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GRADING OF UROTHELIAL CARCINOMAHistorical perspective WHO ’72Murphy ’88WHO/ISUP ’98WHO ’01   Papilloma	  			    Papilloma		 Papilloma   TCC-G1	     Papilloma	    PUNLMP	   	 PUNLMP   TCC-G2	     TCC-LG		    TCC-LG		 TCC-G1   TCC-G3	     TCC-HG		    TCC-HG		 TCC-G2 								 TCC-G3 WHO ‘04
WHO WHO
A: interval to first recurrence Holmang et al. J Urol. 165:1124-1130,2001 B: interval to progression
Tumores Superficiais  75 % dos tumores de bexiga. Definidos como tumores que não atingem a camada muscular. Tratamento requer a retirada total da lesão, usualmente através de RTU associada ou não a terapia intravesical
Ca Bx SuperficialGrupo Heterogenio
SUPERFICIAL BLADDER CANCER Ta		T1 Incidence (%):				70		30 (12-57) 5 year survival (%):			90		72 Progression (%):				15	29 (18-75) Herr et al. SemUrol 8:254-261,1990.
CARCINOMA OF THE BLADDERTumor Stage vs Progression Progression per 100 person/year
Tratamento Adequado Ressecção total do tumor Verificação – patologia – muscular Uso de quimio/imunoterapia Falha no tratamento  Recorrência Progressão
SURVIVAL OF STAGE T1 TUMORS, STRATIFIED BY DEPTH OF INVASION ACCORDING TO THE LEVEL OF THE MUSCULARIS MUCOSAE Stage		Cases		1 year		3 year		5 year T1		 170		100%		92.3%	74.5% T1A*		   50		100%		96.6%	86.4% T1B		   49		100%		97.2%	51.7% log rank, P<0.02 Angulo et al. Urol 45:47-53,1995.
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Re-RTUbx Verificar ressecção completa da lesão Evidências de multifocalidade e Cis  Tu residual – 26 – 83%  Restadiamento – 49%  Entre 4 a 6 semanas após a RTU inicial
Herr, Donat BJUI 2006; 97:1194-98 Re-RTU 710 pts Ta, T1 ; 5 anos seguimento Recorrência 5a: 69% Progressão 5a: 21% ,[object Object]
14% (80/630): ausência de T1 na re-RTUSomente 39% To na re-RTU
Herr & Donat Upstaging: 9% Ta AG 23% T1 AG 0% G BG 72% de progressão de estadioemoutrolugardabxquenão o T inicial Re-RTU foi mais preditiva de progressão que a resposta ao BCG
Herr & Donat - conclusões Re-RTU é fundamental emtumoresuroteliais de alto risco(grandes, AG, T1, CIS, multifocal) T1AG na re-RTUestá relacionado a alta taxa de progressão apesar do BCG Tempo progressão: 12 a 18 meses Local progressão: Mesmo que lesão primária: 28% Outro local: 72%
SCE
Fatores de Risco – T1 Alto Grau Presença de Ca in situ (CIS) Acometimento de uretra prostática ou ureter distal Multifocalidade Tamanho > 3 cm (imagem) Profundidade de infiltração na lâmina própria (T1B) Invasão linfovascular Tumor em divertículo vesical
Terapia Vesical Adjuvante BCG Tratamento de escolha Baixo custo Vários esquemas  taxa de recorrência: 20 a 80% EurUrol 2009;56:247–56  taxa de progressão em alto risco (T1AG) – manutenção é fundamental J Urol 2002;168:1964–70
Terapia Vesical Adjuvante MITOMICINA C Alto custo e muitos sintomas vesicais irritativos Uso único pós RTUbx Tem mais valor em casos de baixo risco (TaG1)  para   recorrência Benefício limitado  recorrência em 39% É preciso tratar 8,5 pacientes para evitar recorrência em 1 J Urol 2004;171:2186–90 EurUrol 2008;54:303–14
T2 inicial x Progressão Ca urotelial progressivamente músculo-invasor (a partir de T1) tem pior prognóstico que o invasor primário – sobrevida ca-específica 37% x 67% Schrier, EurUrol2004 Ca urotelial superficial alto risco: cistectomiaprecocextardiaapósfalhaao BCG -sobrevidaem 10 anos: 69% x 26% Herr, J Urol 2001
	quando e para quem indicar a cistectomia ????????
Early Versus Deferred Cystectomy for Initial High-Risk T1G3 Urothelial Carcinoma of the Bladder: Do Risk Factors Define FeasibilityofBladder-Sparing Approach? Stefan Denzinger *, Hans-Martin Fritsche, Wolfgang Otto, Andreas Blana,Wolf-Ferdinand Wieland, MaximilianBurger Department of Urology, University of Regensburg, Regensburg, Germany
189 T1AG de 1995 a 2005 FATORES DE RISCO: Tumor > 3 cm Multifocalidade CIS concomitante Critério de entrada: T1AG com  2 fatores de risco: 56%  (105 pacientes) Proposto cistectomia radical (CR) 51% aceitou (CR 1 mês pós RTUbx) e 49% recusou: conservador Trat conservador: BCG 6 semanas com nova RTU de cicatriz e lesões suspeitas em 1 mês; cistoscopia + lavado 3/3 meses Recorrência em todos os casos: cistectomia tardia Recorrência T1G3: 48% CIS: 38% P2: 34% Tempo médio RTUbx – cistectomia: 11,2m (3-19)
Mortalidade cancer-específica
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Sobrevida ca-específica CONCLUSÕES T1G3 com  2 fatores de risco:  cistectomia precoce, particularmente na presença de CIS Tu < 3 cm e solitários: BCG
Cistectomia Precoce x Tratamento Conservador Discutir com paciente Morbidade cistectomia: 20 – 30% Porém, retardo no tratamento piora sobrevida Falha BCG Jovem Sem co-morbidades Presença de fatores de risco CISTECTOMIA
Cistectomia Precoce Apresenta a melhortaxa de sobrevida É curativa – nãomantemoriscodadoença Erro de estadiamento RTU: 34 – 62% Permite um diagnósticopatológicoprecisoepodeauxiliarnadefinição de tratamentosadjuvantes Entretanto, Existeumadiscrepância entre odesejo do médicoe dos pacientes … Maioria dos serviços de referência: cistectomiaprecoce Maioria dos pacientes: BCG Urologistasnãohabituados a lidar com ca-bx: tendência a seremconservadores
T1AG A pergunta a ser feitanãoé: “A cistectomia já esta indicada?” E sim: “ Quandopodemosfazer um tratamentomenorque a cistectomia?”
Quando podemos preservar a bexiga com mais segurança em T1 alto grau? Tu < 3 cm Solitário Ausência de CIS Re-RTU: T0 / Ta

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A Revista Eletrônica
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Cabxaltograu hc

  • 1. Ca Bexiga Superficialde Alto Grau Fevereiro 2010 Lucas Nogueira
  • 2. Doença Agressiva 4ª Causa de Óbito oncológico Pouca melhora nas taxas de mortalidade nas últimas décadas Prognóstico relacionado ao estadiamento
  • 3. Ta, Tis T1 T2a T2b T3a T3b Stage at Patients presentationPercentper year Ta/T1 75 41,000 T2+ 20 11,500 M+ 5 3,000 Total 55,500
  • 4. GRADING OF UROTHELIAL CARCINOMAHistorical perspective WHO ’72Murphy ’88WHO/ISUP ’98WHO ’01 Papilloma Papilloma Papilloma TCC-G1 Papilloma PUNLMP PUNLMP TCC-G2 TCC-LG TCC-LG TCC-G1 TCC-G3 TCC-HG TCC-HG TCC-G2 TCC-G3 WHO ‘04
  • 6. A: interval to first recurrence Holmang et al. J Urol. 165:1124-1130,2001 B: interval to progression
  • 7. Tumores Superficiais 75 % dos tumores de bexiga. Definidos como tumores que não atingem a camada muscular. Tratamento requer a retirada total da lesão, usualmente através de RTU associada ou não a terapia intravesical
  • 9.
  • 10. SUPERFICIAL BLADDER CANCER Ta T1 Incidence (%): 70 30 (12-57) 5 year survival (%): 90 72 Progression (%): 15 29 (18-75) Herr et al. SemUrol 8:254-261,1990.
  • 11. CARCINOMA OF THE BLADDERTumor Stage vs Progression Progression per 100 person/year
  • 12. Tratamento Adequado Ressecção total do tumor Verificação – patologia – muscular Uso de quimio/imunoterapia Falha no tratamento Recorrência Progressão
  • 13.
  • 14. SURVIVAL OF STAGE T1 TUMORS, STRATIFIED BY DEPTH OF INVASION ACCORDING TO THE LEVEL OF THE MUSCULARIS MUCOSAE Stage Cases 1 year 3 year 5 year T1 170 100% 92.3% 74.5% T1A* 50 100% 96.6% 86.4% T1B 49 100% 97.2% 51.7% log rank, P<0.02 Angulo et al. Urol 45:47-53,1995.
  • 15. CARCINOMA OF THE BLADDERTumor Stage vs Progression Progression per 100 person/year
  • 16. Re-RTUbx Verificar ressecção completa da lesão Evidências de multifocalidade e Cis Tu residual – 26 – 83% Restadiamento – 49% Entre 4 a 6 semanas após a RTU inicial
  • 17.
  • 18. 14% (80/630): ausência de T1 na re-RTUSomente 39% To na re-RTU
  • 19. Herr & Donat Upstaging: 9% Ta AG 23% T1 AG 0% G BG 72% de progressão de estadioemoutrolugardabxquenão o T inicial Re-RTU foi mais preditiva de progressão que a resposta ao BCG
  • 20. Herr & Donat - conclusões Re-RTU é fundamental emtumoresuroteliais de alto risco(grandes, AG, T1, CIS, multifocal) T1AG na re-RTUestá relacionado a alta taxa de progressão apesar do BCG Tempo progressão: 12 a 18 meses Local progressão: Mesmo que lesão primária: 28% Outro local: 72%
  • 21.
  • 22. SCE
  • 23. Fatores de Risco – T1 Alto Grau Presença de Ca in situ (CIS) Acometimento de uretra prostática ou ureter distal Multifocalidade Tamanho > 3 cm (imagem) Profundidade de infiltração na lâmina própria (T1B) Invasão linfovascular Tumor em divertículo vesical
  • 24. Terapia Vesical Adjuvante BCG Tratamento de escolha Baixo custo Vários esquemas  taxa de recorrência: 20 a 80% EurUrol 2009;56:247–56  taxa de progressão em alto risco (T1AG) – manutenção é fundamental J Urol 2002;168:1964–70
  • 25. Terapia Vesical Adjuvante MITOMICINA C Alto custo e muitos sintomas vesicais irritativos Uso único pós RTUbx Tem mais valor em casos de baixo risco (TaG1) para  recorrência Benefício limitado  recorrência em 39% É preciso tratar 8,5 pacientes para evitar recorrência em 1 J Urol 2004;171:2186–90 EurUrol 2008;54:303–14
  • 26. T2 inicial x Progressão Ca urotelial progressivamente músculo-invasor (a partir de T1) tem pior prognóstico que o invasor primário – sobrevida ca-específica 37% x 67% Schrier, EurUrol2004 Ca urotelial superficial alto risco: cistectomiaprecocextardiaapósfalhaao BCG -sobrevidaem 10 anos: 69% x 26% Herr, J Urol 2001
  • 27. quando e para quem indicar a cistectomia ????????
  • 28.
  • 29. Early Versus Deferred Cystectomy for Initial High-Risk T1G3 Urothelial Carcinoma of the Bladder: Do Risk Factors Define FeasibilityofBladder-Sparing Approach? Stefan Denzinger *, Hans-Martin Fritsche, Wolfgang Otto, Andreas Blana,Wolf-Ferdinand Wieland, MaximilianBurger Department of Urology, University of Regensburg, Regensburg, Germany
  • 30. 189 T1AG de 1995 a 2005 FATORES DE RISCO: Tumor > 3 cm Multifocalidade CIS concomitante Critério de entrada: T1AG com  2 fatores de risco: 56% (105 pacientes) Proposto cistectomia radical (CR) 51% aceitou (CR 1 mês pós RTUbx) e 49% recusou: conservador Trat conservador: BCG 6 semanas com nova RTU de cicatriz e lesões suspeitas em 1 mês; cistoscopia + lavado 3/3 meses Recorrência em todos os casos: cistectomia tardia Recorrência T1G3: 48% CIS: 38% P2: 34% Tempo médio RTUbx – cistectomia: 11,2m (3-19)
  • 32. Sobrevida ca-específica relacionada ao CIS precoce tardia
  • 33. Sobrevida ca-específica CONCLUSÕES T1G3 com  2 fatores de risco: cistectomia precoce, particularmente na presença de CIS Tu < 3 cm e solitários: BCG
  • 34. Cistectomia Precoce x Tratamento Conservador Discutir com paciente Morbidade cistectomia: 20 – 30% Porém, retardo no tratamento piora sobrevida Falha BCG Jovem Sem co-morbidades Presença de fatores de risco CISTECTOMIA
  • 35. Cistectomia Precoce Apresenta a melhortaxa de sobrevida É curativa – nãomantemoriscodadoença Erro de estadiamento RTU: 34 – 62% Permite um diagnósticopatológicoprecisoepodeauxiliarnadefinição de tratamentosadjuvantes Entretanto, Existeumadiscrepância entre odesejo do médicoe dos pacientes … Maioria dos serviços de referência: cistectomiaprecoce Maioria dos pacientes: BCG Urologistasnãohabituados a lidar com ca-bx: tendência a seremconservadores
  • 36. T1AG A pergunta a ser feitanãoé: “A cistectomia já esta indicada?” E sim: “ Quandopodemosfazer um tratamentomenorque a cistectomia?”
  • 37. Quando podemos preservar a bexiga com mais segurança em T1 alto grau? Tu < 3 cm Solitário Ausência de CIS Re-RTU: T0 / Ta