Este documento descreve um estudo de caso sobre colelitíase e coledocolitíase. O documento inclui informações sobre a anatomia e função da vesícula biliar, fatores de risco para cálculos biliares, sintomas, exames para diagnóstico e tratamento com colecistectomia. O caso clínico específico envolve um paciente submetido à cirurgia para remoção da vesícula biliar e prescrições médicas e evoluções no pós-operatório.

2. Universidade Federal do Amazonas
Escola de Enfermagem de Manaus
Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública
Estudo de caso
Colelitíase e Coledocolitíase

3. Universidade Federal do Amazonas
Escola de Enfermagem de Manaus
Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública
Preceptora Profa Sineide Santos de Souza
Acadêmica Danielle Milene Sá dos Anjos
Acadêmica Stella Maria Farias Sicsu

4. Colelitíase

5. Sistema gastrintestinal e vesícula biliar
• SGI formado por órgãos ocos
• Comunicam nas extremidades com o meio
ambiente
• Vesícula biliar: órgão anexo
• Localização: lobo D abaixo do fígado

6. Vesícula biliar
• Órgão anexo do SGI
• Importância: armazenar e concentrar a bile
produzida pelo fígado Ducto cístico
Ducto colédoco
Enfíncter de Oddi
Ducto hepático comum
Vesícula biliar

7. Vesícula biliar
BILE

8. Vesícula biliar

9. Vesícula biliar
• Função
– A vesícula biliar armazena bile  lançada quando a
comida contendo gordura + proteína (degradadas) entra
no trato digestório  estimula secreção no ID de
colecistoquinina (CCK)  estimula contração de vesícula
biliar + relaxamento do esfíncter de Oddi  bile
emulsifica gorduras + neutraliza ácidos na comida.

10. Vesícula biliar
+ contato gordura-enzimas pancreáticas
+ lipólise de gorduras

11. Vesícula biliar
• Secreção da bile
– A secreção da bile envolve colesterol + bilirrubina
(degradado da hb) que são excretados nesta.
Substâncias secretadas pela bile a partir do fígado
Substância Quantidade (%)
Ácidos biliares 67,0
Fosfolipídio 22,0
Colesterol 4,0
Bilirrubina 0,3
Proteína 4,5

12. Vesícula biliar
• A bilirrubina excretada é resultante da
degradação da hemoglobina.
• É insolúvel em água.
• Ficam separados em micelas.
• Responsável pela coloração das fezes, urina e bile
que são suas vias de excreção.

13. Vesícula biliar
• Icterícia
– Bilirrubina elevada no sangue (hemólise rápida)
– Obstrução de ductos biliares ou lesões hepáticas
Bilirrubina reflui para circulação sistêmica
> Bilirrubina não conjugada

14. Vesícula biliar Reabsorção da bile
• Componentes inorgânicos da bile:
Cl- Ca+
ÁGUA
K+
Na+
HCO3-
– Os ácidos biliares são derivados do colesterol:
• Cólico Hepatócitos
• Quenodesoxicólico
• Desoxicólico
Bactérias
• Litocólico

15. Vesícula biliar
– Colesterol
• está em 4% na proporção dos sólidos totais da bile
• Importância na manutenção do colesterol em níveis
normais (via de excreção é a bile)
– Lecitina
• presente na bile (junto com o colesterol)
• Controla o colesterol solubilizando-o
• Se estiver em concentrações elevadas não é
solubilizado  cálculos biliares

16. Vesícula biliar
• Volume de bile secretada pela fígado é
superior ao que a vesícula consegue
armazenar
• Na vesícula água + íons são reabsorvidos 
ácidos e pigmentos biliares não  >
concentração da bile (5-10x períodos
interdigestivos)

17. Vesícula biliar
Substâncias secretadas pela bile
Substância Bile hepática Bile vesicular
Na+ 150 300
K+ 4,5 10
Ca2+ 4,0 20
Cl- 80 5
Sais biliares 30 315
Colesterol 110 600
Bilirrubina 100 1000
Ph 7,4 6,5

18. Colelitíase
• Também chamada de Síndrome do ‘’3F’’
• Presença de cálculos na vesícula biliar
• São diagnosticados cerca de 1 milhão de casos novos ao ano
nos Estados Unidos.
• Fatores contribuintes
– Falta de água Água ingerida ≠ Substâncias biliares
– Excesso de componentes = colesterol
Solidificação da bile

19. Colelitíase
– História familiar: 2x mais risco na primeira geração
– Rápida perda de peso: grandes perdas de peso em pouco
tempo ou dietas com baixas quantidades de calorias.
– Diabetes
– Cirrose
– Jejum prolongado: bile (na vesícula mais tempo)  formação
de cálculos (maior)

20. Colelitíase
• Casos podem ser sintomáticos ou
assintomáticos.
• Independem da presença de sintomas
específicos como flatulências, intolerância a
alimentos gordurosos e dispepsia.

21. Sintomatologia
• A história clínica orienta o diagnóstico
• Sintomas
– Queixa álgica forte, súbita e localizada (região abdominal
lateral D), próximo ao estômago ou costas.
– Náuseas
– Vômitos

22. Diagnóstico
• Pode ser feito através de:
– USA: mais comumente utilizado para confirmação da
patologia
– Exames radiológicos

23. Diagnóstico
• Exames laboratoriais
– Fosfatase alcalina
• Valor normal: 40-129U/L
• Valor encontrado: 352
• Importância: grupo de enzimas presente em todos os tecidos;
o acúmulo de sais biliares a solubilizam + obstrução gera
regurgitação entre as células hepáticas até o sangue.

24. Diagnóstico
– Gama glutamiltransferase – GGT
• Valor normal: 12-73U/L
• Valor encontrado: 369
• Importância: enzima presente em grande quantidade no
fígado, rins, pâncreas, próstata; relacionada à obstrução biliar.

25. Diagnóstico
– Bilirrubinas
• Valor normal:
– BT: 0,20-1,00mg/dL
– BD: 0,00-0,20mg/dL
– BI: 0,20-0,80mg/dL
• Valor encontrado:
– BT: 1,18
– BD: 0,63
– BI: 0,55
• Importância: principal componente dos pigmentos biliares; produto
final da destruição da porção ‘heme’ da Hb;

26. Diagnóstico
• A primeira a ser produzida é a BI;(não conjugada);
quando se conjuga ela passa a BD (conjugada);
• BI aumentada  aumento da degradação do ‘heme’.
• BD aumentada  deficiência na eliminação da
bilirrubina pela bile.
• BT aumentada  obstrução do fluxo de bile (BD
predomina);

27. B conjugada
B não conjugada

28. Tratamento
• Pacientes assintomáticos devem sempre ser
acompanhados até que se tornem
sintomáticos.
• Intervenção cirúrgica não é indicada para os
assintomáticos.
• Pacientes sintomáticos podem ser operados
seletivamente.

29. Colecistectomia
• Extirpação da vesícula biliar.
• Melhor e mais comum método para tratar os
sintomáticos.
• Pode ser feita por dois métodos:
videolaparoscópico e convencional ou
laparotomia (aberta).

31. Prescrição médica

32. UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
SERVIÇO DE CIRURGIA ABDOMINAL
Paciente: R.A.U. Leito: 29
Clínica: Cirúrgica – Abdominal Registro: 5563499 Data: 30/04/12
PRESCRIÇÃO HORÁRIO
Dieta oral zero até segunda ordem SND
Manter sonda nasogástrica fechada Atenção
NPT conforme prescrição da nutrição Atenção
RL 3000mL
GH 50% 30mL/fase
MgSO4 10mL/fase EV correr em 24h 08-10-18-22-03-06-00
KCl 10% 10mL na 1ª e 2ª fase
Meropenem 1g EV 8/8h (D12/21) 14-22-06
Tramadol 100mg EV 8/8h 14-22-06
SF 0,9%100mL
Dipirona 1,5g EV 6/6h 12-18-23-05
Morfina 10mg Administrar 3mL EV 6/6h em caso de dor intensa
Água destilada 9mL SN
Metoclopramida 10mg EV 8/8h 14-22-06
Omeprazol 40mg EV diluído 1x/dia 06
Vitamina C 1g EV 12/12h 10-22
Complexo B 1amp diluído EV 12/12h 11-23
GH 50% 40mL EV se glicemia capilar < 80 Dxt

33. UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
SERVIÇO DE CIRURGIA ABDOMINAL
Paciente: R.A.U. Leito: 29
Clínica: Cirúrgica – Abdominal Registro: 5563499 Data: 30/04/12
PRESCRIÇÃO HORÁRIO
Enoxaeparina 40mg diluídos SC 1x/dia 18
Fisioterapia motora e respiratória 09-15-21-03
Curativo de 6/6h e pesar para estimar perdas Atenção
Balanço hídrico rigoroso
Orientar
Anotar débito dos drenos Suctor e Kher
Registrar
Cabeceira elevada 45º Manter
Estimular deambulação
Orientar
Glicemia capilar 6/6h
11-17-23-05
Cuidados gerais
Rotina
Sinais vitais 6/6h
08-14-20-06

34. Meropenem
• Antibacteriano de amplo espectro.
• Indicação: infecção complicada da pele e tecidos
moles; infecção intraabdominal.
• Ação: inibe a síntese da parede celular
bacteriana.
• Uso: endovenoso, diluído em água estéril para
injeção.

35. Tramadol
• Analgésico opioide.
• Indicação: dor (moderada a grave); comum em
pós-cirúrgicos.
• Ação: mecanismo não bem compreendido. Liga-
se aos receptores opióides.
• Uso: deve ser diluído em água açucarada ou SF.

36. Dipirona
• Analgésico, antipirético, antitérmico.
• Indicação: dor, febre.
• Ação: anti-inflamatório não esteroide.
• Uso: infusão endovenosa lenta.

37. Morfina
• Analgésico opióide.
• Indicação: dor intensa, sedação pré-operatória, adjunto da
anestesia.
• Ação: atua sobre receptores opioides no SNC alterando a
percepção e resposta emocional à dor.
• Uso: Injetado lentamente.
• Reações: aumento dos batimentos cardíacos, queda da
pressão arterial, dificuldade para respirar.

38. Metoclopramida
• Antiemético, estimulante gastrintestinal.
• Indicação: náuseas, refluxo gastro-esofageano,
vômito.
• Ação: estimula a motilidade no trato intestinal
superior, acelera o esvaziamento do
estômago, aumenta o trânsito intestinal.

39. Omeprazol
• Antiulceroso.
• Indicação: esofagite de refluxo, úlcera
duodenal, úlcera de estômago.
• Ação: inibe seletivamente e irreversivelmente a
bomba de prótons inibição da secreção ácida.
• Reações: diarreia, dor abdominal.

40. Vitamina C
• Ácido ascórbico; suplemento nutricional.
• Indicação: Estados febris, infecções, trauma
prolongado.
• Ação: formação do colágeno, síntese de
proteínas e lipídios, função imune, utilização
de CHO.

41. Complexo B
• Vitamina.
• Indicação: anemia, deficiência de vitaminas.
• Ação: coenzima de diversos processos
metabólicos (síntese pretéica, metabolismo de
gorduras, CHO).
• Uso: usada em associações.

42. Enoxaeparina
• Antitrombótico; anticoagulante (heparina de baixo peso molecular).
• Indicação: trombose pulmonar e trombose venosa profunda
(prevenção).
• Ação: Inibie a formação e atividade do fator Xa aumento da
antitrombina diminui a formação de trombina.
• Uso: em casos cirúrgicos inciar a administração 12h antes da
cirurgia.
• Reações: confusão mental, febre, dor, náusea.

43. Evoluções de Enfermagem

44. Segunda-feira, 30 de Abril de 2012
• Evolução de enfermagem
– Paciente desorientado, porém obebecendo a
comandos; contactante, agitado, mas cooperativo.
– Hidratado, hipocorado (+), subfebril, taquipneico.
– Com monitoração cardíaca instalada saturando
92% de O2. Apresentando desconforto respiratório
importante.

45. Segunda-feira, 30 de Abril de 2012
– AVC em jugular D/E.
– Região abdominal distendida, com ferida operatória
aberta em região abdominal lateral direita, com tela
inorgânica. Dreno de Kher drenando média
quantidade de secreção borrácea (100mL). Dreno de
Penrose com secreção hemática (100mL) e Dreno
Tubular fechado.
– Apresentando discreto edema de extremidades (+).

46. Segunda-feira, 30 de Abril de 2012
– Em NPT líquida, sonda fechada.
– Realizado curativo em AVC em subclávia D/E com SF 0,9% e
PVPI; sem sinais flogísticos.
– Instalada sonda vesical drenando urina concentrada
(300mL).
– Eliminações intestinais presentes (SIA).
– SSVV: PA 150x80mmHg, FR 30ipm, T 37,7ºC, FC 130bpm.

47. Início de realização de curativo

48. Retirada do curativo antigo

49. AVC em jugular E
Tela inorgânica

50. Presença de secreção
Dreno de Penrose

51. Dreno Tubular

52. Dreno de Kehr

54. Diagnósticos de enfermagem

55. Diagnósticos de enfermagem
• 1. Integridade da pele prejudicada relacionada a fator
mecânico (cirurgia de colecistectomia) e umidade,
evidenciado por tecido cutâneo e pele destruídos.
Intervenções:
– Realizar curativo com técnica asséptica rigorosa em ferida
cirúrgica;
– Avaliar evolução da ferida para escolha da melhor cobertura;
– Registrar o aspecto e característica e quantidade do exsudato da
ferida;
– Avaliar a pele perilesão, registrando aspecto;
– Manter a pele perilesão limpa e seca;
– Monitorar os sinais e sintomas de infecção.

56. Diagnósticos de enfermagem
• 2. Hipertermia relacionada ao trauma
evidenciado por aumento da temperatura
corporal acima da faixa normal.
Intervenções:
– Administração de terapêutica medicamentosa;
– Diminuir as roupas e cobertores do paciente;
– Aumentar a ingesta hídrica;
– Realizar curva térmica a cada 4 horas.

57. Diagnósticos de enfermagem
• 3. Distúrbio no padrão do sono relacionado a dor
evidenciado por queixar verbalizadas de sono
interrompido.
Intervenções:
– Reduzir os estímulos ambientais: luz incidente do ambiente,
monitorar o frio ou calor (ar condicionado), ruídos e
manipulação;
– Oferecer alimentação adequada durante a noite;
– Orientar sobre a importância de manter uma rotina de sono e
atividade;
– Solicitar à equipe médica que verifique a possibilidade de uma
intervenção medicamentosa para o sono;
– Solicitar à equipe médica que verifique a possibilidade de uma
intervenção medicamentosa para a dor;

58. Diagnósticos de enfermagem
• 4. Mucosa oral prejudicada relacionada à
higiene oral ineficaz, evidenciado por relato
verbal de acompanhante e língua saburrosa.
Intervenções:
– Realização de higiene oral por profissional
utilizando gaze.
– Manter mucosa oral úmida.
– Intervenção: Comunicação da equipe médica para
intervenção medicamentosa anti hemética.

59. Diagnósticos de enfermagem
• 5. Risco para trauma
Fator de risco: Fraqueza.
Intervenções:
– Manter as grades do leito elevadas;
– Ajudar o paciente a sentar;
– Orientar os familiares a oferecer apoio ao paciente
para movimentar-se;
– Estabelecer comunicação com o paciente.

60. Diagnósticos de enfermagem
• 6. Risco para infecção.
Fator de risco: Procedimentos invasivos (AVC em jugular D e
E, uso de sonda enteral, SVD, drenos), lesão abdominal
aberta e exposição à flora nasocomial da unidade.
Intervenções:
– Realizar curativo asséptico em local de acesso venoso central;
– Realizar curativo na ferida operatória sempre que necessário;
– Observar sinais flogísticos nos estomas;
– Trocar fixação da SNE sempre que necessário;
– Manter SVD fixa para evitar trauma;
– Realizar a troca da SVD a cada 15 dias;

61. Diagnósticos de enfermagem
– Aferir sinais vitais a cada 4 horas;
– Observar sinais de infecção;
– Orientar a equipe de enfermagem sobre os
cuidados de higiene oral e corporal;
– Manter o paciente limpo, seco e a pele hidratada;
– Realizar mudança de decúbito a cada 2 horas;
– Orientar os familiares sobre a necessidade de
manter a unidade do paciente organizada;
– Orientar os familiares sobre a necessidade da
lavagem das mãos.

62. Diagnósticos de enfermagem
• 7. Risco de desequilíbrio eletrolítico.
Fator: Efeitos secundários relacionados ao
tratamento (NPT) e débito da ferida operatória e
drenos.
Intervenções:
– Anotar debitos dos drenos e avaliar aspecto de
secrecao.
– Anotar debito de ferida operatoria e avaliar aspecto
de secrecao.
– Verificar velocidade de NPT.