 2011
ECOG 4201: Sobrevida Global




-     Gen/RDT : 11.1m

-     Gen: 9.2m




-     Sem impacto no tempo livre de progressão

Loeher et al, JCO 2011
GERCOR




Huguet et al , JCO 2007
GERCOR




                      p = 0,005            p = 0,0009




Huguet et al , JCO 2007
Avanços na Radioterapia




                                          3D x IMRT

Univesity Mariland
•46 pacientes – QT/RDT adjuvante (5FU/IMRT)

•45-50Gy em drenagem, escalonamento de dose até 60Gy em região tumoral

•Menor toxicidade GI 3-4, em comparação ao RTOG 9704

 Ben Josef E et al, IJROBP 2004
Avanços na Radioterapia


SBRT
•Doses ablativas

•1 a 5 frações

•Apenas lesão sem drenagem

•Alta taxa de controle local

•Sem impacto na sobrevida

•Maior toxicidade


Ben Josef E et al, IJROBP 2004
SBRT




                                Controle local        Sobrevida global

• Prospectivo – 77 pacientes

• 1 x 25Gy (CyberKnife) + Gencitabina

• Pouca toxicidade aguda, 25% toxicidade tardia ≥G2
SBRT


Stanford
• Prospectivo – 19 pacientes

• 45Gy/5 semanas + boost SBRT 1 x 25Gy

• Controle local de 94%,

• sem benefício em sobrevida

• 12,5% de ulcera duodenal
                                         Cyberknife




  Kong AC et al, IJROBP 2005
Conclusões


•O uso de QT/RDT adjuvante ainda é controverso

•Após ressecção R0 - QT adjuvante

•Avaliar QT/RDT adjuvante em pacientes de alto risco - ressecção R1, tumores
da cabeça do pâncreas, pN1, diametro tumoral > 3cm.

•Não há evidência em indicar de rotina QT/RDT neoadjuvante em pacientes
ressecáveis.

•Benefício de 10-20% de ressecção R0 em pacientes inicialmente irressecáveis
Conclusões


•Estratégia razoável de realizar QT antes de QT/RDT em pacientes
irressecáveis

•Não há definição ainda quanto a dose, técnica, tamanho de campo e
tempo de radioterapia

•Estudos para avaliar qual a melhor interação da RDT com agentes
sistêmicos

•RTOG 0848 – impacto do Erlotinib associado a QT/RDT na sobrevida dos
pacientes com câncer de pâncreas (adjuvante).

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15 o papel da radioterapia no câncer de pâncreas

  • 1. 1° Fórum Goiano de Oncologia O Papel da Radioterapia no Câncer de Pâncreas Erlon Gil Radioterapia – ICESP Beneficência Portuguesa de São Paulo
  • 2. Câncer de Pâncreas (SEER Database) % diagnóstico % Sobrevida 5 anos Doença localizada 8 22 Doença localmente 27 9 avançada / irressecável Metastática 53 2 Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2012
  • 3. Câncer de Pâncreas - 20% em 5 anos “ressecável” - <1% em 5 anos “irresecável”
  • 4. Adjuvância - GITSG 9173 90 Cirurgia • 43 pacientes em 8 anos 80 Cirurgia + QT/RDT 70 •Adenocarcinoma - margens negativas Survival (%) 60 50 •Excluido tumores periampulares 40 30 20 2-year 10 survival •Sobrevida média : 20 vs 11m (p = .03) 43% vs 18% 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Months 4000 cGy split-course + 5-FU, seguido por 5FU por 2 anos, ou até progressão Kalser MH, et al. Arch Surg. 1985
  • 5. Split course 10 x 200cGy 2 semanas 10 x 200cGy 200cGy
  • 6. Adjuvância - EORTC SG 2 anos Observação 41% 218 pacientes, Tumores ressecáveis (p=0.208) (cabeça e periampulares) RDT/5FU 51% 25% pacientes com margem + 40 Gy split course concomitante a 5FU Klinkenbijl et al, Ann Surg, 1999
  • 7. Adjuvância - EORTC SG 2 anos Observação 26% 81 pacientes (p=0.099) “cabeça pâncreas” RDT/5FU 34% Garofalo et al, Ann Surg, 2006
  • 8. ESPAC-1 (2x2) Não QT/RDT X QT/RDT Obs. QT/RDT Não QT 69 73 142 X QT QT/RDT → QT QT 75 72 147 144 145 RDT 40-60Gy* Neoptolemos et al, NEJM 2004
  • 9. ESPAC-1: Resultados 17.9m x 15.9m (p=0.05) 20.1m x 15.5m (p=0.009) Neoptolemos et al, NEJM 2004
  • 10. ESPAC-1: Resultados Sobrevida média Observação 16.9m QT/RDT 13.9m QT 21.6m QT/RDT→QT 19.9m Neoptolemos et al, NEJM 2004
  • 11. ESPAC-1 “ Adjuvant chemotherapy has a significant survival benefit in patientes with resected pancreatic cancer, whereas adjuvant chemoradiotherapy has a deleterious effect on survival.” Neoptolemos et al, NEJM 2004
  • 12. RTOG 9704 538/451 45Gy + “boost” 5.4Gy, - 1.8Gy/dia
  • 13. RTOG 9704 20.6m x 16.9m Regine et al, JAMA 2008
  • 14. RTOG 9704 Sobrevida x qualidade da RDT Geral Cabeça de pâncreas Abrams et al, IJROBP 2011
  • 15. RTOG 9704 Sobrevida global - análise secundária Abrams et al, IJROBP 2011
  • 16. Guideline – contorno RTOG 9704/ 0848
  • 17. Adjuvância - Johns Hopkins • Estudo retrospectivo • 616 pacientes • 345 obsv. X 271 QT/RDT adjuvante • Sobrevida média 21.2m x 14.4m • Sobrevida em 5 anos 20% x 15% • Sem benefício para pacientes N0 Abrams et al, IJROBP 2011
  • 18. Adjuvância – QT isolada X > tempo livre de progressão aumento de SG -22,8 x 20,2m
  • 19. Adjuvância HDR-IORT Sindelar WF, Ann Oncol 1999
  • 20. Neoadjuvância - Vantagens • Iniciar precocemente o tratamento sistêmico • Redução de metástase a distância • Downstage, possibilidade de ressecção R0 • Melhor tolerância a RDT • Seleção de pacientes
  • 21. Neoadjuvância - Trials •Neoadjuvância = adjuvância •Tumores inicialmente iressecáveis → ressecáveis = sobrevida Wang F et al, JGO, 2011
  • 22. Gencitabina X FOLFIRINOX Taxa de resposta 31 x 9,4% Conroy et al, NEJM 2011
  • 23. Tumores irressecáveis - Meta-análise 50 trials com 7043 pacientes É insuficiente a evidência de recomendar QT/RDT em pacientes com doença localmente avançada como alternativa superior a QT isolada Sultana et al, BR J Cancer
  • 24. ECOG 4201: Gencitabina x gencitabina /RDT para Tumores localmente avançados 316/71 RDT 3D : 39.6Gy tumor + drenagem; boost 10.8Gy – GTV + 2cm margem Loeher et al, JCO 2011
  • 25. ECOG 4201: Sobrevida Global - Gen/RDT : 11.1m - Gen: 9.2m - Sem impacto no tempo livre de progressão Loeher et al, JCO 2011
  • 26. GERCOR Huguet et al , JCO 2007
  • 27. GERCOR p = 0,005 p = 0,0009 Huguet et al , JCO 2007
  • 28. Avanços na Radioterapia 3D x IMRT Univesity Mariland •46 pacientes – QT/RDT adjuvante (5FU/IMRT) •45-50Gy em drenagem, escalonamento de dose até 60Gy em região tumoral •Menor toxicidade GI 3-4, em comparação ao RTOG 9704 Ben Josef E et al, IJROBP 2004
  • 29. Avanços na Radioterapia SBRT •Doses ablativas •1 a 5 frações •Apenas lesão sem drenagem •Alta taxa de controle local •Sem impacto na sobrevida •Maior toxicidade Ben Josef E et al, IJROBP 2004
  • 30. SBRT Controle local Sobrevida global • Prospectivo – 77 pacientes • 1 x 25Gy (CyberKnife) + Gencitabina • Pouca toxicidade aguda, 25% toxicidade tardia ≥G2
  • 31. SBRT Stanford • Prospectivo – 19 pacientes • 45Gy/5 semanas + boost SBRT 1 x 25Gy • Controle local de 94%, • sem benefício em sobrevida • 12,5% de ulcera duodenal Cyberknife Kong AC et al, IJROBP 2005
  • 32. Conclusões •O uso de QT/RDT adjuvante ainda é controverso •Após ressecção R0 - QT adjuvante •Avaliar QT/RDT adjuvante em pacientes de alto risco - ressecção R1, tumores da cabeça do pâncreas, pN1, diametro tumoral > 3cm. •Não há evidência em indicar de rotina QT/RDT neoadjuvante em pacientes ressecáveis. •Benefício de 10-20% de ressecção R0 em pacientes inicialmente irressecáveis
  • 33. Conclusões •Estratégia razoável de realizar QT antes de QT/RDT em pacientes irressecáveis •Não há definição ainda quanto a dose, técnica, tamanho de campo e tempo de radioterapia •Estudos para avaliar qual a melhor interação da RDT com agentes sistêmicos •RTOG 0848 – impacto do Erlotinib associado a QT/RDT na sobrevida dos pacientes com câncer de pâncreas (adjuvante).

Notas do Editor

  1. Grupo de Stanford Prospectivo, 77 pctes, 1 x 25 Gy (Cyberknife) ± QT Pouca toxicidade aguda, porém 25% de toxicidade tardia ≥G2 Bom controle local, sem aumentar sobrevida
  2. Grupo de Stanford Prospectivo, 77 pctes, 1 x 25 Gy (Cyberknife) ± QT Pouca toxicidade aguda, porém 25% de toxicidade tardia ≥G2 Bom controle local, sem aumentar sobrevida