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Qual o benefício do tratamento
   adjuvante em pacientes com
resposta completa patológica no Ca
             de reto




                 Frederico Perego Costa, MD
    Medical Oncologist, Centro de Oncologia Hospital Sírio Libanês
Director of Clinical Research, Instituto Brasileiro de Pesquisa em Câncer
                            São Paulo - Brazil
Sobrevida global por
          tratamento efetuado




Gunderson, JCO 2004
290 casos consecutivos de 1978-1991
                NCCTG trial

                          Local recurrence   Overall recurrence

      TME                         5%                 22%

      Conv. Surg + RXT           25%                62,7%

      Conv Surg + CTRXT          13,5%              41,5%




  Heald Lancet 1986
MacFarlane Lancet 1993
Grupos de risco
Grupo de Risco        TNM          (%)    SG 5a   Local    Distância

Baixo            T1/N0 - T2/N0              90     5         10

Intermediário T1-2/N1 - T3/N0            65-7 7-9 15-20

Moderado         T1-2/N2 – T3/N1         48-58 8-12        28-31
alto                  T4/N0

Alto             T3/N2 –T4/N1-2          30-36 14-17      39-53



Gunderson, JCO 2004
Circunferential margin &
           local recurrence




Bernstein Br J Surg 2009
Índices de recorrência conforme margem
        circunferencial por estadio




Nagtegaal Am J Surg Pathol 2002
Tratamento pré-operatório
 Radioterapia exclusiva vs Quimio-radiação
   EORTC – 22921
   Tumores ressecáveis T3-4
                        Rxt     RxT+QT valor de p
   Pacientes       476        473
   RP completa     5,3%13,7%      <0,0001
   < T3            42,4%      57,1%    <0,0001



Bosset, JCO 2005
Sobrevida global em 5 anos conforme
           estadiamento e tratamento efetuado
 3,791 pac    5 anos (%)       Cir   Rxt     Rxt/Qt    Qt     p

   IIIa        T1-2 N1     41        67    (78-83)    85    0,001

   IIIc        T1-2 N2     20        60    (44-77)    43
   IIa         T3 N0       65        62    (74-80)    84    0,001

   IIIb        T3 N1       40        50    (61-73)    52
   IIIc        T3 N2       24        22    (42-50)    45
   IIb         T4 N0       0         33    (58-80)    70    0,001

   IIIb        T4 N1       50        40    (31-57)    29

   IIIc        T4 N2       -         0     (29-53)    25

Gunderson, JCO 2004
Fatores prognósticos em
            tratamento pré-operatório
      Sobrevida Global                    Risco relativovalor de p
                                                   (IC 95%)
    Resposta patológica > 95%            3,1 (1,2 - 8,5)       0,03
    Status Linfonodal                    1,6 (1,2 – 2,0)       0,02
   IAL/IPN*                             1,4 (1,1 – 1,8)      <0,001


              Sobrevida Livre de Recorrência

    Resposta patológica > 95%             3,2 (1,2 - 8,6)    0,02
   Status Linfonodal                     1,7 (1,3 – 2,2)    <0,001
   IAL/IPN                               1,4 (1,1 – 1,9)    <0,014
                 * Invasão angio-linfática e peri-neural
Guillem Ann Surg 2005
Sobrevida global conforme
              resposta patológica




Guillem Ann Surg 2005
Resultado - ACCORD

                        RT – Cap RT – CapOx

Tox G3/4                11%         25% < 0,0001
Rx planejada            99%         90%
Res. Cirur 98%                99%
LAR                     73%         76%
pRC                     14%         19%   0,11
qRC                     30%         41%   0,008
Mar circ 2mm            19%         9%    0,017


 Gerard J Clin Oncol 2010
Resultado - STAR

                RT – FU   RT – OxFU

Tox G3/4        8%        24%   <0,001
Rx planejada    97%       90%
Res. Cirur      96%       96%
LAR             72%       73%
pRC             16%       16%
Resultado – CAO/ARO/AIO-04
1236 pacientes

                       RT – FU   RT – Ox/FU

RXT G3/4            20%            23%        <0,001
Diar G3/4            8%            12%
TX QT/R           79%/96%        85%/94%
pRC                 13%            17%        0,038



 Rodel Lancet Oncol 2012
MRC CR07 –
 NICI-CTG C016
Selection Tx based on risk
           group
         Pre-op Post-op HR
               RXT      RXT    (95% CI)
    # pat      674      676
  5y LR (%)
               4,7      11,5    0,39
  5y DFS (%)
               73,6     66,7    0,76
  5y OS (%)
               70,3     67,9    0,91

                      Obs:

         • TME performed in 93%
     • adjuvant CT (FU) performed in
             stage III patients
                 • 40% in pre-op
                • 45% in post-op


   Sebag-Montefiore, Lancet 373:811,
MRC CR07 – NICI-CTG C016
            Selection treatment based on risk group
             3y LR            Pre-op   Post-op      HR
                               RXT      RXT      (95% CI)
          CM (3y LR)
              involved        13,8%    20,7%       0,64
              Non-inv.        3,3%      8,9%       0,36
          Tu. position
                > 10 cm       1,2%      6,2%       0,19
             >5-10 cm         5,0%      9,8%       0,50
                 0-5 cm       4,8%     10,4%       0,45
          TNM
                          I   1,9%      2,8%       0,68
                         II   1,9%      6,4%       0,29
                     III      7,4%     15,4%       0,46


Sebag-Montefiore, Lancet 2009
Papel da quimioterapia sistêmica
                Adjuvância
 Radioterapia (45 Gy)
 Quimioterapia
   – 5-FU, 350 mg/m²/dia
   – leucovorin, 20 mg/m²/dia EV em bolus por 5 dias
   – Adjuvante por 4 ciclos no pós-operatório
 Randomização 2 x 2:
   – Rx vs QtRx
   – QT adj vs Obs

Bosset NEJM 2006
Impacto na Sobrevida Global
           Tratamento combinado
                 Adjuvância




Bosset NEJM 2006
Cochrane: Tratamento Adjuvância


                          SG




                           SLP



Petersen Cochrane 2012
Registro Suécia – Cancer Retal
           Tratamento Adjuvância




                          HR 0,65
Tiselius Ann Oncol 2012
Tratamento Adjuvante
       Estudo              N           SLP         Ganho            HR (IC95%)            p-value   Comparação
                                                                                                     LV25FU vs
      MOSAIC             2.246       5 anos         7,5%        0,78 (0,65-0,93)1         0,005
                                                                                                      FOLFOX
    NSABP-C07            2.492       4 anos         6,2%         0,80 (0,63-0,93)         <0,004    FULV vs FLOX
                                                                 0,90 (0,79-1,02)                    LV25FU vs
     PETACC-3            2.094       5 anos         2,4%                                  0,106
                                                                                                      FOLFIRI
   CALGB 89803           1.264      5 anos          -2,0%                ND                0,85     FU/LV vs IFL

   1. Sobrevida global em 6 anos – HR 0,84; p=0,046




Nordlinger et al. Lancet 371:1007, 2008      Van Cutsen at al J Clin Oncol 2009 (prelo)
 Andre at al J Clin Oncol 2009 (prelo)         Saltz at al J Clin Oncol 25:3456, 2007
Kuebler at al J Clin Oncol 25:2156, 2007
Conclusões

 Adjuvância com quimioterapia deve       ser
  considerada nos pctes de alto risco



 O esquema de adjuvância com quimioterapia
  deve seguir o descrito para câncer do colon
  totalizando 6 meses de tratamento.
Thank you
frederico.costa@hsl.org.br

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18 qual o benefício do tratamento adjuvante em pacientes com resposta completa patológica no ca de reto

  • 1. Qual o benefício do tratamento adjuvante em pacientes com resposta completa patológica no Ca de reto Frederico Perego Costa, MD Medical Oncologist, Centro de Oncologia Hospital Sírio Libanês Director of Clinical Research, Instituto Brasileiro de Pesquisa em Câncer São Paulo - Brazil
  • 2. Sobrevida global por tratamento efetuado Gunderson, JCO 2004
  • 3. 290 casos consecutivos de 1978-1991 NCCTG trial Local recurrence Overall recurrence TME 5% 22% Conv. Surg + RXT 25% 62,7% Conv Surg + CTRXT 13,5% 41,5% Heald Lancet 1986 MacFarlane Lancet 1993
  • 4. Grupos de risco Grupo de Risco TNM (%) SG 5a Local Distância Baixo T1/N0 - T2/N0 90 5 10 Intermediário T1-2/N1 - T3/N0 65-7 7-9 15-20 Moderado T1-2/N2 – T3/N1 48-58 8-12 28-31 alto T4/N0 Alto T3/N2 –T4/N1-2 30-36 14-17 39-53 Gunderson, JCO 2004
  • 5. Circunferential margin & local recurrence Bernstein Br J Surg 2009
  • 6. Índices de recorrência conforme margem circunferencial por estadio Nagtegaal Am J Surg Pathol 2002
  • 7. Tratamento pré-operatório Radioterapia exclusiva vs Quimio-radiação EORTC – 22921 Tumores ressecáveis T3-4 Rxt RxT+QT valor de p Pacientes 476 473 RP completa 5,3%13,7% <0,0001 < T3 42,4% 57,1% <0,0001 Bosset, JCO 2005
  • 8. Sobrevida global em 5 anos conforme estadiamento e tratamento efetuado 3,791 pac 5 anos (%) Cir Rxt Rxt/Qt Qt p IIIa T1-2 N1 41 67 (78-83) 85 0,001 IIIc T1-2 N2 20 60 (44-77) 43 IIa T3 N0 65 62 (74-80) 84 0,001 IIIb T3 N1 40 50 (61-73) 52 IIIc T3 N2 24 22 (42-50) 45 IIb T4 N0 0 33 (58-80) 70 0,001 IIIb T4 N1 50 40 (31-57) 29 IIIc T4 N2 - 0 (29-53) 25 Gunderson, JCO 2004
  • 9. Fatores prognósticos em tratamento pré-operatório Sobrevida Global Risco relativovalor de p (IC 95%) Resposta patológica > 95% 3,1 (1,2 - 8,5) 0,03 Status Linfonodal 1,6 (1,2 – 2,0) 0,02 IAL/IPN* 1,4 (1,1 – 1,8) <0,001 Sobrevida Livre de Recorrência Resposta patológica > 95% 3,2 (1,2 - 8,6) 0,02 Status Linfonodal 1,7 (1,3 – 2,2) <0,001 IAL/IPN 1,4 (1,1 – 1,9) <0,014 * Invasão angio-linfática e peri-neural Guillem Ann Surg 2005
  • 10. Sobrevida global conforme resposta patológica Guillem Ann Surg 2005
  • 11. Resultado - ACCORD RT – Cap RT – CapOx Tox G3/4 11% 25% < 0,0001 Rx planejada 99% 90% Res. Cirur 98% 99% LAR 73% 76% pRC 14% 19% 0,11 qRC 30% 41% 0,008 Mar circ 2mm 19% 9% 0,017 Gerard J Clin Oncol 2010
  • 12. Resultado - STAR RT – FU RT – OxFU Tox G3/4 8% 24% <0,001 Rx planejada 97% 90% Res. Cirur 96% 96% LAR 72% 73% pRC 16% 16%
  • 13. Resultado – CAO/ARO/AIO-04 1236 pacientes RT – FU RT – Ox/FU RXT G3/4 20% 23% <0,001 Diar G3/4 8% 12% TX QT/R 79%/96% 85%/94% pRC 13% 17% 0,038 Rodel Lancet Oncol 2012
  • 14. MRC CR07 – NICI-CTG C016 Selection Tx based on risk group Pre-op Post-op HR RXT RXT (95% CI) # pat 674 676 5y LR (%) 4,7 11,5 0,39 5y DFS (%) 73,6 66,7 0,76 5y OS (%) 70,3 67,9 0,91 Obs: • TME performed in 93% • adjuvant CT (FU) performed in stage III patients • 40% in pre-op • 45% in post-op Sebag-Montefiore, Lancet 373:811,
  • 15. MRC CR07 – NICI-CTG C016 Selection treatment based on risk group 3y LR Pre-op Post-op HR RXT RXT (95% CI) CM (3y LR) involved 13,8% 20,7% 0,64 Non-inv. 3,3% 8,9% 0,36 Tu. position > 10 cm 1,2% 6,2% 0,19 >5-10 cm 5,0% 9,8% 0,50 0-5 cm 4,8% 10,4% 0,45 TNM I 1,9% 2,8% 0,68 II 1,9% 6,4% 0,29 III 7,4% 15,4% 0,46 Sebag-Montefiore, Lancet 2009
  • 16. Papel da quimioterapia sistêmica Adjuvância  Radioterapia (45 Gy)  Quimioterapia – 5-FU, 350 mg/m²/dia – leucovorin, 20 mg/m²/dia EV em bolus por 5 dias – Adjuvante por 4 ciclos no pós-operatório  Randomização 2 x 2: – Rx vs QtRx – QT adj vs Obs Bosset NEJM 2006
  • 17.
  • 18. Impacto na Sobrevida Global Tratamento combinado Adjuvância Bosset NEJM 2006
  • 19. Cochrane: Tratamento Adjuvância SG SLP Petersen Cochrane 2012
  • 20. Registro Suécia – Cancer Retal Tratamento Adjuvância HR 0,65 Tiselius Ann Oncol 2012
  • 21. Tratamento Adjuvante Estudo N SLP Ganho HR (IC95%) p-value Comparação LV25FU vs MOSAIC 2.246 5 anos 7,5% 0,78 (0,65-0,93)1 0,005 FOLFOX NSABP-C07 2.492 4 anos 6,2% 0,80 (0,63-0,93) <0,004 FULV vs FLOX 0,90 (0,79-1,02) LV25FU vs PETACC-3 2.094 5 anos 2,4% 0,106 FOLFIRI CALGB 89803 1.264 5 anos -2,0% ND 0,85 FU/LV vs IFL 1. Sobrevida global em 6 anos – HR 0,84; p=0,046 Nordlinger et al. Lancet 371:1007, 2008 Van Cutsen at al J Clin Oncol 2009 (prelo) Andre at al J Clin Oncol 2009 (prelo) Saltz at al J Clin Oncol 25:3456, 2007 Kuebler at al J Clin Oncol 25:2156, 2007
  • 22. Conclusões  Adjuvância com quimioterapia deve ser considerada nos pctes de alto risco  O esquema de adjuvância com quimioterapia deve seguir o descrito para câncer do colon totalizando 6 meses de tratamento.

Notas do Editor

  1. Figure 2. Cumulative Incidence of Local Recurrences (Panel A) and Distant Recurrences (Panel B) among the 799 Patients Randomly Assigned to Preoperative or Postoperative Chemoradiotherapy, According to an Intention-to-Treat Analysis. Follow-up data were available for 781 patients.
  2. Figure 2. Cumulative Incidence of Local Recurrences (Panel A) and Distant Recurrences (Panel B) among the 799 Patients Randomly Assigned to Preoperative or Postoperative Chemoradiotherapy, According to an Intention-to-Treat Analysis. Follow-up data were available for 781 patients.