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Lesão hepática reversível grave com encefalopatia em 8 semanas
- 2. DEFINIÇÃO SEVERA LESÃO HEPÁTICA REVERSÍVEL ENCEFALOPATIA HEPÁTICA DENTRO DE 8 SEMANAS APÓS PRIMEIROS SINTOMAS
- 4. CAUSAS VIRAL HEPATITE A HEPATITE B HEPATITE C HEPATITE D HEPATITE E
- 5. CAUSAS VIRAL A B E • Países subdesenvolvidos; • Medidas de saúde pública reduzem a incidência.
- 6. CAUSAS INDUZIDA POR DROGA • Países desenvolvidos; • Pode ser dose-dependente: Acetaminofem; Alcoolismo como fator de risco.
- 7. CAUSAS INDUZIDA POR DROGA • Lesão idiossincrática é rara: Poucos evoluem para encefalopatia e insuficiência hepática aguda. • Fatores de risco: Idade; Marcadores de função hepática (ALT, AST, bilirrubina); Coagulopatias.
- 8. CAUSAS OUTRAS • Hepatite hipóxica: Sepse + sinais de insuficiência cardíaca + ↑ AST/ALT. • Drogas recreacionais (MDMA); • Infiltração neoplásica; • Síndrome de Budd-Chiari; • Choque térmico; • Ingestão de cogumelos; • Doenças metabólicas (ex.: Doença de Wilson).
- 10. COMPLICAÇÕES DISFUNÇÕES CARDIORRESPIRATÓRIAS • Diminuição do volume intra-vascular; • Hipotensão. Ficar atento: A função do miocárdio deve ser avaliada; Insuficiência adrenal.
- 11. COMPLICAÇÕES DISFUNÇÕES CARDIORRESPIRATÓRIAS • A Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda/Lesão Pulmonar Aguda está presente em mais de 40% dos doentes com IHA e contribui para a morbilidade e mortalidade.
- 12. COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS • Encefalopatia Hepática (EH); • Edema cerebral *Complicação específica da IHA Hipertensão intracraniana;
- 13. COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS TRATAMENTO: • Objetivo: Diminuir a absorção da amônia e o metabolismo. Solução salina; Hipotermia moderada (32-33ºC); Manitol.
- 14. COMPLICAÇÕES DISFUNÇÃO RENAL • Ocorre em 50-70% dos pacientes com IHA; • Mais comum em pacientes idosos e com IHA por acetaminofeno; • Relacionada com aumento da mortalidade; FLUIDOTERAPIA? ATENÇÃO
Notas do Editor
- The original term “fulminant hepatic failure,” defined as “a severe liver injury, potentially reversible in nature and with onset of hepatic encephalopathy within 8 weeks of the first symptoms in the absence of pre-existing liver disease,”6 remains relevant today. More modern definitions recognize distinct disease phenotypes and quantify the interval between the onset of symptoms and the development of encephalopathy7 (Fig. 2). This interval provides clues to the cause of disease, likely complications, and prognosis with supportive medical care alone.8-10 In hyperacute cases, this interval is a week or less, and the cause is usually acetaminophen toxicity or a viral infection. More slowly evolving, or subacute, cases may be confused with chronic liver disease and often result from idiosyncratic drug-induced liver injury or are indeterminate in cause. Patients with subacute causes, despite having less marked coagulopathy and encephalopathy, have a consistently worse outcome with medical care alone than those in whom the illness has a more rapid onset Acute liver failure is an uncommon condition in which rapid deterioration of liver function results in coagulopathy, usually with an international normalized ratio (INR) of greater than 1.5, and alteration in the mental status (encephalopathy) of a previously healthy individual. Acute liver failure often affects young people and carries a very high mortality.
- Causes Acute liver failure is much less common in the developed world than in the developing world, where viral infections (hepatitis A, B, and E) are the predominant causes. Public health measures (e.g., vaccination and improved sanitation) are among the factors resulting in the reduced incidence of these infections in the United States and much of Western Europe, where drug-induced liver injury is the most common cause of acute liver failure (Fig. 3). Viruses Globally, hepatitis A and E infections are probably responsible for the majority of cases of acute liver failure, with rates of death of more than 50% reported from the developing world.11,12 Acute liver failure may also occur after hepatitis B infection,13 which is a common cause in some Asian and Mediterranean countries. Particularly poor survival has been seen in patients with reactivation of previously stable subclinical infection with the hepatitis B virus without established chronic liver disease. This scenario is most common in patients with treatment-induced immunosuppression during or after therapy for cancer. The identification of at-risk patients and the use of antiviral prophylaxis before the initiation of chemotherapy, immunotherapy, or glucocorticoid therapy are effec
- HEPATITE A: é a mais fraca. Estima-se que 80% da população já tenha tido a hep A, mas se curou sozinha, sem remédio. Contágio oral-fecal pelo contato direto com água e alimentos contaminados. Mal-estar, indisposição, dores no corpo, cabeça, barriga, náusea, vomito, febre, icterícia. Acomete principalmente crianças, na faixa etária entre dois e seis anos, mas qualquer indivíduo pode ter a doença, caso ainda não tenha tido. Em raros casos pode evoluir de forma grave, com hepatite fulminante. Por isso, pode apresentar-se em surtos, epidemias. Uma característica de extrema importância: esse tipo de hepatite não se cronifica. HEPATITE B: dos pacientes que contraem a doença, 20% precisam de tratamento, 80% se curam naturalmente. O contagio ocorre por secreções e pelo sangue. Relacoes sexuais sem preservativo, agulhas, seringas e materiais de manicure contaminadas, gestante para filho. Pode ser confundida com uma gripe leve. Os sintomas nem sempre aparecem. Pode ser icterícia visível na esclera e pele, enjoos, febre, dor na região do fígado, falta de apetite, coluria, acolia fecal. Casos mais graves podem evoluir para cirrose, câncer e morte. Na forma aguda, pode evoluir mais frequentemente que a hepatite A com hepatite fulminante, podendo levar à morte. Apresenta importante taxa de cronificação da doença, pois o vírus fica latente no organismo, mesmo que o indivíduo não sinta sintomas. Assim, esse tipo de hepatite apresenta evolução para cirrose e também para câncer de fígado. HEPATITE C: dos 80% que desenvolvem o vírus precisam de tratamento, 20% se curam naturalmente. Contagio pelo sangue e secreções contaminas. Ictericia na pele e olhos, enjoos, mal estar, dores no fígado, falta de apetite, coluria e acolia fecal e casos mais fraves evolkuem para cirrose, câncer e morte. Apresenta também potencial para desenvolvimento de formas crônicas. HEPATITE D: Hepatite por vírus D: o modo de transmissão é o mesmo do vírus B, e esse tipo de hepatite só ocorre em indivíduos infectados pelo vírus B, pois o vírus D precisa dele para poder multiplicar-se. HEPATITE E: Hepatite por vírus E: o modo de transmissão é o mesmo do vírus A. Ocorre em países menos desenvolvidos, em formas de epidemias. Em grávidas, pode levar mais comumente a formas graves.
- Causes Acute liver failure is much less common in the developed world than in the developing world, where viral infections (hepatitis A, B, and E) are the predominant causes. Public health measures (e.g., vaccination and improved sanitation) are among the factors resulting in the reduced incidence of these infections in the United States and much of Western Europe, where drug-induced liver injury is the most common cause of acute liver failure (Fig. 3). Viruses Globally, hepatitis A and E infections are probably responsible for the majority of cases of acute liver failure, with rates of death of more than 50% reported from the developing world.11,12 Acute liver failure may also occur after hepatitis B infection,13 which is a common cause in some Asian and Mediterranean countries. Particularly poor survival has been seen in patients with reactivation of previously stable subclinical infection with the hepatitis B virus without established chronic liver disease. This scenario is most common in patients with treatment-induced immunosuppression during or after therapy for cancer. The identification of at-risk patients and the use of antiviral prophylaxis before the initiation of chemotherapy, immunotherapy, or glucocorticoid therapy are effec
- Drug-Induced Liver Injury Drug-induced liver injury is responsible for approximately 50% of cases of acute liver failure in the United States.16,17 Such injury may be dosedependent and predictable, as exemplified by acetaminophen-induced hepatotoxicity, which is the most common cause of acute liver failure in the United States. It may also be idiosyncratic, unpredictable, and probably independent of dose. Although acute liver failure after acetaminophen ingestion can occur after consumption of a single large dose, the risk of death is greatest with substantial drug ingestion staggered over hours or days rather than at a single time point. Acute liver failure is more common with late presentation to medical attention because of unintentional rather than deliberate self-poisoning.18 Malnourished patients and patients with alcoholism are at increased risk.19 Acetaminophen is also a potential cofactor for hepatic injury in patients taking the drug for the relief of symptoms from hepatic illness of other causes.20,21 The first is an overdose (accidental or intentional) of acetaminophen. Acetaminophen ingestion of more than 10 g simply overwhelms normal hepatic stores of glutathione, allowing reactive metabolites to escape. The second and less obvious scenario occurs with a patient who consumes alcohol regularly. Even a moderate or social drinker who consistently consumes 1-2 drinks daily may sufficiently deplete intrahepatic glutathione reserves. This results in potentially lethal hepatotoxicity from what is otherwise a safe dose of acetaminophen (below the maximum total dose of 4 g/d) in an unsuspecting individual. No alcoolismo crônico há indução do aumento de cyp2E1, induz seu próprio metabolismo pela via do REL. com isso, ele aumenta também o metabolismo das outras substancias metabolizadas por essa enzima, ocmo o paracetamol pela via central, q gera o NABQI. Quando presentes ao mesmo tempo, competem pelo mesmo sitio de ligação no citocromo p450, quem tiver em maior concentração “ganha”. Papel protetor se tomado ao mesmo REL usa os estoques de NADP reduzido, sobram menos para reabastecer as GSSG. Isso provoca danos celulares, causados pelo acumulo de espécies reativas de oxigênio, q oxidam proteínas, por exemplo, e causar perda dessas funções. do cigarro, preparo de laimentos e churrasqueira... e um carninogeno, mas qnd é metabolizado no fígado gera um produto muito pior do que ele próprio. Outro exemplo: acetaminofem (paracetamol). A maior parte dele é metabolizada por fase II, sendo conjugado com acigo glicuronico ou sulfato, mas em ambos os casos os conjugados são polarizados e de fácil extrecao, são inativos e atóxicos. Porem, pequena quantidade do paracetamol segue em fase I e dps em fase II, na fase I o cyp 450 transforma em NABQI, toxica, mas ainda segue pra fase II, conjugação com glutationa, por exemplo, e ai ele deixa de ser toxico. Logo, n tem efeito citopático par aa célula. O NABQI É TOXICO PQ? É altamente reativa, se liga facilmente a proteínas elipidios de membrana, fazendo com q essas estruturas percam atividade, célula morre pelo prejuízo às proteínas vitais. Se for produzido em grande quantidade, pode ser toxico, e os níveis de glutationa na célula influenciam a toxicidade também. Substancias podem aumentar o metabolismo central do paracetamol, em vez do metabolismo lateral. CYO2E1
- Idiosyncratic drug-induced liver injury is rare, even among patients who are exposed to potentially hepatotoxic medication, and few patients with drug-induced liver injury have progression to encephalopathy and acute liver failure.22 Factors such as an older age, increased elevations in blood aminotransferase and bilirubin levels, and coagulopathy are associated with an increased risk of death.17,23 diossincrática, significa que houve uma reação à droga inesperada (diferentemente do esperado quando há, por exemplo, uma overdose da droga). Idiosyncratic drug reactions may occur with virtually any medication. Fortunately, these appear to lead to fulminant hepatic failure only rarely, although they are the most common form of drug reaction to lead to fulminant hepatic failure (with the exception of acetaminophen poisoning).
- Other Causes Drug-related hepatotoxicity accounts for more than 50% of acute liver failure cases, including acetaminophen toxicity (42%) and idiosyncratic drug reactions (12%). Acute ischemic hepatocellular injury, or hypoxic hepatitis, may occur in critically ill patients with primary cardiac, circulatory, or respiratory failure. It may be caused by severe sepsis accompanied by signs of cardiac failure and major, transient elevations in blood aminotransferase levels.24,25 This condition primarily requires supportive cardiorespiratory management rather than specific interventions targeted at the liver injury. The prognosis depends on both the cause of hepatic hypoxia and the severity of liver injury. A similar liver-injury pattern may also be seen in drug-induced liver injury caused by recreational drugs such as MDMA (3,4-methylenedioxy-N-methylamphetamine, also known as ecstasy) or cocaine. Other causes of acute liver failure are neoplastic infiltration, acute Budd–Chiari syndrome (hipertensão portal com hepatomegalia causada pela obstrução venosa do sistema de drenagem do fígado por coagulos), heatstroke, mushroom ingestion, and metabolic diseases such as Wilson’s disease ( acúmulo tóxico de cobre nos tecidos, principalmente cérebro e fígado devido a uma mutação na enzima que excreta o cobre na bile, o que leva o portador a manifestar sintomas neuropsiquiátricos e de doença hepática.15,16 Acute liver failure that occurs during pregnancy may require early delivery of the fetus; management should be discussed with specialists at a referral center that has capabilities for both neonatal care and intensive management of the mother’s liver disease. In many cases, the cause of acute liver failure remains unknown, despite intensive investigation; potential causes include infection with a novel virus or exposure to a toxin. These cases often follow a subacute presentation, and rates of survival are poor without transplantation.
- Encephalopathy: major cause of morbidity and mortality in patients with acute liver failure. [9, 13, 14] The etiology of this intracranial hypertension (ICH) is not fully understood, but it is considered to be multifactorial. Cerebral edema: May lead to signs of increased intracranial pressure (ICP) (eg, papilledema, hypertension, bradycardia). Briefly, hyperammonemia may be involved in the development of cerebral edema. Brain edema is thought to be both cytotoxic (In the brain, ammonia is detoxified to glutamine via amidation of glutamate by glutamine synthetase. The accumulation of glutamine in astrocytes results in astrocyte swelling and brain edema) and vasogenic (An increase in intracranial blood volume and cerebral blood flow is a factor in acute liver failure. The increased cerebral blood flow results because of disruption of cerebral autoregulation. The disruption of cerebral autoregulation is thought to be mediated by elevated systemic concentrations of nitric oxide, which acts as a potent vasodilator.) in origin. Jaundice: Often present but not always Ascites: Potential for hepatic vein thrombosis with rapid development in the presence of fulminant hepatic failure accompanied by abdominal pain Right upper quadrant tenderness: Variably present Change in liver span: May be small due to hepatic necrosis or may be enlarged due to heart failure, viral hepatitis, or Budd-Chiari syndrome Hematemesis or melena: Due to upper gastrointestinal (GI) bleeding Hypotension and tachycardia: Due to reduced systemic vascular resistance Another consequence of fulminant hepatic failure is multisystem organ failure, which is often observed in the context of a hyperdynamic circulatory state that mimics sepsis (low systemic vascular resistance A circulação hiperdinâmica é caracterizada por diminuição da resistência vascular periférica, diminuição da pressão arterial média, expansão do volume plasmático, aumento do fluxo sangüíneo esplâncnico e aumento do débito cardíaco); therefore, circulatory insufficiency and poor organ perfusion possibly either initiate or promote complications of fulminant hepatic failure.
- A diminuição do volume intra-vascular e hipotensão podem ser explicadas pela diminuição da ingestão oral, em consequência do estado mental alterado, transudação de líquido para o espaço extra-vascular, eventual hemorragia gastrointestinal, perda de liquido por vômitos e vasodilatação, levando a uma condição consistente principalmente com choque hipovolêmico. Abordagens para suporte cardiovascular em pacientes com insuficiência hepática aguda não diferem acentuadamente daqueles usados em pacientes com doenças críticas e foco na restauração precoce do volume circulante, perfusão sistêmica e fornecimento de oxigênio. Em doentes que continuam a ter hipotensão apesar da repleção de volume, noraepinefrina é o vasopressor preferido, com ou sem uso adjuvante de vasopressina ou análogos da vasopressina. A função miocárdica deve ser avaliada por meio de ecocardiografia, uma vez hepatite hipóxica pode resultar de insuficiência na função cardíaca. Estes doentes podem ainda apresentar lesão miocárdica subclínica, evidenciada por níveis aumentados de troponina I, que está associada a morbilidade e mortalidade aumentadas. A IHA é frequentemente acompanhada por ligeira insuficiência adrenal.
- Uma disfunção respiratória é incomum no curso clínico inicial de uma insuficiência hepática aguda. Isto é mais comum mais tarde, durante a fase hepática de regeneração ou em associação com sepse. Hiperventilação para induzir hipocapnia pode ser usado para controle emergente da hipertensão intracraniana se a condição for associada à hiperemia cerebral, mas a hiperventilação sustentada deve ser evitada. Hiperventilação espontânea é evitada por meio de sedação e modos obrigatórios de ventilação.
- EH descreve um conjunto de alterações neuropsiquiátricas, potencialmente reversíveis, em doentes com disfunção hepática, após a exclusão de alterações neurológicas e/ou metabólicas não relacionadas. Este termo implica que a alteração da função cerebral seja devida a alterações metabólicas que ocorrem como consequência da insuficiência hepática. A completa reversibilidade dos sintomas após melhoria da função hepática é uma prova desta relação causal. Os doentes com EH têm, geralmente, uma doença hepática crónica avançada e, como tal, têm muitos estigmas físicos e laboratoriais associados à doença hepática grave. As alterações físicas incluem: perda de massa muscular, icterícia, ascite, eritema palmar, edema, telangiectasias e hálito hepático. Contudo, na IHA algumas destas alterações não estão presentes, uma vez que para que estas se desenvolvam é necessário um longo período de disfunção hepática. A patogênese da encefalopatia e o edema cerebral na insuficiência hepática aguda é apenas parcialmente entendido; Há provas de que tanto a inflamação local e sistêmica, bem como as neurotoxinas circulantes, particularmente a amônia, desempenham um papel. Na insuficiência hepática, a desintoxicação de amônia para uréia é prejudicada, e os níveis de circulação da amônia aumentam. Existe uma estreita relação entre uma amônia arterial elevada e o desenvolvimento de encefalopatia, com o risco de hipertensão intracraniana maior quando há um nível sustentado de amônia de 150 a 200 μmol por litro. (255 a 340 μg por decilitro). Trata-se de uma complicação específica da IHA, não ocorrendo na doença hepática crónica. Embora em ambas ocorram alterações do nível de consciência, o edema cerebral que ameaça a vida só surge na IHA, uma vez que na doença crónica os astrócitos têm tempo para se adaptarem aos níveis aumentados de amónia. A velocidade de desenvolvimento da hiperamonemia é tal que o mecanismo osmótico compensatório usual são ineficazes em casos de insuficiência hepática aguda - em contraste com casos de doença subaguda ou crônica, nos quais esses mecanismos compensatórios estão funcionando e a hipertensão intracraniana é incomum Em condições normais os rins e o músculo esquelético são capazes de excretar e metabolizar a amónia, respectivamente, mantendo-a em níveis estáveis. Estes processos são, contudo, rapidamente excedidos na IHA, favorecendo o aumento da amónia sanguínea, e a sua acumulação a nível cerebral, contribuindo para a encefalopatia hepática.
- A cabeça do doente deve ser posicionada no leito a 30º para melhorar o fluxo venoso jugular e optimizar a PPC Os tratamentos para HIC na IHA baixam a PIC essencialmente por dois mecanismos: o manitol e solução hipertónica actuam predominantemente por efeitos osmóticos, enquanto que a indometacina, hipotermia e hiperventilação parecem diminuir o FSC. A indução de hipernatremia tem o potencial de diminuir o influxo de água ao cérebro e, como tal, reduzir o edema cerebral. Uma hipotermia moderada (32-33ºC) reduz a PIC e melhora a PPC na IHA. O mecanismo consiste na redução do metabolismo da amónia cerebral, diminuição do FSC, restituição da auto-regulação cerebral e redução da resposta inflamatória.
- A IR está presente em 50 a 70% dos doentes com IHA. Tem uma etiologia multifactorial, incluindo a isquemia devido à hipovolemia e hipotensão, que podem causar necrose tubular aguda; síndrome hepatorrenal; ou toxicidade direta induzida por fármacos, ou produtos de contraste. É necessário uma reposição volêmica e tratamento da hipotensão para atingir uma pressão de perfusão renal adequada. A terapêutica de substituição renal deve ser iniciada precocemente para evitar uma sobrecarga de volume e ajudar no controle do equilíbrio ácido-base e hidro-eletrolítico A hemofiltração venovenosa contínua (HVVC) é preferida à hemodiálise padrão (intermitente), pois está associada a uma maior estabilidade metabólica e hemodinâmica e é melhor tolerada pelos doentes com risco de edema cerebral e HIC. A maioria dos doentes necessita inicialmente de fluidoterapia. Contudo, é fundamental verificar se o doente está euvolémico, para evitar uma administração excessiva de líquidos, que pode exacerbar o edema cerebral, causar congestão pulmonar e acelerar a formação de ascite.