Cirurgia de cabeça e pescoço completa

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia; Yuri L. Eloy – CIRURGIA DE CABE•A E PESCO•O – MEDICINA P6 – 2010.1
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ARLINDO UGULINO NETTO € LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P6 – 2010.1
CIRURGIA DE CABE‚A E PESCO‚O
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Marcos Marchi e Ademar Benévolo na
FAMENE durante o período letivo de 2010.1.
2. CARVALHO, M. B. Tratado de cirurgia de cabeƒa e pescoƒo e otorrinolaringologia. São Paulo: Editora
Atheneu 2001

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FAMENE
NETTO, Arlindo Ugulino.
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
FUNDAMENTOS DA CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
(Professor Ademar Benévolo)
Cirurgia de cabeça e pescoço € uma especialidade m€dica que se ocupa da preven•‚o, diagnƒstico,
tratamento e reabilita•‚o das patologias que acometem estruturas compreendidas desde as clav„culas at€ o cr…nio, com
exce•‚o feita †s estruturas intra-cranianas. Esta especialidade se difere da otorrinolaringologia em poucos aspectos;
contudo, esta est‡ mais relacionada com o tratamento de patologias de cunho benigno e inflamatƒrio, enquanto a
cirurgia de cabe•a e pesco•o trata, principalmente, de patologias malignas. Em pacientes adultos as neoplasias
representam o maior contingente de pacientes. Entre as crian•as predominam as anomalias congˆnitas.
A cirurgia de cabe•a e pesco•o e a otorrinolaringologia apresentam pontos de convergˆncia, mas nada € mais
significativo do que a superposi•‚o dos recursos propedˆuticos. De fato, grande parte do progresso experimentado por
estar especialidades € devida ao aprimoramento dos meios de diagnƒstico e de monitoramento dos resultados apƒs a
institui•‚o de determinado plano terapˆutico.
HIST‚RICO
A histƒria da cirurgia de cabe•a e pesco•o est‡ relacionada com fatos que acometeram alguns nomes ilustres.
Ao longo dos principais casos ocorridos, a padroniza•‚o dos conhecimentos deu in„cio † especialidade.
 1885 – O ent‚o presidente dos EUA, Ulisses Grant, teve um c…ncer de l„ngua diagnosticado histologicamente
pelo Dr. George Elliot atrav€s de um microscƒpio.
 1887 – Na Europa, um herdeiro do trono da Alemanha, Imperador Frederico III, teve um c…ncer de laringe
diagnosticado e biopsiado por MacKenzie, j‡ fazendo uso de anestesia, e Virchow deu o diagnƒstico histolƒgico
de patologia benigna.
 1873 – Bilroth realizou a primeira laringectomia total.
 1906 – Crile realizou o esvaziamento cervical radical.
 1940 – Nesta d€cada, em Nova Iorque, iniciaram-se a realiza•‚o de cirurgias de cabe•a e pesco•o consideradas
grandes (Comandos).
 1957 – A especialidade de Cirurgia de Cabe•a e Pesco•o foi normatizada em 1957 pelo Dr. Hayes Martin no
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova York editando o primeiro livro da ‡rea: TUMORS OF THE
HEAD AND NECK e logo criando a Society of Head and Neck Surgeons, a primeira sociedade m€dica da
especialidade.
 1967 – No Brasil nomes como Jorge Marsillac, Ataliba Belizzi e Victor AraŠjo Lima, no Rio de Janeiro, e Jorge
Fairbanks Barbosa, An„sio da Costa Toledo e Josias de Andrade Sobrinho, em S‚o Paulo, impulsionaram a
normatiza•‚o da especialidade e junto com outros especialistas mais jovens criaram a Sociedade Brasileira de
Cirurgia de Cabe•a e Pesco•o, a segunda a ser criada no Mundo. No Rio de Janeiro, primeiro Servi•o de
Cirurgia de Cabe•a e Pesco•o foi o do Instituto Nacional de C…ncer, sendo seguido pelo Hospital de Ipanema e
do IASERJ. Em S‚o Paulo, os primeiros servi•os criados foram da Funda•‚o Ant‹nio Prudente e do Hospital de
Cl„nicas da USP, sendo seguidos pelo Hospital Heliƒpolis. No estado de S‚o Paulo, atualmente existem v‡rios
servi•os de cirurgia de cabe•a e pesco•o.
ANATOMIA APLICADA DA CABE•A
FACE E ANATOMIA DE SUPERFÍCIE
O conhecimento anat‹mico € fundamental
para entender e saber localizar as estruturas
acometidas por determinados processos
patolƒgicos. Como se sabe, o pesco•o € um
segmento anat‹mico do corpo considerado
pequeno, onde existem inŠmeras estruturas
suscept„veis ao desenvolvimento de patologias.
Incluem neste grupo patologias ƒsseas da regi‚o da
face e do cr…nio, tal como o osteossarcoma, tumor
maligno comum da regi‚o da face e de dif„cil
diagnƒstico.
Tanto para fundamentos cirŠrgicos como para um bom conhecimento semiolƒgico, € necess‡rio ao especialista
saber correlacionar estruturas anat‹micas com a superf„cie cut…nea.

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Durante o exame f„sico semiolƒgico, mais
especificamente, durante a palpa•‚o, o examinador deve ter
sempre uma no•‚o anat‹mica profunda do que ele avalia
superficialmente, sugerindo hipƒteses diagnƒsticas e justificando a
solicita•‚o de exames complementares para concretizar o
diagnƒstico.
A gl…ndula parƒtida, por exemplo, € uma importante
estrutura situada no subcut…neo da regi‚o pr€-auricular e que €
percorrida pelo tronco principal e motor do nervo facial. Contudo,
em alguns indiv„duos, esta gl…ndula pode exceder a sua loja
convencional e atingir regiŒes mais inferiores do pesco•o e,
inclusive, a regi‚o retroauricular. Esta informa•‚o € importante
para reconhecer casos de nodula•Œes ou tumora•Œes de parƒtida
que se manifestam em regiŒes n‚o t‚o comuns, o que podem
sugerir diagnƒsticos equivocados.
• necess‡rio ainda ao cirurgi‚o de cabe•a e pesco•o
conhecer detalhes anat‹micos da face, como por exemplo, as
linhas de tens‚o da pele. O trajeto das linhas de for•as faciais €
transversal † dire•‚o das fibras dos mŠsculos faciais. As incisŒes
el„pticas para remo•‚o de tumores cut…neos devem ser conforme a
dire•‚o das linhas de for•a, visando uma cicatriza•‚o mais est€tica
e funcional.
ÓRBITA
A ƒrbita € a regi‚o do cr…nio constitu„da pelos ossos frontal, asa maior e menor do esfenƒide, zigom‡tico, l…mina
orbital do etmƒide, face orbital do maxilar, processo orbital do osso palatino e osso lacrimal. Al€m destas estruturas
ƒsseas, qualquer componente da ƒrbita pode ser atingido por patologias como tumores: o globo ocular, a gl…ndula
lacrimal, o conduto nasolacrimal, etc.
Sec•Œes axiais da ƒrbita deixam evidente a forma desta regi‚o: € mais estreita posteriormente e mais larga
anteriormente. Ela guarda „ntima rela•‚o com os seios etmoidais, sendo dividida deles por apenas uma fina l…mina
orbital do osso etmƒide. Na sua parte posterior, apresenta ainda rela•‚o com a fossa m€dia do cr…nio, tanto por meio de
forames e fissuras (por onde transitam nervos e vasos) seja por meio de l…minas ƒsseas. A fossa craniana anterior situa-
se acima de ƒrbita, sendo separada desta por meio da parte orbital do osso frontal.
Conhecendo todas estas rela•Œes anat‹micas, torna-se evidente que qualquer tumor que se desenvolva na
regi‚o da ƒrbita, por exemplo, produz um conjunto de sinais e sintomas diferentes. Quando o tumor se localiza na regi‚o
posterior do globo ocular, como por exemplo, na gordura da ƒrbita, teremos um quadro de proptose ocular, que se
caracteriza por uma protrus‚o do globo com desvio do eixo ocular (diferentemente da exoftalmia, que geralmente €
bilateral – embora a proptose tamb€m possa ser, com menor frequˆncia – e que geralmente, mant€m o eixo ocular).
Exoftalmia € uma condi•‚o causada, na maioria das vezes, por disfun•Œes hormonais, tal como o hipertireoidismo.
Proptose ocular bilateral geralmente € causada por tumores grandes, como tumor etmoidal que migrou e atingiu a ƒrbita
contralateral.

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CONDUTO AUDITIVO
Embora as principais patologias que
acometam o conduto auditivo sejam patologias
benignas e inflamatórias, cujo tratamento é,
preferencialmente, feito pelo otorrinolaringologista,
alguns tumores malignos podem acometer
estruturas desta região de forma que a intervenção
do cirurgião de cabeça e pescoço seja necessária.
Como se sabe, todo o órgão auditivo pode
ser dividido em três grandes partes: a orelha
externa, a orelha média e a orelha interna. Na
orelha externa encontramos o pavilhão auricular,
estrutura composta por pele e cartilagem,
basicamente, sendo acometida, principalmente,
pelo carcinoma basocelular. Esta neoplasia
maligna, se não ressecada pelo cirurgião, pode
infiltrar e se propagar ao longo do canal auditivo,
alcançando a orelha média e a interna, como pode
migrar para outras regiões da face.
De fato, os tumores que mais infiltram para a região temporal são os tumores de pele, sendo, o mais frequente
deles, o carcinoma basocelular.
FOSSA NASAL E SEIOS PARANASAIS
O nariz e os seios paranasais têm múltiplas funções que incluem o suprimento de um canal respiratório superior,
filtragem e umidificação do ar inspirado, olfação, ressonância vocal, fala e funções nasais reflexas. A principal função do
nariz é conduzir, filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado.
A cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais por meio de óstios que se abrem entre as conchas
nasais inferior (um osso do crânio a parte), média e superior (estas ultimas são componentes das massas laterais do
osso etmóide), em espaços denominados meatos. Os dois fatores mais importantes a contribuir no sustento da fisiologia
normal dos seios paranasais e sua mucosa são a drenagem e a ventilação. Estes processos dependem, basicamente,
das comunicações entre os seios e a cavidade nasal que se fazem através dos óstios. Com isso, temos: no meato nasal
inferior, se abre o óstio do ducto nasolacrimal; no meato nasal médio, desemboca o chamado complexo osteomeatal
(conjunto de óstios do seio frontal, maxilar e etmoidais anteriores); no meato nasal superior, se abrem os ostios do seio
esfenoidal e das células etmoidais posteriores.
Anatomicamente, de um modo mais abrangente, a cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais, com a
cavidade oral, com a órbita e com a fossa craniana anterior. Dependendo de onde tumores se implantem, o paciente
poderá apresentar sinais e sintomas diferentes, sejam tumores malignos ou benignos.
Os tumores benignos são caracterizados pela sua evolução mais lenta, acometendo, mais frequentemente,
indivíduos mais jovens. Quando se desenvolvem na fossa nasal, o primeiro sinal seria obstrução nasal. Contudo, as
poliposes e as rinites, por exemplo, cursam com sinais flutuantes, que ora melhoram e ora pioram de acordo com certas
condições, mas sempre seguindo a tendência de progredir com esta obstrução, mas de curso lento. Pacientes mais
velhos são, muito comumente, acometidos por tumores malignos, no que diz respeito à cavidade nasal.

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Tumores que se desenvolvem no teto desta cavidade (seja ele maligno ou benigno), o sinal esperado é anosmia
(por compressão do nervo olfatório), cefaléia e epistaxe (sangramento), mas sem uma obstrução importante. Se o tumor
invadir a órbita, pode causar proptose, obviamente. Tumores da cavidade oral (que se manifestam no palato duro, por
exemplo) podem se projetar para a cavidade nasal trazendo sinais obstrutivos.
CAVIDADE ORAL E FARINGE
É mandatório, em qualquer especialidade médica, avaliar bem a cavidade oral quando os pacientes referem
queixas nesta região, sobretudo em pacientes de idade mais avançada, com história de tabagismo ou etilismo. No
exame da oroscopia (avaliação da boca e da orofaringe), algumas regiões da cavidade oral devem passar por uma
minuciosa inspeção: lábios (pele e mucosa); vestíbulo; mucosa jugal (mucosa da bochecha); cavidade oral propriamente
dita; assoalho da boca; dorso, borda e ventre da língua; palato duro e mole; rebordas gengivais; orofaringe; papila
parotídea; trígono retromolar; etc. O trígono retromolar é um importante espaço situado por traz do último molar que se
torna importante por permitir uma dieta líquida para pacientes que devem manter imóveis os ossos e músculos
envolvidos na mastigação.
Deve-se pesquisar em toda a cavidade oral indícios de doença benignas, inflamatórias ou malignas. O tumor
mais comum da cavidade oral é o carcinoma epidermóide ou espinocelular (cerca de 98% dos tumores malignos da
mucosa de todo trato digestivo superior), tumor típico dos epitélios não-queratinizados (mucosas), estando relacionado
com história de tabagismo.
Devemos saber ainda que e cavidade oral guarda relações com musculaturas mais profundas, tanto com a
musculatura da própria língua como a musculatura do assoalho da boca. Tumores malignos que se originam nestas
regiões tendem a se disseminar, muito facilmente, para o pescoço.
A faringe pode ser dividida em três terços que, no sentido crânio-
caudal, são: nasofaringe (rinofaringe), orofaringe e hipofaringe
(laringofaringe). A nasofaringe corresponde ao terço superior da faringe e
está localizada posteriormente à cavidade nasal, comunicando-se com esta
por meio das coanas; se abre também na nasofaringe o óstio faríngeo da
tuba auditiva (Eustáquio), que comunica esta porção faríngea com a orelha
média. A orofaringe guarda relação com a cavidade oral, com a qual se
comunica por meio do istmo das fauces (garganta). A hipofaringe, por sua
vez, corresponde ao terço inferior da faringe e guarda relações com a
laringe. Nela, está presente o importante recesso (ou seio) piriforme, onde
geralmente se implantam restos de alimentos que causam o engasgo.

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A nasofaringe é importante devido as suas comunicações com a cavidade nasal e com a orelha média. Tumores
nesta região podem migrar ou infiltrar para estas estruturas e trazer sinais relacionados com a respiração ou audição,
mesmo estando o problema relacionado com a faringe.
A orofaringe é composta pelo palato mole, úvula, os dois pilares amigdalianos (arco palatoglosso e arco
palatofaríngeo), a loja (fossa) amigdaliana, a base da língua e a parede posterior da orofaringe.
LARINGE
A laringe é um órgão envolvido com a fonação, principalmente. Está localizada na região anterior e média do
pescoço, guardando relação com a hipofaringe, com a orofaringe, com a traquéia e com a glândula tireóide. Devido a
estas relações anatômicas, tumores de laringe podem afetar estes demais órgãos.
Os sintomas mais comuns causados por tumores malignos ou mesmo benignos de laringe são rouquidão,
disfonia e dispnéia. Por vezes, apenas avaliando o padrão vocal do paciente, tem-se como diagnosticar o grau de
agressividade do tumor. Professor, jovem, não-tabagista, com história de disfonia flutuante, que ora melhora e ora piora,
por exemplo, pode ser um quadro característico de doença benigna (como um nódulo). Em contrapartida, um senhor de
60 anos, tabagista crônico, com disfonia persistente há cerca de 6 meses que piora gradativamente, sugere um tumor
maligno.
Todo paciente com história de disfonia que dure mais que 3 semanas ou 1 mês é candidato obrigatório a realizar
uma videolaringoscopia ou a laringoscopia com espelho odontológico.
GLANDULAS SALIVARES
Estruturas bastante acometidas por patologias no que diz respeito ao território da cabeça e pescoço são as
glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual) ou menores (centenas, localizadas ao longo de toda
cavidade oral e orofaringe). A glândula parótida está presente, mais frequentemente, na região pré-auricular e seu ducto
desemboca próximo ao 2º molar. A glândula submandibular está localizada próxima ao ângulo da mandíbula e a
sublingual guarda relação com o assoalho da cavidade oral e com a própria língua.
ANATOMIA APLICADA DO PESCO•O
A fáscia cervical consiste em três
lâminas (bainhas) fasciais: superficial,
pré-traqueal e pré-vertebral. Essas
lâminas, além de sustentar vísceras,
músculos, vasos e linfonodos
profundos, formam compartimentos
importantes do ponto de vista anátomo-
clínico, além de proporcionar uma
condição escorregadia que permite a
movimentação de estruturas do
pescoço no ato da deglutição e ao virar
a cabeça.
 Lâmina superficial da fáscia cervical: a lâmina superficial da fáscia cervical circunda todo o pescoço profundamente à pele
e ao tecido subcutâneo. Divide-se em partes superficiais e profundas para revestir os músculos esternocleidomastóideo
(anteriormente) e o trapézio (posteriormente). Essa lâmina envolve as glândulas parótidas e submandibular. Está fixada,
superiormente: linha nucal superior, processos mastóides, arcos zigomáticos, margem inferior da mandíbula, hióide,

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processos espinhosos cervicais. Inferiormente, fixa-se: manúbrio do esterno, clavículas, acrômio e as espinhas das
escápulas.
 Lâmina pré-traqueal da fascia cervical: A lâmina pré-traqueal da fascia cervical está situada na porção mais anterior do
pescoço. Estende-se inferiormente do hióide até o tórax, onde se funde ao pericárdio fibroso que cobre o coração. Está
dividida em duas laminas:
 Lâmina muscular: envolve os mm infra-hióideos.
 Lâmina visceral: envolve a glândula tireóide, traquéia e esôfago. Continua-se superiormente com a fáscia buco-faríngea
(circundando superficialmente a faringe) e, lateralmente, funde-se com as bainhas carotídeas.
Seu espessamento ao nível do osso hióide, em forma de polia, forma o tendão intermediário do m. digástrico. Essa lamina
aprisiona e redireciona também o músculo omo-hiódeo com dois ventres.
 Lâmina pré-vertebral da fascia cervical: A lâmina pré-vertebral é uma bainha tubular que circunda a coluna e seus
músculos adjacentes (anteriormente: longo da cabeça, longo do pescoço; lateralmente: escalenos; posteriormente: músculos
profundos do pescoço). Ela está fixada superiormente à base do crânio, estendendo-se até o nível de T3, onde se funde à
fáscia endotorácica. Estende-se lateralmente como bainha axilar, que circunda os vasos axilares, o plexo braquial e troncos
simpáticos.
A bainha carotídea é um revestimento fascial tubular que se estende da base do crânio até a raiz do pescoço.
Funde-se anteriormente com as lâminas superficial e pré-traqueal e posteriormente com a lâmina pré-vertebral. Seu
conteúdo é: artérias carótidas comum e interna; veia jugular interna; nervo vago; alguns linfonodos cervicais profundos; o
ramo para o seio carótico do nervo glossofaríngeo e fibras nervosas simpáticas.
O espaço retrofaríngeo é o espaço interfascial entre a lâmina pré-vertebral e a fáscia bucofaríngea (circunda a
faringe superficialmente) que permite o movimento da faringe, esôfago, laringe e traquéia durante a deglutição.
ANATOMIA DE SUPERFÍCIE
Assim como é importante para a inspeção e palpação da face, o conhecimento da projeção superficial ou
cutânea de estruturas profundas do pescoço também é importante para a semiologia deste segmento.
É possível palpar muito facilamente, por exemplo, a eminência laríngea (pomo de adão) na região mais anterior
do pescoço. A membrana cricotireóidea, local de acesso para procedimentos de emergência, está logo abaixo desta
eminência. Os músculos esternocleidomastóideos cruzam todo o pescoço, dividindo-o em dois grandes trígonos: um
anterior e outro posterior.
A região anterior, embora seja menor, nos interessa mais do ponto de vista cirúrgico. É aí onde estão localizadas
estruturas como a laringe e suas cartilagens, a tireóide, o pedículo vasculo-nervoso principal do pescoço (artéria
carótida, veia jugular e nervo vago), etc.
Para o pescoço, além do exame físico que já é importante por demonstrar várias patologias, disponibilizamos da
ultrassonografia.
A localização dos principais músculos do pescoço é fundamental: esternocleidomastóideos, musculatura do
assoalho da boca e da região submandibular, musculatura da região anterior do pescoço (que guarda relação com a
tireóide, com a traquéia e com a laringe) e o platisma, o músculo mais superficial do pescoço, que está aderido ao plano
cutâneo.
ARTÉRIA CARÓTIDA
Ramo do tronco braquio-cefálico no lado direito ou direto do arco aórtico do lado
esquerdo, este vaso é importante para a irrigação do pescoço, da face e de estruturas
encefálicas. De fato, a artéria carótida se bifurca em artéria carótida externa (responsável
por enviar ramos para o pescoço e face) e artéria carótida interna (responsável por suprir
estruturas intracranianas, principalmente). Na região de bifurcação desta artéria (que se
faz em nível da proeminência laríngea), temos a presença do glomo carotídeo e do seio
carotídeo, que apresentam quimioreceptores e barorreceptores, respectivamente.
Tumores nesta região podem trazer uma riqueza de sinais clínicos.

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Na palpa•‚o, tumores nesta regi‚o apresentar‚o mobilidade lateral preservada, mas n‚o apresentar‚o
mobilidade cr…nio-caudal, uma vez que est‚o aderidos aos vasos, o que j‡ muda a natureza de investiga•‚o. Al€m
disso, h‡ pulsa•‚o.
GLANDULA TIREÓIDE
A gl…ndula tireƒide situa-se profundamente aos
mŠsculos esternotireƒideo e esterno-hiƒideo, ao n„vel das
v€rtebras C5 a T1. Consiste em dois lobos (direito e esquerdo)
e um istmo unindo-os. Trata-se de uma gl…ndula altamente
vascularizada, o que prova que sangramentos nesse n„vel s‚o
intensos. Ela est‡ envolta por uma fina c‡psula fibrosa fixada †
cartilagem cricƒide e tireƒide por tecido conectivo denso.
Cirurgias que envolvem a tireƒide ou estruturas
adjacentes a ela exigem uma minunciosa dissec•‚o de vasos e
de nervos que se relacionam com ela. O nervo lar„ngeo
recorrente, por exemplo, € um dos nervos que devem ser
preservados. Ele € respons‡vel pela inerva•‚o de parte dos
mŠsculos da laringe.
Al€m de estruturas v‡sculo-nervosas que devem ser
preservadas durante cirurgias da tireƒide, devemos identificar e
preservar as paratireƒides, pequenas gl…ndulas localizadas
posteriormente † tireƒide relacionadas com o metabolismo do
c‡lcio. Comumente, s‚o 4 (duas superiores e duas inferiores)
localizadas posteriormente † gl…ndula tireƒide. As superiores
est‚o ao n„vel da margem inferior da cartilagem cricƒide. As
inferiores, localizadas no pƒlo inferior da gl…ndula tireƒide.
DRENAGEM LINFÁTICA DO PESCOÇO
• importante, al€m de conhecer bem o s„tio espec„fico de desenvolvimento dos tumores, identificar os locais
mais comuns de dissemina•‚o linf‡tica tumoral. O carcinoma epidermƒide, por exemplo, tem grande facilidade de
dissemina•‚o linf‡tica, diferentemente do basocelular. Para isso, conhecer a rede linf‡tica do pesco•o € fundamental.
Contudo, o tumor mais frequente da pele – o carcinoma basocelular – apresenta pouca incidˆncia de met‡stase linf‡tica.
Sabe-se que toda a linfa da face e do cr…nio, relacionada com a dissemina•‚o de tumores de pele desta regi‚o,
drena para linfonodos parot„deos e intra-parot„deos (recebendo linfa da regi‚o frontal, temporal e orbital), localizados na
chamada ‡rea c€rvico-facial; occipitais (dorso do couro cabeludo); e para alguns linfonodos superficiais do pesco•o
situados ao longo do mŠsculo esternocleidomastƒideo.
O fato de existir linfonodos intra-parot„deos nos leva a obriga•‚o de saber diferenciar, em casos de tumora•Œes
nesta regi‚o, casos de tumores benignos, malignos ou uma hipertrofia linfonodal.
Tumores da regi‚o nasal e oral podem dar met‡stases para linfonodos da prƒpria face (mais profundos) e para
linfonodos cervicais: desde linfonodos para-far„ngeos mais profundos aos linfonodos localizados ao longo da veia
jugular.
Tumores da laringe e da tireƒide drenam para linfonodos localizados na periferia destas estruturas. Tumores dos
lobos da tireƒide drenam para linfonodos localizados ao longo da veia jugular, enquanto que tumores do istmo drenam
para linfonodos localizados na cartilagem tireƒide ou para linfonodos localizados acima do manŠbrio do esterno.
Conhecendo a base de drenagem linf‡tica do pesco•o, convencionou-se dividir o pesco•o em 7 n„veis
relacionados com as cadeias linf‡ticas correspondentes. Estes n„veis, contudo, n‚o coincidem com os tr„gonos do
pesco•o estudados anteriormente neste cap„tulo e, portanto, n‚o podemos confundi-los.

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 N„vel I – regi‚o submandibular, que €
dividida em regi‚o IA
(submentoniana, localizada do osso
hiƒide ao mento) e IB (submandibular
propriamente dita, localizada abaixo
do corpo da mand„bula). Os
linfonodos desta regi‚o drenam a linfa
da parte anterior da cavidade oral e
das gl…ndulas submandibulares.
 N„veis II, III e IV – linfonodos da
cadeia que acompanham a art€ria
carƒtida e a veia jugular. O n„vel II
corresponde ao ter•o superior, o n„vel
III ao ter•o m€dio e o n„vel IV ao ter•o
inferior. Em conjunto, s‚o chamadas
de cadeia lateral, importante local de
drenagem para estruturas da face,
cavidade oral, da laringe, da faringe e
tireƒide.
 N„vel V – corresponde ao tr„gono posterior do pesco•o, localizado por traz do mŠsculo esternocleidomastƒideo e
a frente do mŠsculo trap€zio. Corresponde † ‡rea dos linfondos que acompanham a cadeia espinhal.
 N„vel VI – relaciona-se com os linfonodos da cadeia anterior e paramediana do pesco•o, desde o osso hiƒide at€
a fŠrcula esternal. Por se tratar de uma ‡rea com pequena largura mas bastante comprida, devemos diferenciar
os linfonos desta regi‚o quando †s v„sceras, designando-os como pr€-laringeos, pr€-traqueais, etc.
 N„vel VII – localizado profundamente † fŠrcula esternal, corresponde aos linfonodos do mediastino superior.
ABORDAGEM SEMIOL‚GICA DA CABE•A E PESCO•O
Como em toda especialidade m€dica, a histƒria cl„nica tem fundamental import…ncia para o diagnƒstico ou para a
prescri•‚o correta de exames complementares. Por se tratar de uma regi‚o pequena com inŠmeras estruturas, como j‡
vimos, poderemos ter s„ndromes causadas por fatores em uma regi‚o, mas que manifesta sintomas em outra. Esta
peculiaridade pode nos induzir ao erro se a histƒria cl„nica n‚o for colhida com bastante crit€rio.
Al€m da histƒria cl„nica, devemos pesquisar por queixas em estruturas como os olhos, ouvidos, nariz e seios
paranasais, boca, rinofaringe, orofaringe e hipofaringe, laringe, glandulas salivares, pesco•o, etc.
Contudo, devemos questionar sobre a queixa principal e a sua dura•‚o. De fato, o tempo de evolu•‚o do
problema conta muito para a histƒria cl„nica: patologias de curso mais demorado falam a favor de benignidade;
patologias muito agudas, falam a favor de inflama•‚o; patologias de evolu•‚o r‡pida, falam a favor de patologias
malignas.
A histƒria dirigida tamb€m € importante para avaliar os antecedentes pessoais patolƒgicos, antecedentes
familiares e h‡bitos do paciente. Como se sabe, a maioria dos tumores malignos n‚o guarda rela•‚o heredit‡ria, mas
alguns sim e, da„ a import…ncia de se estudar a heran•a patolƒgica familiar. O tabagismo e o etilismo, como h‡bitos de
vida do paciente, s‚o informa•Œes importantes que se relacionam com uma gama de doen•as da cabe•a e pesco•o.
O exame f„sico geral tamb€m deve ser realizado para identificar algumas patologias sistˆmicas, mas que podem
come•ar na regi‚o da cabe•a e pesco•o. A polipose familiar intestinal, por exemplo, pode se manifestar na forma da
s„ndrome de Peutz-Jeghers, em que o paciente apresenta manchas escuras no l‡bio e cavidade oral, mesmo estando o
problema no intestino.
No exame f„sico espec„fico, por meio da inspe•‚o e da palpa•‚o, principalmente, devemos avaliar as seguintes
estruturas: face e couro cabeludo, ƒrbita, orelha e conduto auditivo, nariz e seios paranasais, rinofaringe, boca e
orofaringe, hipofaringe e laringe, gl…ndulas salivares e pesco•o.
SEMIOLOGIA DA FACE: BOCA E OLHOS
J‡ durante a anamnese, deve-se observar o
comportamento do paciente e a maneira pela qual ele se
comunica, pois s‚o raros os casos de oncofobia e glossodinia.
Mesmo quando o exame € absolutamente normal, o paciente
mostra-se extremamente ansioso e prolixo e exagera os
sintomas. Pode-se observar ainda o tipo de voz e h‡bitos como
o de mordiscar l‡bios ou bochechas (morsicato).
 Durante uma simples inspe•‚o, podemos avaliar casos
de paralisia facial, como na figura ao lado (A e B). Neste
caso, toda a hemiface do lado acometido torna-se
imƒvel, de modo que o paciente seja incapaz de

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levantar a rima da boca ou de ocluir o olho no lado do nervo facial lesionado (se for um caso de paralisia facial
periférica). As rugas e sulcos da face também somem. Embora apareçam com o mesmo sinal clínico, estes
pacientes podem ter sido acometidos por patologias diferentes. Em homens, a principal causa de paralisia facial
é a paralisia de Bell, que geralmente é viral, de origem idiopática. Em idosos, a causa mais comum é por AVC,
causando a paralisia facial central. Contudo, ambos os pacientes podem ser acometidos por tumores ou
nodulações na glândula parótida, o que causa compressão do nervo facial e os mesmos sinais clínicos da
paralisia facial periférica, mas com história e exame físico diferentes.
Nos olhos, o exame físico deve abranger tanto a conjuntiva do olho, a íris, a pálpebra e o fundo de olho,
avaliando, desta forma, a retina. Papiledema, pesquisado através do exame de fundo de olho, quando associado à
cefaléia e vômito, sugere hipertensão intracraniana.
 As pálpebras, mesmo sendo estruturas pequenas, podem ser acometidas por inúmeras patologias tais como
processos infecciosos palpebrais, cistos, tumor de pele. O calázio (hordéolo ou terçol) é uma condição bastante
frequente, e deve ser diferenciado de tumores malignos, por exemplo.
 O exame da retina é bastante importante, principalmente no que diz respeito ao retinoblastoma, tumor maligno
de retina que se manifesta na infância cujo principal sinal é a leucocoria. Neste caso (em D), não há proptose
ocular por se tratar de um tumor que se manifesta dentro do olho. Apenas se ele infiltrar posteriormente,
invadindo a órbita, poderá causar a proptose.
EXAME DA CAVIDADE NASAL
O exame clínico do nariz é constituído da observação da pirâmide nasal e da cavidade nasal. A pirâmide nasal,
estrutura mais proeminente do andar médio da face, pode ser examinada sem o auxílio de instrumentos, bastando uma
boa iluminação. Apresenta morfologia variada, geralmente em razão de características raciais e/ou de traumas sofridos.
A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as mãos livres (espelho
frontal e/ou fotóforo) para manipulação da mesma. O instrumental básico da rinoscopia anterior é constituído do espelho
de Glatzell, do espéculo nasal, da pinça baioneta, do algodão laminado e da solução de efedrina a 2%. A visão
especular da cavidade nasal permite a avaliação das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira
bastante clara. Durante esta investigação, deve-se procurar por indícios de tumorações.
 Na figura ao lado (E), durante a inspeção da pirâmide nasal, podemos observar
uma hiperemia e alargamento da narina, talvez por enrijecimento da cartilagem
subcutânea. Na palpação, provavelmente, a narina do paciente poderá se
mostrar mais endurecida. Se o processo doloroso for intenso, estaremos diante
de um quadro agudo inflamatório. Caso a dor não exista ou seja leve, e a
evolução de deu de forma um pouco mais arrastada (entre 7 a 15 dias), devemos
suspeitar de um tumor.
 Em F, observamos uma idosa com hiperemia e edema na região malar. A
primeira hipótese diagnóstica seria a de um abscesso nesta região, ou de seios
paranasais ou de partes moles. Daí a importância da história pessoal: se a
paciente tiver diabetes, a hiperemia e dor no local sugere abscesso quase
sempre. Se, ao contrário, a história relatar sinusites recorrentes, dor crônica na
região e evolução arrastada, devemos suspeitar de tumor de seio maxilar
infiltrativo ou tumor com infecção local.

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EXAME DA CAVIDADE ORAL
Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, é necessário uma iluminação adequada,
que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotóforo; em alguns casos em que a lesão deve ser observada
com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento.
Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e as outras estruturas a ela
relacionadas: tecido ósseo, glândulas salivares (e seus ductos de desembocadura), língua, linfonodos regionais que
possam estar aumentados de volume e articulação temporomandibular. A palpação da cavidade oral é indispensável
para alguns diagnósticos.
A avaliação da papila parotídea com o óstio parotídeo dentro da cavidade oral, próximo ao segundo molar
superior, é bastante importante para casos de hipertrofia de glândula parótida associada à dor. Geralmente, esta
condição é causada por cálculos (sialolitos) que obstruem o ducto parotídeo (de Stensen) e que podem estar próximos à
saída pelo óstio, sendo facilmente identificados quando se encontram impactados na papila.
 Nas regiões jugais, deve-se avaliar a linha alba na projeção da oclusão dental; na
altura do segundo molar superior, encontra-se a abertura do ducto de Stensen;
não é raro o encontro dos grânulos de Fordyce nessa região, além de traumas por
mordidas voluntárias ou involuntárias. Os grânulos de Fordyce (figura G), são
pequenas nodulações amareladas que não caracterizam doenças, mas sim,
glândulas sebáceas ectópicas.
 Em H, carcinoma epidermóide da mucosa jugal esquerda.
 Em I, nodulação ou massa na região direita do palato mole, marcado
por hiperemia mas sem lesão de mucosa ou ulceração.

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 Em J, presença de mais de uma nodulação insuflante, enegrecida,
localizada no palato duro à esquerda, ultrapassando a linha média e
acometendo a mucosa gengival. Pode caracterizar tumor de glândula
salivar menor.
 Em L, lesão vegetante e ulcerada no terço posterior da margem
esquerda da língua, bastante característica de carcinoma epidermóide.
Este pode manifestar-se em qualquer região da cavidade oral, inclusive
no seu assoalho. Pode apresentar-se na forma vegetante, infiltrativa ou
ulcerada.
 Lesão enegrecida na mucosa gengival inferior bastante sugestiva de
melanoma.
 Uma das estruturas mais acometidas por patologias na orofaringe é a
tonsila palatina (amígdala). Em N, observamos uma assimetria das
tonsilas palatinas, com hipertrofia da tonsila palatina direita. Em
pacientes jovens, podemos desconfiar de linfoma ou laringite crônica
hipertrófica.
 Tumor de parótida infiltrando para o pilar tonsilar anterior (arco
palatoglosso), sem ulceração, manifestando-se como um abaulamento
visto à oroscopia. Note que nem sempre os tumores da parótida
podem se mostrar como abaulamentos pré-auriculares.

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LARINGE E FARINGE
Apesar da enorme tradição de exames da laringe por meio da
rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de
Garcia, não podemos deixar de considerar estes exames
complementares como obsoletos nos dias da fibra óptica. A
videolaringoscopia é bem mais utilizada que a inspeção direta da laringe
por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a técnica de
inspeção da laringe utilizando o espelho de Garcia é descrita na figura ao
lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.
 Nodulação esbranquiçada (leucoplasia) na parte anterior da prega vocal
esquerda. O sinal que o paciente apresenta é uma disfonia de longa
duração e sempre com piora, caracterizando uma lesão maligna ou pré-
neoplásica.
Lesões fora da laringe, acometendo regiões como os seios piriformes,
causa ao paciente sinais como disfagia, e não disfonia.
PESCOÇO
A inspeção do pescoço deve ser feita com iluminação direta, se possível frontal, com o paciente com o colarinho
aberto ou sem camisa. Em geral, dirigimos o primeiro olhar para a fossa supraclavicular direta, subindo, em seguida,
para o triângulo posterior e região retroauricular do mesmo lado. O processo se repete do lado esquerdo, e depois
passamos para a região anterior do pescoço e triângulos supra-hióideos bilateralmente. A procura de orifícios e sinais
flogísticos pode ajudar a definição de anomalias como cistos do ducto tireoglosso e fístulas branquiais.
A manipulação do pescoço e da face é um dos pontos altos no diagnóstico das afecções da região. Devemos
palpar inicialmente a região cervical direita, de baixo para cima, sentindo a textura da pele e do tecido subcutâneo e
depois agarrando as estruturas profundas avaliando a consistência muscular, os feixes vasculonervosos, as cadeias
ganglionares e as glândulas salivares regionais. Devemos procurar por aumentos de volume e modificações de textura
das estruturas conhecidas, tentando enquadrá-las nos níveis de drenagem linfática do pescoço. De fato, histórico de
tumorações na face associadas à abaulamentos no pescoço deve nos guiar a suspeita de metástases.
A palpação da glândula tireóide tem suas particularidades. Para palpá-la, solicitamos que o paciente engula a
saliva, o que faz com que a laringe se eleve e exponha a glândula no pescoço. Neste ponto, a glândula é apoiada contra
a traquéia à procura de nódulos.

14
EXAMES DE DIAGN‚STICO
Os exames complementares mais solicitados em cabe•a e pesco•o s‚o laboratoriais, endoscƒpicos e por
imagem. Por se tratar de uma especialidade eminentemente cirŠrgica, eles consistem em exames pr€-operatƒrios de
rotina. S‚o importantes para diferenciar algumas condi•Œes que s‚o semelhantes, mas cujo tratamento cirŠrgico n‚o €
necess‡rio. Devemos saber diferenciar, por exemplo, um quadro de linfadenomegalia secund‡ria infec•‚o das vias
respiratƒrias com outras doen•as linfonodais.
A an‡lise da sorologia, como exame laboratorial, pode nos auxiliar na avalia•‚o de doen•as – como
toxoplasmose e mononucleose ou doen•as causadas pelo citomegalov„rus e pelo HIV – que cursam com um aumento
importante de linfonodos c€rvico-faciais. A tuberculose, outra doen•a que tamb€m cursa com hipertrofia de linfonodos
cervicais, pode ser diagnosticada por meio do exame do PPD.
Al€m destas, para testar a fun•‚o da gl…ndula tireƒide, podemos optar pela an‡lise sangu„nea de T3, T4 livre,
TSH e anticorpos contra os fol„culos tireoidianos. Este Šltimo teste serve para pesquisar altera•Œes auto-imunes, sendo a
tireoidite cr‹nica de Hashimoto a altera•‚o mais comum. Com rela•‚o †s paratireƒides, por sua vez, podemos pesquisar
paratorm‹nio (PTH), concentra•‚o de c‡lcio sangu„nea, calciŠria, densitometria ƒssea e radiografias, avaliando a
integridade da massa ƒssea como um todo.
Quanto aos principais exames endoscƒpicos utilizados na especialidade, podemos frisar a
laringofaringoscopia/cavoscopia (exame realizado com anestesia local, para observar poss„veis lesŒes na boca, laringe e
faringe), videofaringolaringoscopia e a nasofaringolaringoscopia.
Durante a oroscopia, devemos avaliar os l‡bios, os sulcos gengivo-labiais, os frˆnulos, a mucosa jugal e a
bochecha, as faces e margens da l„ngua, o palato duro e o palato mole. Em A, no exemplo abaixo, podemos observar
uma les‚o vegetante no dorso da l„ngua, a qual deve ser bem avaliada para excluir ou impor o diagnƒstico de carcinoma
epidermƒide. Por via de regra, qualquer les‚o ulcerada presente na cavidade oral, a depender apenas do seu tempo de
evolu•‚o, at€ que se prove o contr‡rio, € carcinoma epidermƒide.
Contudo, existem lesŒes da mucosa oral com aspecto
menos grosseiro, mas que, muito frequentemente, evoluem para
lesŒes neopl‡sicas. As leucoplasias, por exemplo (figura B), s‚o
manchas ou placas de colora•‚o esbranqui•ada localizadas na
superf„cie da pele ou mucosa oral e que apresentam um certo
potencial maligno, sendo considerada uma les‚o pr€-neopl‡sica.
Contudo, a leucoplasia, se diagnosticada precocemente, raramente
se transforma em les‚o maligna, mesmo nas lesŒes grandes sem
ulcera•‚o ou se n‚o estiverem associados † eritroplasia. J‡ a
eritroplasia (les‚o de colora•‚o avermelhada), j‡ e considerada,
por alguns autores, como carcinoma in situ. A eritroplasia € uma
condi•‚o mais rara e deve ser avaliada com muita aten•‚o. Na
maior parte dos casos, o tratamento n‚o € cirŠrgico, mas cl„nico.
Com rela•‚o †s formas de dissemina•‚o do tumor na
cavidade oral, dependendo da localiza•‚o do mesmo e da
drenagem linf‡tica regional, ele pode se disseminar tanto por
continuidade (no caso de tumora•Œes da orofaringe,
principalmente da l„ngua, em que o paciente apresenta
odinofagia ou dificuldade de protrus‚o da l„ngua), por via
posterior (para os linfonodos retro-far„ngeos) ou causar
met‡stases contra-laterais. Sendo assim, mesmo que a les‚o
seja unilateral, deve-se e palpar o lado contralateral.
A laringoscopia pode ser realizada com o uso de aparelhos r„gidos ou flex„veis. Um conjunto de lentes (no caso
do tubo r„gido) ou a fibroscopia ƒptica (no caso do instrumento flex„vel) fornece as imagens que, por meio de um foco de
luz frio que ilumina as estruturas, permite a visualiza•‚o pela ƒptica do instrumento, que pode ser acoplada a uma
c…mera de v„deo. A imagem €, ent‚o, lan•ada para um monitor. • poss„vel detectar lesŒes pequenas ou grandes nas
pregas vocais muito facilmente por este exame. A figura abaixo mostra a laringoscopia de dois pacientes que cursavam
com disfonia. Ambos apresentam lesŒes vegetantes na prega vocal direita. Diferentemente do paciente com uma les‚o
vegetante na epiglote (les‚o supra-glƒtica), sem atingir as pregas vocais e, portanto, sem causar uma disfonia
importante, mas sim, uma odinofagia.

15
O padrão de voz já é bastante importante para o diagnóstico de algumas neoplasias laríngeas. As disfonias nas
lesões benignas são intermitentes, enquanto que nas lesões malignas, são contínuas e progressivas. O quão áspera for
a voz com que o paciente se apresenta, maior é a possível lesão da laringe. Paciente com histórico de disfonia a mais de
3 meses devem ser submetidos à laringoscopia. Para o diagnóstico concreto de lesões na laringe, pode-se pinçar a
massa e enviar para análise histo-patológica.
As radiografias de crânio são um dos exames mais utilizados para o diagnóstico de patologias inflamatórias dos
seios da face, sendo um exame essencial para a otorrinolaringologia.
 Pacientes que apresentam queixas clínicas que caracterizem um quadro de
sinusopatia, como cefaléia e obstrução nasal, são candidatos à radiografia simples de
crânio. As sinusites, na maioria das vezes, se apresentam como um espessamento
mucoso localizado em mais de um seio paranasal. Isso porque processos
inflamatórios, geralmente, são bilaterais, mesmo sendo discretos; diferentemente dos
tumores que, geralmente, são unilaterais.
 Na radiografia de tórax ao lado, podemos notar a presença de desvio
traqueal, evidenciado pelo deslocamento da coluna de ar que, neste caso,
está do lado direito do esterno. Esta condição geralmente está relacionada
a patologias pulmonares, mas pode ser causada por algumas patologias
no pescoço como, por exemplo, tumor de tireóide ou bócio (como é o caso
da figura ao lado). A queixa deste paciente pode ser de apenas um
desconforto respiratório e dor torácica (o que faz com que, muitas vezes, o
diagnostico seja dado por um cardiologista ou pneumologista) ou
incomodo na deglutição, mas que não chega a caracterizar uma disfagia.
A tomografia computadorizada (TC) é um exame capaz de demonstrar, de modo bastante fiel, toda a anatomia
da região da cabeça e pescoço. Nesta especialidade, a TC é mais utilizada que a ressonância magnética (RM), exame
utilizado apenas quando a TC não for capaz de detectar lesões suspeitas. Portanto, os primeiros exames de escolha na
propedêutica de cabeça e pescoço são a radiografia simples e a TC, não só para a conclusão diagnóstica final, mas
como também para o planejamento cirúrgico, mostrando a extensão de tumores, por exemplo.
 A figura ao lado mostra o detalhe de uma tomografia em corte coronal que expõe as
relação dos seios maxilar (1) e etmoidal com a cavidade nasal. As conchas nasais
(5) e os meatos (6) também estão representados. O número 3 e o 4 representam a
chamada unidade ostiomeatal, onde desembocam, em conjunto, os ductos do seio
maxilar, frontal e etmoidais anteriores dento do meato nasal médio.
 Massa hipodensa (escura) na região parafaríngea direita, próxima à região das
lâminas pterigóides do osso esfenóide. Apresenta uma cápsula que envolve seu
conteúdo que, provavelmente, é cístico, caracterizando um tumor benigno.
Geralmente, este tipo de lesão não manifesta deformidades na face, o que pode
prejudicar no diagnóstico precoce. Massas nestas regiões podem desencadear
sintomas precoces inespecíficos, como cefaléia; contudo, com o crescimento da
massa, outros sintomas podem aparecer: trismo, obstrução nasal, disfagia.
 Presença de massa com densidade óssea heterogênea no seio maxilar esquerdo.
Provavelmente, pode se tratar de um osteoma. O paciente, além de apresentar uma
assimetria de face importante com abaulamento do lado esquerdo, pode apresentar
cefaléia.

16
 Presen•a de massa hipodensa que ocupa o seio maxilar do lado direito e as duas
metades da cavidade nasal, destruindo, inclusive, o septo nasal. A queixa principal
do paciente seria uma obstru•‚o nasal, com ou sem sangramento.
 Massa etmoidal do lado esquerdo com densidade ƒssea, sendo o osteoma, um
tumor ƒsseo benigno, o mais comum dessa regi‚o. A principal queixa neste caso
seria cefal€ia.
 RM mostrando um bƒcio que cresceu por tr‡s da
traqu€ia, ficando † frente do es‹fago. A queixa do
paciente era disfagia. Optou-se por este exame
para melhor visualiza•‚o dos limites da massa da
tireƒide. Contudo, o melhor exame para avaliar a
tireƒide € a ultrassonografia, mas que seria incapaz
de tra•ar, com precis‚o, os limites deste bƒcio.
Enfim, o exame mais importante para a especialidade de cabe•a e pesco•o € a TC, principalmente no que diz
respeito † janela para partes moles ou janela ƒssea. A resson…ncia € mais utilizada para avaliar o estado das meninges
e do parˆnquima cerebral ou para fornecer melhores detalhes para algumas condutas cirŠrgicas.
A ultrassonografia (US) € um exame muito utilizado na especialidade de cabe•a e pesco•o, sendo
fundamentalmente importante na avalia•‚o da textura da tireƒide. Trata-se de um exame barato e f‡cil de ser realizado.
A tireƒide normal, na US, mostra-se com uma textura homogˆnea. A presen•a de um nƒdulo na tireƒide, como o
exemplo mostrado abaixo, demonstra-se como uma altera•‚o na textura da gl…ndula, mostrando-se hipoecogˆnico, isto
€, um pouco mais escuro que a textura normal, provando ser um nƒdulo sƒlido, mais denso. Se fosse um caso de cisto
composto por l„quido, mostrava-se ainda mais escuro – anecogˆnico ou anecƒico.
A gl…ndula parƒtida tamb€m apresenta uma textura mais homogˆnea. A presen•a de um cisto na parƒtida pode
ser revelado na US como uma massa anecogˆnica. Grande parte dos nƒdulos nestas gl…ndulas € benigna, mas €
atrav€s da US que se pode determinar as caracter„sticas do nƒdulo e sugerir um poss„vel grau de malignidade.
Geralmente, os cistos apresentam-se com refor•o acŠstico posterior. A propriedade do Doppler que a US disponibiliza
pode auxiliar na diferencia•‚o entre tumores malignos e tumores benignos: estes apresentar‚o uma circula•‚o mais
perif€rica, enquanto os tumores malignos apresentam circula•‚o central.

17
As massas na tireóide podem ser cistos simples (conteúdo líquido), cistos complexos (cistos líquidos com septos
ou vegetações internas), tumores mistos (partes sólidas e partes líquidas) e tumores sólidos.
A presença do reforço acústico posterior (faixa hiperecogênica posterior ao cisto) comprova a presença de
coleção líquida.
Em C, temos um exemplo de nodulações sólidas na tireóide com a presença de linfonodos aumentados no nível
IV. Trata-se, portanto, de um tumor de tireóide com metástase cervical.
O tumor mais comum da tireóide é o carcinoma papilífero,
caracterizado na US por uma imagem irregular, hipoecogênica e com
aumento de seu eixo ântero-posterior mais do que o látero-lateral. Muito
geralmente, pode apresentar-se na forma de um cisto complexo; contudo,
sua principal forma de apresentação é um nódulo sólido (figura D),
hipoecogênico e com micro-calcificações concêntricas. O tratamento deste
tipo de tumor é a tireoidectomia total com preservação de paratireóides.
O diagnóstico citológico dos nódulos da tireóide se faz através da
punção aspirativa por agulha fina (PAAF), que deve ser guiada por US.
OBS
1
: O lóbulo de Lalouette (lóbulo piramidal) é um lóbulo tireóideo
remanescente do ducto tireoglosso (que se origina no forame cego da base
da língua, local que marca a origem embrionária da glândula tireóide) da
vida embrionária. O conhecimento desta variante anatômica é importante
para cirurgias em que a cricotireoidotomia ou a própria traqueotomia sejam
necessárias: a presença deste lobo pode causar uma hemorragia intensa
por lesão inadvertida.
ARSENAL TERAPƒUTICO
O tratamento imposto pelo especialista de cabeça e pescoço vai muito além das indicações cirúrgicas. As
doenças inflamatórias ou infecciosas, por exemplo, devem ser submetidas a tratamento clínico.
A maioria das indicações para a especialidade de cabeça e pescoço é a cirurgia. A ressecção de algumas lesões
deve ter uma margem extensa, garantindo uma segurança contra recidiva. A associação com a radioterapia e/ou com a
quimioterapia também é fundamental para o tratamento de algumas lesões neoplásicas.
Muitas vezes, quando se busca tratar o tumor primário em qualquer região da cabeça e do pescoço, deve-se
tratar cirurgicamente os locais de metástase.
Cabe ao cirurgião de cabeça e pescoço prover ainda os parâmetros básicos para a realização de cirurgias,
seguindo a seguinte prioridade: (1) cura do paciente; (2) preservação da função da estrutura; (3) preservação da
estética. O cirurgião de cabeça e pescoço tem noções e capacidade de promover, no âmbito estético, cirurgias plásticas
reconstrutoras.

18
FAMENE
TRAUMA DE FACE E PESCOÇO
(Professor Marcos Marchi)
O atendimento inicial do paciente com suspeita de trauma na face ou no pescoço, assim como para qualquer
outra especialidade que cuide da emergência médica, tem como sequência de avaliação fundamental o cuidado com
algumas das mais importantes funções vitais do indivíduo: respiração (avaliação das vias aéreas), pulsação, integridade
da coluna cervical, etc. De fato, o Advanced Trauma Life Support (ATLS) serve como padrão para que saibamos como
agir ao se deparar com qualquer paciente em regime emergencial, seja ele vítima de trauma ou não, sendo todos os
requesitos baseados em evidências.
Contudo, além dos conhecimentos básicos do ATLS, é necessário, na especialidade de cabeça e pescoço, o
conhecimento minucioso da anatomia de tais regiões. Não só para conhecer as regiões que serão abordadas
cirurgicamente, mas para também saber interpretar exames por imagem.
É necessário saber raciocinar também quais são os exames necessários para checar algumas funções ou
fundamentar diagnósticos. Pacientes que sofreram uma hemorragia importante, por exemplo, ao se solicitar um
hemograma logo de início para avaliar o hematócrito, este poderá mostrar-se normal, sem alterações. Isto porque o
sangramento diminui parte de um volume sanguíneo total; apenas quando o organismo redistribuir os líquidos intra e
extra-celulares restantes presente no corpo que o hematócrito poderá mostrar-se alterado.
Neste capítulo, faremos algumas ressalvas referentes aos principais procedimentos que envolvem a face e o
pescoço, revisando alguns preceitos da técnica operatória básica.
MANEJO DAS VIAS A„REAS: CRICOTIREOIDOSTOMIA X TRAQUEOSTOMIA
O ATLS fala muito em relação ao manejo e proteção das vias aéreas por meio da cricotireoidostomia e
traqueostomia, definindo o modo de escolha entre uma opção e outra.
Segundo a própria nomenclatura cirúrgica, a traqueostomia significa uma abertura e comunicação da traquéia
com o meio exterior através de uma cânula metálica ou de plástico. Quando não necessitar mais do uso da cânula com
cuff, deve-se mudar para cânula de metal. A maneira correta de uso da cânula consiste na avaliação do tamanho, da
pressão cuff (suporta cerca de 20 mmHg), aspiração e umidificação.
A traqueostomia pode ser alta, média e baixa, a depender de sua relação com a glândula tireóide. Na
traqueostomia média, podemos suspender o istmo da glândula tireóide ou mesmo seccioná-lo.
A cricotireoidostomia, por sua vez, consiste na abertura da membrana cricotireiódea, comunicando-a com o
meio externo através de incisão feita na membrana cricotireoidéa.
De uma forma geral, a grande indicação para a cricotireoidostomia é
quando não há tempo para traqueostomia formal (procedimento que leva
cerca de 4 a 5 minutos, no geral). A rapidez e facilidade do procedimento são
vantagens da cricotireoidostomia com relação à traqueostomia, tornando
aquele procedimento específico para o tratamento dos casos de urgência e
emergência. Pacientes com franca insuficiência respiratória, por exemplo, são
candidatos à cricotireoidostomia.
Contudo, o procedimento da cricotireoidostomia não deve ser usado
no grupo pediátrico (crianças menores que 10 anos) por induzir um maior
número de estenose traqueal, sendo preferível optar pela traqueostomia
formal. Uma contra-indicação formal para a realização da cricotireoidostomia é
a presença de câncer da laringe, cujos fatores de risco são: tabagismo e
etilismo. Estes fatores, associados a um quadro de mais de 15 dias de
rouquidão, até que se prove o contrário, trata-se de um câncer de laringe.
Além disso, a cricotireoidostomia não deve ser usada para acessos
prolongados das vias aéreas superiores por não fornecer uma quantidade de
oxigênio ideal para o suporte do paciente, o qual pode passar a apresentar um
padrão restritivo, fazendo com que a saturação de oxigênio caia. Por esta
razão, mesmo se tratando de um procedimento fácil, toda cricotireoidostomia
por punção deve ser convertida em uma traqueostomia formal assim que
possível.
Portanto, em resumo, a cricotireoidostomia é um procedimento de emergência que, no momento em que se
consegue estabilizar o paciente, deve ser convertida em uma traqueostomia, sem que haja um tempo pré-determinado
para isso.
As indicações e complicações de ambos procedimentos estão listadas logo a seguir:

19
 Indicações da traqueostomia.
 Corpo estranho. A principal indicação de traqueostomia é a obstrução das vias aéreas superiores
causada, na maioria das vezes, por corpos estranhos.
 Trauma. Pacientes portadores de trauma na região da face e da buco-maxila, em que a intubação
orotraqueal é contra-indicada, lança-se mão da traqueostomia.
 Infecção aguda, como a epiglotite aguda e a difteria.
 Edema de glote. A traqueostomia entra como um procedimento de urgência para o edema de glote, e
não como tratamento clínico (este se baseia no uso de corticoesteróides e catecolaminas).
 Paralisia bilateral do músculos adutor das cordas vocais, condição muito comum nas lesões dos
Nn.laríngeos recorrentes, causadas, por exemplo, durante as tereoidectomias por tumor. A paralisia das
pregas vocais podem fazer com que o indivíduo seja submetido à traqueostomia definitiva.
 Melhorar a função respiratória por ser responsável por reduzir o espaço morto pulmonar em 50%. Por
esta razão, pode ser utilizada em síndromes respiratórias como broncopneumonia fulminante, bronquite
crônica e enfisema, traumas torácicos graves (instáveis).
 Pacientes em paralisia respiratória como por trauma craniano com inconsciência, poliomielite bulbar,
miastenia gravis e tétano.
 Traumatismo raquimedular (TRM) que cause dificuldade respiratória.
 Entubação orotraqueal por tempo prolongado. A literatura é praticamente unânime em afirmar que o
tempo ideal para a duração de uma entubação é de, no máximo, 10 dias. Passado este prazo, o
paciente tem predisposição à irritação crônica da traquéia, o que leva à estenose traqueal. Por esta
razão, a literatura recomenda que todo paciente entubado orotraquealmente por mais de 10 dias, deve-
se converter essa entubação em uma traqueostomia, minimizando a possibilidade de estenose das vias
aéreas.
 Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias.
 Complicações da traqueostomia.
 Mau posicionamento do tubo, podendo causar enfisema
subcutâneo e/ou pneumotórax;
 Sangramento;
 Infecção por má higiene;
 Granulomas;
 Traqueíte por erro de posição e por má umidificação do ar;
 Disfagia por compressão do esôfago pelo tubo;
 Laceração traqueal e fístula tráqueo-esofágica e/ou tráqueo-
cutânea;
 Estenose traqueal causada por isquemia de mucosa
secundária à compressão impressa pelo balonete (a correção
é feita por meio de uma traqueoplastia).
 Indicações da cricotireoidostomia. As indicações da cricotireoidostomia são as mesmas da traqueostomia,
exceto a primeira:
 Obstrução da VAS, exceto de traquéia e espaço infraglote;
 Deformidades congênitas da orofaringe ou nasofaringe, impossibilitando entubação oro ou nasotraqueal;
 Trauma da cabeça ou do pescoço necessitando de ventilação mecânica;
 Fraturas cervicais ou suspeita, em paciente necessitando de ventilação, onde uma entubação
nasotraqueal é contraindicada. (fratura nasal ou cribiforme);
 Impossibilidade de estabelecer via aérea pérvia por outros métodos.
 Complicações da cricotireoidostomia.
 Perfuração da tireóide e do esôfago;
 Sangramento e aspiração;
 Ventilação inadequada;
 Enfisema subcutâneo;
 Estenose traqueal (a correção é feita por meio de uma traqueoplastia);
 Lesão da parede posterior da traquéia e laringe.
OBS
1
: O ATLS também preconiza a cricotireodostomia por punção em pacientes nos quais a cricotireoidostomia
convencional possa ser mais complicada. Este acesso se dá por punção com Gelco® 18G, calibroso, que pode perdurar
por cerca de 40 minutos. Deve-se introduzir oxigênio sob pressão para garantir uma boa ventilação. Este procedimento
pode ser essencial principalmente para os casos de obstrução das vias aéreas superiores, fornecendo um suporte
razoável.

20
TRAUMA DE FACE
Antes de mais nada, assim como deve ser feito no atendimento ao trauma de qualquer outro segmento do corpo,
o ATLS deve ser respeitado no trauma de face. Neste segmento, podemos ter casos importantes de fraturas nasais,
fraturas de maxila e fraturas de mandíbula.
A construção em forma de moldura permite definir uma sistematização na região craniofacial em relação às
diferentes linhas de fratura a partir da classificação de Le Fort. As fraturas da maxila são geralmente classificadas por
este sistema.
 Le Fort I: Esta linha de fratura estende-se
transversalmente pela maxila, superiormente ao
palato duro: lesão da maxila e perda da integridade
do seio maxilar: fratura transversal inferior.
 Le Fort II: A linha de fratura estende-se
transversalmente pela raiz do nariz, dos etmóides,
da maxila e dos zigomáticos. Esta fatura piramidal
compromete o contorno das órbitas.
 Le Fort III: O viscerocrânio é separado da base do
crânio. A principal linha de fratura estende-se pelas
órbitas. Além disso, o etmóide, os seios frontal e
esfenoidal, bem como o osso zigomático podem ser
afetados.
O Le Fort III é considerado o de mais fácil diagnóstico clínico. Isso porque
ocorre uma disjunção crânio-facial: quando a maxila do indivíduo é pinçada e
tracionada para frente, a face se desloca junto à manobra e o crânio permanece
imóvel (ver figura ao lado). O diagnóstico clínico mais difícil é o Le Fort I, em que o
indivíduo só apresenta dor e durante a mordedura. O diagnóstico do Le Fort II é
considerado intermediário.
Fraturas da mandíbula geralmente ocorrem em nível do ângulo. Nestes casos, o indivíduo torna-se incapaz de
fechar a boca, deixando evidente o desencontro dos incisivos centrais, mostrando um quadro clínico bem característico.
O diagnóstico pode ser feito através da radiografia simples, tomografia computadorizada e, raramente, por meio da
ressonância.
O raio-X é suficiente para o diagnóstico das fraturas de face. O tratamento é, na maioria das vezes, a correção
cirúrgica, logo depois de diminuído o edema. Caso o edema não seja corrigido, antes do procedimento a consolidação
da fratura pode não ser perfeita, deixando o indivíduo com assimetria de face. Geralmente, o responsável por este tipo
de procedimento é o cirurgião de buco-maxila.
De um modo geral, o quadro clínico com relação às fraturas craniofaciais se mostra da seguinte maneira:
 Fácies atípica (mais alongada)
 Equimose e edema periorbitário (indicativo de fratura de base do crânio)
 Má oclusão dentária (mordida posterior)
 Epistaxe
 Palpação com mobilidade do 1/3 médio da face
 Dor na mordida (Le Fort I)
 Síndrome da fissura orbitária superior (ver OBS
2
)
OBS
2
: Como se sabe, na fissura orbital superior transitam todos os nervos cranianos responsáveis pela mobilidade do
globo ocular: N. oculomotor (III par), N. troclear (IV par) e N. abducente (VI par). Geralmente, fraturas da base do crânio
podem romper as fibras destes nervos, trazendo uma síndrome caracterizada por distúrbios nos movimentos oculares:
 Lesão do nervo oculomotor: ptose palpebral, estrabismo externo, paralisia interna e externa, midríase, perda do
reflexo da acomodação à distância e diplopia.
 Lesão do nervo troclear: dificuldades em movimentar o olho para baixo e para fora.
 Lesão do nervo abducente: dificuldades de rotação externa.
O diagnóstico de parte das fraturas da face pode ser clínico, principalmente no que diz respeito ao Le Fort III.
Contudo, lesões mais discretas só podem ser diagnosticadas pela radiografia simples e tomografia computadorizada.
Raramente, a ressonância será utilizada.
O tratamento para o trauma de face incrurento (sem cirurgia) consiste na utilização da placa de Erich; para o
trauma cruento (com cirurgia), pode-se fazer uso de mini placas. Geralmente é necessário impor uma barreira entre a
mandíbula e a maxila, impedindo a abertura da boca. A alimentação pode ser feita através do espaço retro-molar.

21
As complicações do trauma de face incluem liquorréia (no Le Fort II e III), caracterizada pelo gotejamento
constante de líquido cristalino com sinal do Sinete (halo amarelo que se forma quando o indivíduo limpa o corrimento
com um lenço de papel). Além da liquorréia, podemos ter como complicações: meningite, epistaxe, trauma ocular e
assimetrias de face.
TRAUMA CERVICAL
A primeira cirurgia cervical foi realizada no século XVI, uma ligadura de artéria carótida comum. Com as 1ª e 2ª
Guerras Mundiais, houve um grande desenvolvimento deste tipo de cirurgia, graças à descoberta dos antibióticos e da
anestesia, o que permitiu um maior investimento em cirurgias de grande porte.
A dúvida mais frequente é saber decidir quanto a necessidade de operar ou não uma lesão cervical. Duas
vertentes tentam responder esta dúvida: (1) Princípio: toda lesão cervical que ultrapassa a camada do músculo platisma,
tem indicação cirúrgica; (2) Escola seletiva: a indicação cirúrgica depende dos achados clínicos.
Quando a opção é cirurgia de Princípio, em que a
violação da camada do músculo platisma decide a indicação
cirúrgica, o índice de cervicotomia branca (isto é, que se abre,
mas não se acha nada) é muito grande e, portanto, não é tão
bem aceito no meio médico. Quando se faz opção pela escola
seletiva, em que se utiliza recursos clínicos (sinais e sintomas,
exames complementares, etc.) para indicar a cirurgia, os
resultados são mais bem efetivos. Contudo, não existe um
consenso para o uso destas escolas.
Os principais exames que avaliam a necessidade de
cirurgia são: raio-X contrastado (com o uso de contraste
solúvel); exames endoscópicos (rinoscopia, laringoscopia,
broncoscopia, endoscopia digestiva alta); tomografia
computadorizada contrastada.
A cirurgia cervical deve ter como base as referências
das zonas do pescoço. A cada comprometimento
envolvendo uma zona, devemos suspeitar de lesões
específicas.
 Zona I: hemopneumotórax + lesões vasculares
 Zona II: lesões múltiplas (polivalente)
 Zona III: lesões de crânio e raquimedulares
TRAUMAS VASCULARES
As lesões mais frequentes no que diz respeito à parte vascular, frequentemente acometidas na zona I e II do
pescoço, envolvem os seguintes vasos: Veia jugular interna; Artéria carótida; Artéria/veia subclávia. É considerada a
lesão mais grave aquela que acomete e/ou lacera a veia jugular uma vez que este vaso não apresenta capacidade
constrictora (como tem a artéria carótida) e perde sangue de maneira contínua.
TRAUMA DE TRAQUÉIA, LARINGE E ESÔFAGO
A visualização das lesões destas estruturas é um pouco mais complicada. Contudo, tendo uma idéia do
mecanismo dinâmico do trauma, em associação aos achados clínicos, já é possível ter noção de algumas idéias das
estruturas lesadas. De uma maneira geral, devemos adotar o seguinte roteiro:
 Identificar o mecanismo do trauma
 Obedecer as linhas de conduta do ATLS
 Observação rigorosa dos sinais e sintomas da lesão na avaliação inicial
 Usar exames complementares sempre que o paciente estiver hemodinâmicamente estável
 Controle rigoroso dos cuidados diários.
Devemos lembrar que o diagnóstico de lesões destas estruturas é clínico e a utilização de exames
complementares deve ser praticada apenas para confirmar a suspeita diagnóstica. O principal exame para diagnóstico
de lesões nestas estruturas é a endoscopia ou a broncoscopia. Contudo, lesões pequenas podem não ser facilmente
visualizadas. O uso de contraste solúvel no caso de lesões do esôfago pode ser fundamental para a confirmação
diagnóstica por meio da radiografia simples.
A classificação do trauma destas estruturas pode ser estabelecida de acordo com as seguintes características:
Fechado (tração de estruturas cervicais, efeito chicote); Penetrante (por armas brancas); Inalação (por gases tóxicos ou
ar quente); Ingestão (soda cáustica); Entubação (erros de entubação).
O tratamento das lesões varia bastante com relação às circunstâncias. A imobilização de fraturas das cartilagens
laríngeas, por exemplo, pode ser feita com tubos de silicone.

22
Os principais sinais e sintomas dos traumas da traquéia, laringe e esôfago, que podem nos conduzir à suspeita
diagnóstica, são:
 Presença de escape de ar pela ferida
 Presença de edema pescoço e perda contorno da laringe
 Presença de saliva na área da lesão do pescoço
 Presença de creptação no pescoço (enfisema subcutâneo). Devemos considerar a crepitação da laringe normal
quando ela é mobilizada látero-lateralmente
 Presença de disfonia e ou afonia
 Presença de escarros hemoptoicos
 Presença de dispnéia severa ou progressiva
 Presença de odinofagia e disfagia
 Presença de hematoma volumoso
Os principais exames complementares que podem confirmar nossas suspeitas diagnósticas são: Laringoscopia
indireta ou direta; Ultra-sonografia do pescoço; Tomografia computadorizada do pescoço; Ressonância nuclear
magnética do pescoço; Broncoscopia.
As principais complicações que cursam a partir destas lesões: Fístula traqueocutânea; Fístula traqueoesofágica;
Mediastinite; Abscesso; Estenose; Luxação aritenóide.
CASOS CL…NICOS
Caso 1. Paciente de 42 anos, motoqueiro, sofre trauma com linha de papagaio com cerol. Entra na emergência com ferimento inciso
extenso na face anterior e lateral do pescoço com escape de ar importante, mas sem sangramento importante.
De acordo com o que preconiza o ATLS, o prudente a se fazer em um caso como este seria proteger as vias a€reas, seja com
o uso de um tubo orotraqueal ou mesmo com uma c•nula de traqueostomia atrav€s do pr‚prio orifƒcio criado pela les„o
cortante. Contudo, antes mesmo de intub…-lo, devemos avaliar a oxigena†„o do paciente: se o seu ƒndice de satura†„o estiver
melhor que 80%, devemos optar pela intuba†„o. Depois de realizado todo o ATLS, incluindo o acesso venoso perif€rico,
devemos descobrir por meios de imagem quais foram as estruturas realmente lesadas com o trauma.
Pelo escape a€reo evidente no exame fƒsico, € possƒvel descobrir pela pr‚pria radiografia simples a presen†a de enfisema
subcut•neo, que se mostra na forma de uma imagem radiotransparente (preta) na pele do pesco†o e t‚rax. Deve-se fazer uma
broncoscopia e tomografia para avaliar, de forma direta, o nƒvel e a complexidade da les„o.
‡ necess…rio pesquisar ainda a existˆncia de uma possƒvel les„o de es‰fago, por meio da endoscopia. Contudo, este exame
pode n„o ser capaz de identificar lesŠes pequenas deste ‚rg„o. Podemos optar pelo recurso do raio-X contrastado de es‰fago
utilizando contraste sol‹vel (€ contra-indicado o uso do b…rio por poder desencadear uma mediastinite). Caso haja qualquer
les„o do es‰fago, haver… escape de contraste evidenciado pela radiografia. Se n„o houver contraste sol‹vel disponƒvel, pode-
se optar por azul de metileno, o qual dever… ser introduzido na boca do paciente e, se houver les„o esofagiana, haver… escape
do pigmento.
A partir daƒ, devemos iniciar a conduta cir‹rgica para com o paciente, que inclui a sƒntese de estruturas lesadas, anastomoses
necess…rias, hemostasias e, por fim, sƒntese cervical.
Caso 2. Paciente de 38 anos, vítima de ferimento por arma de fogo, transfixante no sentido direito-esquerdo, onde no ato cirúrgico se
observa perda de substância latero-posterior da traquéia e lateral no esôfago.
Neste caso, por se tratar de uma les„o importante e extensa, geralmente, n„o se tem tempo de realizar exames a n„o ser que
o paciente esteja hemodinamicamente est…vel. Portanto, deve-se partir direto para a cirurgia. Opta-se por realizar uma cirurgia
exploradora, pesquisando as possƒveis lesŠes e mentalizando as suas devidas resolu†Šes. Caso seja necess…rio, faz-se uma
sec†„o do es‰fago e realiza-se uma esofagostomia, prendendo a por†„o distal do es‰fago na pele do pesco†o, prevenindo que
o paciente realize uma mediastinite, condi†„o em que mais de 60% dos pacientes evoluem para o ‚bito.
Caso 3. Paciente ARM de 25 anos, 1,42m de altura, eutrófica, sentado numa roda de amigos é surpreendida por um amigo de 1,90 m
de altura que a pega pelo pescoço e a levanta até altura do seu tórax. Na hora não sente qualquer problema porem com passar das
horas repara que seu pescoço começa a apresentar aumento de volume. No exame físico você nota que existe a presença de
creptação no pescoço.
O aumento de volume cervical com presen†a de crepta†„o no exame fƒsico € bastante sugestivo de enfisema subcut•neo,
sugerindo les„o da via a€rea superior. A tomografia pode comprovar o enfisema subcut•neo; a broncoscopia pode revelar ou
n„o uma possƒvel les„o traqueal. Naturalmente, se a les„o traqueal ou larƒngea for pequena, ser… muito difƒcil o seu
diagn‚stico. Contudo, sabe-se que a mucosa cicatriza com cerca de 72h. Podemos intervir realizando uma traqueostomia
baixa para assegurar uma boa ventila†„o Œ paciente e isolar a via a€rea alta. Depois de traqueostomizada, podemos enfaixar a
cabe†a da paciente com curativo “em capacete” sob forte compress„o: quanto mais compressivo for o curativo, menor ser… o
escape de ar, tendendo a cicatrizar e resolver por si s‚.

23
FAMENE
LESÕES CONGÊNITAS E ADENOPATIAS CERVICAIS
(Professor Marcos Marchi)
As lesões congênitas e as adenopatias cervicais têm como base essencial o conhecimento anatômico das
estruturas que compõem a cabeça e pescoço. A partir dos dados da história clínica, do exame físico e dos
conhecimentos em anatomia, a patologia em questão é bem mais facilmente descoberta e diagnosticada.
LES†ES CONGƒNITAS
As lesões congênitas não apresentam um tratamento clínico: para a especialidade de cabeça e pescoço, as
lesões congênitas sempre devem ser tratadas cirurgicamente. As mais comuns são: cisto (fístula) do ducto tireoglosso;
tireóide lingual; cisto e fístula branquial; cisto dermóide; e linfangioma.
CISTO DO DUCTO TIREOGLOSSO
Como se sabe, a tireóide se origina a partir das regiões
embrionárias localizadas na base da língua, assim como a área
cardíaca. Quando esta migra em direção ao tórax, a glândula tireóide
é arrastada em concomitância. Forma-se, assim, um canal localizado
entre a tireóide e a base da língua denominado de ducto tireoglosso.
A persistência deste canal pode acontecer em 7% dos adultos (base
da língua-posição traqueal). A migração e o desenvolvimento da
embrionário da glândula se dá entre a 4ª e a 8ª semana.
Na maior parte dos casos, o cisto tireoglosso caracteriza-se
por uma lesão nodular recidivante localizada ao longo do plano
mediano. Podemos encontrar, inclusive, cisto localizado
anteriormente à glândula tireóide.
O diagnóstico da lesão pode ser estabelecido por exames
clínicos e exames complementares e o tratamento é, eminentemente,
cirúrgico. O diagnóstico por meio da imagem é pouco provável, a não
ser em casos de infecção, em que se pode encontrar uma área
hipoecogênica na USG com a presença de debris hiperecogênicos
concêntricos.
Portanto, a presença de um cisto localizado entre o osso
hióide a cartilagem tireóidea, até que se prove o contrário, trata-se de
um cisto do duco tireoglosso.
A cirurgia consiste na retirada do cisto propriamente dito, de todo o trajeto representado pelo cisto e da parte
central do osso hióide. O grau de recidiva é bem maior quando a porção mediana deste osso é preservada.
No caso da presença de fístulas, há um desafio cirúrgico para a localização correta do trajeto do ducto. Com
isso, é necessário recorrer a alguns recursos, tais como: injetar azul de metileno na fístula, o qual irá corar todo o
caminho do ducto até o osso hióide, facilitando a remoção cirúrgica ducto.
Em casos de infecção do cisto com manifestação inflamatória, antes de se realizar a ressecção cirúrgica, indica-
se a drenagem do cisto e o esfriamento do processo com o uso de antibióticos (tais como penicilina ou cefalosporina)
para resolver o processo inflamatório.

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TIREÓIDE LINGUAL
Na condição conhecida como tireóide lingual, o quadro clínico é um pouco controverso ao que vimos a propósito
do ducto tireoglosso. Desta vez, a migração embrionária que a tireóide deveria ter realizado não ocorre, e a glândula
permanece na região da base da língua, posteriormente ao V lingual (orofaringe). Há, portanto, um abaulamento
importante na região da orofaringe, no nível da linha mediana. Deste modo, é inconfundível com o cisto tireoglosso, uma
vez que esta condição só ocorrerá se houver a migração da glândula, evento que não ocorre nos casos de tireóide
lingual.
A tireóide lingual consiste, portanto, em um erro do desenvolvimento embrionário, em que não ocorre a migração
dos brotos tireoidianos para posição anatômica.
Para o diagnóstico da lesão, pode-se fazer
a cintilografia, a qual vai indicar uma grande
concentração de iodo radioativo na região da
orofaringe. Contudo, a principal complicação deste
exame é a grande incidência de aumento glandular,
o que não é desejável quando a tireóide ocupa esta
posição, sob pena de causar insuficiência
respiratória por causa obstrutiva da orofaringe.
Indica-se, nestes casos, a punção da região
abaulada, a qual mostrará a presença de células
tireoidianas. A complicação deste exame, por sua
vez, é a facilidade de gerar sangramentos.
Portanto, o diagnóstico da lesão deve ser buscado na seguinte ordem: exame clínico e físico, ultrassonografia,
punção da lesão e, em casos de dúvida, cintilografia.
A literatura diverge quanto ao tratamento dos casos de tireóide ectópica. Indica-se, inclusive, a remoção cirúrgica
da tireóide. Contudo, a retirada da glândula quando esta se encontra na orofaringe é um pouco mais complexo devido às
dificuldades técnicas de acesso. Devido ao alto grau de malignização que está associada à tireóide ectópica, indica-se a
cirurgia.
CISTO E FÍSTULA BRANQUIAL
Os cistos e fístulas branquiais resultam do erro no desenvolvimento embrionário dos arcos e fendas branquiais.
Geralmente, é decorrente do não fechamento de algum broto ou parte dele, ficando, como resquício, a fístula ou o cisto.
As principais formas de cistos ou de fístulas com relação aos arcos são:
 1º arco: sinus na região pré-auricular com
comunicação para nasofaringe decorrente de
um erro na fusão da porção distal do 1º arco. A
1ª fenda se manifesta como uma duplicação
parte membranosa do conduto auditivo externo.
Pode ser classificada em dois tipos:
o Tipo I: com origem ectodérmica
o Tipo II: de origem ectodérmica ou
mesodérmica, na região do ângulo da
mandíbula e relacionam com parótida e
nervo facial.
 2º,3º e 4º arcos: lesão nodular localizada rente a
borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo.
o Tipo I: anterior e próximo MECM

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o Tipo II: rela•‚o com VJI, junto ao MECM
o Tipo III: Cisto entre as carƒtidas interna e externa
o Tipo IV: cisto prƒximo parede far„ngea
Portanto, um abaulamento localizado nos n„veis II, III e IV do pesco•o (que correspondem † regi‚o da art€ria
carƒtida interna e veia jugular), excluindo o diagnƒstico de adenopatias, devemos pensar em cistos branquiais. O
diagnƒstico diferencial entre o cisto branquial e a adenopatia (metast‡ticas) € facilmente realizado atrav€s da histƒria
cl„nica: o cisto branquial consiste numa les‚o nodular que o paciente apresenta desde mais novo, que apresentava
infec•Œes com surtos e remissŒes, mas que nunca se resolveu; a adenopatia geralmente n‚o tem uma histƒria mƒrbida
pregressa: o paciente h„gido desenvolve o nƒdulo que n‚o apresenta resolu•‚o espont…nea.
Na palpa•‚o do exame f„sico, o cisto mostra-se com uma consistˆncia mais amolecida, diferentemente da
adenopatia, que se mostra mais dura e bem delimitada.
A localiza•‚o mais comum se d‡ no ter•o superior da regi‚o carot„dea, junto † borda anterior do
esternocleidomastƒide. Dependendo da profundidade da f„stula ou do cisto, pode haver uma ampla rela•‚o com a
carƒtida e, portanto, a sua remo•‚o deve ser estritamente criteriosa para manter a integridade de nervos como o vago.
Sabendo que os nƒdulos cervicais s‚o pass„veis de pun•‚o, este procedimento, no caso de um cisto branquial,
revela a presen•a de um liquido amarelo citrino rico em cristais de colesterol (em forma de estrela). O diagnƒstico
definitivo deve ser feito, portanto, atrav€s da histƒria cl„nica, exame f„sico e pun•‚o.
O tratamento, assim como das demais lesŒes congˆnitas, € cirŠrgico. Caso haja infec•‚o – o que € comum –
devemos esfriar o processo. A cirurgia € considerada delicada por se tratar de um processo inflamatƒrio, em que tudo
que se manipula, sangra. O procedimento consiste em um esvaziamento cervical localizado modificado. A permanˆncia
de um resqu„cio do cisto significa uma boa chance de recidiva da les‚o.
CISTO DERMÓIDE
S‚o lesŒes congˆnitas do tipo teratoma (que
podem apresentar qualquer conteŠdo dentro do cisto:
l„quidos, cabelos, dentes) com origem ectoderma e
mesoderma. Cont€m restos de gl…ndula seb‡ceas,
fol„culos pilosos e tecido conectivo. Sua caracter„stica
principal se faz pela sua localiza•‚o: pir…mide nasal,
periorbit‡ria, nasofaringe, submandibular e
submentoniana. Aparentemente, o cisto dermƒide
tamb€m segue a linha mediana, o que pode confundi-
lo com o cisto tireoglosso.
Contudo, as posi•Œes mais frequentes do cisto
dermƒide o diferencia do cisto tireoglosso. O s„tio mais
comum de desenvolvimento do cisto dermƒide se d‡
no assoalho da boca. Ent‚o, na realidade, o cisto
tireoglosso se encontra, geralmente, abaixo do n„vel do
osso hiƒide; enquanto que o cisto dermƒide ocupa as
regiŒes da linha mediana acima do osso hiƒide.
Com isso, o diagnƒstico de cisto dermƒide geralmente se d‡ por meio da historia cl„nica e do exame f„sico, por
meio do qual encontraremos abaulamento no assoalho da boca (n„vel Ia), submentoniano. A ultrassonografia auxilia no
diagnƒstico.
Dependendo da posi•‚o do cisto, a remo•‚o cirŠrgica se faz por dentro da cavidade oral ou por fora, acessando
o assoalho por baixo. Quando o abaulamento € mais superficial (abaixo do n„vel do mŠsculo miloiƒideo), opera-se por
fora da boca; quando o abaulamento € mais profundo (acima do n„vel deste mŠsculo), opta-se pelo acesso via cavidade
oral.
LINFANGIOMA
Trata-se de uma mal-forma•‚o congˆnita do tecido linf‡tico com distribui•‚o, tamanho e caracter„sticas
vari‡veis, podendo levar a altera•Œes est€ticas significativas e as vezes funcionais.
O sistema linf‡tico € desenvolvido a partir do sistema VJ na sexta semana de desenvolvimento. Um plexo capilar
denominado saco jugular primitivo se desenvolve e emite brotos entre os tecidos formando o sistema linf‡tico. As
seguintes teorias tentam explicar a forma•‚o das lesŒes cervicais:
 Parte do sistema linf‡tico durante a migra•‚o embrion‡ria perde conex‚o entre sistema venoso e com o sistema
linf‡tico principal.
 Presen•a de tecido linf‡tico em posi•‚o errada e sem comunica•‚o com sistema linf‡tico principal.
 Presen•a de um sistema linf‡tico anormal sem comunica•‚o com sistema principal,

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Note que todas as teorias guiam para um ponto comum: a falta de conexão com o sistema de ductos linfáticos
principais. Com isso, o tecido linfático desconectado represa uma quantidade crescente de linfa, o que faz com que ele
hipertrofie.
No exame físico, o linfagioma caracteriza-se pelo aumento exacerbado do tecido linfático cervical que cresce na
forma de um abaulamento importante, mas de consistência mole ou gelatinosa, diferentemente do lipoma que, embora
seja um pouco amolecido, ainda guarda uma resistência.
A classificação do linfangioma é classificada de acordo com a sua localização e, quanto maior o estadio, mais
complexa será a abordagem cirúrgica:
 Estádio I: infra-hioideo unilateral
 Estádio II: supra-hioideo unilateral
 Estádio III: supra e infra-hoideo unilateral
 Estádio IV: bilateral
De acordo com o déficit funcional que o indivíduo pode apresentar, o linfangioma pode ser classificado em:
 T0: ausência de déficit funcional e alterações cosméticas, único sítio anatômico e mais de um ano de idade.
 T1: ausência de déficit funcional e alterações cosméticas mínimas, único sítio anatômico e qualquer idade.
 T2:. ausência de déficit funcional e alterações cosméticas mínimas, dois ou mais sítios anatômicos e qualquer
idade.
 T3: ausência de déficit funcional e alterações cosméticas importantes, três ou mais locais anatômicos, menos de
um ano de idade.
 T4: déficit funcional, alterações cosméticas, múltiplos locais e diagnóstico ao nascimento.
Quanto maior o estadiamento significa uma remoção cirúrgica mais complexa. Os vasos linfáticos mal-formados
passam a infiltrar nos tecidos, dificultando a sua remoção total e, caso seja possível esta remoção, pode o linfangioma
tem um alto grau de recidiva.
Na figura acima, em A, observamos um casos de linfangioma cervical importante, mas sem uma alteração
importante de função. Em B e C observamos casos de linfangioma na língua. Neste caso, é quase que impossível
retirara de modo seletivo o tecido linfóide deste órgão. Opta-se por uma amputação parcial da língua, mas que com o
passar dos anos, pode desenvolver-se novamente.
ADENOPATIAS CERVICAIS
Abordaremos agora um assunto que todo médico ou clínico deve saber diagnosticar e lidar. São bastante
comuns no nordeste brasileiro, e o seu diagnóstico é fundamental. A gravidade das adenopatias estão relacionadas com
o quadro clínico do paciente e a posição da tumoração.
As principais adenopatias são: Tumor de corpo carotídeo; Linfomas; Toxoplasmose; Citomegalovírus:
Mononucleose; Tuberculose; AIDS; Metástases de tumores.
Pela apresentação e localização anatômica, as adenopatias cervicais pode ser facilmente confundidas com os
cistos branquiais, por também poderem se apresentar na face lateral do pescoço. É pouco frequente o desenvolvimento
de adenopatias cervicais na face anterior do pescoço ou na linha mediana, que poderia confundir com o cisto
tireoglosso.
De um modo geral, o protocolo diagnóstico destas lesões deve seguir o seguinte esquema: exame clínico e
exame físico. Se nenhum dos dois for esclarecedor, podemos optar pelos seguintes exames que, de preferência, para
poupar o incômodo múltiplo ao paciente, devem ser feitos na mesma oportunidade: sorologia (toxoplasma,
citomegalovírus, monunucleose); PPD; Rx de tórax; PAAF. Com todos estes exames em mãos, o especialista pode
guiar-se de um modo mais fácil para concretizar o diagnóstico. Caso nenhum deles ajude no diagnóstico definitivo, deve-
se optar pela cirurgia e biópsia.

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TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO
S‚o tumores dos tecidos paragangli‹nico da crista neural: c€lulas nervosas, localizadas no bulbo carot„deo,
respons‡veis pelos reflexos viscerais carot„deos.
Durante a inspe•‚o, encontramos um abaulamento frequentemente localizado no n„vel cervical II que € referido
pelo paciente por apresentar um histƒrico muito longo. Na palpa•‚o, € poss„vel notar que a tumora•‚o pulsa no mesmo
ritmo da carƒtida. Al€m disso, ele apresenta uma mobilidade l‡tero-lateral preservada, mas n‚o preserva a mobilidade
cr…nio-caudal.
Para o diagnƒstico imaginolƒgico, pode-se optar por uma angiorresson…ncia cervical, que mostra um
alargamento do bulbo carot„deo. Este abaulamento notificado pela angiorreson…ncia € patognom‹nico de tumor de corpo
carot„deo. Esta mesma imagem pode ser avaliada na ultrassonografia: as duas manchas pretas que representariam as
carƒtidas internas e externas mostram-se mais distantes que o normal, evidenciando o tumor de corpo carot„deo. A
tomografia contrastada tamb€m € poss„vel de fornecer o diagnƒstico.
A pun•‚o tamb€m € um bom m€todo para diagnƒstico, mas pode estar associada a algumas intercorrˆncias,
como a hemorragia. Portanto, caso seja necess‡ria a pun•‚o, o examinador deve ter um arsenal preparado para uma
poss„vel interven•‚o.
LINFOMAS
Linfomas s‚o tumores malignos que se iniciam a partir da transforma•‚o de um linfƒcito no sistema linf‡tico. A
princ„pio, o diagnƒstico de linfoma € cl„nico: poliadenopatia mŠltipla e diversificada, perda de peso e febre. Devemos,
com isso, realizar diagnƒstico diferencial com a tuberculose: esta doen•a cursa com adenomegalias preferencialmente
cervical, assim como o linfoma; contudo, a tuberculose desencadeia processo inflamatƒrio, diferentemente do linfoma.
Pode-se solicitar a pun•‚o para observar caracter„sticas espec„ficas: enquanto a tub€rculos € caracterizada por
c€lulas inflamatƒrias, o linfoma € caracterizado por atipias celulares. Atipias celulares podem at€ confundir o diagnƒstico
com carcinoma, mas por se tratar de uma poliadenopatia, devemos desviar nossa aten•‚o para os linfomas.
Como € prudente e necess‡rio subclassificar o tipo de linfoma, a pun•‚o n‚o € suficiente. • necess‡rio remover
e biopsiar o linfonodo ou a realiza•‚o do teste imunihistoqu„mico. Para cada tipo de linfoma, h‡ um tratamento
espec„fico.
Linfoma de Hodgkin (LH).
O linfoma de Hodgkin € um tumor que compromete o sistema linf‡tico, atingindo qualquer faixa et‡ria (15 – 40
anos). Os ƒrg‚os e tecidos que compŒem o sistema linf‡tico e que podem ser acometidos pelo LH incluem linfonodos,
timo, ba•o, am„gdalas, medula ƒssea e tecidos linf‡ticos no intestino.
Como sabemos, a linfa € um l„quido claro que banha estes tecidos e que cont€m prote„nas e c€lulas linfƒides. J‡
os linfonodos (g…nglios) s‚o encontrados em todas as partes do corpo, principalmente no pesco•o, virilha, axilas, pelve,
abdome e tƒrax; produzem e armazenam linfƒcitos.
Por se tratar de uma poliadenopatia, todos estes linfonodos podem ser acometidos. Nestes linfonodos, quando
biopsiados, apresentar‡ o indicativo principal do LH: as c€lulas Reed-Sternberg. A classifica•‚o do linfoma pode ser feito
da seguinte maneira:

28
Os principais fatores
de risco são: sistema imune comprometido (imunodepressão) e história familiar. É comum o aparecimento de linfoma em
infecções que cursam com imunossupressão, como AIDS e tuberculose.
O quadro clínico do paciente se caracteriza por:
 Linfonodos aumentados no pescoço, axilas e virilhas
 Tosse, dispnéia, dor torácica
 Distensão abdominal
 Febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso, e prurido ("coceira na pele").
O diagnóstico da doença pode ser obtido através dos seguintes exames: Ultrassonografia; Biópsia excisional ou
incisional; Biópsia de medula óssea; Tomografia computadorizada; RNM; Imunohistoquímica.
O tratamento do LH consiste em poliquimioterapia e radioterapia.
Linfoma Não-Hodgkin (LNH).
Há duas vertentes para o Linfoma não-Hodgkin: uma indolente e outra agressiva, de modo que em 3 meses, em
média, o paciente evolui para óbito. Trata-se de um tumor que compromete o sistema linfático e que apresenta cerca de
20 tipos, que podem ser diferenciados ou classificados por meio do exame da imunohistoquímica.
Os fatores de risco para o LNH são praticamente os mesmos do LH (imunodepressão e história familiar), sendo
acrescentado a exposição química e a exposição a radioterapia.
O quadro clínico caracteriza-se por: aumento dos linfonodos do pescoço, axilas e/ou virilha; Sudorese noturna
excessiva; Febre; Prurido (coceira na pele); Perda de peso inexplicada.
O diagnóstico definitivo pode ser obtido através dos seguintes exames: Biópsia excisional ou incisional; Punção
aspirativa por agulha fina; Biópsia e aspiração de medula óssea; Punção lombar; Radiografias de tórax; Tomografia
Computadorizada; Ressonância Nuclear Magnética; Cintigrafia com Gálio; Imunohistoquímica. De todos estes, a biópsia
e a imunohistoquímica são os exames mais importantes para o diagnóstico definitivo. A punção aspirativa apenas sugere
o diagnóstico de LNH, mas a biópsia é fundamental para concretizá-lo.
O tratamento do LNH consiste em poliquimioterapia, radioterapia e imunoterapia.
Modelos clínicos.

29
Na figura acima, em A, podemos identificar uma poliadenopatia cervical ocupando todo o nível cervical V;
podemos pensar nas seguintes hipóteses diagnósticas: linfoma, tuberculose e AIDS. Para diferenciá-las, poderemos
sugerir biópsia de linfonodo, PPD e/ou ELISA.
Em B, uma paciente de 14 anos com abaulamento na linha mediana, abaixo da cartilagem tireóide, e um
linfonodo supraclavicular esquerdo aumentando (nível V). Na verdade, a ultrassonografia revelou uma lesão de tireóide
e, até que se prove o contrário, a adenopatia se trata de uma metástase de câncer de tireóide. Contudo, ela apresentava
sintomas que não caracterizavam doença de tireóide, como perda peso. A biópsia do linfonodo foi feita sem que fosse
feita a retirada da tireóide. O resultado, em contrapartida, apontou linfoma, cujo tratamento não é cirúrgico.
Em C, observamos adenopatias cervicais bilaterais. A oroscopia e laringoscopia não mostraram alterações.
Suspeita-se de linfoma, que é comum no idoso. Pode-se fazer uma punção, cujo resultado pode ser comprovado com
atipia celular.
Em D, observa-se adenopatia inguinal localizado próximo da região de entrada da veia safena magna na veia
femural.
TOXOPLASMOSE
Trata-se de uma doença muito comum causada pelo protozoário Toxoplasma gondii. A toxoplasmose é uma
doença cosmopolita e de alto índice de infecção. A transmissão se faz pelo contato com o gato (cerca de 500 oocistos
são liberados a cada defecação do gato infectado). Contudo, existem relatos de doenças que apresentaram como
reservatório animais como suínos, caprinos, aves, cães, gado. Pode-se transmitir ainda por meio de alimentos
contaminados ou de forma congênita (por meio da placenta, podendo causar aborto, hidrocefalia, cegueira).
Os indivíduos com sistemas imunitários saudáveis são geralmente assintomáticos. Em indivíduos com AIDS,
"stress", câncer ou com qualquer outra doença que afete a imunidade, a infecção é grave, pois o sistema imunológico
não consegue combater a doença. Se a infecção se der durante a gravidez (o que ocorre em 0,5% das gestações), os
parasitas podem atravessar a placenta e infectar o feto, o que pode levar a abortos e a malformações em um terço dos
casos, malformações como hidrocefalia podendo também ocorrer neuropatias e oftalmopatias na criança como défices
neurológicos e cegueira, mas se a infecção tiver sido antes do início da gravidez não há qualquer perigo, mesmo que
existam cistos.
O diagnóstico é pela sorologia, ou seja, detecção dos anticorpos específicos contra o parasita, como as
imunoglobulinas IgM, que só existem nas fases agudas, e IgG que está aumentada na fase crônica da doença.
Não existe um tratamento específico para a toxoplasmose, a não ser um suporte dos sintomas. Para pacientes
grávidas ou portadores de AIDS, deve-se fazer uso dos seguintes fármacos: espiramicina, perimetamina, sulfadiazina. É
necessário saber, entretanto, que estas drogas podem comprometer o desenvolvimento fetal.
Quanto à prevenção, as mulheres grávidas devem evitar o contato com fezes de gatos, pois estas podem conter
oocistos, não ingerir água de origem desconhecida e sem estar fervida, nem carne crua ou mal cozida durante a
gravidez. No caso dos gatos, lavar as caixas com água, ferver freqüentemente e nunca tocá-las por mãos sem luvas.
Alimentar os gatos com comida enlatada, ração, água fervida ou filtrada, não lhes permitir caçar animais também reduz o
risco e nunca alimentá-los com carne crua ou mal passada.
CITOMEGALOVÍRUS
O citomegalovírus (CMV) são Herpes-vírus (HSV-5) com alta especificidade com relação ao hospedeiro e que
pode causar infecção no homem, no macaco e em roedores, levando à aparição de células grandes, que apresentam
inclusões intranucleares. No caso específico do homem, produz a doença de inclusão citomegálica. Tem sido
encontrado em indivíduos com tumores benignos ou malignos, e em portadores de HIV.
O CMV é encontrado em todas as regiões geográficas e grupos socio-econômicos. Trata-se de uma doença
cosmopolitada, de modo que cerca de 50% a 80% dos adultos nos Estados Unidos são infectados pelo vírus.
Pode manifestar-se apenas como uma doença latente, sem manifestar sintomas. Contudo, manifesta-se mais
comumente nos imunodeprimidos, provocando febre prolongada, hepatite leve, adenopatia cervical.
A transmissão pode ocorrer por via sexual, através do leite materno, por meio de transplantes ou por contato
com o sangue contaminado.
O quadro clínico geralmente passa despercebido. O diagnóstico se dá através da sorologia, principalmente
quando se apresentam IgG e IgM positivos.

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