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HCC ressecção X tx
O documento discute o tratamento do carcinoma hepatocelular (CHC) e apresenta as seguintes informações essenciais: 1) O CHC é o sexto câncer mais comum e sua incidência vem aumentando devido à melhor triagem, infecção pelo vírus da hepatite C e epidemia de obesidade. 2) As opções de tratamento incluem ressecção, transplante hepático, terapias ablativas, quimioembolização e quimioterapia. A ressecção ofere
HCC ressecção X tx
- 1. SERVIÇO DE TRANSPLANTESDO APARELHO DIGESTIVO HC-FMUSP Dr. André Ibrahim David Dr. Rafael A. A. Pécora Dr. Paulo Hermann
- 2. IMPORTÂNCIA Sexto câncermais comum Aumento da incidência: 4,9/100.000 pessoas ao ano nos EUA Terceira causa de morte por câncer Parkin DM et al. Global Cancer Statistic, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Altekruse SF et al. J Clin Oncol. 2009
- 3. Por que aincidência do Carcinoma Hepatocelular continua a aumentar ? 1 – Melhor triagem 2 – Infecção epidêmica de VHC 3 – Epidemia de obesidade
- 4. Infecção por VHC Mortepor cirrose ou HCC 0 5 10 15 20 Incidência(por100.000) Idade (anos) 1982 - 1984 1991 - 1993 2000 - 2002 Incidência do CHC nos EUA Infecção pelo VHC
- 5. Source : NationalCenter for Health Statistics Relative Risk of Liver Cancer BMI < 25 25-30 30-35 >35 Men 1.00 1.13 1.90 4.52 Women 1.00 1.02 1.40 1.68 New Engl J Med (2003) 900.000 adults, USA Br J Cancer (2005) 145.00 adults, Australia Epidemia de obesidade
- 6. Racional do Tratamento Cirurgia: sobrevida de 39% em 5 anos Aumento do tratamento cirúrgico : 28%(92-93) → 44% (03/04) Diagnóstico precoce (rastreamento dos grupos de risco) Nathan H et al. Ann Surg. 2009 Altekruse SF et al. J Clin Oncol. 2009 Evolução da cirurgia hepática → ressecção em cirróticos Fong Y et al. Ann Surg. 1999 Sobrevida ruim: 13% em 5 anos
- 7. Desenvolvimento denovas terapias nos últimos 15 anos Indicação bem aceita para Transplante Hepático (Critérios de Milão, 1996) Jarnagin W et al. HPB (Oxford). 2010 Mazzafero V et al. N Engl J Med .1996 Racional do Tratamento
- 8.
- 9.
- 10. • 29 centrosparticipantes • 1405 pacientes incluídos • Idade média: 59 anos • Sexo – Masculino: 78% – Feminino: 22% Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010 Inquérito Nacional do CHC
- 11. Inquérito Nacional doCarcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010 Inquérito Nacional do CHC Child-Pugh
- 12. Distribuição dos pacientesde acordo com 1° tratamento Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010
- 13. Opções de tratamento Ressecção Transplante Terapias ablativas Quimioembolização Quimioterapia sistêmica Estadiamento X Função hepática
- 14. Opções de tratamento Ressecção Transplante Terapias ablativas Quimioembolização Quimioterapia sistêmica Estadiamento X Função hepática
- 15.
- 16. Ressecção Margens adequadas →remoção micrometástases → evitar recidiva Preservação parênquima → sobreviver à cirurgia
- 17. Abordagem pré-operatória TC/RM:diagnóstico, estadiamento, ressecabilidade, extensão da hepatectomia e doença hepática crônica Reserva funcional - CHILD-PUGH (A/B) - MELD - Hipertensão portal - Biópsia - Verde Indocianina Volumetria (40-50% nos cirróticos) Embolização portal Belghiti J et al. HPB 2005 Fan ST et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010 Manizate F et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010 Kishi Y et al. Ann Surg 2009 Schindl MJ et al. Gut 2005 Quimioembolização do tumor
- 18. “Liver function assessmentwas based largely on the results of the indocyanine green (ICG) clearance test. An ICG retention rate of 14% at 15 minutes after intravenous injection was acceptable for major hepatectomy. For minor hepatectomy, the cut-off value was 22%” Fan ST et al, Ann Surg 2011 Verde de Indocianina
- 19. Reserva Funcional Ressecção -CHILD-PUGH A - Bilirrubina ≤ 1mg/dL - Hipertensão portal (plq >100.000 /µL, GVH < 10mmHg, Varizes – - Verde Indocianina não utilizado Manizate F et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010
- 20. Aumento dovolume residual→ resgate irressecáveis Avaliar capacidade regeneração 750 cc 1015 cc Embolização Portal Ogata S et al. Br J Surg 2006
- 21. 750 cc 1015 cc Medidasintra-operatórias Man K et al. Ann Surg 1997 Clavian PA et al. Ann Surg 2003 Imamura H et al. Lancet 2002 Belghiti J et al. Ann Surg 1996 USG intra-operatório Preservação hepática: - Oclusão vascular: hemi ou Pringle (↓sangramento) - Pré-condicionamento (10 min) - Oclusão intermitente - Associação - Evitar exclusão vascular total Técnica de secção do parenquima
- 22. Ressecção x Função Melhorescandidatos à ressecção: - CHC único - Child-Pugh A: Ausência de HP Bilirrubina normal 0 20 40 60 80 100 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Sem hipertensão portal (n= 35) Hipertensão portal e bilirrubina normal (n=15) Hipertensão portal e bilirrubina >1 mg/dL (n=27) Log Rank 0,00001 Sobrevida(%) meses 74% 50% 25% Llovet et al. Hepatology, 1999 n=77
- 23. Shimozawa, J AmColl Surg, 2004 135 ressecções CHC < 3cm Morbidade 25% e mortalidade 2% Impacto da Cirrose
- 24. Takayama T, JpnJ Clin Oncol 2011
- 25. Takayama T etal. Jpn J Clin Oncol 2011
- 26. Takayama T etal. Jpn J Clin Oncol 2011 Mediana: • 1ano – 80% • 3 anos – 70% • 5 anos – 50% Ressecção Recorrência : • 5 anos – 77 a 100 % • Fígado – 80% • Ressecáveis – 20%
- 27. Ressecção Annals of Surgery2007 1 cm x 2 cm n=169 Livre de doença Global
- 28. Ressecção Surgery 2010 GlobalLivre dedoença ≤ 5 cm n=373
- 29.
- 30. Aspectos e princípiostécnicos Annals of Surgery. 2011
- 31. Aspectos e princípiostécnicos Anatômica X Não Anatômica Annals of Surgery. 2011
- 32. Aspectos e princípiostécnicos Linfadenectomia Annals of Surgery. 2011
- 33. Aspectos e princípiostécnicos Ressecções vasculares Annals of Surgery. 2011
- 34. Aspectos e princípiostécnicos Annals of Surgery. 2011
- 35. Fatores Prognósticos Livre dedoença Global Idade ≥ 60 a 0,040 CHILD B 0,0009 CHILD B 0,039 Cirrose 0,0027 Albumina < 3,5 0,086 Albumina 0,0028 ICGR -15(%) < 20 0,044 ICGR -15(%) < 20 0,0023 Análise Univariada Shimozawa, J Am Coll Surg, 2004
- 36. Poon R, AnnSurg 1999 Tratamento da Recidiva
- 37.
- 38. Transplante Remove o tumor– margem Metástases intrahepáticas Remove a cirrose de base - Tu ‘de novo’ Child e MELD Melhor sobrevida a longo prazo
- 39. Escassez de órgãos Critériosrestritivos N e T Tempo de espera e drop out Problemas de imunossupressão e recidiva Transplante
- 40. 0 200 400 600 800 1000 1200 Número de pacientesem lista de espera Número de transplantes realizados Limitação de Órgãos
- 41. Drop out: 15-33% Llovetet al. Hepatology 1998
- 42. TRANSPLANTE NO CHC Maior ou igual a 2cm Sem indicação de ressecção Dentro dos critérios de Milão Complicação de doença hepática crônica Ausência de invasão vascular Diagnóstico: critérios de Barcelona
- 43. IRRESSECABILIDADE MELD >10 CHILD-PUGH B ou C Na+ < 135 Ressecções de dois ou mais segmentos Tumores múltiplos (mais de 1 nódulo em segmentos distintos)
- 44. SITUAÇÃO ESPECIAL MELD 203 meses MELD 24 CHC MELD baixo TRANSPLANTE
- 45.
- 46. Mazzaferro et al.NEJM 1996 MILAN CRITERIA • 1 nodule, < 5 cm • < 3 nodules, < 3cm • No macroscopic vascular invasion
- 47. Transplante Hepático paraCHC Resultados com os Critérios Restritivos Autores N Critérios de Seleção Rec Survival 5a * Sobrevida 5a Mazzaferro, NEJM 1996 48 Único < 5cm 8% 74%* 3 nódulos < 3cm Bismuth, Semin Liver Dis 1999 45 Único < 3cm 11% 74% 3 nódulos < 3cm Llovet, Hepatology 1999 79 Único < 5cm 4% 75% Jonas, Hepatology 2001 120 Único < 5cm 16% 71% 3 nódulos < 3cm
- 48. Takayama T etal. Jpn J Clin Oncol 2011 Transplante Hepático para CHC
- 49. RESSECÇÃO VERSUS TRANSPLANTE IndicaçãoCirúrgica no CHC
- 50. Is resection anappropriate treatment for HCC? Hepatocellular Carcinoma Effective Treatments • Resection • Liver Transplantation How to choose ? No RCT
- 51. Single Small Nodule+ Good Liver Function + No Portal Hypertension
- 52.
- 54. Chan et al.Ann Surg 2008 Survival according to treatment modality Hepatocellular Carcinoma 0 20 40 60 80 100 120 0% 20% 40% 60% 80% 100% Resection Liver Transplantation Radiofrequency TACE Conservative Months Survival(%) Treament of the cancer and liver disease
- 55. Preserved liverfunction Organ shortage Progression in the waiting list LT higher morbidity and mortality Less expensive Can be readily performed Independent from age; tumor size or vein invasion Independent of graft availability Poon & Fan, 2004; Llovet et al., 2004 HCC: Liver Resection Rationale
- 56. Transplantation for HCC– Intention to treat Pelletier S et al, Liver Transpl 2009
- 57. Post-Transplant Resection Transplantation for HCC– Intention to treat Resection = LT
- 58. Fan et al,Br J Surg 2011 Patients CHILD-PUGH A within Milan Criteria Liver Resection of HCC
- 59. RESULTS • Similar resultsthan LT intention to treat or for Child A and within Milan • However = higher recurrence rate HCC: Liver Resection BUT = more effective treatment for small recurrence is more effective in resected patients than in transplanted ones (re-resection; ablation; salvage LT) Fan et al, Br J Surg 2011
- 60. Cherqui et al,Ann Surg 2009 Liver Resection for transpantable HCC 67 LLR (tumors within Milan) Mortality = 4.5% 56% recurred (77% transplantable)
- 61. Liver resection beforeLT should be considered in the treatment of HCC •70 Primary OLT •18 Secondary OLT (salvage) after liver resection Ann Surg, 2003
- 62. 42% 51% 62% 41% 52% Liver Resection –5y Survival Fong, 1999 (100) Llovet, 1999 (77) Takayama, 2000 (74) Wayne, 2002 (249) Lee, 2010 (130) Hepatocellular Carcinoma
- 63. Time (months) DiseaseFreeSurvival(%) 0 20 40 60 80 100 0 1224 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 80 % 54 % 36 % 33 % Survival 120 pacients resected HCFMUSP Mortality = 5.3% 5y GS = 63.6% 5y DFS = 36.3%
- 64. 25 HCC Resection -Morbidity 21 13 12 8 6 0 5 10 15 20 ASCITE INSUF HEPÁTICA DERRAME PLEURAL ABSCESSO PAREDE SEPSIS Global – 36.5 % HCFMUSP
- 65. Mortality – 400liver resections 0 5 10 Intrahepatic Lithiasis Benign tumors HCC – 93 casos Metastasis 0 % 0 % 5.3 % 1.1 % HCFMUSP
- 66. J Am CollSurg 2010 OS DFS 163 cases (3 centers) Anatomic resection = 65% Mortality= 1.2%; Morbidity= 22%
- 67. Belli et al,Br J Surg 2009 HCC: Laparoscopic X Open Resection 7% of conversion 2% of mortality 54 LLR X 125 OR
- 68. HCC: Laparoscopic LiverResection Advantages No collateral vessels ligation = Less ascitis Less bleeding Fewer postoperative adhesions Salvage transplantation possible (easier transplant)
- 69. HCC: Laparoscopic LiverResection PATIENT SELECTION Peripheral (anterior or lateral segments - 2,3,4b,5,6) Solitary nodule Smaller than 5cm (unless LLS or pedunculated) CHILD A patients Absence or mild portal hypertension (Grade 1 varices; platelet count > 100.000) HCFMUSP
- 70. Indications (n =105) • Liver cell adenoma = 36 • Coloretal metastasis = 28 • HCC = 22 • FNH = 4 • Biliary cystoadenoma = 3 • Breast Ca metastasis = 2 • Intrahepatic lithiasis = 3 • Melanoma metastasis = 2 • Peripheric cholangioCa = 1 • Hemangioendothelioma = 1 • Liver fibroma = 1 • HCC Fibrolamellar = 1 • Angiomyolipoma = 1 Laparoscopic Liver Resection University of São Paulo Experience HCFMUSP
- 71. HCC = 22 •Nodulectomy = 9 • Bi-segmentectomy 2+3 = 4 • Segmentectomy 6 = 4 • Bi-segmentectomy 6+7 = 2 • Right hepatectomy = 2 • Left hepatectomy = 1 Results • Morbidity = 3 (13.6%) Ascitis = 1 Sepsis (pneumonia) = 1 Subphrenic abscess= 1 • Mortality = 0 Laparoscopic Liver Resection 13 (59%) anatomic resections HCFMUSP
- 72. Hepatocellular Carcinoma Treatment Algorithm– CHILD A Patients Centrally located small (<2cm) HCC Solitary nodule Peripheral, small (<5cm) HCC Solitary nodule Centrally located (>2cm) HCC Solitary nodule Large solitary nodule LLR RFA Open resection; TACE Open resection + PVE
- 73. Ressecção x Transplante Dentrodos Critérios de Milão Poon RT, Ann Surg 2007 Invasão vascular microscópica -
- 74. Ressecção x Transplante Alémdos Critérios de Milão
- 76. Lee et al,J Surg Onc, 2010 Ressecção x Transplante Além dos Critérios de Milão
- 77. Adam R etal. Ann Surg 2003 Ressecção antes do transplante
- 78. OLT afterliver resection doesn’t significantly increase the technical difficulty of the surgery or impair survival after OLT Liver resection before LT should be considered in the treatment of HCC. 70 Primary OLT 18 Secondary OLT after liver resection 11 Recurrence 4 Deterioration of liver function 3 Incomplete prior resection ( + margin or satellite nodules) Ann Surg 2003
- 79. Cherqui et al.Annals of Surgery 2009
- 80. Cherqui et al.Annals of Surgery 2009 Sobrevida Risco recorrência Transplante secundário Data do TX Data Hepatectomia
- 81. Takayama T, JpnJ Clin Oncol 2011 Ressecção x Ablação
- 82. Chan ACY etal. Ann Surg 2008 Sobrevida de acordo com a modalidade de tratamento 0 20 40 60 80 100 120 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ressecção Transplante Hepático Radiofreqüência Quimioembolização Conservador Meses Sobrevida(%) Tratamento do Carcinoma Hepatocelular
- 84. Opções terapêuticasem casos selecionados A limitação é a função, e não o N ou T Devemos melhorar nossa seleção Tx Intervivos No Brasil a lei desfavorece a ressecção A re-ressecção ou o transplante de resgate são opções nas recidivas Conclusões
- 85. OBRIGADO ! andredavidmd@gmail.com “Ainda quebusquemos critérios científicos e objetivos para a indicação adequada no tratamento cirúrgico do CHC, nesta patologia, o bom senso, será sempre decisivo” Jacques Belghiti-2005
Notas do Editor
- #11 A proporção masculino:feminino foi de aproximadamente 4:1.A média de idade foi de 59 anos.
- #12 A proporção masculino:feminino foi de aproximadamente 4:1.A média de idade foi de 59 anos.
- #49 EM NOSSA EXPERIENCIA, AS MODALIDADES MAIS EMPREGADAS FORAM A RESSECÇÃO E A QUIMIOEMBOLIZAÇÃO. COMO OBSERVAMOS NO GRAFICO AO LADO, COMPARATIVO ENTRE METODOS, A RESSEÇÃO CIRURGICA APRESENTA A MAIOR SOBREVIDA, O QUE PODE SER ABORDAGEM INTERESSANTE EM PAISES COMO O NOSSO EM QUE A LISTA DE ESPERA É LONGA.
- #80 EM NOSSA EXPERIENCIA, AS MODALIDADES MAIS EMPREGADAS FORAM A RESSECÇÃO E A QUIMIOEMBOLIZAÇÃO. COMO OBSERVAMOS NO GRAFICO AO LADO, COMPARATIVO ENTRE METODOS, A RESSEÇÃO CIRURGICA APRESENTA A MAIOR SOBREVIDA, O QUE PODE SER ABORDAGEM INTERESSANTE EM PAISES COMO O NOSSO EM QUE A LISTA DE ESPERA É LONGA.
- #81 EM NOSSA EXPERIENCIA, AS MODALIDADES MAIS EMPREGADAS FORAM A RESSECÇÃO E A QUIMIOEMBOLIZAÇÃO. COMO OBSERVAMOS NO GRAFICO AO LADO, COMPARATIVO ENTRE METODOS, A RESSEÇÃO CIRURGICA APRESENTA A MAIOR SOBREVIDA, O QUE PODE SER ABORDAGEM INTERESSANTE EM PAISES COMO O NOSSO EM QUE A LISTA DE ESPERA É LONGA.