Aula dada no CONNEMI 10

1. Resposta à infusão de
fluidos no paciente séptico
Yuri Moreira Assis,
Especialista em Medicina Intensiva AMIB
Intensivista diarista Hospital São Domingos e Hospital do Câncer, São Luís - MA

2. Conflito de interesses
Não tenho conflitos de interesse

3. Abril de 2015
http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx

4. Abril de 2015
http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx

5. http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/Pages/default.aspx

8. Parâmetros hemodinâmicos mais comuns
Pressão arterial média (PAM) – acima de 65 mmHg
Pressão venosa central (PVC) – entre 8 e 12 mmHg
Débito cardíaco (DC) – níveis fisiológicos
Lactato – clareamento precoce
Saturação venosa central (SvcO2) – acima de 70%
Déficit de base – normalização (embora não hajam trabalhos validando
para sepse grave ou choque séptico)
Variação da pressão de pulso (ΔPP) – cutoff de 13%, respondedores X
não respondedores
Doppler transtorácico e distensibilidade da VCI – cutoff de 18% para
fluido responsividade

9. Chover no
molhado...

10. ProMISe Trial
1260 pacientes, 630 no grupo EGDT, todos com choque séptico
Volumes médios na ressuscitação – 6 horas iniciais= 2000 ml no
grupo EGDT, 1784 ml no grupo usual care
Mortalidade em 90 dias 29,5% EGDT, 29,2% no grupo usual care
Em 90 dias não foi possível detectar melhora de desfechos com uso
de protocolo EGDT

13. ProCESS Investigators
1341 pacientes, 439 no grupo EGDT
Volumes médios na ressuscitação = 2,8 l no grupo EGDT, 3,3 l no
grupo protocolo padrão e 2,3 l no grupo controle
Mortalidade em 60 dias semelhante nos 3 grupos, 21% EGDT, 18,2%
protocolo padrão e 18,9% no grupo controle
Em 90 dias e um ano não houve diferenças na mortalidade
Não foi possível detectar melhora de desfechos com uso de
protocolos

14. ARISE Investigators
51 centros, 1600 pacientes
O grupo EGDT recebeu mais fluidos que o grupo “usual care” –
1964 ± 1415 ml x 1713 ± 1401 ml
O grupo EGDT teve maior uso de vasopressores – 66,6% x 57,9%
Não foi possível detectar melhora de desfechos em 90 dias

15. 13 trials, 2.525 adultos
Melhora significativa de sobrevida no grupo EGDT
Melhora mais importante quando iniciado mais cedo
Sem melhora no grupo com atraso ou sem definição clara do
timming.

16. Fluidoterapia rápida ideal
Fluido específico
• Cristalóide
balanceado
• SF0,9%
• Colóide sintético
• Albumina
Pouco volume
Tempo definido
Efeito desejado
• Corrigir hipovolemia
• Corrigir taquicardia
• Corrigir hipoperfusão
tecidual
• Melhorar o índice cardíaco
• Melhorar o débito urinário
• Melhorar as pressões de
enchimento
Aspectos do paciente
• Hemodinâmica
• Função cardíaca
• Status respiratório
• Doença atual e
comorbidades

17. 33 estudos originais
17 descreveram as alterações fisiológicas associadas
Extrema heterogeneidade
• Tipo de fluido: SF0,9%, HES, gelatina, albumina, salina
hipertônica, sangue
• Tempo: 10 min, 15 min, 20 min, 30 min
• Volume: 7 ml/kg, 250 ml, 500 ml, 1000 ml
Não há RCT comparando com outra abordagem
Nenhum estudo relaciona alterações fisiológicas com desfechos

19. Crescentes evidências da associação entre
balanço positivo e dano
• Payen, de Pont, Sakr, Vincent (SOAP) 2008
• Guidet, Soni, Dellar Rocca, Annane 2010
• Silva Jr., de Oliveira, Nogueira 2013
• Shawn, Raghunathan, Peyeri 2014
• Yunos, Bellomo, Glassford 2015
Etc...

21. Revisão sistemática com 78 estudos randomizados controlados, incluindo comparações
entre albumina ou fração proteica do plasma (24), hidroxetilamido (25), gelatina (11),
dextrans (9) e dextrans em solução cristalóide hipertônica (9) versus salina, com um total
de 22.392 pacientes
CONCLUSÃO DOS AUTORES: “There is no evidence from randomised controlled trials that
resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with
crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. Furthermore, the use of
hydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with an
improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hard
to see how their continued use in clinical practice can be justified.”
The Cochrane Library 2009, Issue 3

24. Pontos chaves
A terapia com fluidos é pedra fundamental no tratamento da sepse
A recomendação da SSC segue sendo de uso generoso de fluidos no manejo inicial
As últimas recomendações enfatizam o uso de PVC, SVcO2, lactato e Eco beira leito
na monitorização da resposta à volume, e o uso do desafio hídrico guiado por
parâmetros dinâmicos – Eco, PLR
No entanto há poucas evidências da eficácia desta terapia e crescentes evidências do
efeito deletério de um balanço hídrico muito positivo
O uso de hidroxietilamido em pacientes com sepse deve ser evitado
O uso de soluções cristalóides balanceadas poderá trazer benefícios em pacientes
com SIRS
O uso de albumina é considerado seguro e pode trazer benefícios neste grupo de
pacientes
É fundamental desenvolver e institucionalizar um protocolo bem definido e utilizá-lo
precocemente

27. Obrigado!