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Tratamento Cirúrgico do Câncer
de Cárdia
Dr. Felipe José Fernández Coimbra
Depto. de Cirurgia Abdominal
Hospital do Câncer AC Camargo – SP
CURSO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CBC-ES 2013
ATUALIZAÇÃO EM CANCEROLOGIA
 < incidência CA gástrico no mundo
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cresce
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 Etiologia
 Classificação/ Estadiamento
 Cirurgia
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Adenocarcinoma da TEG
Pohl H ; Welch HG - J Nat Cancer Inst 2005;97
35
Incidência/100000
0
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10
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20
25
30
1975 1980 1985 1990 19952000
CEC
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma da TEG – Fatores de risco
FATORES DE RISCO
Langergren J et al - N Eng J Med 1999;340; Blot WG ; McLaughn JK - Semin Oncol
1999;26 ; Brown LM ; Devese S - Surg Oncol Clin N Amer 2002;1Ijima K et al -
Gastroenterology 2002;122; Maryne ST ; Navarro SAJ - Nutr 2002;132
Adenoca
TEG
Tabagismo
DRGE
Fatores bio-
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Obesidade
Barrett
Diagnóstico
EDA
Fok e Wong 1997; Altorki 2001
EED Biópsia + AP
DIAGNÓSTICO
TNM 7ª ed.
Inclusão de tumores da
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da TEG (Siewert III.
Adenocarcinoma da TEG
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2000;
 Tipo I: esôfago distal (30 a 35%)
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Gastrectomia total + esofagectomia distal
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*Mariette C, et al. Lancet Oncol. 2011
Cirurgia CA TEG
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adequada
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médio e baixo
Experiência de
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*Sem diferença de mortalidade em 30 dias
NS
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17%  Siewert Tipo I
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Tratamento cirúrgico
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Subgrupos de interação para sobrevida global e recidiva
locorregional
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominal
approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer
of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial.
Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.
• Randomizado japonês, Siewert II e III
• Via Abdominal-trashiatal x toracofreno esquerda
• Ressecção R0 semelhantes
• 52,3% via abdominal-transhiatal x 37,9% TFE (não
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• > complicação  TFE (49 x 34%)
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Sasako M, et al.
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Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominal
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Sasako M, et al.
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Sobrevida
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Siewert II
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de dados populacional
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Tipo III
• Ressecção e acesso:
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Reconstrução
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Oncol, 2007.
Reconstrução
Coimbra FJ e Sallum RA, Eur. J. Surg
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Combinação da Cirurgia com Tratamentos
Adjuvantes
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QT / RXT adjuvantes (MacDonald)
• 552 pacientes
• Randomização pós-operatória
• Ressecção R0
• IB a IV-M0 (TNM 6th ed.)
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SG
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QT / RXT adjuvantes após ressecção com
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N1 NR 5-9% e
N2 NR ≥ 10%
N1 NR 1-4% e
N2 NR < 10% Costa Jr. W, Coimbra FJ
et al. HACC
Preoperative Chemoradiotherapy
for Esophageal or Junctional Câncer
- CROSS Trial -
• Prospectivo randomizado
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• Radio + Carbo + Taxol  Cirurgia
• Cirurgia direto
• R0 (92% x 69%)  p< 0,001
N engl j med 366;22 nejm.2074 org
may 31, 2012
Preoperative Chemoradiotherapy
for Esophageal or Junctional Câncer
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may 31, 2012
MAGIC Trial (QT pré e pós-operatória)
• 503 pacientes
• 25% Transição esôfago-
gástrica
• 41% linfadenectomia D2
• ECF x 3  Cirurgia  ECF x 3
91% 42%
ACTS – GC
• 1059 pacientes, Estádios II e III
• 109 centros, 100 ressecções/ano
• S-1 adjuvante 80-120mg/m2, 1 ano
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1
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• Multicêntrico Francês, prospectivo, randomizado
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PERSPECTIVAS
Quimioterapia Intraperitoneal
Adjuvante
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Conclusões
• A cirurgia ainda é o principal tratamento para AdenoCA da TEG
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desejada e via de acesso segura
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Conclusões
• A associação das modalidades terapêuticas  ganhos em sobrevida
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• Discussões multidisciplinares (cirurgião, oncologista, patologista,
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Departamento de Cirurgia Abdominal

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Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica

  • 1. Tratamento Cirúrgico do Câncer de Cárdia Dr. Felipe José Fernández Coimbra Depto. de Cirurgia Abdominal Hospital do Câncer AC Camargo – SP CURSO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CBC-ES 2013 ATUALIZAÇÃO EM CANCEROLOGIA
  • 2.  < incidência CA gástrico no mundo  > Adenoca da TEG (*Ocidente)  Tumor que mais cresce  *Controvérsias  Etiologia  Classificação/ Estadiamento  Cirurgia  Tratamento combinado Adenocarcinoma da TEG Pohl H ; Welch HG - J Nat Cancer Inst 2005;97 35 Incidência/100000 0 5 10 15 20 25 30 1975 1980 1985 1990 19952000 CEC Adenocarcinoma
  • 3. Adenocarcinoma da TEG – Fatores de risco FATORES DE RISCO Langergren J et al - N Eng J Med 1999;340; Blot WG ; McLaughn JK - Semin Oncol 1999;26 ; Brown LM ; Devese S - Surg Oncol Clin N Amer 2002;1Ijima K et al - Gastroenterology 2002;122; Maryne ST ; Navarro SAJ - Nutr 2002;132 Adenoca TEG Tabagismo DRGE Fatores bio- moleculares Obesidade Barrett
  • 4. Diagnóstico EDA Fok e Wong 1997; Altorki 2001 EED Biópsia + AP DIAGNÓSTICO
  • 5. TNM 7ª ed. Inclusão de tumores da Junção Esôfago-gástrica e estômago proximal até 5 cm da TEG (Siewert III.
  • 6. Adenocarcinoma da TEG Classificação anatômica e cirúrgica Siewert JR, Ann Surg 2000;  Tipo I: esôfago distal (30 a 35%)  Tipo II: cárdia ( 20 a 30%)  Tipo III: sub-cárdico ( 40 a 45%)
  • 7. Estadiamento  Tratamento curativo x paliativo  Cirúrgico x clínico  Adjuvância X qt paliativa
  • 10. Padrão de disseminação linfonodal Esôfago distal e TEG
  • 11. Padrão de disseminação linfonodal Esôfago distal e TEG
  • 12. Padrão de disseminação linfonodal Esôfago distal e TEG
  • 14. Qual a Melhor Cirurgia?
  • 15. Modalidades de Tratamento Curativo Princípios da Cirurgia • Objetivo : ressecção R0 • Mínimo de 15 LND total e pelo menos 5 torácicos • Caracteriza-se doença ressecável: T1 a T4a (exceto contra-indicações), N1, M1a. Pacientes operáveis. • Contra-indicado nos tumores T4 b (grandes vasos, via aérea, coração) e/ou M1
  • 16. Carcinoma de TEG - Cirurgia - Procedimentos cirúrgicos Gastrectomia total + esofagectomia distal Esofagectomia Transhiatal/diafragmática Esofagectomia Trans-torácica Esofago-gastrectomia total
  • 17. Escolha da cirurgia - Recomendações *Mariette C, et al. Lancet Oncol. 2011
  • 18. Cirurgia CA TEG  Extensão da ressecção para o esôfago e estômago  Extensão e sítios de linfadenectomia  Vias de acesso  Condições clínicas  Complicações e mortalidade esperadas *Ressecção R0  margens livres e linfadenectomia regional adequada
  • 19. Prospectivo, randomizado Adenoca esôfago médio e baixo Experiência de um único centro
  • 20.
  • 21. *Sem diferença de mortalidade em 30 dias
  • 22. NS
  • 23. Ganho de sobrevida de 17%  Siewert Tipo I
  • 24. Ganho de sobrevida de 1%  Siewert Tipo II
  • 26. Subgrupos de interação para sobrevida global e recidiva locorregional
  • 27. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006; 7: 644–51. • Randomizado japonês, Siewert II e III • Via Abdominal-trashiatal x toracofreno esquerda • Ressecção R0 semelhantes • 52,3% via abdominal-transhiatal x 37,9% TFE (não significante) • > complicação  TFE (49 x 34%) • * TFE não recomendado Sasako M, et al. Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.
  • 28. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006; 7: 644–51. Sasako M, et al. Lancet Oncol 2006; 7: 644–51. Sobrevida global SLD Siewert II Siewert III
  • 29. • Resultados de base de dados populacional Americano • 1992 a 2002
  • 30.
  • 31.
  • 32. Adeno CA TEG TC Tórax e abdomen Ressecável Irressecável/metastático
  • 33. Ressecável PET +- ECO- EDA T1, T2, N0 Cirurgia T3, T4, N+ Neoadjuvância
  • 34. Escolha da cirurgia - Recomendações *Mariette C, et al. Lancet Oncol. 2011 Tipo I Tipo II Tipo III
  • 35. Tipo I • Ressecção e acesso: • *Esofagectomia TT + gastrectomia proximal • Esofagectomia TH (contra-indicação TT, alto risco cirúrgico, elevada mortalidade cirúrgica) • Linfadenectomia: • Abdominal e torácica • Abdominal e mediastinal
  • 36. Tipo II • Ressecção e acesso: • *Abertura do diafragma e Dissecção 1º do esôfago + congelação margem esofágica. • Negativa: Gastrectomia total com esofagectomia distal. • Positiva: Esofagectomia pela via de preferência da equipe + gastrectomia proximal • Linfadenectomia: • Linfadenectomia mediastino inferior + Abdominal • Abdominal e Torácica/Transmediastinal
  • 37. Tipo III • Ressecção e acesso: • *Gastrectomia total com esofagectomia distal + congelação margem esofágica. • Linfadenectomia: • Linfadenectomia abdominal DII Modificada
  • 40. Esofagectomia com Linfadenectomia em 2/3 campos TRATAMENTO cervical torácico
  • 41. • Resultados de base de dados populacional Americano • 1992 a 2002
  • 42.
  • 43. Reconstrução Coimbra FJ e Sallum RA, Eur. J. Surg Oncol, 2007.
  • 44. Reconstrução Coimbra FJ e Sallum RA, Eur. J. Surg Oncol, 2007.
  • 45.
  • 46.
  • 47. Combinação da Cirurgia com Tratamentos Adjuvantes Tumores localmente avançados
  • 48. QT / RXT adjuvantes (MacDonald) • 552 pacientes • Randomização pós-operatória • Ressecção R0 • IB a IV-M0 (TNM 6th ed.) N Engl J Med 2001; 345: 725-730 Linfadenectomia D0 – 54% / D1 – 36% / D2 – 10% “O tratamento adjuvante com QT/RXT está indicado em pacientes tratados com linfadenectomia D1” – Mitsuru Sasako
  • 49. SG SLD QT / RXT adjuvantes após ressecção com linfadenectomia D2 N1 NR 5-9% e N2 NR ≥ 10% N1 NR 1-4% e N2 NR < 10% Costa Jr. W, Coimbra FJ et al. HACC
  • 50. Preoperative Chemoradiotherapy for Esophageal or Junctional Câncer - CROSS Trial - • Prospectivo randomizado • 368 pacientes • > ou = T2, N+ • 75% adenocarcinomas • Radio + Carbo + Taxol  Cirurgia • Cirurgia direto • R0 (92% x 69%)  p< 0,001 N engl j med 366;22 nejm.2074 org may 31, 2012
  • 51. Preoperative Chemoradiotherapy for Esophageal or Junctional Câncer - CROSS Trial - N engl j med 366;22 nejm.2074 org may 31, 2012
  • 52. MAGIC Trial (QT pré e pós-operatória) • 503 pacientes • 25% Transição esôfago- gástrica • 41% linfadenectomia D2 • ECF x 3  Cirurgia  ECF x 3 91% 42%
  • 53. ACTS – GC • 1059 pacientes, Estádios II e III • 109 centros, 100 ressecções/ano • S-1 adjuvante 80-120mg/m2, 1 ano ● SG em 3 anos ● 80,5% Cirurgia + S- 1 ● 70,1% Cirurgia ● HR 0,68 (P=0,003)
  • 54. • Multicêntrico Francês, prospectivo, randomizado • Adenoca TEG, esôfago distal ou estômago • 2 braços : 2 ou3 ciclos de CF + cir. ou cir.
  • 56.
  • 57. Quimioterapia Intraperitoneal Adjuvante • T3 e T4 • Citologia peritoneal positiva • Intra-operatória • Hipertermia • Metanálise favorece HIPEC – 2007 • Ganho de SG (HR: 0,60, p=0,002) • Gastrectomia
  • 58. • Rotina em muitos centros • Resultados equivalentes • Benefícios: dor, respiratórios, QOL?
  • 59.
  • 60. Conclusões • A cirurgia ainda é o principal tratamento para AdenoCA da TEG • Classificação  TNM e Siewert • Tática cirúrgica  ajustada à localização tumoral, linfadenectomia desejada e via de acesso segura • Objetivo é sempre ressecção R0 e linfadenectomia adequada
  • 61. Conclusões • A associação das modalidades terapêuticas  ganhos em sobrevida e controle locorregional. • Discussões multidisciplinares (cirurgião, oncologista, patologista, radiologista, nutricionista) encorajadas. • Perspectivas: >referenciamento, centros de grande volume, novas drogas, estudos moleculares.
  • 62.
  • 63.

Notas do Editor

  1. Esses tumores antes eram classificados como estomago ou esôfago a depender do grupo cirúrgico, não havia um consenso, agora segundo o tnm novo fica convencionado se utilizar o mesmo do esôfago. Tumores que não atinjam a TEG serão classificados como estômago. Banco de dados mundial e apenas de pacientes operados
  2. A distância do centro do tumor para o cárdia determina o tipo do tumor. Esta classificação é especialmente importante para o planejamento cirúrgico. Tem pouco ou nenhuma importância prognóstica. 15% dos tipo II são adenoescamososClassificação anatômica e cirúrgica de Siewert *define conceitos e permite comparação entre séries.Conceito
  3. A distância do centro do tumor para o cárdia determina o tipo do tumor. Esta classificação é especialmente importante para o planejamento cirúrgico. Tem pouco ou nenhuma importância prognóstica. 15% dos tipo II são adenoescamososClassificação anatômica e cirúrgica de Siewert *define conceitos e permite comparação entre séries.Conceito
  4. Extens’aodaressec’cao pro esofago e estomagoExtens’ao e sitios de linfadenectomiaVia de acesso
  5. Sem diferença de mortalidade, paralisia de nervo recurrente, fístula,
  6. Sem diferença de mortalidade, paralisia de nervo recurrente, fístula,
  7. Sem diferença de mortalidade, paralisia de nervo recurrente, fístula,
  8. O Tipo II tem drenagem linfonodal com um trofismo direcionado para o abdome segundo Siewert
  9. NOVOS “TRIALS” DE TRATAMENTO MULTIMODAL EM CIRURGIA COM LINFADENECTOMIA D2
  10. Trabalho interessante para fazermos no AC, apenas 19 pacientes.............. Falar o Dirley e fernando soares e Vilma