Revisão apresentada no CBMI 2014

1. Yuri Moreira Assis
Especialista em Medicina Intensiva AMIB
Diarista UTI Hospital São Domingos / Hospital Tarquínio Lopes Filho, São Luís -MA
Paciente Cirúrgico de Alto Risco: Diferentes Fluidos, Diferentes Resultados?

2. Conflito de interesses
Não possuo conflito de interesses

3. Resposta ao trauma cirúrgico
Inflamação
Catabolismo
Retenção hídrica
Trauma e inflamação local
Cascatas inflamatórias ativas
Estímulo neuro- endócrino

4. T.S. WALSH, The MetabolicResponse toInjury, PrinciplesofSurgIcalCare

5. Possíveis consequências
Vasoconstrição
•Esplâncnica: isquemia intestinal
•Renal: IRA
•Periferia: edema, lesão da microcirculação
Inflamação
•Pulmonar: SDRA
•Endotelial: ROS – lesão celular direta, INOS –vasoplegia
•Proteínas de fase aguda - imunossupressão
Coagulação
•Consumo: CID
•Trombose microvascular: perpetuação da isquemia

6. Terapia com fluidos intravenosos
•Intervenção mais comum em pacientes cirúrgicos –mais do que suplementação de O2 ou anestesia geral
•Já disponível há séculos, provada pelo tempo
•O estado atual do conhecimento está bem sedimentado

7. Qual?

8. Soluções disponíveis

10. COLÓIDES

12. SF0,9%
Vantagens:
Baixo risco de eventos adversos
Baixo custo
Desvantagens:
Acidose hiperclorêmica
Hipernatremia
Soluções isotônicas – Ringer, Ringer lactato, Plasma-Lyte®
Vantagens:
Solução balanceada
Capacidade tampão
Baixo risco de eventos adversos
Ausência de distúrbios da coagulação
Baixo custo
Desvantagens:
Grandes volumes
Redução de pressão oncótica
Risco de hiper- hidratação, edema e hiponatremia
Albumina – 5% ou 20%
Vantagens:
Biocompatível
Seguro
Uso de pequenos volumes
Desvantagens:
Alto custo
Risco de anafilaxia
Riscos infecciosos (hepatites, HIV)
Distúrbios de coagulação
Hidroxietilamido 6%
Vantagens sugeridas:
Atenuação da resposta inflamatória
Redução da permeabilidade capilar
Diminuição da lesão / atividade endotelial
Desvantagens:
Distúrbios de coagulação –fator VIII e Von Willebrand
Disfunção renal
Anafilaxia
Prurido

13. Cristalóides X colóides

14. N EnglJ Med2004;350:2247-56
O SAFE basicamente atesta a segurança do uso da albumina!!!

16. N EnglJ Med2012;367:124-34.

17. N EnglJ Med2012;367:1901-11.

18. N EnglJ Med2012;367:1901-11.

19. Revisãosistemáticacom78estudosrandomizadoscontrolados,incluindocomparaçõesentrealbuminaoufraçãoproteicadoplasma(24),hidroxetilamido(25),gelatina(11), dextrans(9)edextransemsoluçãocristalóidehipertônica(9)versussalina,comumtotalde22.392pacientes
CONCLUSÃODOSAUTORES:“Thereisnoevidencefromrandomisedcontrolledtrialsthatresuscitationwithcolloidsreducestheriskofdeath,comparedtoresuscitationwithcrystalloids,inpatientswithtrauma,burnsorfollowingsurgery.Furthermore,theuseofhydroxyethylstarchmightincreasemortality.Ascolloidsarenotassociatedwithanimprovementinsurvivalandareconsiderablymoreexpensivethancrystalloids,itishardtoseehowtheircontinueduseinclinicalpracticecanbejustified.”
The Cochrane Library 2009, Issue3

20. Todos estes trabalhos lançam duvidas importantes sobre a segurança do uso do Hidroxietilamido...

21. Este trabalho experimental mostra que o uso de Ringer lactato demanda muito mais volume do que o que se pensava

22. Este trabalho demonstra alguns benefícios dos cristalóides balanceados

24. O trabalho de Guidetdemonstra que o balanço hídrico muito positivo é deletério e que a acidose hiperclorêmica é mais relevante do que se pensava

25. E este trabalho recente mostra que uma estratégia restritiva de cloretos parece trazer benefícios aos pacientes em PO

26. Colóides:
•Mortalidade –poucas evidências de redução de mortalidade com colóides
•Insuficiência renal aguda –fortes evidências contra os colóides
•Vantagens hemodinâmicas –evidências atuais não identificaram vantagens significativas com colóides
•Risco de sangramento –diversos trabalhos apontam maior risco de sangramento com colóides
•Custos –colóides são muito mais caros

27. Resumindo...
•Cristalóides são considerados mais seguros que colóides
•Colóides são mais caros
•Dentre os cristalóides o SF0,9% é o menos fisiológico
•Soluções balanceadas tem menos efeitos colaterais e maior eficácia entre os cristalóides
•No entanto os efeitos colaterais dos cristalóides não são desprezíveis
•A hipercloremia é mais importante do que se pensava

28. Quanto?

29. Volume 18, Number 4, August 2012
Ilustrando a importância da inflamação na distribuição de fluidos

30. Fatores que influenciam os desfechos:
•Timmingda administração
•Volume infundido
•Tipo de solução
Volume 19, Number 4, August 2013*
*MuruganR, KellumJA. Fluidbalance andoutcomein acutekidneyinjury: isfluidreallythebestmedicine? CritCareMed2012; 40:1970– 1972
E a necessidade de se buscar ajustar de forma exata a administração de fluidos

31. Trabalho que demonstra a associação entre balanço muito positivo e piores desfechos em pacientes com IRNA

32. Demonstra associação entre balanço positivo e mortalidade em pacientes cirúrgicos

33. Mostra a baixa associação entre volume necessário previsto por fórmula e a prescrição de volume “de fato”

34. Portanto...
•Fluidos insuficientes SÃO DELETÉRIOS, levando a isquemia, piora da inflamação e da mortalidade
•Fluidos em excesso SÃO PREJUDICIAIS, levando a edema, inflamação e maior mortalidade
•INDIVIDUALIZAR a quantidade, tipo e timingda aplicação de fluidos é a palavra de ordem

35. Como?

36. Estratégias
•Tradicional / liberal
•Restritiva
•Goal-directedtherapy

37. Efeitos esperados:
•13/100 evitar complicações
•2/100 evitar IRA
•5/100 evitar insuficiência respiratória
•4/100 evitar infecções de ferida
•Reduzir 1 dia de permanência hospitalar
•Sem efeito na mortalidade

40. The OPTIMISE Trial

41. Estratégias:
Estes trabalhos apontam que a estratégia baseada em metas parece trazer benefícios, sobretudo nos grupos mais graves de pacientes

43. Conclusõesinteressantes...
•Fluidosdevemsercompreendidoscomodrogas,ecomercializadoscomindicações,contraindicações,efeitoscolateraisefaixasdedoses
•Individualizar o paciente, considerando doença, comorbidades, é fundamental
•Timingdaaplicaçãodefluidos!!!

44. A maioria dos métodos mostrou algum beneficio, embora o CAP seja o menos eficaz

46. Conclusões
Os cristalóides parecem ser mais seguros e tão eficaz quanto os colóides
O uso de colóides deve ser muito criterioso, embora hajam situações clínicas onde sua aplicação é segura e efetiva, especialmente a albumina
Mais importante que o tipo de solução e o volume infundido é a individualização da terapia e o timing correto da aplicação de fluidos
Esta tendência favorável é mais significativa em pacientes mais graves
O método ideal para monitorização das necessidades volêmicas não está definido
É fundamental utilizar algum dos disponíveis e criar protocolos bem delineados

47. Obrigado!