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Cirurgião Oncológico da SALUS
Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )
Presidente Nacional do Capítulo Brasileiro da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )
“ Um perfeito conhecimento
da anatomia real é um pré
requisito da moderna
cirurgia hepática “


                   Henri BISMUTH
Claude Couinaud                                1957
   Le Foie: Études anatomiques et
   chirurgicales. Masson, Paris.




                   www.cirurgiaonline.com.br
Anatomia




Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
Anatomia
Anatomia




Fonte CD Correia MM Tópicos em Cirurgia do Câncer Hepato-Biliar
ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA
HEPÁTICA




                    Linear          Convexo
   ATL 3000
                   4-8 mHz          5-9 mHz
ULTRA-SONOGRAFIA
INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA
RFA assistida por
Laparoscopia
    Agulha RFA
                  Diafragma


                              Antes da Ablação


                  Fígado
                 Cirrótico




                                  Após Ablação
ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM
            PACIENTES ONCOLÓGICOS




                                                      TC 2 nódulos
                                                Palpação 7 nódulos
            UIO 10 nódulos + Trombo Tumoral na veia porta direita
                 Identifica lesões insuspeitas em 42,9% dos casos
                    Altera a conduta cirúrgica em 23,8% dos casos
                                  Santos et al. Rev Col Bras Cirurgiões supl jul 2001
ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM
            PACIENTES ONCOLÓGICOS




                         Punção Biópsia + Alcoolização
Metástases Hepáticas de
 Câncer Colorretal
 Câncer Colorretal - 3ª maior causa de óbito
  por câncer no ocidente
     Rio de Janeiro 2010 homens e 2430 mulheres
     Capital 1130 homens e 1400 mulheres
     28,38 / 100.000 Mulheres no RJ
     25,69 / 100.000 Homens no RJ     ( Estimativas de Câncer no Brasil INCA 2012)

 25% - metástases sincrônicas
 25% - metástases metacrônicas
 2/3 óbitos serão pelas metástases hepáticas
                                      G . Steele, TS Ravikumar, Ann Surg 1989, 210-217
Critérios de Inclusão

  Metástases localizadas
  Tumor primário controlado/controlável
  PS 0 ou I
  Expectativa de vida > 2 meses
  Remanescente 2 segmentos ou 1% do peso
   corporal
  LFN + Ped. hepático não são contra-indicação
      (Ped. 25% 5 anos X T Celíaco – Aórtico 0% 5 anos)
                                       Adam R et al J Clin Oncol 26:3672, 2008




                          www.cirurgiaonline.com.br
Objetivo da Hepatectomia
 Ressecção Completa e Margens Livres

 Hemostasia Adequada

 Preservação do Máximo de Parênquima
 Normal e sua Vascularização



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Ressecção de Metástase Hepática




    Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
Controle Vascular




  Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
Controle Vascular




 Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
Metástases Hepáticas de
Câncer Colorretal
3 avanços importantes na última década
 Quimioterapia mais eficaz
 Embolização portal e radiofrequência -
   procedimentos de rotina
 Melhor abordagem cirúrgica – tecnológica
   Dissectron- Tissuelink – Habib 4X – Argônio – UIO,
    etc.


                      www.cirurgiaonline.com.br
Metástases Hepáticas de
Câncer Colorretal

  Aumento da eficácia dos tratamentos
               sistêmicos

   Aumento dos pacientes ressecáveis

       Aumento da curabilidade

                www.cirurgiaonline.com.br
Resposta Patológica Completa

 Operados - 80% Tumor viável
 Não Operados – 74 % recidiva em 2 anos


        Desaparecimento das Lesões
                    ≠
                   Cura

         Prejudica a ressecabilidade

                  www.cirurgiaonline.com.br
Ressecções Múltiplas
Ressecções Múltiplas
Seg IVb e V
              C.H.B.
Seg VII e VIII




C.H.B.
Habib 4X




           www.cirurgiaonline.com.br
Hepatectomia por Radiofreqüência




                                      Cortesia Dr. Nagy Habib
                                     Imperial College Londres
               Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60.
Discector Ultrassonico
SONOCA® ou DISSECTRON®




         www.cirurgiaonline.com.br
Abordagem Reversa no Tratamento das
 Metástases Hepáticas Colorretais
          Características
         Quimioterapia efetiva

      Ressecção da doença hepática

          Radioterapia pélvica

      Ressecção do tumor primário

              Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
Abordagem Reversa
         Em que pacientes?

 Sem obstrução


 Bom estado geral para a quimioterapia


 Possibilidade de ressecção radical



                  Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
Abordagem Reversa
               Por que?
 25% sincrônicas
 Ressecções sincrônicas são controversas e
  podem aumentar morbidade e diminuir SLD
  ????
     De Haas RJ et al. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1279-89.
 Sem síndrome de gato e rato
   Enquanto tratamos do cólon o fígado vai
    progredir
   Qt neoadjuvante retal é inefetiva para o fígado
   Qt adequada ao fígado é muito radiosensibilizante
                      Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
Abordagem Reversa
                Por que?
 Rxt+Qt Pré op          Rxt+Qt Pós op
 N = 421 pac            N = 402 pac
 Tx compl pós op 36%    Tx compl pós op 34%
 Receberam dose Rxt     Receberam dose Rxt
  completa                completa
   380 (92%)              206 (54%)
 Receberam dose Qt      Receberam dose Qt
  completa                completa
   369 (89%)              193 (50%)
 Recidiva local 6%      Recidiva local 13%
Abordagem Reversa
               Como?
 Doença avançada não obstrutiva
 2-3ciclos de Qt - alvo hepático
 Atenção a Janela de Ressecabilidade
   Evitar fígado de quimio
   Evitar resposta radiológica completa
 Hepatectomia primeiro
 Rxt pélvica se indicado
 Cirurgia Colorretal por último

                    Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
Abordagem Reversa
                     Resultados

Sobrevida dos ressecados
100% 1 ano
89% 3 anos



Sobrevida Todos
(intention to treat)
85% 1 ano
71% 3 anos




                           Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
Abordagem Reversa
             Conclusões
 Permite fazer “downstage” em 80% dos casos


 Selecionar os pacientes respondedores
   Evitando cirurgias desnecessárias ?


 Possibilita a terapêutica Rxt e Qt adequada a
  cada órgão com menor risco de progressão
  hepática aumentando a ressecabilidade
                    Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
Surgical strategies for synchronous colorectal liver
  metastases in 156 consecutive patients: classic,
           combined or reverse strategy?
    Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, Rodriguez-Bigas MA, Overman MJ, Chang GJ,
       Kopetz S, Garrett C, Curley SA, Abdalla EK. J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):934-41




Abordagem Clássica, Combinada ou Reversa

Morbi-Mortalidade semelhantes

A abordagem reversa deve ser preferida nos pacientes
com doença avançada hepática e tumores colorretais
assintomáticos
Há indicações de cirurgia imediata?

 Metacrônica – Sempre que ressecável

 Sincrônica - Associação:

    Colectomias Simples X Hepatectomia Simples

    Colectomia Simples X Hepatectomia Maior

    Colorretal Complexa X Segmentectomia Simples

    Colorretal Complexa X Hepatectomia Maior ??
Pacientes Irressecáveis
               Estratégias
    Multi Unilobar          Multi Bilobar                    Multi Bilobar




                          ≤ 3 nod. ≤ 30 mm                > 3 nod. > 30 mm
Fígado residual < 30%
Quimioterapia +++ < 40%



  Embolização Portal      Hepatectomia +              Hepatectomia 2 tempos
                          Radiofrequência
                                  Adam Ret al. J Clin Oncol. 2009 Apr 10;27(11):1829-35.
METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM
               COLORRETAL
      INICIALMENTE NÃO RESSECÁVEIS
1- Qualquer    que    seja   o   protocolo    de
   quimioterapia, os pacientes que apresentarem
   boa resposta devem ser avaliados para
   cirurgia
2- O benefício na sobrevida das ressecções
   secundárias é equivalente ao da ressecção
   primária
                      Adam et al; Ann Surg. 2004 Oct;240(4):644-57

  Colaboração : Oncologistas - Cirurgiões
                    www.cirurgiaonline.com.br
Reepatectomia


 Devemos considerar, sempre que possível, a
  reoperação na recidiva das metástases.

 A re-ressecção quando com intenção curativa
  tem o mesmo impacto na sobrevida que a
  primeira ressecção radical.


                    Adam et cols , Annals of Surgery - vol.225, no 1, 51-62 , 1997
CONCLUSÕES FINAIS

 Resultados demonstram que os limites de
  RESSECABILIDADE devem ser ampliados

 As várias estratégias quando associadas
  permitem a ressecção em        casos      antes
  considerados “inoperáveis”
CONCLUSÕES FINAIS

 A ressecção de tumores sincrônicos é possível e
  não apresenta aumento de morbi-mortalidade

 A abordagem reversa deve ser lembrada na
  terapêutica destes tumores

 Pacientes com doença avançada podem ter
  chances de cura

           Abordagem multidisciplinar
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Condutas cirúrgicas para tornar a metastase hepatica colorretal ressecavel

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Condutas cirúrgicas para tornar a metastase hepatica colorretal ressecavel

  • 1. Cirurgião Oncológico da SALUS Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA ) Presidente Nacional do Capítulo Brasileiro da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )
  • 2. “ Um perfeito conhecimento da anatomia real é um pré requisito da moderna cirurgia hepática “ Henri BISMUTH
  • 3. Claude Couinaud 1957 Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris. www.cirurgiaonline.com.br
  • 4. Anatomia Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
  • 6. Anatomia Fonte CD Correia MM Tópicos em Cirurgia do Câncer Hepato-Biliar
  • 7. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA Linear Convexo ATL 3000 4-8 mHz 5-9 mHz
  • 9.
  • 10. RFA assistida por Laparoscopia Agulha RFA Diafragma Antes da Ablação Fígado Cirrótico Após Ablação
  • 11. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS TC 2 nódulos Palpação 7 nódulos UIO 10 nódulos + Trombo Tumoral na veia porta direita Identifica lesões insuspeitas em 42,9% dos casos Altera a conduta cirúrgica em 23,8% dos casos Santos et al. Rev Col Bras Cirurgiões supl jul 2001
  • 12. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS Punção Biópsia + Alcoolização
  • 13. Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal  Câncer Colorretal - 3ª maior causa de óbito por câncer no ocidente  Rio de Janeiro 2010 homens e 2430 mulheres  Capital 1130 homens e 1400 mulheres  28,38 / 100.000 Mulheres no RJ  25,69 / 100.000 Homens no RJ ( Estimativas de Câncer no Brasil INCA 2012)  25% - metástases sincrônicas  25% - metástases metacrônicas  2/3 óbitos serão pelas metástases hepáticas G . Steele, TS Ravikumar, Ann Surg 1989, 210-217
  • 14. Critérios de Inclusão  Metástases localizadas  Tumor primário controlado/controlável  PS 0 ou I  Expectativa de vida > 2 meses  Remanescente 2 segmentos ou 1% do peso corporal  LFN + Ped. hepático não são contra-indicação  (Ped. 25% 5 anos X T Celíaco – Aórtico 0% 5 anos) Adam R et al J Clin Oncol 26:3672, 2008 www.cirurgiaonline.com.br
  • 15. Objetivo da Hepatectomia  Ressecção Completa e Margens Livres  Hemostasia Adequada  Preservação do Máximo de Parênquima Normal e sua Vascularização www.cirurgiaonline.com.br
  • 16. Ressecção de Metástase Hepática Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
  • 17.
  • 18. Controle Vascular Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
  • 19. Controle Vascular Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
  • 20. Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal 3 avanços importantes na última década  Quimioterapia mais eficaz  Embolização portal e radiofrequência - procedimentos de rotina  Melhor abordagem cirúrgica – tecnológica  Dissectron- Tissuelink – Habib 4X – Argônio – UIO, etc. www.cirurgiaonline.com.br
  • 21. Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal Aumento da eficácia dos tratamentos sistêmicos Aumento dos pacientes ressecáveis Aumento da curabilidade www.cirurgiaonline.com.br
  • 22. Resposta Patológica Completa  Operados - 80% Tumor viável  Não Operados – 74 % recidiva em 2 anos Desaparecimento das Lesões ≠ Cura Prejudica a ressecabilidade www.cirurgiaonline.com.br
  • 25. Seg IVb e V C.H.B.
  • 26. Seg VII e VIII C.H.B.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32. Habib 4X www.cirurgiaonline.com.br
  • 33. Hepatectomia por Radiofreqüência Cortesia Dr. Nagy Habib Imperial College Londres Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60.
  • 34. Discector Ultrassonico SONOCA® ou DISSECTRON® www.cirurgiaonline.com.br
  • 35. Abordagem Reversa no Tratamento das Metástases Hepáticas Colorretais Características Quimioterapia efetiva Ressecção da doença hepática Radioterapia pélvica Ressecção do tumor primário Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
  • 36. Abordagem Reversa Em que pacientes?  Sem obstrução  Bom estado geral para a quimioterapia  Possibilidade de ressecção radical Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
  • 37. Abordagem Reversa Por que?  25% sincrônicas  Ressecções sincrônicas são controversas e podem aumentar morbidade e diminuir SLD ????  De Haas RJ et al. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1279-89.  Sem síndrome de gato e rato  Enquanto tratamos do cólon o fígado vai progredir  Qt neoadjuvante retal é inefetiva para o fígado  Qt adequada ao fígado é muito radiosensibilizante Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
  • 38. Abordagem Reversa Por que?  Rxt+Qt Pré op  Rxt+Qt Pós op  N = 421 pac  N = 402 pac  Tx compl pós op 36%  Tx compl pós op 34%  Receberam dose Rxt  Receberam dose Rxt completa completa  380 (92%)  206 (54%)  Receberam dose Qt  Receberam dose Qt completa completa  369 (89%)  193 (50%)  Recidiva local 6%  Recidiva local 13%
  • 39. Abordagem Reversa Como?  Doença avançada não obstrutiva  2-3ciclos de Qt - alvo hepático  Atenção a Janela de Ressecabilidade  Evitar fígado de quimio  Evitar resposta radiológica completa  Hepatectomia primeiro  Rxt pélvica se indicado  Cirurgia Colorretal por último Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
  • 40. Abordagem Reversa Resultados Sobrevida dos ressecados 100% 1 ano 89% 3 anos Sobrevida Todos (intention to treat) 85% 1 ano 71% 3 anos Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
  • 41. Abordagem Reversa Conclusões  Permite fazer “downstage” em 80% dos casos  Selecionar os pacientes respondedores  Evitando cirurgias desnecessárias ?  Possibilita a terapêutica Rxt e Qt adequada a cada órgão com menor risco de progressão hepática aumentando a ressecabilidade Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
  • 42. Surgical strategies for synchronous colorectal liver metastases in 156 consecutive patients: classic, combined or reverse strategy? Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, Rodriguez-Bigas MA, Overman MJ, Chang GJ, Kopetz S, Garrett C, Curley SA, Abdalla EK. J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):934-41 Abordagem Clássica, Combinada ou Reversa Morbi-Mortalidade semelhantes A abordagem reversa deve ser preferida nos pacientes com doença avançada hepática e tumores colorretais assintomáticos
  • 43. Há indicações de cirurgia imediata?  Metacrônica – Sempre que ressecável  Sincrônica - Associação:  Colectomias Simples X Hepatectomia Simples  Colectomia Simples X Hepatectomia Maior  Colorretal Complexa X Segmentectomia Simples  Colorretal Complexa X Hepatectomia Maior ??
  • 44. Pacientes Irressecáveis Estratégias Multi Unilobar Multi Bilobar Multi Bilobar ≤ 3 nod. ≤ 30 mm > 3 nod. > 30 mm Fígado residual < 30% Quimioterapia +++ < 40% Embolização Portal Hepatectomia + Hepatectomia 2 tempos Radiofrequência Adam Ret al. J Clin Oncol. 2009 Apr 10;27(11):1829-35.
  • 45. METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL INICIALMENTE NÃO RESSECÁVEIS 1- Qualquer que seja o protocolo de quimioterapia, os pacientes que apresentarem boa resposta devem ser avaliados para cirurgia 2- O benefício na sobrevida das ressecções secundárias é equivalente ao da ressecção primária Adam et al; Ann Surg. 2004 Oct;240(4):644-57 Colaboração : Oncologistas - Cirurgiões www.cirurgiaonline.com.br
  • 46. Reepatectomia  Devemos considerar, sempre que possível, a reoperação na recidiva das metástases.  A re-ressecção quando com intenção curativa tem o mesmo impacto na sobrevida que a primeira ressecção radical. Adam et cols , Annals of Surgery - vol.225, no 1, 51-62 , 1997
  • 47. CONCLUSÕES FINAIS  Resultados demonstram que os limites de RESSECABILIDADE devem ser ampliados  As várias estratégias quando associadas permitem a ressecção em casos antes considerados “inoperáveis”
  • 48. CONCLUSÕES FINAIS  A ressecção de tumores sincrônicos é possível e não apresenta aumento de morbi-mortalidade  A abordagem reversa deve ser lembrada na terapêutica destes tumores  Pacientes com doença avançada podem ter chances de cura Abordagem multidisciplinar
  • 49.