Aplicações da Medicina Nuclear em Mastologia

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  • Aplicações da Medicina Nuclear em Mastologia

    1. 1. Aplicações da Medicina Nuclear em Mastologia Carlos Eduardo Anselmi LAMENU Laboratório de Medicina Nuclear
    2. 2. Medicina Nuclear <ul><li>Especialidade médica que realiza diagnósticos e tratamentos com o uso de radiofármacos </li></ul>
    3. 3. Medicina Nuclear <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Cintilografia óssea </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirurgia radioguiada </li></ul></ul><ul><ul><li>Mamocintilografia </li></ul></ul><ul><ul><li>PET </li></ul></ul><ul><li>Terapia </li></ul><ul><ul><li>Tratamento da dor óssea </li></ul></ul>
    4. 4. Medicina Nuclear <ul><li>Radiofármaco/Radiotraçador </li></ul><ul><ul><li>Fármaco: meio utilizado para carrear o material radioativo para um órgão ou tecido </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiação: onda eletromagnética de alta energia que pode ser detectada fora do corpo </li></ul></ul>
    5. 5. Cintilografia Óssea Metástases Ósseas <ul><li>Freqüentes em pacientes com doença avançada </li></ul><ul><li>Lesões osteolíticas são comuns devido à atividade aumentada dos osteoclastos </li></ul><ul><li>Após o diagnóstico de metástases ósseas, a sobrevida é de 2 a 3 anos </li></ul><ul><li>Locais mais freqüentes: </li></ul><ul><ul><li>Vértebras </li></ul></ul><ul><ul><li>Costelas </li></ul></ul><ul><ul><li>Crânio </li></ul></ul><ul><ul><li>Porção proximal de ossos longos </li></ul></ul><ul><ul><li>Metástases periféricas ocorrem em 7% </li></ul></ul>
    6. 6. Cintilografia Óssea Complicações das metástases <ul><li>Osteolíticas: </li></ul><ul><ul><li>Dor </li></ul></ul><ul><ul><li>Fraturas patológicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercalcemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Mielosupressão </li></ul></ul><ul><ul><li>Compressão de canal medular </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesão de raiz nervosa </li></ul></ul><ul><li>Escleróticas: </li></ul><ul><ul><li>Dor </li></ul></ul><ul><ul><li>Fraturas patológicas </li></ul></ul>
    7. 7. <ul><li>Disseminação hematogênica </li></ul><ul><li>Interação entre as células metastáticas e o tecido </li></ul><ul><ul><li>Alto fluxo sangüíneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Moléculas de adesão tumoral que se ligam ao estroma da medula e à matriz óssea </li></ul></ul><ul><ul><li>Angiogênese e produção de fatores estimulantes da reabsorção óssea </li></ul></ul><ul><ul><li>Presença de fatores de crescimento na medula e no osso </li></ul></ul><ul><li>Plexo venoso de Batson </li></ul><ul><li>Provável anastomose entre o plexo de Batson e os sistemas Ázigos e Hemi-Ázigos e o sistema mamário interno pelas veias da parede torácica </li></ul><ul><li>Esterno: comprometimento de linfonodos na mamária interna/contigüidade. </li></ul>Cintilografia Óssea Fisiopatologia das metástases N Engl J Med 2004;350:1655-64
    8. 8. <ul><li>Osteolíticas e osteoblásticas: espectro contínuo em que há perda da regulação do processo de remodelação óssea. </li></ul><ul><li>A maioria das pacientes com câncer de mama tem lesões osteolíticas. Há formação de osso em resposta à destruição. </li></ul><ul><li>Em 15-20% das pacientes as metástases são predominantemente osteoblásticas. </li></ul>Cintilografia Óssea Fisiopatologia das metástases
    9. 9. <ul><li>O ciclo vicioso: </li></ul><ul><ul><li>as células tumorais produzem fatores que induzem a formação de osteoclastos. </li></ul></ul><ul><ul><li>A reabsorção óssea pelos osteoclastos libera fatores da matriz óssea que estimulam o crescimento tumoral e a destruição óssea </li></ul></ul>Cintilografia Óssea Fisiopatologia das metástases N Engl J Med 2004;350:1655-64
    10. 10. <ul><li>Metástases ósseas em pacientes com linfonodos axilares comprometidos: </li></ul><ul><li>5-10% em estágios iniciais em algumas publicações </li></ul><ul><li>Ocorrem em 70% das pacientes com doença avançada </li></ul>Cintilografia Óssea História natural
    11. 11. <ul><li>MDP, HDP, HMDP: difosfatos </li></ul><ul><li>99m Tc: metal </li></ul><ul><li>Se liga ao osso por quimioadsorção na superfície do cristal de hidroxiapatita, em osteóide laminar e na camada ativa de mineralização formadora de osso. </li></ul><ul><li>Captação depende do turnover ósseo e do fluxo sangüíneo </li></ul><ul><li>T1/2 do clearance sangüíneo: 2-4 minutos </li></ul><ul><li>Após 3 horas em pacientes bem hidratados: </li></ul><ul><ul><li>30-40% está ligado aos ossos </li></ul></ul><ul><ul><li>35% excretado pelos rins </li></ul></ul><ul><ul><li>10-15% em tecidos moles </li></ul></ul><ul><ul><li>5-10% no pool sangüíneo </li></ul></ul>Cintilografia Óssea
    12. 12. <ul><li>A captação também ocorre em metástases líticas por causa da tentativa do osso em reparar a lesão. </li></ul><ul><li>O sucesso da captação depende da resposta osteoblástica que acompanha a destruição do osso pela metástase. </li></ul><ul><li>Tumores muito agressivos: o osso não consegue manter a atividade osteoblástica, produzindo áreas fotopênicas. </li></ul>Cintilografia Óssea QJNM 2002;46:152-9
    13. 13. <ul><li>< 5% das cintilografias são normais em pacientes com lesões vistas no RX </li></ul><ul><li>10-40% dos pacientes com metástases ósseas têm RX normal e cintilografia alterada </li></ul><ul><li>Em 30% dos pacientes com tumor conhecido se apresentando com dor e RX normal a cintilografia óssea mostra lesões metastáticas </li></ul><ul><li>O RX é pouco sensível, e pode demorar 6 meses para evidenciar resposta, além de ser difícil avaliar a resposta em lesões inicialmente escleróticas. </li></ul>Cintilografia Óssea Cintilografia x RX
    14. 14. <ul><li>Padrão mais freqüente em metástases: múltiplas lesões aleatoriamente distribuídas, com captação intensa. </li></ul><ul><li>Lesões assimétricas em corpos vertebrais </li></ul><ul><li>Lesões grandes e arredondadas na calota craniana fora das linhas de sutura </li></ul><ul><li>Lesões alongadas em costelas </li></ul><ul><li>Lesões pélvicas irregulares </li></ul><ul><li>Conjuntos de lesões comprometendo 2 ou mais costelas posteriores contíguas adjacentes à coluna, entre a 3 a e a 9 a costela, sempre no mesmo lado da mastectomia </li></ul>Cintilografia Óssea Interpretação
    15. 17. <ul><li>Pequenas áreas arredondadas e solitárias em costelas </li></ul><ul><li>Pequenos pontos na calota em locais de sutura </li></ul><ul><li>Lesões periarticulares </li></ul><ul><li>Áreas de captação nas superfícies articulares de vértebras e facetas </li></ul>Cintilografia Óssea Achados benignos
    16. 18. <ul><li>17% das lesões em costelas são malignas </li></ul><ul><ul><li>Lineares: 77% malignas </li></ul></ul><ul><ul><li>Focais: 82% benignas </li></ul></ul><ul><ul><li>Anteriores: 87,5% benignas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mesmo lado da mastectomia: 71,8% </li></ul></ul><ul><li>20-50% das lesões vertebrais são malignas, das quais 30-50% das pacientes não apresentam sintomas </li></ul><ul><li>21% das pacientes com câncer de mama apresentam lesão solitária </li></ul><ul><li>Lesão solitária localizada no esterno: 80% de probabilidade de ser maligna </li></ul>Cintilografia Óssea Lesão solitária Nucl Med Commun. 2003 Aug;24(8):887-92
    17. 19. <ul><li>Exames bem feitos e com boa qualidade tem alta sensibilidade e especificidade </li></ul><ul><li>260 Pacientes </li></ul><ul><li>1191 Rastreamentos </li></ul><ul><li>10 anos de follow up </li></ul><ul><li>Sensibilidade: 98,2% </li></ul><ul><li>Especificidade: 95,2% </li></ul><ul><li>Acurácia: 95,5% </li></ul><ul><li>VPP: 72,8% </li></ul><ul><li>VPN: 99,8% </li></ul>Cintilografia Óssea Interpretação J Nucl Biol Med 1993; 37:57–61
    18. 24. <ul><li>Importante para a comparação com estudos futuros </li></ul><ul><li>Estagio I: 1,6% de falsos positivos; 0,3% verdadeiros positivos em 308 pacientes. </li></ul><ul><li>Recomendação: pacientes em estágios II, III e IV pré-operatório. </li></ul><ul><li>4% tiveram estudos basais positivos. </li></ul>Cintilografia Óssea Estudo basal? J Nucl Med 1988;29:1045-9
    19. 25. <ul><li>Achados positivos na cintilografia óssea </li></ul><ul><ul><li>Estágios I e II: 2-38% </li></ul></ul><ul><ul><li>III: 25% </li></ul></ul><ul><li>Após 3-4 anos surgem metástases ósseas em 20-30% das pacientes com estudos negativos e sem evidência de metástases no momento da cirurgia </li></ul>Cintilografia Óssea Indicações
    20. 26. CINTILOGRAFIA ÓSSEA NO CÂNCER DE MAMA Cintilografia – Indicações J Nucl Med 1988;29:1045-9 <ul><li>Exames positivos por metástases ósseas em 1267 pacientes </li></ul><ul><li>FP: 1,6% </li></ul><ul><li>FN: 0,08% (1 paciente) </li></ul>
    21. 27. <ul><li>289 pacientes com exame basal anormal, não metastático (23%) </li></ul>Cintilografia Óssea Indicações J Nucl Med 1988;29:1045-9
    22. 28. <ul><li>Baixo valor clínico atualmente: mesmo com a detecção precoce de metástases ósseas não houve alteração na sobrevida em 5 anos </li></ul><ul><li>Fatores que justificam o seguimento seriado: </li></ul><ul><ul><li>T4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Mais de 4 linfonodos positivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores inoperáveis </li></ul></ul><ul><li>Em 59% dos exames positivos as pacientes são assintomáticas </li></ul>Cintilografia Óssea Follow-up – pacientes assintomáticas QJNM 2002;46:152-9
    23. 29. <ul><li>Metástases de câncer de mama estão entre as causas mais freqüentes de fraturas patológicas. </li></ul><ul><li>A estabilização ortopédica deve ser feita prontamente, antes da ocorrência de fraturas. </li></ul><ul><li>Demora no tratamento está associada com risco aumentado de complicações ou desfecho menos favorável. </li></ul>Cintilografia Óssea Follow-up – pacientes assintomáticas
    24. 30. <ul><li>Direciona portais de radioterapia </li></ul><ul><li>Avaliação de locais de risco de fratura patológica, direcionando o RX </li></ul>Cintilografia Óssea Follow-up – pacientes sintomáticas QJNM 2002;46:152-9
    25. 31. <ul><li>Em 59% das cintilografias positivas as pacientes são assintomáticas </li></ul><ul><li>Em geral, lesões malignas aumentam de tamanho ou de intensidade </li></ul><ul><li>Processos benignos ficam iguais ou desaparecem </li></ul><ul><li>Cintilografia de rotina detecta mais metástases que o acompanhamento clínico, mas não há diferença na sobrevida em 5 anos. </li></ul>Cintilografia Óssea Follow-up J Nucl Biol Med 1993; 37:57–61
    26. 32. <ul><li>Aumento da captação nas metástases que estão respondendo e visualização de novas metástases </li></ul><ul><li>Foi descrito com terapia hormonal e quimioterapia </li></ul><ul><li>Pode ser indistinguível de progressão de doença </li></ul><ul><li>Pico: 3 semanas a 6 meses após quimioterapia. </li></ul><ul><li>Dura por até 6 meses após o término da terapia antes que a diminuição da captação de uma lesão individual seja notada </li></ul><ul><li>Prognóstico mais favorável </li></ul><ul><li>Um aumento do número de lesões após o período de flare é tido como progressão de doença </li></ul><ul><li>Ocorre na maioria das pacientes que responde ao tratamento </li></ul>Cintilografia Óssea Avaliação do tratamento - flare Semin Nucl Med 2001;31:206-11
    27. 33. <ul><li>RX pode demorar 6-12 meses </li></ul><ul><ul><li>Desaparecimento de lesões blásticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Eslerose de lesões líticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Baixa sensibilidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade em avaliar lesões escleróticas </li></ul></ul>Cintilografia Óssea Avaliação do tratamento - flare
    28. 34. <ul><li>Primeira recorrência metastática </li></ul><ul><li>Tempo médio de sobrevida 2,5 anos maior no grupo com 1 metástase </li></ul>Cintilografia Óssea Prognóstico Nucl Med Annu 1999; 157-92
    29. 35. <ul><li>A ASCO não recomenda o uso da cintilografia óssea no acompanhamento pós-tratamento de doença assintomática. </li></ul><ul><li>O intervalo apropriado para o início do screening de metástases ósseas e a freqüência com que deve ser feito não estão definidas. No entanto, resultados de um estudo grande, randomizado, imediatamente após o tratamento inicial mostrou que o screening semestral detectou mais metástases do que o follow up clínico sozinho (84x53 pacientes), mas não mostrou melhora da sobrevida em 5 anos. </li></ul><ul><li>2 estudos retrospectivos sugerem que a detecção inicial de uma anormalidade ou de uma metástase assintomática pela cintilografia óssea produziu 14% de melhora na sobrevida em 4 anos e 10% em 5 anos (evidência nível III) </li></ul><ul><li>Um estudo retrospectivo com 101 pacientes mostrou que a regressão das lesões na cintilografia óssea estava associada a melhor sobrevida e uma falha em atingir uma cintilografia ou uma radiografia estável após tratamento estava associada com menor sobrevida (2.1 ± 1.3 anos) em relação a um padrão de melhora (4.3 ± 2.3 anos; P < .001). </li></ul>Cintilografia Óssea Controvérsias J Clin Oncol 17:1080-1082, 1999 [ 81. Cancer 54:2243-2247, 1984 Radiology 176:607-614, 1990 JAMA 271:1593-1597, 1994 JAMA 271:1587-1592, 1994 AJR Am J Roentgenol 132:877-881, 1979 J Clin Oncol 5:62-67, 1987 Skeletal Radiol 24:597-600, 1995
    30. 36. <ul><li>3 questões devem ser levadas em consideração no uso da cintilografia óssea: </li></ul><ul><li>Baixa especificidade: aumento da atividade metabólica ocorrem outros processos além de tumores (fratura, artrite, infecção, outros) </li></ul><ul><li>Flare: aumento da atividade em até 75% dos pacientes que mostraram resposta, ocorrendo durante os primeiros 3 meses após o tratamento. Há diminuição gradual após 6 meses. </li></ul><ul><li>Lesões puramente líticas: se apresentam como áreas fotopênicas e podem não ser vistas na cintilografia. </li></ul>Cintilografia Óssea Controvérsias J Clin Oncol 2002;20:3219-24
    31. 37. <ul><li>Avaliação de áreas complexas circundadas por tecidos moles </li></ul><ul><li>Melhor resolução de contraste </li></ul><ul><li>Sensibilidade: 87% a 92% </li></ul><ul><li>Especificidade: 91% a 93% (evidence level II–III). </li></ul><ul><li>No estudo de áreas de hipercaptação na coluna, o SPECT teve VPN de 98%, tornando a técnica útil para diferenciar lesões benignas de malignas </li></ul><ul><li>Há pouca informação do uso de SPECT no screening de rotina. </li></ul><ul><li>SPECT X MRI </li></ul><ul><ul><li>SPECT: diagnóstico correto em 92%, detectou 2 lesões em vértebras não vistas na MRI </li></ul></ul><ul><ul><li>MRI: sensibilidade de 97,7% </li></ul></ul><ul><ul><li>Metástases extra-vertebrais (pedículo, lâmina, processos transverso e espinhoso) foram detectadas com maior freqüência no SPECT (40x32) </li></ul></ul>Cintilografia Óssea SPECT Q J Nucl Med 45:27-37, 2001 J Nucl Med 37:975-978, 1996 Eur J Nucl Med 25:635-638, 1998 Anticancer Res 20:1115-1120, 2000
    32. 38. CINTILOGRAFIA ÓSSEA NO CÂNCER DE MAMA SPECT
    33. 39. <ul><li>O primeiro exame deve ser a cintilografia óssea </li></ul><ul><li>Podem ser necessários outros exames (RX, CT, MRI) para um diagnóstico mais acurado </li></ul><ul><li>Atualmente, o uso de uma combinação de modalidades de imagem para a detecção de metástases ósseas, em uma seqüência adequada, é a estratégia mais efetiva para o seguimento das pacientes com câncer de mama. </li></ul><ul><li>A partir de estágio II </li></ul><ul><li>Pacientes sintomáticas </li></ul><ul><li>Basal? </li></ul>Cintilografia Óssea Sumário JCO Volume 2004; 22(14): 2942-2953
    34. 40. <ul><li>RX </li></ul><ul><ul><li>Coluna: R$ 157 </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacia: R$ 52 </li></ul></ul><ul><ul><li>Fêmur: R$ 49 </li></ul></ul><ul><li>CT </li></ul><ul><ul><li>Tórax: R$ 550 </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdobe (c/contraste): R$ 850 </li></ul></ul><ul><li>MRI coluna </li></ul><ul><ul><li>Cervical: R$ 700 </li></ul></ul><ul><ul><li>Torácica : R$ 700 </li></ul></ul><ul><ul><li>Lombar : R$ 700 </li></ul></ul><ul><li>Cintilografia Óssea </li></ul><ul><ul><li>Todo o corpo: R$ 270 (5% de desconto à vista) </li></ul></ul><ul><ul><li>SPECT: brinde </li></ul></ul>CINTILOGRAFIA ÓSSEA CustoxBenefício – 11/03/2005
    35. 41. Cirurgia Radioguiada
    36. 42. Cirurgia Radioguiada Linfonodo Sentinela - Conceito
    37. 43. Linfonodo Sentinela Radiotraçador
    38. 44. TÉCNICA <ul><li>injeção de material radioativo (radiotraçador) que irá migrar para o linfonodo sentinela </li></ul>
    39. 45. RADIOTRAÇADOR
    40. 46. Injeção <ul><li>Intradérmica </li></ul><ul><li>Intratumoral </li></ul><ul><li>Peritumoral </li></ul><ul><li>Periareolar </li></ul>
    41. 47. Injeção <ul><li>INTRADÉRMICA </li></ul><ul><ul><ul><li>Volume: 0,1 - 0,2 ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atividade: 7-18 MBq </li></ul></ul></ul>
    42. 48. Injeção <ul><li>INTRATUMORAL </li></ul><ul><ul><ul><li>Volume: 4ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atividade: 37-370 MBq </li></ul></ul></ul>
    43. 49. Injeção <ul><li>PERIAREOLAR </li></ul><ul><ul><ul><li>Volume: 0,2 ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atividade: 18 MBq </li></ul></ul></ul><ul><li>Comparou PA com SD e PT </li></ul><ul><li>em 324 pacientes detecção concord </li></ul><ul><li>n=148 SD/PT (99mTc) 90% </li></ul><ul><li>n=59 SD/PT (99mTc) e PA(Azul) 98% 98% </li></ul><ul><li>n=58 PA (99mTc) e SD (Azul) 98% 100% </li></ul><ul><li>n=59 PA (99mTc e Azul) 98% 100% </li></ul><ul><li>JNM 2004; vol 45, pg220 </li></ul>
    44. 50. Lesões impalpáveis A gu lhamento = ROLL
    45. 52. LINFOCINTILOGRAFIA <ul><li>A imagem tem a finalidade de auxiliar o cirurgião a planejar a abordagem </li></ul><ul><li>Proporcionar uma visão ampla </li></ul><ul><ul><li>Axila </li></ul></ul><ul><ul><li>Mama </li></ul></ul><ul><ul><li>mamária interna </li></ul></ul><ul><ul><li>axila contra-lateral </li></ul></ul><ul><li>Identificar o primeiro linfonodo a aparecer </li></ul><ul><li>Alertar para a ausência de migração </li></ul>
    46. 54. MARCAÇÃO
    47. 55. Causas de insucesso <ul><li>idade </li></ul><ul><li>mama volumosa </li></ul><ul><li>local de injeção junto à axila </li></ul>
    48. 56. Causas de Falso Negativo <ul><li>Obstrução linfático aferente </li></ul><ul><li>Substituição de parte do linfonodo por tumor </li></ul>
    49. 57. <ul><li>n = 618 </li></ul><ul><li>Taxa de identificação:96% </li></ul><ul><li>Taxa de FN: 7,6% </li></ul><ul><li>Fatores importantes: </li></ul><ul><ul><li>substituição do linfonodo por tumor </li></ul></ul><ul><ul><li>(50% do linfonodo) </li></ul></ul><ul><ul><li>invasão extranodal </li></ul></ul><ul><li>The Breast Journal, 2005 </li></ul>Causas de Falso Negativo
    50. 58. Parâmetros de certificação da técnica <ul><li>taxa de sucesso na identificação igual a 97% </li></ul><ul><li>fração de pacientes com metástases em LNS, identificados intra-operatório </li></ul>
    51. 59. Controvérsias <ul><li>Quimioterapia </li></ul><ul><ul><li>pacientes com axila clinicamente negativa antes da QT que não mostraram progressão ao término do tratamento poderiam fazer BLS </li></ul></ul><ul><ul><li>pacientes com suspeita de envolvimento axilar que após o tratamento N0, poderiam ser submetidas a BLS </li></ul></ul><ul><li>Multifocal/Multicêntrico </li></ul><ul><li>Biópsia prévia </li></ul><ul><ul><li>2206 pacientes submetidos a biópsia excisional </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Surg oncol 2002;vol 9, pg272 </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>CDIS </li></ul><ul><ul><li>CDIS puro (taxa de LS positivo 3% a 4,6%) </li></ul></ul>
    52. 60. TERAPIA DA DOR ÓSSEA COM 153 Sm-EDTMP LAMENU – Laboratório de Medicina Nuclear Complexo Hospitalar Santa Casa Carlos E. Anselmi
    53. 61. Terapia da dor óssea com Samário Generalidades <ul><li>Autópsia: 70 a 85% dos pacientes com Ca de próstata e mama. </li></ul><ul><li>Metástases: disseminação hematogênica. </li></ul><ul><li>Mecanismos de localização óssea (?). </li></ul><ul><ul><li>alta proporção de MO vermelha </li></ul></ul><ul><ul><li>80% das metástases no esqueleto axial (coluna,pelve e costelas). </li></ul></ul><ul><li>Destruição óssea maior do que resposta osteoblástica. </li></ul>
    54. 62. Terapia da dor óssea com Samário DOR “ Dor é a interpretação do cérebro a um estímulo nervoso.” Flávio de Agosto
    55. 63. <ul><li>É difícil o entendimento da relação entre metástase óssea e dor </li></ul><ul><li>Lesões pequenas: </li></ul><ul><ul><li>Prostaglandinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Bradiquinina </li></ul></ul><ul><ul><li>Substância P </li></ul></ul><ul><ul><li>Histamina </li></ul></ul><ul><li>Lesões grandes: distensão do periósteo e pelo crescimento nos nervos ao redor </li></ul><ul><li>Fraturas patológicas: 30% em mama </li></ul>Terapia da dor óssea com Samário DOR terminações nervosas endosteais
    56. 64. <ul><li>Em 80% dos pacientes com metastáses ósseas, a dor é o sintoma mais insuportável </li></ul><ul><li>Inicialmente a dor é intermitente e não relacionada a atividade </li></ul><ul><li>Gradualmente a dor pode se tornar muito severa, sem remissão </li></ul><ul><li>Dor  diminuição das atividades diárias  piora da qualidade de vida  ansiedade e depressão, debilitando mais do que a doença em si </li></ul>Terapia da dor óssea com Samário DOR
    57. 65. <ul><li>Cirurgia: compressão de medula, fraturas. </li></ul><ul><li>Radioterapia: </li></ul><ul><ul><li>Melhora de 90% da dor em 40-65% </li></ul></ul><ul><ul><li>50% de alívio completo da dor </li></ul></ul><ul><ul><li>30% melhoram parcialmente </li></ul></ul><ul><ul><li>20% não melhoram </li></ul></ul><ul><li>Dose ótima? </li></ul><ul><li>Número de doses? </li></ul><ul><li>Múltiplas lesões: irradiação de hemicorpo (efeitos colaterais: náuseas, vômitos, diarréia e toxicidade para a MO); resposta em 73% e completa em 20%. </li></ul><ul><li>Alívio da dor: 2 semanas após irradiação, indicando morte das células tumorais irradiadas. </li></ul><ul><li>Melhora nos primeiros dias pós irradiação  efeito em células normais, parando a liberacão de mediadores químicos da dor. </li></ul>Terapia da dor óssea com Samário Terapias Localizadas
    58. 66. <ul><li>Analgésicos </li></ul><ul><li>Quimioterapia: pode reduzir a dor </li></ul><ul><li>Hormonioterapia: resposta em até 50% </li></ul><ul><li>Bisfosfonatos: inibem os osteoclastos </li></ul><ul><li>RADIOISOTOPOTERAPIA </li></ul>Terapia da dor óssea com Samário Terapias Sistêmicas
    59. 67. Terapia da dor óssea com Samário Cintilografia Óssea
    60. 69. <ul><li>Natureza difusa das metástases ósseas. </li></ul><ul><li>Opções terapêuticas limitadas em doença avançada. </li></ul><ul><li>Ideal em metástases de câncer de próstata refratário à terapia hormonal. </li></ul><ul><li>Disponibilidade de elementos radioativos com avidez óssea. </li></ul><ul><li>Índice de captação e retenção mais longa entre osso normal e anormal: 3:1 a 5:1 ou mais. </li></ul>Terapia da dor óssea com Samário Radioisotopoterapia
    61. 70. <ul><li>153Sm-EDTMP (ácido etilenediaminotetrametilenefosfonico) </li></ul><ul><li>Bombardeamento neutrônico do 152Sm </li></ul><ul><li>Emissão beta </li></ul><ul><ul><li>810 keV (20%) </li></ul></ul><ul><ul><li>710 keV (50%) </li></ul></ul><ul><ul><li>640 keV (30%). </li></ul></ul><ul><li>Gama de 103 keV (24%) </li></ul>Terapia da dor óssea com Samário Samário
    62. 71. Terapia da dor óssea com Samário Samário - Biodistribuição 99M Tc-MDP 153 Samário
    63. 72. <ul><li>Provável efeito radioterapêutico direto das partículas beta nas metástases ou ossos adjacentes, embora o mecanismo exato seja desconhecido. </li></ul>Terapia da dor óssea com Samário Samário – Mecanismo de Ação
    64. 73. <ul><li>Absolutas: </li></ul><ul><ul><li>Gravidez </li></ul></ul><ul><ul><li>Amamentação </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipersensibilidade ao EDTMP ou compostos fosfatados semelhantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Quimioterapia ou RT de hemicorpo num período inferiora 6 semanas e na mielotoxicidade por quimioterapia </li></ul></ul><ul><li>Relativas: </li></ul><ul><ul><li>Idade inferior a 18 anos </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiêcia renal aguda ou crônica </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes com comprometimento de medula óssea </li></ul></ul><ul><ul><li>Incontinência urinária </li></ul></ul>Terapia da dor óssea com Samário Contra-indicações
    65. 74. <ul><li>Alguns pacientes referem aumento transitório da dor óssea dentro das 72 horas após administração do 153 Sm, desaparecendo 2 a 3 dias depois. </li></ul><ul><li>Mielossupressão temporária é comum 3 a 5 semanas após a terapia, com recuperação expontânea nas 8 semanas. </li></ul><ul><li>Risco de compressão medular pode aumentar em pacientes com metástases extensas na coluna. </li></ul>Terapia da dor óssea com Samário Efeitos colaterais
    66. 75. Terapia da dor óssea com Samário Toxicidade Plaquetas Leucócitos Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31 (Suppl. 1): S171–S178
    67. 76. <ul><li>Resposta em 61-86% </li></ul><ul><li>Duração média de 18 semanas (9-40) </li></ul><ul><ul><li>28% de resposta total </li></ul></ul><ul><li>Índice próximo de resposta em retratamento </li></ul><ul><li>Resposta ocorre em 1-3 semanas, com alguns pacientes respondendo em até 3 dias. </li></ul><ul><li>Há relatos de re-tratamento com sucesso em respondedores, geralmente em intervalos de 12 semanas, por até 7 doses, com respostas entre 50-60%. </li></ul><ul><li>Alguns pacientes que não apresentam resposta ao primeiro tratamento podem apresentar no segundo </li></ul>Terapia da dor óssea com Samário Eficácia
    68. 77. Mamocintilografia
    69. 78. Métodos de Imagens <ul><li>Mamografia </li></ul><ul><li>Ecografia </li></ul><ul><li>Ressonância Magnética </li></ul><ul><li>Mamocintilografia </li></ul><ul><li>Cintilografia com PET </li></ul>
    70. 79. <ul><li>Principal método de imagem. </li></ul><ul><li>Interpretação. </li></ul><ul><li>4 a 40% normais em pacientes com câncer. </li></ul><ul><li>Mamas densas. </li></ul><ul><li>Pacientes jovens. </li></ul><ul><li>Local do tumor (profundo, sub-areolar). </li></ul><ul><li>Tamanho do tumor. </li></ul><ul><li>Cicatrizes de biópsias prévias. </li></ul>Mamografia
    71. 80. Mamografia cont… <ul><li>Ausência de calcificações. </li></ul><ul><li>Interpretação por mais do que 1 radiologista. </li></ul><ul><li>Modelos objetivos de interpretação (ACR). </li></ul><ul><li>Result ad os equívocos. </li></ul><ul><li>Valor preditivo positivo. </li></ul><ul><li>Acurácia. </li></ul><ul><li>Exames complementares de imagens. </li></ul>
    72. 81. <ul><li>Teste adicional. </li></ul><ul><li>Técnicas de Doppler. </li></ul><ul><li>Difícil identificar malignidade isoladamente. </li></ul><ul><li>Não é mais acurada do que a mamografia nos </li></ul><ul><li>casos em que esta é problemática. </li></ul><ul><li>A patologia do tumor afeta a sensibilidade. </li></ul><ul><li>Não apresenta grande vantagens nos casos de </li></ul><ul><li>mamas densas. </li></ul><ul><li>Totalmente dependente do operador. </li></ul>Ecografia
    73. 82. <ul><li>Uso restrito pelo alto custo dos sistemas. </li></ul><ul><li>Falta de protocolos de imagens e de resultados. </li></ul><ul><li>Acessórios especiais e uso de contraste. </li></ul><ul><li>Extensa análise dos dados para interpretação. </li></ul><ul><li>Mais efetiva para massas do que câncer in situ. </li></ul><ul><li>Sensibilidades relatadas de 90%, com menor </li></ul><ul><li>especificidade. </li></ul><ul><li>Fibroadenomas com aparências muito variáveis. </li></ul>Ressonância
    74. 83. <ul><li>Método simples, amplamente disponível. </li></ul><ul><li>Vários radiofármacos : 201 Tl, 99m Tc-MIBI </li></ul><ul><li>ou Sestamibi (FDA), 99m Tc-Tetrofosmin. </li></ul><ul><li>Depende do fluxo sangüíneo e entra nas células </li></ul><ul><li>por difusão passiva pela membrana. </li></ul><ul><li>Nas células se fixa nas mitocôndrias e citoplasma </li></ul><ul><li>dependendo da atividade metabólica das células </li></ul><ul><li>neoplásicas. </li></ul>Mamocintilografia
    75. 84. <ul><li>O 99m Tc-MIBI é um substrato de transporte da </li></ul><ul><li>glicoproteína-P transmembrana, presente nas </li></ul><ul><li>células com gene da resistência a multidrogas ==> </li></ul><ul><li>avaliação da QT. </li></ul><ul><li>Grau de angiogênese, % vasos malformados, alta </li></ul><ul><li>atividade mitótica e alta proliferação de células an- </li></ul><ul><li>tinucleares </li></ul>Mamocintilografia
    76. 85. Mamoci ntilografia
    77. 86. Mamocintilografia : normal
    78. 87. Mamocintilografia : anormal
    79. 88. Mamocintilografia
    80. 89. Mamocintilografia Dados de 64 estudos da literatura até 1999, com 5340 pacientes com um total de 5354 lesões mamárias, sendo 3024 M e 2330 B.   85,9% 88,2% 81,8% 86,6% 85,2% Acurácia VPP VPN Especificidade Sensibilidade
    81. 90. Mamocintilografia Sampalis FS et al. Am J Surg 2003;185:544-549. Estudo Multicêntrico com 1234 pacientes 88,0% 87,0% 93,0% Acurácia Especificidade Sensibilidade
    82. 91. Mamocintilografia : indicações <ul><li>Diferenciação entre lesões benignas e malignas. </li></ul><ul><li>Avaliação dos linfonodos metastáticos. </li></ul><ul><li>Controle do resultado da QT. </li></ul><ul><li>Valor prognóstico da resposta à QT adjuvante </li></ul><ul><li>em Ca localmente avançado. </li></ul>
    83. 92. Mamocintilografia 1 - Diferenciação entre lesões benignas e malignas.
    84. 93. Diferenciação entre lesões B x M <ul><li>Pacientes com mama densa: principalmente em </li></ul><ul><li>jovens ou de alto risco. </li></ul><ul><li>Pacientes com distorção da arquitetura da mama: </li></ul><ul><li>cirurgia, RT, QT ou biópsia prévias (recorrências </li></ul><ul><li>nessas circunstâncias). </li></ul><ul><li>Pacientes com implantes mamários. </li></ul><ul><li>Pacientes com massa palpável e mamografia </li></ul><ul><li>normal ou indeterminada. </li></ul>
    85. 94. Mamocintilografia Lesão de alta densidade, irregular, mal definida, bordas imprecisas, indeterminada para malignidade. Cintilografia com área focal de captação. Biópsia = carcinoma ductal infiltrante.
    86. 95. Mamocintilografia
    87. 96. Mamocintilografia
    88. 97. MAMOGRAFIA ALTA BAIXA INTERMEDIÁRIA BIÓPSIA lesão > 1 cm lesão < 1 cm 99m Tc-MIBI + CONTROLE 99mTc-MIBI ? -
    89. 98. Mamocintilografia Dados de 64 estudos da literatura até 1999, com 5340 pacientes com um total de 5354 lesões mamárias, sendo 3024 M e 2330 B.   85,9% 88,2% 81,8% 86,6% 85,2% Acurácia VPP VPN Especificidade Sensibilidade
    90. 99. Mamocintilografia Sampalis FS et al. Am J Surg 2003;185:544-549. Estudo Multicêntrico com 1234 pacientes 88,0% 87,0% 93,0% Acurácia Especificidade Sensibilidade
    91. 100. Mamocintilografia
    92. 101. Mamo grafi a
    93. 102. Mamocintilografia
    94. 103. Mamocintilografia & Mamografia Mamografia crânio-caudal de tecido mamário extremamente denso, com calcificações puntiformes agrupadas, interpretada como indeterminada para malignidade. Mamocintilografia normal. Biópsia excisional = doença cística.
    95. 104. Mamocintilografia
    96. 105. Mamocintilo & Mamografia
    97. 106. Mamocintilografia
    98. 107. Mamocintilografia & Ecografia
    99. 108. Mamocintilografia
    100. 109. Mamocintilografia 2 - Avaliação dos linfonodos metastáticos.
    101. 110. Mamocintilografia x Mamografia Massa com margens espiculadas com distorção da arquitetura, com provável nodulo satélite. Retração do mamilo. Alta probabilidade de malignidade. Cintilografia mostrando múltiplas áreas focais na mama e na axila. Biópsia = carcinoma ductal infiltrante multifocal, com envolvimento axilar.
    102. 111. Mamocintilografia
    103. 112. Mamocintilografia 3 - Avaliação da eficácia da quimioterapia.
    104. 113. Mamocintilografia Controle da Quimioterapia Pré Pós
    105. 114. Mamocintilografia Controle da Quimioterapia Pré Pós
    106. 115. Mamocintilografia 4 - Valor prognóstico da resposta à quimioterapia neoadjuvante em câncer localmente avançado.
    107. 116. Mamocintilografia Quimioterapia neo-adjuvante: indicações <ul><li>Carcinoma localmente avançado (obrigatória </li></ul><ul><li>em casos de tumor não ressecável com </li></ul><ul><li>margem de segurança e de linfonodos fixos). </li></ul><ul><li>Casos especiais (criar situação favorável à </li></ul><ul><li>cirurgia conservadora) . </li></ul>
    108. 117. Mamocintilografia Pré Quimioterapia Taxa de Washout = 51%
    109. 118. Mamocintilografia Pós Quimioterapia
    110. 119. Mamocintilografia Pré Quimioterapia Taxa de Washout 30 %
    111. 120. Mamocintilografia Pós Quimioterapia
    112. 121. Mamocintilografia <ul><li>Vantagens da medida in vivo da MDR: </li></ul><ul><li>O paciente não ter que se expor a quimio- </li></ul><ul><li>terapia que, potencialmente, pode não lhe </li></ul><ul><li>ser benéfica. </li></ul><ul><li>O teste in vivo reflete o estado funcional da </li></ul><ul><li>glicoproteína-P, melhor do que os testes in vitro </li></ul><ul><li>Alta correlação entre a retenção da isonitrila </li></ul><ul><li>no tumor e a quimiosensibilidade às antraciclinas. </li></ul>
    113. 122. Mamocintilografia Performance de Prognóstico <ul><li>Sensibilidade : 100% </li></ul><ul><li>Especificidade : 80% </li></ul><ul><li>Valor preditivo + : 83% </li></ul><ul><li>Valor preditivo - : 100% </li></ul>Sciutto R.et al. JNM 2002;43:745-751
    114. 123. PET-CT
    115. 124. PET - CT PHS CT PET 3,78m 1,6m 1,9m
    116. 125. PET-CT
    117. 126. Lowly the worm
    118. 127. Onde está a Lowly? CT
    119. 128. Na maçã ! PET
    120. 129. PET-CT
    121. 130. Radionuclídeos e Radiofármacos H 2 0, CO 2 2.04 min 15 Oxigênio Amônia 9.96 min 13 Nitrogênio Acetato, butanol, glicose, palmitato, metilspiperone 20.4 min 11 Carbono Glicose (FDG), estradiol, espiperone 110 min 18 Fluor Marcação Meia-vida Radioisótopo
    122. 131. CÍCLOTRON
    123. 132. PET no Câncer de Mama <ul><li>As massas malignas geralmente apresentam maior metabolismo de glicose com relação aos tecidos normais (Warburg, 1930). </li></ul><ul><li>FDG foi aplicado pela primeira vez para os estudos metabólicos por Som em 1980. </li></ul>Histórico
    124. 133. PET no Câncer de Mama <ul><li>Aumento do fluxo sangüíneo para o tumor. </li></ul><ul><li>Aumento da permeabilidade vascular. </li></ul><ul><li>Aumento do metabolismo da glicose. </li></ul><ul><li>Aumento do transporte de aminoácidos. </li></ul><ul><li>Aumento de síntese protêica. </li></ul><ul><li>Aumento da expressão de receptores. </li></ul><ul><li>Aumento de síntese de DNA. </li></ul><ul><li>pH mais baixo do que o do tecido normal. </li></ul>Alterações Genéticas
    125. 134. PET no Câncer de Mama <ul><li>O transporte de glicose para os tumores é </li></ul><ul><li>maior do que para os tecidos normais. </li></ul><ul><li>A concentração aumentada de hexoquinase </li></ul><ul><li>nos tumores geralmente intensifica a taxa de </li></ul><ul><li>metabolismo. </li></ul><ul><li>O FDG é fosforilado pelas células tumorais, </li></ul><ul><li>não sendo posteriormente metabolizado, </li></ul><ul><li>resultando em acúmulo do FDG nos tumores. </li></ul>Princípios
    126. 135. PET no Câncer de Mama <ul><li>Avaliação de lesões primárias </li></ul><ul><li>Detecção de doença metastática regional e </li></ul><ul><li>sistêmica </li></ul><ul><li>Avaliação de doença metastática sistêmica </li></ul><ul><li>Avaliação da resposta terapêutica </li></ul><ul><li>Custo-benefício e alterações no manejo dos </li></ul><ul><li>pacientes </li></ul>Utilidade Clínica
    127. 136. PET no Câncer de Mama <ul><li>Diferenciação de malignidade x benignidade </li></ul><ul><li>das lesão mamárias. </li></ul><ul><li>Estadiamento dos linfonodos axilares e da </li></ul><ul><li>mamária interna. </li></ul><ul><li>Detecção de doença metastática. </li></ul><ul><li>Detecção de recorrência local ou à distância. </li></ul><ul><li>Controle da resposta terapêutica. </li></ul><ul><li>Planejamento da radioterapia. </li></ul>Indicações
    128. 137. PET - CT + = Função Anatomia Fusão
    129. 138. PET no Câncer de Mama <ul><li>Quanto menor a lesão primária menos eficiente </li></ul><ul><li>Grau de atividade (SUV): M 4,5+/-2,8 e B 1,05+/-0,41 </li></ul><ul><li>Corte de SUV 2,0 : Sens. 88% e Espec. 100% </li></ul><ul><li>Baixa sensibilidade para tumores < 2,0 cm </li></ul><ul><li>Uso em pacientes com silicone ou mama densa </li></ul><ul><li>Doença multicêntrica ou multifocal </li></ul><ul><li>Outros RF : 11 C-metionina, 18 F-Estrógeno </li></ul>Avaliação de lesões primárias
    130. 139. PET no estadiamento 18 F-FDG CT 18 F-FDG + CT
    131. 140. <ul><li>Avaliação de Metástases em Linfonodos </li></ul>
    132. 141. Câncer de Mama: PET Câncer de Mama com metástases em linfonodos supraclavicular, cervical inferior, pulmonares e mediastinais Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke
    133. 142. Câncer de Mama: PET Câncer de Mama com metástases em linfonodos supraclavicular, cervical inferior, pulmonares e mediastinais Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke
    134. 143. PET no Câncer de Mama <ul><li>Vários valores de sensibilidade e especificidade </li></ul><ul><li>na deteccão de metástases em linfonodos. </li></ul><ul><li>Em 167 pacientes com lesões médias de 2,1mm : </li></ul><ul><li>Sensibilidade = 94,4% Especificidade = 86,3% </li></ul><ul><li>Acurácia 89,8% VPP = 84,0% e VPN = 95,3%. </li></ul><ul><li>Pacientes com adenopatia axilar sem tumor na mama. </li></ul><ul><li>Diagnóstico de envolvimento da mamária interna. </li></ul><ul><li>Grande potencial na avaliação da axila em pacientes </li></ul><ul><li>com grandes tumores , nos quais a QT adjuvante está </li></ul><ul><li>planejada. </li></ul>Detecção de doença metastática regional e sistêmica (estadiamento)
    135. 144. Câncer de Mama: metástases 51 anos com aumento do CA 15.3 Tratada cirurgicamente Resultados: Múltiplas lesões ósseas e em linfonodos. Tratamento alterado de cirurgia para quimioterapia.
    136. 145. PET no Câncer de Mama <ul><li>O PET de corpo inteiro é a melhor alternativa para </li></ul><ul><li>a detecção de doença metastática (S 89% e E 100%) . </li></ul>Avaliação de doença metastática sistêmica
    137. 146. Câncer de Mama: recorrência 48 anos com aumento nos níveis de CA 15.3 Tratada de Ca Mama Esquerda Results: Recorrência de metástases na região periprótese. Tratamento alterado de cirurgia para quimioterapia.
    138. 147. Planejamento terapêutico
    139. 148. <ul><li>O PET de corpo inteiro localiza o tumor primário e prediz se </li></ul><ul><li>o cancer vai responder à terapia, antes do início da mesma, ou </li></ul><ul><li>comprovar sua eficiência após o término da mesma. </li></ul><ul><li>O PET com 18 F-Estrógeno pode predizer que pacientes </li></ul><ul><li>apresentam expressão de receptores estrogênicos. </li></ul><ul><li>Quando há boa resposta à terapia as alterações metabólicas </li></ul><ul><li>antecedem às anatômicas. </li></ul>Avaliação da resposta terapêutica
    140. 149. Avaliação da resposta terapêutica Pré e pós quimioterapia
    141. 150. <ul><li>O custo do PET é bem mais alto do que o da </li></ul><ul><li>mamografia, impossibilitando seu uso na triagem. </li></ul><ul><li>Através do uso do PET pode haver modificação </li></ul><ul><li>em 30 % das condutas terapêuticas, com grande </li></ul><ul><li>benefício para o paciente além do substancial </li></ul><ul><li>impacto econômico para o sistema de saúde. </li></ul>Custo-benefício e alterações no manejo dos pacientes
    142. 151. Impacto do PET no Estadiamento e na Conduta em Radioterapia Dizendorf, E.V. et al: JNM Vol.44 No.1,24-29,2003 202 pacientes (98 homens, 104 mulheres), idade média 56,9 anos (8-91). Tumores: - 55 cabeça e pescoço - 28 ginecológicos - 28 mama - 26 pulmão - 24 linfoma - 18 gastrointestinais - 23 outros
    143. 152. Modificações da Estratégia após o PET 55 (27%) pacientes mudaram a conduta 18 (9%) pacientes cancelaram a RT: - detecção de metástases não conhecidas (8) - metástases adicionais em linfonodos (9) - tumor residual (6) - exclusão de doença ativa (2) 21 (10%) pacientes modificaram a RT. 25 (12%) pacientes a dose foi modificada. 12 (6%) pacientes o volume foi alterado. Dizendorf, E.V. et al: JNM Vol.44 No.1,24-29,2003
    144. 153. Re-estadiamento após o PET Modificação da Radioterapia <ul><li>Dizendorf et al: em 55 de 202 pacientes (27%) </li></ul><ul><li>em cânceres em geral. </li></ul><ul><li>Kalff et al: em 11 de 28 pacientes (39%) em </li></ul><ul><li>câncer de pulmão não de pequenas células. </li></ul><ul><li>Munley et al: em 12 de 35 pacientes (34%) em </li></ul><ul><li>câncer de pulmão. </li></ul><ul><li>Rahn et al: 16 de 34 pacientes (47%) em </li></ul><ul><li>tumores de cabeça e pescoço. </li></ul>

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