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SERVIÇO DE TRANSPLANTES DO APARELHO DIGESTIVO
HC-FMUSP
Dr. André Ibrahim David
Dr. Rafael A. A. Pécora
Dr. Paulo Hermann
IMPORTÂNCIA
 Sexto câncer mais comum
 Aumento da incidência: 4,9/100.000 pessoas ao ano nos EUA
 Terceira causa de morte por câncer
Parkin DM et al. Global Cancer Statistic, 2002. CA Cancer J Clin. 2005
Altekruse SF et al. J Clin Oncol. 2009
Por que a incidência do
Carcinoma Hepatocelular continua
a aumentar ?
1 – Melhor triagem
2 – Infecção epidêmica de VHC
3 – Epidemia de obesidade
Infecção por VHC
Morte por cirrose ou HCC
0
5
10
15
20
Incidência(por100.000)
Idade (anos)
1982 - 1984
1991 - 1993
2000 - 2002
Incidência do CHC nos EUA
Infecção pelo VHC
Source : National Center for Health Statistics
Relative Risk of Liver Cancer
BMI
< 25 25-30 30-35 >35
Men 1.00 1.13 1.90 4.52
Women 1.00 1.02 1.40 1.68
New Engl J Med (2003) 900.000 adults, USA
Br J Cancer (2005) 145.00 adults, Australia
Epidemia de obesidade
Racional do Tratamento
 Cirurgia: sobrevida de 39% em 5 anos
 Aumento do tratamento cirúrgico : 28%(92-93) → 44% (03/04)
 Diagnóstico precoce (rastreamento dos grupos de risco)
Nathan H et al. Ann Surg. 2009
Altekruse SF et al. J Clin Oncol. 2009
 Evolução da cirurgia hepática → ressecção em cirróticos
Fong Y et al. Ann Surg. 1999
 Sobrevida ruim: 13% em 5 anos
 Desenvolvimento de novas terapias nos últimos 15 anos
 Indicação bem aceita para Transplante Hepático (Critérios de
Milão, 1996)
Jarnagin W et al. HPB (Oxford). 2010
Mazzafero V et al. N Engl J Med .1996
Racional do Tratamento
Cancer. 2011
Cancer. 2011
• 29 centros participantes
• 1405 pacientes incluídos
• Idade média: 59 anos
• Sexo
– Masculino: 78%
– Feminino: 22%
Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010
Inquérito Nacional do CHC
Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010
Inquérito Nacional do CHC
Child-Pugh
Distribuição dos pacientes de
acordo com 1° tratamento
Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010
Opções de tratamento
 Ressecção
 Transplante
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X
Função hepática
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Estadiamento
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Função hepática
Ressecção
Ressecção
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 TC/RM: diagnóstico, estadiamento, ressecabilidade, extensão da
hepatectomia e doença hepática crônica
 Reserva funcional
- CHILD-PUGH (A/B)
- MELD
- Hipertensão portal
- Biópsia
- Verde Indocianina
 Volumetria (40-50% nos cirróticos)
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Belghiti J et al. HPB 2005
Fan ST et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010
Manizate F et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010
Kishi Y et al. Ann Surg 2009
Schindl MJ et al. Gut 2005
 Quimioembolização do tumor
“Liver function assessment was based largely on the results of the
indocyanine green (ICG) clearance test. An ICG retention rate of 14%
at 15 minutes after intravenous injection was acceptable for major
hepatectomy. For minor hepatectomy, the cut-off value was 22%”
Fan ST et al, Ann Surg 2011
Verde de Indocianina
Reserva Funcional
 Ressecção
- CHILD-PUGH A
- Bilirrubina ≤ 1mg/dL
- Hipertensão portal (plq >100.000 /µL, GVH < 10mmHg, Varizes –
- Verde Indocianina não utilizado
Manizate F et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010
 Aumento do volume residual→ resgate irressecáveis
 Avaliar capacidade regeneração
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1015 cc
Embolização Portal
Ogata S et al. Br J Surg 2006
750 cc
1015 cc
Medidas intra-operatórias
Man K et al. Ann Surg 1997
Clavian PA et al. Ann Surg 2003
Imamura H et al. Lancet 2002
Belghiti J et al. Ann Surg 1996
 USG intra-operatório
 Preservação hepática:
- Oclusão vascular: hemi ou Pringle (↓sangramento)
- Pré-condicionamento (10 min)
- Oclusão intermitente
- Associação
- Evitar exclusão vascular total
 Técnica de secção do parenquima
Ressecção x Função
Melhores candidatos à ressecção: - CHC único
- Child-Pugh A: Ausência de HP
Bilirrubina normal
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Sem hipertensão portal (n= 35)
Hipertensão portal e bilirrubina normal (n=15)
Hipertensão portal e bilirrubina >1 mg/dL (n=27)
Log Rank 0,00001
Sobrevida(%)
meses
74%
50%
25%
Llovet et al. Hepatology, 1999
n=77
Shimozawa, J Am Coll Surg, 2004
135 ressecções CHC < 3cm
 Morbidade 25% e mortalidade 2%
Impacto da Cirrose
Takayama T, Jpn J
Clin Oncol 2011
Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011
Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011
Mediana:
• 1ano – 80%
• 3 anos – 70%
• 5 anos – 50%
Ressecção
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• 5 anos – 77 a 100 %
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Annals of Surgery 2007
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GlobalLivre de doença
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Livre de doença Global
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Transplante
Transplante
Remove o tumor – margem
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Child e MELD
Melhor sobrevida a longo prazo
Escassez de órgãos
Critérios restritivos N e T
Tempo de espera e drop out
Problemas de imunossupressão e recidiva
Transplante
0
200
400
600
800
1000
1200
Número de pacientes em lista de espera
Número de transplantes realizados
Limitação de Órgãos
Drop out: 15-33%
Llovet et al. Hepatology 1998
TRANSPLANTE NO CHC
 Maior ou igual a 2cm
 Sem indicação de ressecção
 Dentro dos critérios de Milão
 Complicação de doença hepática crônica
 Ausência de invasão vascular
 Diagnóstico: critérios de Barcelona
IRRESSECABILIDADE
 MELD > 10
 CHILD-PUGH B ou C
 Na+ < 135
 Ressecções de dois ou mais segmentos
 Tumores múltiplos (mais de 1 nódulo em segmentos distintos)
SITUAÇÃO ESPECIAL
MELD 20 3 meses MELD 24
CHC
MELD baixo
TRANSPLANTE
TRANSPLANTE NO CHC
Mazzaferro et al. NEJM 1996
MILAN CRITERIA
• 1 nodule, < 5 cm
• < 3 nodules, < 3cm
• No macroscopic vascular invasion
Transplante Hepático para CHC
Resultados com os Critérios Restritivos
Autores N Critérios de Seleção Rec Survival 5a
* Sobrevida 5a
Mazzaferro, NEJM 1996 48 Único < 5cm 8% 74%*
3 nódulos < 3cm
Bismuth, Semin Liver Dis 1999 45 Único < 3cm 11% 74%
3 nódulos < 3cm
Llovet, Hepatology 1999 79 Único < 5cm 4% 75%
Jonas, Hepatology 2001 120 Único < 5cm 16% 71%
3 nódulos < 3cm
Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011
Transplante Hepático para CHC
RESSECÇÃO VERSUS TRANSPLANTE
Indicação Cirúrgica no CHC
Is resection an appropriate treatment for HCC?
Hepatocellular Carcinoma
Effective Treatments
• Resection
• Liver Transplantation
How to choose ?
No RCT
Single Small Nodule + Good Liver Function + No Portal Hypertension
20-30% 5y GS
Chan et al. Ann Surg 2008
Survival according to treatment modality
Hepatocellular Carcinoma
0 20 40 60 80 100 120
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Resection
Liver Transplantation
Radiofrequency
TACE
Conservative
Months
Survival(%)
Treament
of the cancer
and
liver disease
 Preserved liver function
 Organ shortage
 Progression in the waiting list
 LT higher morbidity and mortality
 Less expensive
 Can be readily performed
 Independent from age; tumor size or vein invasion
 Independent of graft availability
Poon & Fan, 2004; Llovet et al., 2004
HCC: Liver Resection
Rationale
Transplantation for HCC –
Intention to treat
Pelletier S et al, Liver Transpl 2009
Post-Transplant
Resection
Transplantation for HCC –
Intention to treat
Resection
=
LT
Fan et al, Br J Surg 2011
Patients CHILD-PUGH A within Milan Criteria
Liver Resection of HCC
RESULTS
• Similar results than LT intention to treat or for
Child A and within Milan
• However = higher recurrence rate
HCC: Liver Resection
BUT = more effective treatment for small recurrence is
more effective in resected patients than in transplanted
ones (re-resection; ablation; salvage LT)
Fan et al, Br J Surg 2011
Cherqui et al, Ann Surg 2009
Liver Resection for transpantable HCC
67 LLR (tumors within Milan)
Mortality = 4.5%
56% recurred (77% transplantable)
Liver resection before LT should be
considered in the treatment of HCC
•70 Primary OLT
•18 Secondary OLT (salvage)
after liver resection
Ann Surg, 2003
42%
51%
62%
41%
52%
Liver Resection – 5y Survival
Fong, 1999 (100)
Llovet, 1999 (77)
Takayama, 2000 (74)
Wayne, 2002 (249)
Lee, 2010 (130)
Hepatocellular Carcinoma
Time (months)
DiseaseFreeSurvival(%)
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
80 %
54 %
36 %
33 %
Survival
120 pacients resected
HCFMUSP
Mortality = 5.3%
5y GS = 63.6%
5y DFS = 36.3%
25
HCC Resection - Morbidity
21
13
12
8
6
0
5
10
15
20 ASCITE
INSUF HEPÁTICA
DERRAME PLEURAL
ABSCESSO PAREDE
SEPSIS
Global – 36.5 %
HCFMUSP
Mortality – 400 liver resections
0 5 10
Intrahepatic
Lithiasis
Benign tumors
HCC – 93 casos
Metastasis
0 %
0 %
5.3 %
1.1 %
HCFMUSP
J Am Coll Surg 2010
OS
DFS
163 cases (3 centers)
Anatomic resection = 65%
Mortality= 1.2%; Morbidity= 22%
Belli et al, Br J Surg 2009
HCC: Laparoscopic X Open Resection
7% of conversion
2% of mortality
54 LLR X 125 OR
HCC: Laparoscopic Liver Resection
Advantages
No collateral vessels ligation = Less ascitis
Less bleeding
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HCC: Laparoscopic Liver Resection
PATIENT SELECTION
Peripheral (anterior or lateral segments - 2,3,4b,5,6)
Solitary nodule
Smaller than 5cm (unless LLS or pedunculated)
CHILD A patients
Absence or mild portal hypertension (Grade 1
varices; platelet count > 100.000)
HCFMUSP
Indications (n = 105)
• Liver cell adenoma = 36
• Coloretal metastasis = 28
• HCC = 22
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• Melanoma metastasis = 2
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• Hemangioendothelioma = 1
• Liver fibroma = 1
• HCC Fibrolamellar = 1
• Angiomyolipoma = 1
Laparoscopic Liver Resection
University of São Paulo Experience
HCFMUSP
HCC = 22
• Nodulectomy = 9
• Bi-segmentectomy 2+3 = 4
• Segmentectomy 6 = 4
• Bi-segmentectomy 6+7 = 2
• Right hepatectomy = 2
• Left hepatectomy = 1
Results
• Morbidity = 3 (13.6%)
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Subphrenic abscess= 1
• Mortality = 0
Laparoscopic Liver Resection
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HCFMUSP
Hepatocellular Carcinoma
Treatment Algorithm – CHILD A Patients
Centrally located small (<2cm) HCC
Solitary nodule
Peripheral, small (<5cm) HCC
Solitary nodule
Centrally located (>2cm) HCC
Solitary nodule
Large solitary nodule
LLR
RFA
Open resection;
TACE
Open resection +
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Ressecção x Transplante
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Ressecção antes do transplante
 OLT after liver resection doesn’t significantly increase the technical difficulty
of the surgery or impair survival after OLT
 Liver resection before LT should be considered in the treatment of HCC.
 70 Primary OLT
 18 Secondary OLT after liver resection
11 Recurrence
4 Deterioration of liver function
3 Incomplete prior resection
( + margin or satellite nodules)
Ann Surg 2003
Cherqui et al. Annals of Surgery 2009
Cherqui et al. Annals of Surgery 2009
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Ressecção x Ablação
Chan ACY et al. Ann Surg 2008
Sobrevida de acordo com a modalidade de tratamento
0 20 40 60 80 100 120
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ressecção
Transplante Hepático
Radiofreqüência
Quimioembolização
Conservador
Meses
Sobrevida(%)
Tratamento do Carcinoma Hepatocelular
 Opções terapêuticas em casos selecionados
 A limitação é a função, e não o N ou T
 Devemos melhorar nossa seleção
 Tx Intervivos
 No Brasil a lei desfavorece a ressecção
 A re-ressecção ou o transplante de resgate são opções nas recidivas
Conclusões
OBRIGADO !
andredavidmd@gmail.com
“Ainda que busquemos critérios científicos e
objetivos para a indicação adequada no tratamento
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HCC ressecção X tx

  • 1. SERVIÇO DE TRANSPLANTES DO APARELHO DIGESTIVO HC-FMUSP Dr. André Ibrahim David Dr. Rafael A. A. Pécora Dr. Paulo Hermann
  • 2. IMPORTÂNCIA  Sexto câncer mais comum  Aumento da incidência: 4,9/100.000 pessoas ao ano nos EUA  Terceira causa de morte por câncer Parkin DM et al. Global Cancer Statistic, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Altekruse SF et al. J Clin Oncol. 2009
  • 3. Por que a incidência do Carcinoma Hepatocelular continua a aumentar ? 1 – Melhor triagem 2 – Infecção epidêmica de VHC 3 – Epidemia de obesidade
  • 4. Infecção por VHC Morte por cirrose ou HCC 0 5 10 15 20 Incidência(por100.000) Idade (anos) 1982 - 1984 1991 - 1993 2000 - 2002 Incidência do CHC nos EUA Infecção pelo VHC
  • 5. Source : National Center for Health Statistics Relative Risk of Liver Cancer BMI < 25 25-30 30-35 >35 Men 1.00 1.13 1.90 4.52 Women 1.00 1.02 1.40 1.68 New Engl J Med (2003) 900.000 adults, USA Br J Cancer (2005) 145.00 adults, Australia Epidemia de obesidade
  • 6. Racional do Tratamento  Cirurgia: sobrevida de 39% em 5 anos  Aumento do tratamento cirúrgico : 28%(92-93) → 44% (03/04)  Diagnóstico precoce (rastreamento dos grupos de risco) Nathan H et al. Ann Surg. 2009 Altekruse SF et al. J Clin Oncol. 2009  Evolução da cirurgia hepática → ressecção em cirróticos Fong Y et al. Ann Surg. 1999  Sobrevida ruim: 13% em 5 anos
  • 7.  Desenvolvimento de novas terapias nos últimos 15 anos  Indicação bem aceita para Transplante Hepático (Critérios de Milão, 1996) Jarnagin W et al. HPB (Oxford). 2010 Mazzafero V et al. N Engl J Med .1996 Racional do Tratamento
  • 10. • 29 centros participantes • 1405 pacientes incluídos • Idade média: 59 anos • Sexo – Masculino: 78% – Feminino: 22% Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010 Inquérito Nacional do CHC
  • 11. Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010 Inquérito Nacional do CHC Child-Pugh
  • 12. Distribuição dos pacientes de acordo com 1° tratamento Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010
  • 13. Opções de tratamento  Ressecção  Transplante  Terapias ablativas  Quimioembolização  Quimioterapia sistêmica Estadiamento X Função hepática
  • 14. Opções de tratamento  Ressecção  Transplante  Terapias ablativas  Quimioembolização  Quimioterapia sistêmica Estadiamento X Função hepática
  • 16. Ressecção Margens adequadas → remoção micrometástases → evitar recidiva Preservação parênquima → sobreviver à cirurgia
  • 17. Abordagem pré-operatória  TC/RM: diagnóstico, estadiamento, ressecabilidade, extensão da hepatectomia e doença hepática crônica  Reserva funcional - CHILD-PUGH (A/B) - MELD - Hipertensão portal - Biópsia - Verde Indocianina  Volumetria (40-50% nos cirróticos)  Embolização portal Belghiti J et al. HPB 2005 Fan ST et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010 Manizate F et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010 Kishi Y et al. Ann Surg 2009 Schindl MJ et al. Gut 2005  Quimioembolização do tumor
  • 18. “Liver function assessment was based largely on the results of the indocyanine green (ICG) clearance test. An ICG retention rate of 14% at 15 minutes after intravenous injection was acceptable for major hepatectomy. For minor hepatectomy, the cut-off value was 22%” Fan ST et al, Ann Surg 2011 Verde de Indocianina
  • 19. Reserva Funcional  Ressecção - CHILD-PUGH A - Bilirrubina ≤ 1mg/dL - Hipertensão portal (plq >100.000 /µL, GVH < 10mmHg, Varizes – - Verde Indocianina não utilizado Manizate F et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010
  • 20.  Aumento do volume residual→ resgate irressecáveis  Avaliar capacidade regeneração 750 cc 1015 cc Embolização Portal Ogata S et al. Br J Surg 2006
  • 21. 750 cc 1015 cc Medidas intra-operatórias Man K et al. Ann Surg 1997 Clavian PA et al. Ann Surg 2003 Imamura H et al. Lancet 2002 Belghiti J et al. Ann Surg 1996  USG intra-operatório  Preservação hepática: - Oclusão vascular: hemi ou Pringle (↓sangramento) - Pré-condicionamento (10 min) - Oclusão intermitente - Associação - Evitar exclusão vascular total  Técnica de secção do parenquima
  • 22. Ressecção x Função Melhores candidatos à ressecção: - CHC único - Child-Pugh A: Ausência de HP Bilirrubina normal 0 20 40 60 80 100 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Sem hipertensão portal (n= 35) Hipertensão portal e bilirrubina normal (n=15) Hipertensão portal e bilirrubina >1 mg/dL (n=27) Log Rank 0,00001 Sobrevida(%) meses 74% 50% 25% Llovet et al. Hepatology, 1999 n=77
  • 23. Shimozawa, J Am Coll Surg, 2004 135 ressecções CHC < 3cm  Morbidade 25% e mortalidade 2% Impacto da Cirrose
  • 24. Takayama T, Jpn J Clin Oncol 2011
  • 25. Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011
  • 26. Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011 Mediana: • 1ano – 80% • 3 anos – 70% • 5 anos – 50% Ressecção Recorrência : • 5 anos – 77 a 100 % • Fígado – 80% • Ressecáveis – 20%
  • 27. Ressecção Annals of Surgery 2007 1 cm x 2 cm n=169 Livre de doença Global
  • 28. Ressecção Surgery 2010 GlobalLivre de doença ≤ 5 cm n=373
  • 30. Aspectos e princípios técnicos Annals of Surgery. 2011
  • 31. Aspectos e princípios técnicos Anatômica X Não Anatômica Annals of Surgery. 2011
  • 32. Aspectos e princípios técnicos Linfadenectomia Annals of Surgery. 2011
  • 33. Aspectos e princípios técnicos Ressecções vasculares Annals of Surgery. 2011
  • 34. Aspectos e princípios técnicos Annals of Surgery. 2011
  • 35. Fatores Prognósticos Livre de doença Global Idade ≥ 60 a 0,040 CHILD B 0,0009 CHILD B 0,039 Cirrose 0,0027 Albumina < 3,5 0,086 Albumina 0,0028 ICGR -15(%) < 20 0,044 ICGR -15(%) < 20 0,0023 Análise Univariada Shimozawa, J Am Coll Surg, 2004
  • 36. Poon R, Ann Surg 1999 Tratamento da Recidiva
  • 38. Transplante Remove o tumor – margem Metástases intrahepáticas Remove a cirrose de base - Tu ‘de novo’ Child e MELD Melhor sobrevida a longo prazo
  • 39. Escassez de órgãos Critérios restritivos N e T Tempo de espera e drop out Problemas de imunossupressão e recidiva Transplante
  • 40. 0 200 400 600 800 1000 1200 Número de pacientes em lista de espera Número de transplantes realizados Limitação de Órgãos
  • 41. Drop out: 15-33% Llovet et al. Hepatology 1998
  • 42. TRANSPLANTE NO CHC  Maior ou igual a 2cm  Sem indicação de ressecção  Dentro dos critérios de Milão  Complicação de doença hepática crônica  Ausência de invasão vascular  Diagnóstico: critérios de Barcelona
  • 43. IRRESSECABILIDADE  MELD > 10  CHILD-PUGH B ou C  Na+ < 135  Ressecções de dois ou mais segmentos  Tumores múltiplos (mais de 1 nódulo em segmentos distintos)
  • 44. SITUAÇÃO ESPECIAL MELD 20 3 meses MELD 24 CHC MELD baixo TRANSPLANTE
  • 46. Mazzaferro et al. NEJM 1996 MILAN CRITERIA • 1 nodule, < 5 cm • < 3 nodules, < 3cm • No macroscopic vascular invasion
  • 47. Transplante Hepático para CHC Resultados com os Critérios Restritivos Autores N Critérios de Seleção Rec Survival 5a * Sobrevida 5a Mazzaferro, NEJM 1996 48 Único < 5cm 8% 74%* 3 nódulos < 3cm Bismuth, Semin Liver Dis 1999 45 Único < 3cm 11% 74% 3 nódulos < 3cm Llovet, Hepatology 1999 79 Único < 5cm 4% 75% Jonas, Hepatology 2001 120 Único < 5cm 16% 71% 3 nódulos < 3cm
  • 48. Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011 Transplante Hepático para CHC
  • 50. Is resection an appropriate treatment for HCC? Hepatocellular Carcinoma Effective Treatments • Resection • Liver Transplantation How to choose ? No RCT
  • 51. Single Small Nodule + Good Liver Function + No Portal Hypertension
  • 53.
  • 54. Chan et al. Ann Surg 2008 Survival according to treatment modality Hepatocellular Carcinoma 0 20 40 60 80 100 120 0% 20% 40% 60% 80% 100% Resection Liver Transplantation Radiofrequency TACE Conservative Months Survival(%) Treament of the cancer and liver disease
  • 55.  Preserved liver function  Organ shortage  Progression in the waiting list  LT higher morbidity and mortality  Less expensive  Can be readily performed  Independent from age; tumor size or vein invasion  Independent of graft availability Poon & Fan, 2004; Llovet et al., 2004 HCC: Liver Resection Rationale
  • 56. Transplantation for HCC – Intention to treat Pelletier S et al, Liver Transpl 2009
  • 57. Post-Transplant Resection Transplantation for HCC – Intention to treat Resection = LT
  • 58. Fan et al, Br J Surg 2011 Patients CHILD-PUGH A within Milan Criteria Liver Resection of HCC
  • 59. RESULTS • Similar results than LT intention to treat or for Child A and within Milan • However = higher recurrence rate HCC: Liver Resection BUT = more effective treatment for small recurrence is more effective in resected patients than in transplanted ones (re-resection; ablation; salvage LT) Fan et al, Br J Surg 2011
  • 60. Cherqui et al, Ann Surg 2009 Liver Resection for transpantable HCC 67 LLR (tumors within Milan) Mortality = 4.5% 56% recurred (77% transplantable)
  • 61. Liver resection before LT should be considered in the treatment of HCC •70 Primary OLT •18 Secondary OLT (salvage) after liver resection Ann Surg, 2003
  • 62. 42% 51% 62% 41% 52% Liver Resection – 5y Survival Fong, 1999 (100) Llovet, 1999 (77) Takayama, 2000 (74) Wayne, 2002 (249) Lee, 2010 (130) Hepatocellular Carcinoma
  • 63. Time (months) DiseaseFreeSurvival(%) 0 20 40 60 80 100 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 80 % 54 % 36 % 33 % Survival 120 pacients resected HCFMUSP Mortality = 5.3% 5y GS = 63.6% 5y DFS = 36.3%
  • 64. 25 HCC Resection - Morbidity 21 13 12 8 6 0 5 10 15 20 ASCITE INSUF HEPÁTICA DERRAME PLEURAL ABSCESSO PAREDE SEPSIS Global – 36.5 % HCFMUSP
  • 65. Mortality – 400 liver resections 0 5 10 Intrahepatic Lithiasis Benign tumors HCC – 93 casos Metastasis 0 % 0 % 5.3 % 1.1 % HCFMUSP
  • 66. J Am Coll Surg 2010 OS DFS 163 cases (3 centers) Anatomic resection = 65% Mortality= 1.2%; Morbidity= 22%
  • 67. Belli et al, Br J Surg 2009 HCC: Laparoscopic X Open Resection 7% of conversion 2% of mortality 54 LLR X 125 OR
  • 68. HCC: Laparoscopic Liver Resection Advantages No collateral vessels ligation = Less ascitis Less bleeding Fewer postoperative adhesions Salvage transplantation possible (easier transplant)
  • 69. HCC: Laparoscopic Liver Resection PATIENT SELECTION Peripheral (anterior or lateral segments - 2,3,4b,5,6) Solitary nodule Smaller than 5cm (unless LLS or pedunculated) CHILD A patients Absence or mild portal hypertension (Grade 1 varices; platelet count > 100.000) HCFMUSP
  • 70. Indications (n = 105) • Liver cell adenoma = 36 • Coloretal metastasis = 28 • HCC = 22 • FNH = 4 • Biliary cystoadenoma = 3 • Breast Ca metastasis = 2 • Intrahepatic lithiasis = 3 • Melanoma metastasis = 2 • Peripheric cholangioCa = 1 • Hemangioendothelioma = 1 • Liver fibroma = 1 • HCC Fibrolamellar = 1 • Angiomyolipoma = 1 Laparoscopic Liver Resection University of São Paulo Experience HCFMUSP
  • 71. HCC = 22 • Nodulectomy = 9 • Bi-segmentectomy 2+3 = 4 • Segmentectomy 6 = 4 • Bi-segmentectomy 6+7 = 2 • Right hepatectomy = 2 • Left hepatectomy = 1 Results • Morbidity = 3 (13.6%) Ascitis = 1 Sepsis (pneumonia) = 1 Subphrenic abscess= 1 • Mortality = 0 Laparoscopic Liver Resection 13 (59%) anatomic resections HCFMUSP
  • 72. Hepatocellular Carcinoma Treatment Algorithm – CHILD A Patients Centrally located small (<2cm) HCC Solitary nodule Peripheral, small (<5cm) HCC Solitary nodule Centrally located (>2cm) HCC Solitary nodule Large solitary nodule LLR RFA Open resection; TACE Open resection + PVE
  • 73. Ressecção x Transplante Dentro dos Critérios de Milão Poon RT, Ann Surg 2007 Invasão vascular microscópica -
  • 74. Ressecção x Transplante Além dos Critérios de Milão
  • 75.
  • 76. Lee et al, J Surg Onc, 2010 Ressecção x Transplante Além dos Critérios de Milão
  • 77. Adam R et al. Ann Surg 2003 Ressecção antes do transplante
  • 78.  OLT after liver resection doesn’t significantly increase the technical difficulty of the surgery or impair survival after OLT  Liver resection before LT should be considered in the treatment of HCC.  70 Primary OLT  18 Secondary OLT after liver resection 11 Recurrence 4 Deterioration of liver function 3 Incomplete prior resection ( + margin or satellite nodules) Ann Surg 2003
  • 79. Cherqui et al. Annals of Surgery 2009
  • 80. Cherqui et al. Annals of Surgery 2009 Sobrevida Risco recorrência Transplante secundário Data do TX Data Hepatectomia
  • 81. Takayama T, Jpn J Clin Oncol 2011 Ressecção x Ablação
  • 82. Chan ACY et al. Ann Surg 2008 Sobrevida de acordo com a modalidade de tratamento 0 20 40 60 80 100 120 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ressecção Transplante Hepático Radiofreqüência Quimioembolização Conservador Meses Sobrevida(%) Tratamento do Carcinoma Hepatocelular
  • 83.
  • 84.  Opções terapêuticas em casos selecionados  A limitação é a função, e não o N ou T  Devemos melhorar nossa seleção  Tx Intervivos  No Brasil a lei desfavorece a ressecção  A re-ressecção ou o transplante de resgate são opções nas recidivas Conclusões
  • 85. OBRIGADO ! andredavidmd@gmail.com “Ainda que busquemos critérios científicos e objetivos para a indicação adequada no tratamento cirúrgico do CHC, nesta patologia, o bom senso, será sempre decisivo” Jacques Belghiti-2005

Notas do Editor

  1. A proporção masculino:feminino foi de aproximadamente 4:1.A média de idade foi de 59 anos.
  2. A proporção masculino:feminino foi de aproximadamente 4:1.A média de idade foi de 59 anos.
  3. EM NOSSA EXPERIENCIA, AS MODALIDADES MAIS EMPREGADAS FORAM A RESSECÇÃO E A QUIMIOEMBOLIZAÇÃO. COMO OBSERVAMOS NO GRAFICO AO LADO, COMPARATIVO ENTRE METODOS, A RESSEÇÃO CIRURGICA APRESENTA A MAIOR SOBREVIDA, O QUE PODE SER ABORDAGEM INTERESSANTE EM PAISES COMO O NOSSO EM QUE A LISTA DE ESPERA É LONGA.
  4. EM NOSSA EXPERIENCIA, AS MODALIDADES MAIS EMPREGADAS FORAM A RESSECÇÃO E A QUIMIOEMBOLIZAÇÃO. COMO OBSERVAMOS NO GRAFICO AO LADO, COMPARATIVO ENTRE METODOS, A RESSEÇÃO CIRURGICA APRESENTA A MAIOR SOBREVIDA, O QUE PODE SER ABORDAGEM INTERESSANTE EM PAISES COMO O NOSSO EM QUE A LISTA DE ESPERA É LONGA.
  5. EM NOSSA EXPERIENCIA, AS MODALIDADES MAIS EMPREGADAS FORAM A RESSECÇÃO E A QUIMIOEMBOLIZAÇÃO. COMO OBSERVAMOS NO GRAFICO AO LADO, COMPARATIVO ENTRE METODOS, A RESSEÇÃO CIRURGICA APRESENTA A MAIOR SOBREVIDA, O QUE PODE SER ABORDAGEM INTERESSANTE EM PAISES COMO O NOSSO EM QUE A LISTA DE ESPERA É LONGA.