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Fisiopatologia da
   desnutrição nos
pacientes com câncer
de estômago, cólon e
      pâncreas
              Tatiana Oliveira
       Mestre em Ciências área de Oncologia
       Especialista em Nutrição em Oncologia
Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SP
            tatiana.oliveira@cccancer.net
Câncer & Desnutrição




          Prevalência de                         40 a 80%


              Pacientes Internados
                                                       67%

                             Ollenschager G et al. Cancer Res 1991; 121:249-59; Gómez Candela C et. al. Nutr
                             Hosp 2010; 25:400-5. 2010; Waitzberg DL et al . Nutrition 2001; 17:573-80 2001.
Prevalência de desnutrição em pacientes com câncer


                 Prevalência de Desnutrição

               Pâncreas                         80 – 85%

              Estômago                          65 – 85%

           Cabeça e pescoço                     65 – 75%

               Esôfago                          60 – 80%

               Pulmão                           45 – 60%

              Cólon/Reto                        30 – 60%

              Urológico                              10%

             Ginecológico                            15%



                                              Adaptado de Stratton et al., 2003.
Câncer

       Efeitos do tumor                                   Efeitos do tratamento



Déficit energético + Alterações nos               Anorexia + Alterações físicas e
          macronutrientes                                 psicológicas




   Distúrbios metabólicos                      Redução da ingestão de alimentos




                          Caquexia no Câncer
                                                  Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
Mecanismos de ação da perda de peso induzida pelo câncer

                                Células tumorais malignas




  Produção de citocinas pró-inflamatórias
           IL-1, IL-6,TNF-a                                       Fator indutor de
                                                                    proteólise
                                                                      (PIF)

                        Resposta protéica
      Apetite            de fase aguda
                            ( PCR)



                              Gasto              Alteração do
   Ingestão de                                  metabolismo de        Massa
                           energético                                 magra
   alimentos                                    macronutrientes
                           em repouso



                          Perda de peso induzida por câncer
Distúrbios Metabólicos

                                                                                         Lipólise
Fator Mobilizador de
                                    Gordura     Hipotálamo
   Lipídios (LMF)
                                                                                          Anorexia

                                                                                             Gasto
                       Citoquinas                                                         energético


             Adrenal/cel                                                               Proteínas de
Tumor                                                                                   fase aguda
                                Insulina         AAs
                                Cortisol
  Fator Indutor de             Glucagon
  Proteólise (PIF)
                                           Músculos                                       Proteólise

                                                             Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
IMPACTO CLÍNICO DA CAQUEXIA NEOPLÁSICA



 22% MORTES: CAUSADAS POR CAQUEXIA

   2/3 dos                Resposta à                            Mortalidade                         Incidência
  pacientes              quimioterapia                              em                                  de
 apresentam                    e                                 pacientes                         complicações
 caquexia na              radioterapia                          cirúrgicos
    morte



• PERDA DE PESO > 2,75% AO MÊS:
• INDICADOR PROGNÓSTICO INDEPENDENTE PARA                                                  DA SOBREVIDA


               Andreyev et al. Eur J Cancer 1998; 34:503-9; Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400-7.
Caquexia
    Pré Caquexia        Caquexia               Refratária

                                                                                             MORTE

• Perda de Peso <5%   • Perda de Peso >5%      • Graus variáveis de
                       ou                      Caquexia.
• Anorexia
                      IMC <20 e perda de       • Câncer pró-catabólicos
• Alt. Metabólicas    peso >2%                 e não responsÍvel ao
                                               tratamento anti-câncer
                      ou sarcopenia e
                      perda de peso >2%        • Baixa
                                               performance, sobrevida
                      • Freqüente redução      esperada <3 meses
                      na ingestão alimentar

                      • Inflamação sistêmica
                                                          Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
Estratégias de tratamento da SAC

                                           Equipe
                                      Multiprofissional


                   Intervenção
                                                          Oncologista
                     Precoce




           Cuidados                                                   Terapia
           Paliativos                 Tratamento                     Nutricional




                       Terapia
                   Antiinflamatória                        Exercício

                                          Tratar
                                         anemia
                                                          Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
Tratamento anti-neoplásico



          Radioterapia

         Quimioterapia

            Cirurgia

         Imunoterapia

  Transplante de Medula Óssea
Câncer & Desnutrição



   Risco de infecções

    Perda de massa muscular

   Hospitalização prolongada

         Tolerância ao tratamento

             Desfavorece o prognóstico de cura
                                    van Bokhorst de van der Schueren , 2005
Câncer Gástrico
Abordagem Nutricional
Quadro Clínico

                                       Perda de
                                        peso e
                                       Fraqueza

                 Náuseas
                                                           Anemia
                 Vômitos




           Plenitude
                                                               Disfagia
            precoce




                              Dor
                                                  Melena
                           abdominal
Tratamento


             Cirurgia

      Única chance de cura
Tratamento

    CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA



             QUIMIOTERAPIA (5FU/LV) + RADIOTERAPIA


                               OU

           QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE (*ECF x 3)



    CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA



             QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE (*ECF x 3)

                                            *epirrubicina, cisplatina e 5-FU
Tratamento Cirúrgico




     Tumores
     Proximais         • Gastrectomia Total




  Tumores Distais      • Gastrectomia total ou
  (antro e corpo)        subtotal (margem > 5cm)
Gastrectomia - Consequências



   Perda da capacidade de armazenamento

   Alteração na absorção de nutrientes devido
  às modificações no trânsito intestinal

              Tipo de anastomose:

              Billroth I – BI: duodeno
               Billroth II – BII: jejuno
                      Y – Roux
Gastrectomia - Consequências




              ↓ na produção
               de gastrina     Perjuízo na
 Remoção do                                  Diminuição de
              ↓ do estímulo    digestão de
    antro                                       HCl e FI
              de secreção de    proteínas
                 gastrina
Consequências Nutricionais



          Anorexia              Diarréia




                                     Síndrome
     Anemia                             de
                                     Dumping


                     Perda de
                       peso
                                                Papini-Berto SJ et al, 2001
Anorexia



•     Medo de comer

• ↓ do estômago = plenitude gástrica → ↑ distensão abdominal

• Aumento de CCK, PYY e neurotensina




                                                       Papini-Berto SJ et al, 2001
Diarréia


•   Rápido esvaziamento gástrico → alteração da função da VB e ↑ da
    excreção de sais biliares

• Malabsorção secundária ao super crescimento bacteriano

• Insuficiência pancreática exócrina

• Alterações da mucosa intestinal

• Produção deficiente de lactase pelo intestino



                                                       Papini-Berto SJ et al, 2001
Síndrome de Dumping



   • Manifestações vasomotoras e gastrointestinais, após a ingestão
     de alimentos hipertônicos

   • Caracteriza-se por sensação de desconforto abdominal
     , fraqueza, tremores, sudorese, taquicardia, palidez, vertigem

   • Melhora com o decúbito

   • Precoce ou tardio




                                                          Papini-Berto SJ et al, 2001
Síndrome de Dumping



                    • É resultado da passagem rápida do quimo
      Precoce         hiperosmolar para o ID , promovendo seqüestro do
                      fluido intraluminal. Estas alterações ↓ volume
   (10 a 30 min.)     plasmático → hipotensão e taquicardia, distensão
                      abdominal, dor e diarréia



                    • Rápido esvaziamento gástrico leva à maior oferta
      Tardio          de carboidrato ao ID. A glicose rapidamente
                      absorvida → hiperglicemia →
      (2 a 3h)        insulina, provocando como rebote (2 a 3h) →
                      hipoglicemia




                                                        Papini-Berto SJ et al, 2001
Perda de Peso



   •   Diminuição da ingestão alimentar

   • Malabsorção de nutrientes

   • Conseqüência da doença de base




                                          Papini-Berto SJ et al, 2001
Anemia




  Ferropriva                   Megaloblástica
    • ↓ Ácido clorídrico
    • Anastomose Billroth II      • Fator intrínseco →
    • ↓ Ingestão alimentar          ↓ Vit. B12




                                              Papini-Berto SJ et al, 2001
O acompanhamento ambulatorial para o
   paciente gastrectomizado torna-se de
        extrema necessidade para o
  monitoramento do estado nutricional,
visando prevenir alterações nutricionais e
        otimizar a qualidade de vida
Câncer Colorretal
Abordagem Nutricional
Estado Nutricional




      •   Baixa incidência de desnutrição
      • Anemia
      •   Maior perda de peso no pós-operatório




                                            Planas M et al, 2007
Colectomia direita ampliada




Colectomia esquerda ampliada




   Colectomia esquerda



   Sigmoidectomia/
   Retossigmoidectomia
Contra-indicação de alimentação via oral



               Peritonite


  Vômitos                  Íleo
Incoercíveis            paralítico
        Nutrição Parenteral



                      Distensão
       Diarréia
                      abdominal
Colostomia
Ileostomia




                  Observações:
Avaliar restrição de gordura, sacarose e lactose
          Débito normal até 500ml/dia
LOCALIZAÇÃO DAS OSTOMIAS E SUAS INTERCORRÊNCIAS


                                                                             Eliminações
   Ostomia         Região excluída    Perdas Nutricionais                   (tipo de fezes)

                   Cólon transverso   H2O, sódio, potássio,       Semi
 Colostomia de
                   descendente, sig   desat. de enzimas           líquida, abundantes, eliminaçã
cólon ascendente
                   móide e reto       digestivas                  o de enzimas digestivas

                   Cólon
Colostomia cólon                      H2O, vitamina K             Semi líquida – formada
                   descendente
   transverso                                                     intermitente
                   sigmóide e reto
 Colostomia do
                   Cólon sigmóide e                               Formadas com intervalos
     cólon                            Pouca – nenhuma
                   reto                                           regulares
 descendente

Colostomia cólon                      Pouca – nenhuma             Formadas com intervalos
                   Reto
    sigmóide                          interferência               regulares

                                      Ca, Mg, H2O, vit.
                                      B12, Fe, Vit
                   Cólon e reto                                   Líquidas abundantes e
   Ileostomia                         A, D, E, K, gordura, p
                   completo                                       pastosa/ tardio
                                      roteína, ác.
                                      fólico, sais biliares

                                                        Waitzberg DL, 2000 e Campos MDSR, Farias LV, 1995
Conseqüências sobre o estado nutricional



Síndrome do Intestino curto

 Limitação da ingestão oral e do
 aproveitamento dos nutrientes

      Diarréia

          Desidratação

             Alterações psicossociais
Câncer Pâncreas
Abordagem Nutricional
Câncer de Pâncreas - Apresentação Clínica

  •   Sintomas vagos e inespecíficos

  •   Icterícia obstrutiva

  •   Dor abdominal superior (em faixa) – irradiação dorsal

  •   Perda de peso, perda de apetite

  •   Pancreatite aguda

  •   Trombose venosa profunda

  •   Aumento de volume abdominal



         Doença silenciosa
Câncer de Pâncreas - Tratamento

• Cirurgia : única modalidade curativa

• Apenas 15% são candidatos a cirurgia curativa

• 80% dos pacientes evoluem com progressão de
   doença durante o primeiro ano após cirurgia

• Adjuvância: quimioterapia (5-FU ou Gencitabina x 6
   meses) e eventualmente radioterapia
Tumores incuráveis
  80% dos casos

              Wray CJ, 2005; Lygidakis NJ, 2005
Duodenopancreatectomia



     •   Remoção da metade distal do estômago

     •   Remoção parcial ou total do pâncreas

     •   Remoção de todo o duodeno

     •   Remoção da primeira alça jejunal distal ao ligamento de Treitz
Perda de peso


          •   Conseqüência da doença de base

          •   Deficiência de enzima pancreática

          •   Secreção de bile insuficiente

          •   Malabsorção de nutrientes

          •   Esteatorréia

          •   Deficiência de vitaminas lipossolúveis




                                                       Cooperman AM et al, 2000
Complicações Pós-operatórias



          •   Saciedade precoce

          •   Retardo no esvaziamento gástrico

          •   Diarréia

          •   Esteatorréia

          •   Síndrome de dumping

          •   Refluxo biliar-gástrico
Inflamação
Terapia Nutricional no Câncer



      A perda de peso no câncer sugere uma participação importante de
    mediadores celulares e do eixo neuroendócrino na gênese da caquexia,
    como citocinas pró-inflamatórias, liberação de neuro-hormônios e fatores
                              derivados do tumor

                                                       DeWys WD, et al. 1980



       Estudos clínicos demonstraram que aumentar a ingestão dietética
       geralmente não é efetivo para tratar a perda de peso induzida pelo
          câncer, e o tratamento pode ter sucesso apenas quando são
              abordadas as alterações metabólicas subjacentes

                                                            Jho D, et al. 2003
Ácido Eicosapentaenóico - EPA




  • Ácido graxo poliinsaturado de cadeia longa (LCPUFA) essencial da série ômega 3
  • Encontrado naturalmente em óleo de peixe de águas profundas
  • Sintetizado do ácido -linolênico ou proveniente de óleo de peixe
  • Ingestão típica ~0,25 g/dia
  • Desempenha papel na membrana celular - receptor e função enzimática
  • Reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias
  • Regula a resposta inflamatória (reduzindo-a)
  • Regula o nível/atividade do PIF (diminuindo-o)

                                                              Calder PC, Braz J. Med Bio Res, 2003
EPA



  Membrana celular
  composta por AA


                                               EPA incorporado à
                                                  membrana



       AA livre     Substratos para síntese       EPA livre
                       de eicosanóides

 COX              5-LOX                  COX                       5-LOX
PGE2 e TX           LTB4             PGE3 e TX                        LT5
 Redução dos efeitos                          Efeitos menos
  Fisiopatológicos
                               +                 potentes
                   = Redução da inflamação e
                      da imunossupressão
                                               Adaptado de Calder PC, Braz J .Med Bio Res, 2003
Composição da Membrana Celular




                                 EPA   DHA
                      EPA

                DHA
          EPA
Propriedades de EPA e DHA na Membrana Fosfolípidica


    EPA e DHA                                                                              DHA
   • Altera a estrutura                                                      • Altera a composição
   básica da membrana                                                        do Raft


  • Fluidez e Elasticidade
                                                                            • Influencia a transdução
                                                                            de sinal de proteínas
   • Permeabilidade
    iônica
                                                                           • Regulação de respostas
   • Organização das                                                       imune, inflamatória e
   proteínas                                                               tumorigênica


                 Chapkin. et al. ProstLeu Fatty Acids. 2009; 81, Yaqooba. et al. Curr Opin C Nutr Metabolic Care. 2010, 13:156-66.
EPA: efeito na perda de peso induzida pelo câncer

                              Células tumorais malignas

       EPA
                                                                             EPA

Produção de citocinas pró-inflamatórias
         IL-1, IL-6,TNF-a                                        Fator indutor de
                                                                   proteólise
                                                                     (PIF)

                      Resposta protéica
   Apetite             de fase aguda
                          ( PCR)



                            Gasto             Metabolismo de
 Ingestão de                                  macronutrientes        Massa
                         energético                                  magra
 alimentos                                     normalizado
                         em repouso



               Atenuação da perda de peso induzida pelo câncer
Quais a evidências da suplementação oral em câncer?
AG. Ômega - 3: Efeito no Tratamento da Caquexia do Câncer

  Total de 17 estudos:
  Wigmore et al Nutrition 1996
  Swallls et al JPEN 1997
  Gogos et al Cancer 1998                                                                                    Positivos
  Burns et al Clin Cancer Res 1999                 12
                                                                                                             Sem alteração
  Barber et al Br J Cancer 1999a
                                                   10
  Barber et al J Nutr 1999b
  Barber et al Clin Sci 2000                         8
  Wigmore et al Nutr Cancer 2000
  Zuijdgeest-Van et al Clin Nutr 2000                6
  Barber et al Nutr Cancer 2001
  Bruera et al J Clin Oncol 2003                     4
  Fearon et al Gut 2003
                                                     2
  Burns et al Cancer 2004
  Jatoi et al J Clin Oncol 2004                      0
  Moses et al Br J Cancer 2004 Perrson                       PC         Apetite          GE            QoL        Catabol
  et al Nutrition 2005
  Fearon et al Nutrition 2006

          Colomer R et al. Br J Nutr. 2007; 97:823-31; Mazzotta P & Jeney CM. J Pain Symptom Management. 2008; 37: 1069-77
EPA em Câncer


 •   Promove ganho de peso

 •   Auxilia na formação de massa magra

 •   Melhora a qualidade de vida

 •   Atenua a resposta pró-inflamatória

 •     Efeito debilitante relacionado ao câncer

 •   Aumenta o nível de atividade física




                                   Tisdale MJ 1996, Gogos CA et al. 1998, Barber MD et al. 1999, Fearon KC et al. 2003
EPA no paciente com câncer: há evidência de benefício?



                  Em ensaios clínicos randomizados as evidências ainda são
                  controversas e atualmente não é possível chegar a
     ESPEN 2006   qualquer conclusão que o EPA melhora o EN e a
                  capacidade funcional.
                  É pouco provável que os ácidos graxos ω-3 aumente a
                  sobrevida no câncer avançado.


                   A suplementação com ácidos graxos ω-3 pode ajudar a
    ASPEN 2009     estabilizar o peso em pacientes com câncer, com dieta
                   oral que estão em progressiva perda de peso involuntária
                                                                              B
PORQUE HÁ INCONSISTÊNCIA ENTRE ESTUDOS
        PRÉ-CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS?


  • Ingestão muito baixa de AG n-3



• População
Heterogênea           VARIAÇÃO GENÉTICA



 • AG n-3 e n-6 não
                          • Combinação com nutrientes
     considerados
                            podem modificar a resposta
   simultaneamente
                                     Larrson et al. Am. J. Clin. Nutr. 79:935-45, 2004
1. Suplemento oral com ácido graxo ω-3 é benéfico para pacientes com câncer avançado e perda
 de peso e são indicados para tumores do trato digestivo alto e pâncreas


 2. Vantagens observadas: aumento do peso e apetite, melhora da QV, redução de morbidade pós-
 cirúrgica


3. Não existe nenhum padrão definido para combinar diferentes ácidos graxos ω-3 , e é
 recomendado administrar >1,5 g/dia


4. Período mínimo indicado nos estudos para atingir resultados favoráveis com EPA é de 8 semanas
Na prática qual a melhor estratégia...



                        Diluição adequada



             Volumes pequenos são muito bem aceitos
Na prática qual a melhor estratégia...




           Administrar o suplemento no horário da tomada da
                                medicação



         Também pode ser utilizado em preparações culinárias
Conclusão...




               Paciente com         Paciente em          Suplementação
                  Câncer          Risco Nutricional        Nutricional




         •   Previne a desnutrição
         •   Reduz complicações inerentes ao tratamento
         •   Previne o atraso ou interrupção da terapia anti-neoplásica
         •   Melhora a qualidade de vida do paciente
Conclusão
Muito Obrigada!


                            Tatiana Oliveira
                     Mestre em Ciências área de Oncologia
                     Especialista em Nutrição em Oncologia
              Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SP
                          tatiana.oliveira@cccancer.net

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50 fisiopatologia da desnutrição dos pacientes com câncer de estômago, cólon e pâncreas

  • 1. Fisiopatologia da desnutrição nos pacientes com câncer de estômago, cólon e pâncreas Tatiana Oliveira Mestre em Ciências área de Oncologia Especialista em Nutrição em Oncologia Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SP tatiana.oliveira@cccancer.net
  • 2. Câncer & Desnutrição Prevalência de 40 a 80% Pacientes Internados 67% Ollenschager G et al. Cancer Res 1991; 121:249-59; Gómez Candela C et. al. Nutr Hosp 2010; 25:400-5. 2010; Waitzberg DL et al . Nutrition 2001; 17:573-80 2001.
  • 3. Prevalência de desnutrição em pacientes com câncer Prevalência de Desnutrição Pâncreas 80 – 85% Estômago 65 – 85% Cabeça e pescoço 65 – 75% Esôfago 60 – 80% Pulmão 45 – 60% Cólon/Reto 30 – 60% Urológico 10% Ginecológico 15% Adaptado de Stratton et al., 2003.
  • 4. Câncer Efeitos do tumor Efeitos do tratamento Déficit energético + Alterações nos Anorexia + Alterações físicas e macronutrientes psicológicas Distúrbios metabólicos Redução da ingestão de alimentos Caquexia no Câncer Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
  • 5. Mecanismos de ação da perda de peso induzida pelo câncer Células tumorais malignas Produção de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6,TNF-a Fator indutor de proteólise (PIF) Resposta protéica Apetite de fase aguda ( PCR) Gasto Alteração do Ingestão de metabolismo de Massa energético magra alimentos macronutrientes em repouso Perda de peso induzida por câncer
  • 6. Distúrbios Metabólicos Lipólise Fator Mobilizador de Gordura Hipotálamo Lipídios (LMF) Anorexia Gasto Citoquinas energético Adrenal/cel Proteínas de Tumor fase aguda Insulina AAs Cortisol Fator Indutor de Glucagon Proteólise (PIF) Músculos Proteólise Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
  • 7. IMPACTO CLÍNICO DA CAQUEXIA NEOPLÁSICA 22% MORTES: CAUSADAS POR CAQUEXIA 2/3 dos Resposta à Mortalidade Incidência pacientes quimioterapia em de apresentam e pacientes complicações caquexia na radioterapia cirúrgicos morte • PERDA DE PESO > 2,75% AO MÊS: • INDICADOR PROGNÓSTICO INDEPENDENTE PARA DA SOBREVIDA Andreyev et al. Eur J Cancer 1998; 34:503-9; Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400-7.
  • 8. Caquexia Pré Caquexia Caquexia Refratária MORTE • Perda de Peso <5% • Perda de Peso >5% • Graus variáveis de ou Caquexia. • Anorexia IMC <20 e perda de • Câncer pró-catabólicos • Alt. Metabólicas peso >2% e não responsÍvel ao tratamento anti-câncer ou sarcopenia e perda de peso >2% • Baixa performance, sobrevida • Freqüente redução esperada <3 meses na ingestão alimentar • Inflamação sistêmica Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
  • 9. Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
  • 10. Estratégias de tratamento da SAC Equipe Multiprofissional Intervenção Oncologista Precoce Cuidados Terapia Paliativos Tratamento Nutricional Terapia Antiinflamatória Exercício Tratar anemia Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
  • 11. Tratamento anti-neoplásico Radioterapia Quimioterapia Cirurgia Imunoterapia Transplante de Medula Óssea
  • 12. Câncer & Desnutrição Risco de infecções Perda de massa muscular Hospitalização prolongada Tolerância ao tratamento Desfavorece o prognóstico de cura van Bokhorst de van der Schueren , 2005
  • 14. Quadro Clínico Perda de peso e Fraqueza Náuseas Anemia Vômitos Plenitude Disfagia precoce Dor Melena abdominal
  • 15. Tratamento Cirurgia Única chance de cura
  • 16. Tratamento CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA QUIMIOTERAPIA (5FU/LV) + RADIOTERAPIA OU QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE (*ECF x 3) CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE (*ECF x 3) *epirrubicina, cisplatina e 5-FU
  • 17. Tratamento Cirúrgico Tumores Proximais • Gastrectomia Total Tumores Distais • Gastrectomia total ou (antro e corpo) subtotal (margem > 5cm)
  • 18. Gastrectomia - Consequências  Perda da capacidade de armazenamento  Alteração na absorção de nutrientes devido às modificações no trânsito intestinal Tipo de anastomose: Billroth I – BI: duodeno Billroth II – BII: jejuno Y – Roux
  • 19. Gastrectomia - Consequências ↓ na produção de gastrina Perjuízo na Remoção do Diminuição de ↓ do estímulo digestão de antro HCl e FI de secreção de proteínas gastrina
  • 20. Consequências Nutricionais Anorexia Diarréia Síndrome Anemia de Dumping Perda de peso Papini-Berto SJ et al, 2001
  • 21. Anorexia • Medo de comer • ↓ do estômago = plenitude gástrica → ↑ distensão abdominal • Aumento de CCK, PYY e neurotensina Papini-Berto SJ et al, 2001
  • 22. Diarréia • Rápido esvaziamento gástrico → alteração da função da VB e ↑ da excreção de sais biliares • Malabsorção secundária ao super crescimento bacteriano • Insuficiência pancreática exócrina • Alterações da mucosa intestinal • Produção deficiente de lactase pelo intestino Papini-Berto SJ et al, 2001
  • 23. Síndrome de Dumping • Manifestações vasomotoras e gastrointestinais, após a ingestão de alimentos hipertônicos • Caracteriza-se por sensação de desconforto abdominal , fraqueza, tremores, sudorese, taquicardia, palidez, vertigem • Melhora com o decúbito • Precoce ou tardio Papini-Berto SJ et al, 2001
  • 24. Síndrome de Dumping • É resultado da passagem rápida do quimo Precoce hiperosmolar para o ID , promovendo seqüestro do fluido intraluminal. Estas alterações ↓ volume (10 a 30 min.) plasmático → hipotensão e taquicardia, distensão abdominal, dor e diarréia • Rápido esvaziamento gástrico leva à maior oferta Tardio de carboidrato ao ID. A glicose rapidamente absorvida → hiperglicemia → (2 a 3h) insulina, provocando como rebote (2 a 3h) → hipoglicemia Papini-Berto SJ et al, 2001
  • 25. Perda de Peso • Diminuição da ingestão alimentar • Malabsorção de nutrientes • Conseqüência da doença de base Papini-Berto SJ et al, 2001
  • 26. Anemia Ferropriva Megaloblástica • ↓ Ácido clorídrico • Anastomose Billroth II • Fator intrínseco → • ↓ Ingestão alimentar ↓ Vit. B12 Papini-Berto SJ et al, 2001
  • 27. O acompanhamento ambulatorial para o paciente gastrectomizado torna-se de extrema necessidade para o monitoramento do estado nutricional, visando prevenir alterações nutricionais e otimizar a qualidade de vida
  • 29. Estado Nutricional • Baixa incidência de desnutrição • Anemia • Maior perda de peso no pós-operatório Planas M et al, 2007
  • 30. Colectomia direita ampliada Colectomia esquerda ampliada Colectomia esquerda Sigmoidectomia/ Retossigmoidectomia
  • 31. Contra-indicação de alimentação via oral Peritonite Vômitos Íleo Incoercíveis paralítico Nutrição Parenteral Distensão Diarréia abdominal
  • 33. Ileostomia Observações: Avaliar restrição de gordura, sacarose e lactose Débito normal até 500ml/dia
  • 34. LOCALIZAÇÃO DAS OSTOMIAS E SUAS INTERCORRÊNCIAS Eliminações Ostomia Região excluída Perdas Nutricionais (tipo de fezes) Cólon transverso H2O, sódio, potássio, Semi Colostomia de descendente, sig desat. de enzimas líquida, abundantes, eliminaçã cólon ascendente móide e reto digestivas o de enzimas digestivas Cólon Colostomia cólon H2O, vitamina K Semi líquida – formada descendente transverso intermitente sigmóide e reto Colostomia do Cólon sigmóide e Formadas com intervalos cólon Pouca – nenhuma reto regulares descendente Colostomia cólon Pouca – nenhuma Formadas com intervalos Reto sigmóide interferência regulares Ca, Mg, H2O, vit. B12, Fe, Vit Cólon e reto Líquidas abundantes e Ileostomia A, D, E, K, gordura, p completo pastosa/ tardio roteína, ác. fólico, sais biliares Waitzberg DL, 2000 e Campos MDSR, Farias LV, 1995
  • 35. Conseqüências sobre o estado nutricional Síndrome do Intestino curto Limitação da ingestão oral e do aproveitamento dos nutrientes Diarréia Desidratação Alterações psicossociais
  • 37. Câncer de Pâncreas - Apresentação Clínica • Sintomas vagos e inespecíficos • Icterícia obstrutiva • Dor abdominal superior (em faixa) – irradiação dorsal • Perda de peso, perda de apetite • Pancreatite aguda • Trombose venosa profunda • Aumento de volume abdominal Doença silenciosa
  • 38. Câncer de Pâncreas - Tratamento • Cirurgia : única modalidade curativa • Apenas 15% são candidatos a cirurgia curativa • 80% dos pacientes evoluem com progressão de doença durante o primeiro ano após cirurgia • Adjuvância: quimioterapia (5-FU ou Gencitabina x 6 meses) e eventualmente radioterapia
  • 39. Tumores incuráveis 80% dos casos Wray CJ, 2005; Lygidakis NJ, 2005
  • 40. Duodenopancreatectomia • Remoção da metade distal do estômago • Remoção parcial ou total do pâncreas • Remoção de todo o duodeno • Remoção da primeira alça jejunal distal ao ligamento de Treitz
  • 41. Perda de peso • Conseqüência da doença de base • Deficiência de enzima pancreática • Secreção de bile insuficiente • Malabsorção de nutrientes • Esteatorréia • Deficiência de vitaminas lipossolúveis Cooperman AM et al, 2000
  • 42. Complicações Pós-operatórias • Saciedade precoce • Retardo no esvaziamento gástrico • Diarréia • Esteatorréia • Síndrome de dumping • Refluxo biliar-gástrico
  • 43.
  • 45. Terapia Nutricional no Câncer A perda de peso no câncer sugere uma participação importante de mediadores celulares e do eixo neuroendócrino na gênese da caquexia, como citocinas pró-inflamatórias, liberação de neuro-hormônios e fatores derivados do tumor DeWys WD, et al. 1980 Estudos clínicos demonstraram que aumentar a ingestão dietética geralmente não é efetivo para tratar a perda de peso induzida pelo câncer, e o tratamento pode ter sucesso apenas quando são abordadas as alterações metabólicas subjacentes Jho D, et al. 2003
  • 46. Ácido Eicosapentaenóico - EPA • Ácido graxo poliinsaturado de cadeia longa (LCPUFA) essencial da série ômega 3 • Encontrado naturalmente em óleo de peixe de águas profundas • Sintetizado do ácido -linolênico ou proveniente de óleo de peixe • Ingestão típica ~0,25 g/dia • Desempenha papel na membrana celular - receptor e função enzimática • Reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias • Regula a resposta inflamatória (reduzindo-a) • Regula o nível/atividade do PIF (diminuindo-o) Calder PC, Braz J. Med Bio Res, 2003
  • 47. EPA Membrana celular composta por AA EPA incorporado à membrana AA livre Substratos para síntese EPA livre de eicosanóides COX 5-LOX COX 5-LOX PGE2 e TX LTB4 PGE3 e TX LT5 Redução dos efeitos Efeitos menos Fisiopatológicos + potentes = Redução da inflamação e da imunossupressão Adaptado de Calder PC, Braz J .Med Bio Res, 2003
  • 48. Composição da Membrana Celular EPA DHA EPA DHA EPA
  • 49. Propriedades de EPA e DHA na Membrana Fosfolípidica EPA e DHA DHA • Altera a estrutura • Altera a composição básica da membrana do Raft • Fluidez e Elasticidade • Influencia a transdução de sinal de proteínas • Permeabilidade iônica • Regulação de respostas • Organização das imune, inflamatória e proteínas tumorigênica Chapkin. et al. ProstLeu Fatty Acids. 2009; 81, Yaqooba. et al. Curr Opin C Nutr Metabolic Care. 2010, 13:156-66.
  • 50. EPA: efeito na perda de peso induzida pelo câncer Células tumorais malignas EPA EPA Produção de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6,TNF-a Fator indutor de proteólise (PIF) Resposta protéica Apetite de fase aguda ( PCR) Gasto Metabolismo de Ingestão de macronutrientes Massa energético magra alimentos normalizado em repouso Atenuação da perda de peso induzida pelo câncer
  • 51. Quais a evidências da suplementação oral em câncer?
  • 52. AG. Ômega - 3: Efeito no Tratamento da Caquexia do Câncer Total de 17 estudos: Wigmore et al Nutrition 1996 Swallls et al JPEN 1997 Gogos et al Cancer 1998 Positivos Burns et al Clin Cancer Res 1999 12 Sem alteração Barber et al Br J Cancer 1999a 10 Barber et al J Nutr 1999b Barber et al Clin Sci 2000 8 Wigmore et al Nutr Cancer 2000 Zuijdgeest-Van et al Clin Nutr 2000 6 Barber et al Nutr Cancer 2001 Bruera et al J Clin Oncol 2003 4 Fearon et al Gut 2003 2 Burns et al Cancer 2004 Jatoi et al J Clin Oncol 2004 0 Moses et al Br J Cancer 2004 Perrson PC Apetite GE QoL Catabol et al Nutrition 2005 Fearon et al Nutrition 2006 Colomer R et al. Br J Nutr. 2007; 97:823-31; Mazzotta P & Jeney CM. J Pain Symptom Management. 2008; 37: 1069-77
  • 53. EPA em Câncer • Promove ganho de peso • Auxilia na formação de massa magra • Melhora a qualidade de vida • Atenua a resposta pró-inflamatória • Efeito debilitante relacionado ao câncer • Aumenta o nível de atividade física Tisdale MJ 1996, Gogos CA et al. 1998, Barber MD et al. 1999, Fearon KC et al. 2003
  • 54. EPA no paciente com câncer: há evidência de benefício? Em ensaios clínicos randomizados as evidências ainda são controversas e atualmente não é possível chegar a ESPEN 2006 qualquer conclusão que o EPA melhora o EN e a capacidade funcional. É pouco provável que os ácidos graxos ω-3 aumente a sobrevida no câncer avançado. A suplementação com ácidos graxos ω-3 pode ajudar a ASPEN 2009 estabilizar o peso em pacientes com câncer, com dieta oral que estão em progressiva perda de peso involuntária B
  • 55. PORQUE HÁ INCONSISTÊNCIA ENTRE ESTUDOS PRÉ-CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS? • Ingestão muito baixa de AG n-3 • População Heterogênea VARIAÇÃO GENÉTICA • AG n-3 e n-6 não • Combinação com nutrientes considerados podem modificar a resposta simultaneamente Larrson et al. Am. J. Clin. Nutr. 79:935-45, 2004
  • 56. 1. Suplemento oral com ácido graxo ω-3 é benéfico para pacientes com câncer avançado e perda de peso e são indicados para tumores do trato digestivo alto e pâncreas 2. Vantagens observadas: aumento do peso e apetite, melhora da QV, redução de morbidade pós- cirúrgica 3. Não existe nenhum padrão definido para combinar diferentes ácidos graxos ω-3 , e é recomendado administrar >1,5 g/dia 4. Período mínimo indicado nos estudos para atingir resultados favoráveis com EPA é de 8 semanas
  • 57. Na prática qual a melhor estratégia... Diluição adequada Volumes pequenos são muito bem aceitos
  • 58. Na prática qual a melhor estratégia... Administrar o suplemento no horário da tomada da medicação Também pode ser utilizado em preparações culinárias
  • 59. Conclusão... Paciente com Paciente em Suplementação Câncer Risco Nutricional Nutricional • Previne a desnutrição • Reduz complicações inerentes ao tratamento • Previne o atraso ou interrupção da terapia anti-neoplásica • Melhora a qualidade de vida do paciente
  • 61. Muito Obrigada! Tatiana Oliveira Mestre em Ciências área de Oncologia Especialista em Nutrição em Oncologia Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SP tatiana.oliveira@cccancer.net