Tratamento Cirúrgico do Câncerde CárdiaDr. Felipe José Fernández CoimbraDepto. de Cirurgia AbdominalHospital do Câncer AC ...
 < incidência CA gástrico no mundo > Adenoca da TEG (*Ocidente)  Tumor que maiscresce *Controvérsias Etiologia Class...
Adenocarcinoma da TEG – Fatores de riscoFATORES DE RISCOLangergren J et al - N Eng J Med 1999;340; Blot WG ; McLaughn JK -...
DiagnósticoEDAFok e Wong 1997; Altorki 2001EED Biópsia + APDIAGNÓSTICO
TNM 7ª ed.Inclusão de tumores daJunção Esôfago-gástrica eestômago proximal até 5 cmda TEG (Siewert III.
Adenocarcinoma da TEGClassificação anatômica e cirúrgicaSiewert JR, Ann Surg2000; Tipo I: esôfago distal (30 a 35%) Tipo...
Estadiamento Tratamento curativo x paliativo Cirúrgico x clínico Adjuvância X qt paliativa
TNM 7ª edição
Adenocarcinoma da TEGAJCC, TNM 7ª ed.
Padrão de disseminação linfonodalEsôfago distal e TEG
Padrão de disseminação linfonodalEsôfago distal e TEG
Padrão de disseminação linfonodalEsôfago distal e TEG
TNM 7ª edição
Qual a Melhor Cirurgia?
Modalidades de Tratamento CurativoPrincípios da Cirurgia• Objetivo : ressecção R0• Mínimo de 15 LND total e pelo menos 5 t...
Carcinoma de TEG- Cirurgia -Procedimentos cirúrgicosGastrectomia total + esofagectomia distalEsofagectomia Transhiatal/...
Escolha da cirurgia - Recomendações*Mariette C, et al. Lancet Oncol. 2011
Cirurgia CA TEG Extensão da ressecção para o esôfago e estômago Extensão e sítios de linfadenectomia Vias de acesso Co...
Prospectivo,randomizadoAdenoca esôfagomédio e baixoExperiência deum único centro
*Sem diferença de mortalidade em 30 dias
NS
Ganho de sobrevida de17%  Siewert Tipo I
Ganho de sobrevida de 1% Siewert Tipo II
Tratamento cirúrgicoETT vs. ETH
Subgrupos de interação para sobrevida global e recidivalocorregional
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominalapproach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cance...
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominalapproach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cance...
• Resultados de basede dados populacionalAmericano• 1992 a 2002
Adeno CA TEGTC Tórax e abdomenRessecável Irressecável/metastático
RessecávelPET +- ECO-EDAT1, T2, N0CirurgiaT3, T4, N+Neoadjuvância
Escolha da cirurgia - Recomendações*Mariette C, et al. Lancet Oncol. 2011Tipo I Tipo II Tipo III
Tipo I• Ressecção e acesso:• *Esofagectomia TT + gastrectomia proximal• Esofagectomia TH (contra-indicação TT, altorisco c...
Tipo II• Ressecção e acesso:• *Abertura do diafragma e Dissecção 1º do esôfago +congelação margem esofágica.• Negativa: Ga...
Tipo III• Ressecção e acesso:• *Gastrectomia total com esofagectomia distal +congelação margem esofágica.• Linfadenectomia...
Acesso TranshiatalTRATAMENTO
Acesso TranshiatalTRATAMENTO
Esofagectomia com Linfadenectomia em 2/3 camposTRATAMENTOcervicaltorácico
• Resultados de basede dados populacionalAmericano• 1992 a 2002
ReconstruçãoCoimbra FJ e Sallum RA, Eur. J. SurgOncol, 2007.
ReconstruçãoCoimbra FJ e Sallum RA, Eur. J. SurgOncol, 2007.
Combinação da Cirurgia com TratamentosAdjuvantesTumores localmente avançados
QT / RXT adjuvantes (MacDonald)• 552 pacientes• Randomização pós-operatória• Ressecção R0• IB a IV-M0 (TNM 6th ed.)N Engl ...
SGSLDQT / RXT adjuvantes após ressecção comlinfadenectomia D2N1 NR 5-9% eN2 NR ≥ 10%N1 NR 1-4% eN2 NR < 10% Costa Jr. W, C...
Preoperative Chemoradiotherapyfor Esophageal or Junctional Câncer- CROSS Trial -• Prospectivo randomizado• 368 pacientes• ...
Preoperative Chemoradiotherapyfor Esophageal or Junctional Câncer- CROSS Trial - N engl j med 366;22 nejm.2074 orgmay 31, ...
MAGIC Trial (QT pré e pós-operatória)• 503 pacientes• 25% Transição esôfago-gástrica• 41% linfadenectomia D2• ECF x 3  Ci...
ACTS – GC• 1059 pacientes, Estádios II e III• 109 centros, 100 ressecções/ano• S-1 adjuvante 80-120mg/m2, 1 ano● SG em 3 a...
• Multicêntrico Francês, prospectivo, randomizado• Adenoca TEG, esôfago distal ou estômago• 2 braços : 2 ou3 ciclos de CF ...
PERSPECTIVAS
Quimioterapia IntraperitonealAdjuvante• T3 e T4• Citologia peritoneal positiva• Intra-operatória• Hipertermia• Metanálise ...
• Rotina em muitos centros• Resultados equivalentes• Benefícios: dor, respiratórios, QOL?
Conclusões• A cirurgia ainda é o principal tratamento para AdenoCA da TEG• Classificação  TNM e Siewert• Tática cirúrgica...
Conclusões• A associação das modalidades terapêuticas  ganhos em sobrevidae controle locorregional.• Discussões multidisc...
Departamento de Cirurgia Abdominal
Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica
Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica
Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica
Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica
Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica
Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica
Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica
Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica
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  • Esses tumores antes eram classificados como estomago ou esôfago a depender do grupo cirúrgico, não havia um consenso, agora segundo o tnm novo fica convencionado se utilizar o mesmo do esôfago. Tumores que não atinjam a TEG serão classificados como estômago. Banco de dados mundial e apenas de pacientes operados
  • A distância do centro do tumor para o cárdia determina o tipo do tumor. Esta classificação é especialmente importante para o planejamento cirúrgico. Tem pouco ou nenhuma importância prognóstica. 15% dos tipo II são adenoescamososClassificação anatômica e cirúrgica de Siewert *define conceitos e permite comparação entre séries.Conceito
  • A distância do centro do tumor para o cárdia determina o tipo do tumor. Esta classificação é especialmente importante para o planejamento cirúrgico. Tem pouco ou nenhuma importância prognóstica. 15% dos tipo II são adenoescamososClassificação anatômica e cirúrgica de Siewert *define conceitos e permite comparação entre séries.Conceito
  • Extens’aodaressec’cao pro esofago e estomagoExtens’ao e sitios de linfadenectomiaVia de acesso
  • Sem diferença de mortalidade, paralisia de nervo recurrente, fístula,
  • Sem diferença de mortalidade, paralisia de nervo recurrente, fístula,
  • Sem diferença de mortalidade, paralisia de nervo recurrente, fístula,
  • O Tipo II tem drenagem linfonodal com um trofismo direcionado para o abdome segundo Siewert
  • NOVOS “TRIALS” DE TRATAMENTO MULTIMODAL EM CIRURGIA COM LINFADENECTOMIA D2
  • Trabalho interessante para fazermos no AC, apenas 19 pacientes.............. Falar o Dirley e fernando soares e Vilma
  • Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica

    1. 1. Tratamento Cirúrgico do Câncerde CárdiaDr. Felipe José Fernández CoimbraDepto. de Cirurgia AbdominalHospital do Câncer AC Camargo – SPCURSO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CBC-ES 2013ATUALIZAÇÃO EM CANCEROLOGIA
    2. 2.  < incidência CA gástrico no mundo > Adenoca da TEG (*Ocidente)  Tumor que maiscresce *Controvérsias Etiologia Classificação/ Estadiamento Cirurgia Tratamento combinadoAdenocarcinoma da TEGPohl H ; Welch HG - J Nat Cancer Inst 2005;9735Incidência/1000000510152025301975 1980 1985 1990 19952000CECAdenocarcinoma
    3. 3. Adenocarcinoma da TEG – Fatores de riscoFATORES DE RISCOLangergren J et al - N Eng J Med 1999;340; Blot WG ; McLaughn JK - Semin Oncol1999;26 ; Brown LM ; Devese S - Surg Oncol Clin N Amer 2002;1Ijima K et al -Gastroenterology 2002;122; Maryne ST ; Navarro SAJ - Nutr 2002;132AdenocaTEGTabagismoDRGEFatores bio-molecularesObesidadeBarrett
    4. 4. DiagnósticoEDAFok e Wong 1997; Altorki 2001EED Biópsia + APDIAGNÓSTICO
    5. 5. TNM 7ª ed.Inclusão de tumores daJunção Esôfago-gástrica eestômago proximal até 5 cmda TEG (Siewert III.
    6. 6. Adenocarcinoma da TEGClassificação anatômica e cirúrgicaSiewert JR, Ann Surg2000; Tipo I: esôfago distal (30 a 35%) Tipo II: cárdia ( 20 a 30%) Tipo III: sub-cárdico ( 40 a 45%)
    7. 7. Estadiamento Tratamento curativo x paliativo Cirúrgico x clínico Adjuvância X qt paliativa
    8. 8. TNM 7ª edição
    9. 9. Adenocarcinoma da TEGAJCC, TNM 7ª ed.
    10. 10. Padrão de disseminação linfonodalEsôfago distal e TEG
    11. 11. Padrão de disseminação linfonodalEsôfago distal e TEG
    12. 12. Padrão de disseminação linfonodalEsôfago distal e TEG
    13. 13. TNM 7ª edição
    14. 14. Qual a Melhor Cirurgia?
    15. 15. Modalidades de Tratamento CurativoPrincípios da Cirurgia• Objetivo : ressecção R0• Mínimo de 15 LND total e pelo menos 5 torácicos• Caracteriza-se doença ressecável: T1 a T4a (exceto contra-indicações),N1, M1a. Pacientes operáveis.• Contra-indicado nos tumores T4 b (grandes vasos, via aérea, coração)e/ou M1
    16. 16. Carcinoma de TEG- Cirurgia -Procedimentos cirúrgicosGastrectomia total + esofagectomia distalEsofagectomia Transhiatal/diafragmáticaEsofagectomia Trans-torácicaEsofago-gastrectomia total
    17. 17. Escolha da cirurgia - Recomendações*Mariette C, et al. Lancet Oncol. 2011
    18. 18. Cirurgia CA TEG Extensão da ressecção para o esôfago e estômago Extensão e sítios de linfadenectomia Vias de acesso Condições clínicas Complicações e mortalidade esperadas*Ressecção R0  margens livrese linfadenectomia regionaladequada
    19. 19. Prospectivo,randomizadoAdenoca esôfagomédio e baixoExperiência deum único centro
    20. 20. *Sem diferença de mortalidade em 30 dias
    21. 21. NS
    22. 22. Ganho de sobrevida de17%  Siewert Tipo I
    23. 23. Ganho de sobrevida de 1% Siewert Tipo II
    24. 24. Tratamento cirúrgicoETT vs. ETH
    25. 25. Subgrupos de interação para sobrevida global e recidivalocorregional
    26. 26. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominalapproach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancerof the cardia or subcardia: a randomised controlled trial.Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.• Randomizado japonês, Siewert II e III• Via Abdominal-trashiatal x toracofreno esquerda• Ressecção R0 semelhantes• 52,3% via abdominal-transhiatal x 37,9% TFE (nãosignificante)• > complicação  TFE (49 x 34%)• * TFE não recomendadoSasako M, et al.Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.
    27. 27. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominalapproach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancerof the cardia or subcardia: a randomised controlled trial.Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.Sasako M, et al.Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.Sobrevidaglobal SLDSiewert IISiewert III
    28. 28. • Resultados de basede dados populacionalAmericano• 1992 a 2002
    29. 29. Adeno CA TEGTC Tórax e abdomenRessecável Irressecável/metastático
    30. 30. RessecávelPET +- ECO-EDAT1, T2, N0CirurgiaT3, T4, N+Neoadjuvância
    31. 31. Escolha da cirurgia - Recomendações*Mariette C, et al. Lancet Oncol. 2011Tipo I Tipo II Tipo III
    32. 32. Tipo I• Ressecção e acesso:• *Esofagectomia TT + gastrectomia proximal• Esofagectomia TH (contra-indicação TT, altorisco cirúrgico, elevada mortalidade cirúrgica)• Linfadenectomia:• Abdominal e torácica• Abdominal e mediastinal
    33. 33. Tipo II• Ressecção e acesso:• *Abertura do diafragma e Dissecção 1º do esôfago +congelação margem esofágica.• Negativa: Gastrectomia total com esofagectomia distal.• Positiva: Esofagectomia pela via de preferência daequipe + gastrectomia proximal• Linfadenectomia:• Linfadenectomia mediastino inferior + Abdominal• Abdominal e Torácica/Transmediastinal
    34. 34. Tipo III• Ressecção e acesso:• *Gastrectomia total com esofagectomia distal +congelação margem esofágica.• Linfadenectomia:• Linfadenectomia abdominal DII Modificada
    35. 35. Acesso TranshiatalTRATAMENTO
    36. 36. Acesso TranshiatalTRATAMENTO
    37. 37. Esofagectomia com Linfadenectomia em 2/3 camposTRATAMENTOcervicaltorácico
    38. 38. • Resultados de basede dados populacionalAmericano• 1992 a 2002
    39. 39. ReconstruçãoCoimbra FJ e Sallum RA, Eur. J. SurgOncol, 2007.
    40. 40. ReconstruçãoCoimbra FJ e Sallum RA, Eur. J. SurgOncol, 2007.
    41. 41. Combinação da Cirurgia com TratamentosAdjuvantesTumores localmente avançados
    42. 42. QT / RXT adjuvantes (MacDonald)• 552 pacientes• Randomização pós-operatória• Ressecção R0• IB a IV-M0 (TNM 6th ed.)N Engl J Med 2001; 345: 725-730LinfadenectomiaD0 – 54% / D1 – 36% / D2 – 10%“O tratamento adjuvante com QT/RXT está indicado em pacientestratados com linfadenectomia D1” – Mitsuru Sasako
    43. 43. SGSLDQT / RXT adjuvantes após ressecção comlinfadenectomia D2N1 NR 5-9% eN2 NR ≥ 10%N1 NR 1-4% eN2 NR < 10% Costa Jr. W, Coimbra FJet al. HACC
    44. 44. Preoperative Chemoradiotherapyfor Esophageal or Junctional Câncer- CROSS Trial -• Prospectivo randomizado• 368 pacientes• > ou = T2, N+• 75% adenocarcinomas• Radio + Carbo + Taxol  Cirurgia• Cirurgia direto• R0 (92% x 69%)  p< 0,001N engl j med 366;22 nejm.2074 orgmay 31, 2012
    45. 45. Preoperative Chemoradiotherapyfor Esophageal or Junctional Câncer- CROSS Trial - N engl j med 366;22 nejm.2074 orgmay 31, 2012
    46. 46. MAGIC Trial (QT pré e pós-operatória)• 503 pacientes• 25% Transição esôfago-gástrica• 41% linfadenectomia D2• ECF x 3  Cirurgia  ECF x 391% 42%
    47. 47. ACTS – GC• 1059 pacientes, Estádios II e III• 109 centros, 100 ressecções/ano• S-1 adjuvante 80-120mg/m2, 1 ano● SG em 3 anos● 80,5% Cirurgia + S-1● 70,1% Cirurgia● HR 0,68 (P=0,003)
    48. 48. • Multicêntrico Francês, prospectivo, randomizado• Adenoca TEG, esôfago distal ou estômago• 2 braços : 2 ou3 ciclos de CF + cir. ou cir.
    49. 49. PERSPECTIVAS
    50. 50. Quimioterapia IntraperitonealAdjuvante• T3 e T4• Citologia peritoneal positiva• Intra-operatória• Hipertermia• Metanálise favorece HIPEC – 2007• Ganho de SG (HR: 0,60, p=0,002)• Gastrectomia
    51. 51. • Rotina em muitos centros• Resultados equivalentes• Benefícios: dor, respiratórios, QOL?
    52. 52. Conclusões• A cirurgia ainda é o principal tratamento para AdenoCA da TEG• Classificação  TNM e Siewert• Tática cirúrgica  ajustada à localização tumoral, linfadenectomiadesejada e via de acesso segura• Objetivo é sempre ressecção R0 e linfadenectomia adequada
    53. 53. Conclusões• A associação das modalidades terapêuticas  ganhos em sobrevidae controle locorregional.• Discussões multidisciplinares (cirurgião, oncologista, patologista,radiologista, nutricionista) encorajadas.• Perspectivas: >referenciamento, centros de grande volume, novasdrogas, estudos moleculares.
    54. 54. Departamento de Cirurgia Abdominal

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