Cirurgia de cabeça e pescoço completa

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia; Yuri L. Eloy – CIRURGIA DE CABE•A E PESCO•O – MEDICINA P6 – 2010.1
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ARLINDO UGULINO NETTO € LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P6 – 2010.1
CIRURGIA DE CABE‚A E PESCO‚O
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Marcos Marchi e Ademar Benévolo na
FAMENE durante o período letivo de 2010.1.
2. CARVALHO, M. B. Tratado de cirurgia de cabeƒa e pescoƒo e otorrinolaringologia. São Paulo: Editora
Atheneu 2001

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FAMENE
NETTO, Arlindo Ugulino.
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
FUNDAMENTOS DA CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
(Professor Ademar Benévolo)
Cirurgia de cabeça e pescoço € uma especialidade m€dica que se ocupa da preven•‚o, diagnƒstico,
tratamento e reabilita•‚o das patologias que acometem estruturas compreendidas desde as clav„culas at€ o cr…nio, com
exce•‚o feita †s estruturas intra-cranianas. Esta especialidade se difere da otorrinolaringologia em poucos aspectos;
contudo, esta est‡ mais relacionada com o tratamento de patologias de cunho benigno e inflamatƒrio, enquanto a
cirurgia de cabe•a e pesco•o trata, principalmente, de patologias malignas. Em pacientes adultos as neoplasias
representam o maior contingente de pacientes. Entre as crian•as predominam as anomalias congˆnitas.
A cirurgia de cabe•a e pesco•o e a otorrinolaringologia apresentam pontos de convergˆncia, mas nada € mais
significativo do que a superposi•‚o dos recursos propedˆuticos. De fato, grande parte do progresso experimentado por
estar especialidades € devida ao aprimoramento dos meios de diagnƒstico e de monitoramento dos resultados apƒs a
institui•‚o de determinado plano terapˆutico.
HIST‚RICO
A histƒria da cirurgia de cabe•a e pesco•o est‡ relacionada com fatos que acometeram alguns nomes ilustres.
Ao longo dos principais casos ocorridos, a padroniza•‚o dos conhecimentos deu in„cio † especialidade.
 1885 – O ent‚o presidente dos EUA, Ulisses Grant, teve um c…ncer de l„ngua diagnosticado histologicamente
pelo Dr. George Elliot atrav€s de um microscƒpio.
 1887 – Na Europa, um herdeiro do trono da Alemanha, Imperador Frederico III, teve um c…ncer de laringe
diagnosticado e biopsiado por MacKenzie, j‡ fazendo uso de anestesia, e Virchow deu o diagnƒstico histolƒgico
de patologia benigna.
 1873 – Bilroth realizou a primeira laringectomia total.
 1906 – Crile realizou o esvaziamento cervical radical.
 1940 – Nesta d€cada, em Nova Iorque, iniciaram-se a realiza•‚o de cirurgias de cabe•a e pesco•o consideradas
grandes (Comandos).
 1957 – A especialidade de Cirurgia de Cabe•a e Pesco•o foi normatizada em 1957 pelo Dr. Hayes Martin no
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova York editando o primeiro livro da ‡rea: TUMORS OF THE
HEAD AND NECK e logo criando a Society of Head and Neck Surgeons, a primeira sociedade m€dica da
especialidade.
 1967 – No Brasil nomes como Jorge Marsillac, Ataliba Belizzi e Victor AraŠjo Lima, no Rio de Janeiro, e Jorge
Fairbanks Barbosa, An„sio da Costa Toledo e Josias de Andrade Sobrinho, em S‚o Paulo, impulsionaram a
normatiza•‚o da especialidade e junto com outros especialistas mais jovens criaram a Sociedade Brasileira de
Cirurgia de Cabe•a e Pesco•o, a segunda a ser criada no Mundo. No Rio de Janeiro, primeiro Servi•o de
Cirurgia de Cabe•a e Pesco•o foi o do Instituto Nacional de C…ncer, sendo seguido pelo Hospital de Ipanema e
do IASERJ. Em S‚o Paulo, os primeiros servi•os criados foram da Funda•‚o Ant‹nio Prudente e do Hospital de
Cl„nicas da USP, sendo seguidos pelo Hospital Heliƒpolis. No estado de S‚o Paulo, atualmente existem v‡rios
servi•os de cirurgia de cabe•a e pesco•o.
ANATOMIA APLICADA DA CABE•A
FACE E ANATOMIA DE SUPERFÍCIE
O conhecimento anat‹mico € fundamental
para entender e saber localizar as estruturas
acometidas por determinados processos
patolƒgicos. Como se sabe, o pesco•o € um
segmento anat‹mico do corpo considerado
pequeno, onde existem inŠmeras estruturas
suscept„veis ao desenvolvimento de patologias.
Incluem neste grupo patologias ƒsseas da regi‚o da
face e do cr…nio, tal como o osteossarcoma, tumor
maligno comum da regi‚o da face e de dif„cil
diagnƒstico.
Tanto para fundamentos cirŠrgicos como para um bom conhecimento semiolƒgico, € necess‡rio ao especialista
saber correlacionar estruturas anat‹micas com a superf„cie cut…nea.

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Durante o exame f„sico semiolƒgico, mais
especificamente, durante a palpa•‚o, o examinador deve ter
sempre uma no•‚o anat‹mica profunda do que ele avalia
superficialmente, sugerindo hipƒteses diagnƒsticas e justificando a
solicita•‚o de exames complementares para concretizar o
diagnƒstico.
A gl…ndula parƒtida, por exemplo, € uma importante
estrutura situada no subcut…neo da regi‚o pr€-auricular e que €
percorrida pelo tronco principal e motor do nervo facial. Contudo,
em alguns indiv„duos, esta gl…ndula pode exceder a sua loja
convencional e atingir regiŒes mais inferiores do pesco•o e,
inclusive, a regi‚o retroauricular. Esta informa•‚o € importante
para reconhecer casos de nodula•Œes ou tumora•Œes de parƒtida
que se manifestam em regiŒes n‚o t‚o comuns, o que podem
sugerir diagnƒsticos equivocados.
• necess‡rio ainda ao cirurgi‚o de cabe•a e pesco•o
conhecer detalhes anat‹micos da face, como por exemplo, as
linhas de tens‚o da pele. O trajeto das linhas de for•as faciais €
transversal † dire•‚o das fibras dos mŠsculos faciais. As incisŒes
el„pticas para remo•‚o de tumores cut…neos devem ser conforme a
dire•‚o das linhas de for•a, visando uma cicatriza•‚o mais est€tica
e funcional.
ÓRBITA
A ƒrbita € a regi‚o do cr…nio constitu„da pelos ossos frontal, asa maior e menor do esfenƒide, zigom‡tico, l…mina
orbital do etmƒide, face orbital do maxilar, processo orbital do osso palatino e osso lacrimal. Al€m destas estruturas
ƒsseas, qualquer componente da ƒrbita pode ser atingido por patologias como tumores: o globo ocular, a gl…ndula
lacrimal, o conduto nasolacrimal, etc.
Sec•Œes axiais da ƒrbita deixam evidente a forma desta regi‚o: € mais estreita posteriormente e mais larga
anteriormente. Ela guarda „ntima rela•‚o com os seios etmoidais, sendo dividida deles por apenas uma fina l…mina
orbital do osso etmƒide. Na sua parte posterior, apresenta ainda rela•‚o com a fossa m€dia do cr…nio, tanto por meio de
forames e fissuras (por onde transitam nervos e vasos) seja por meio de l…minas ƒsseas. A fossa craniana anterior situa-
se acima de ƒrbita, sendo separada desta por meio da parte orbital do osso frontal.
Conhecendo todas estas rela•Œes anat‹micas, torna-se evidente que qualquer tumor que se desenvolva na
regi‚o da ƒrbita, por exemplo, produz um conjunto de sinais e sintomas diferentes. Quando o tumor se localiza na regi‚o
posterior do globo ocular, como por exemplo, na gordura da ƒrbita, teremos um quadro de proptose ocular, que se
caracteriza por uma protrus‚o do globo com desvio do eixo ocular (diferentemente da exoftalmia, que geralmente €
bilateral – embora a proptose tamb€m possa ser, com menor frequˆncia – e que geralmente, mant€m o eixo ocular).
Exoftalmia € uma condi•‚o causada, na maioria das vezes, por disfun•Œes hormonais, tal como o hipertireoidismo.
Proptose ocular bilateral geralmente € causada por tumores grandes, como tumor etmoidal que migrou e atingiu a ƒrbita
contralateral.

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CONDUTO AUDITIVO
Embora as principais patologias que
acometam o conduto auditivo sejam patologias
benignas e inflamatórias, cujo tratamento é,
preferencialmente, feito pelo otorrinolaringologista,
alguns tumores malignos podem acometer
estruturas desta região de forma que a intervenção
do cirurgião de cabeça e pescoço seja necessária.
Como se sabe, todo o órgão auditivo pode
ser dividido em três grandes partes: a orelha
externa, a orelha média e a orelha interna. Na
orelha externa encontramos o pavilhão auricular,
estrutura composta por pele e cartilagem,
basicamente, sendo acometida, principalmente,
pelo carcinoma basocelular. Esta neoplasia
maligna, se não ressecada pelo cirurgião, pode
infiltrar e se propagar ao longo do canal auditivo,
alcançando a orelha média e a interna, como pode
migrar para outras regiões da face.
De fato, os tumores que mais infiltram para a região temporal são os tumores de pele, sendo, o mais frequente
deles, o carcinoma basocelular.
FOSSA NASAL E SEIOS PARANASAIS
O nariz e os seios paranasais têm múltiplas funções que incluem o suprimento de um canal respiratório superior,
filtragem e umidificação do ar inspirado, olfação, ressonância vocal, fala e funções nasais reflexas. A principal função do
nariz é conduzir, filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado.
A cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais por meio de óstios que se abrem entre as conchas
nasais inferior (um osso do crânio a parte), média e superior (estas ultimas são componentes das massas laterais do
osso etmóide), em espaços denominados meatos. Os dois fatores mais importantes a contribuir no sustento da fisiologia
normal dos seios paranasais e sua mucosa são a drenagem e a ventilação. Estes processos dependem, basicamente,
das comunicações entre os seios e a cavidade nasal que se fazem através dos óstios. Com isso, temos: no meato nasal
inferior, se abre o óstio do ducto nasolacrimal; no meato nasal médio, desemboca o chamado complexo osteomeatal
(conjunto de óstios do seio frontal, maxilar e etmoidais anteriores); no meato nasal superior, se abrem os ostios do seio
esfenoidal e das células etmoidais posteriores.
Anatomicamente, de um modo mais abrangente, a cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais, com a
cavidade oral, com a órbita e com a fossa craniana anterior. Dependendo de onde tumores se implantem, o paciente
poderá apresentar sinais e sintomas diferentes, sejam tumores malignos ou benignos.
Os tumores benignos são caracterizados pela sua evolução mais lenta, acometendo, mais frequentemente,
indivíduos mais jovens. Quando se desenvolvem na fossa nasal, o primeiro sinal seria obstrução nasal. Contudo, as
poliposes e as rinites, por exemplo, cursam com sinais flutuantes, que ora melhoram e ora pioram de acordo com certas
condições, mas sempre seguindo a tendência de progredir com esta obstrução, mas de curso lento. Pacientes mais
velhos são, muito comumente, acometidos por tumores malignos, no que diz respeito à cavidade nasal.

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Tumores que se desenvolvem no teto desta cavidade (seja ele maligno ou benigno), o sinal esperado é anosmia
(por compressão do nervo olfatório), cefaléia e epistaxe (sangramento), mas sem uma obstrução importante. Se o tumor
invadir a órbita, pode causar proptose, obviamente. Tumores da cavidade oral (que se manifestam no palato duro, por
exemplo) podem se projetar para a cavidade nasal trazendo sinais obstrutivos.
CAVIDADE ORAL E FARINGE
É mandatório, em qualquer especialidade médica, avaliar bem a cavidade oral quando os pacientes referem
queixas nesta região, sobretudo em pacientes de idade mais avançada, com história de tabagismo ou etilismo. No
exame da oroscopia (avaliação da boca e da orofaringe), algumas regiões da cavidade oral devem passar por uma
minuciosa inspeção: lábios (pele e mucosa); vestíbulo; mucosa jugal (mucosa da bochecha); cavidade oral propriamente
dita; assoalho da boca; dorso, borda e ventre da língua; palato duro e mole; rebordas gengivais; orofaringe; papila
parotídea; trígono retromolar; etc. O trígono retromolar é um importante espaço situado por traz do último molar que se
torna importante por permitir uma dieta líquida para pacientes que devem manter imóveis os ossos e músculos
envolvidos na mastigação.
Deve-se pesquisar em toda a cavidade oral indícios de doença benignas, inflamatórias ou malignas. O tumor
mais comum da cavidade oral é o carcinoma epidermóide ou espinocelular (cerca de 98% dos tumores malignos da
mucosa de todo trato digestivo superior), tumor típico dos epitélios não-queratinizados (mucosas), estando relacionado
com história de tabagismo.
Devemos saber ainda que e cavidade oral guarda relações com musculaturas mais profundas, tanto com a
musculatura da própria língua como a musculatura do assoalho da boca. Tumores malignos que se originam nestas
regiões tendem a se disseminar, muito facilmente, para o pescoço.
A faringe pode ser dividida em três terços que, no sentido crânio-
caudal, são: nasofaringe (rinofaringe), orofaringe e hipofaringe
(laringofaringe). A nasofaringe corresponde ao terço superior da faringe e
está localizada posteriormente à cavidade nasal, comunicando-se com esta
por meio das coanas; se abre também na nasofaringe o óstio faríngeo da
tuba auditiva (Eustáquio), que comunica esta porção faríngea com a orelha
média. A orofaringe guarda relação com a cavidade oral, com a qual se
comunica por meio do istmo das fauces (garganta). A hipofaringe, por sua
vez, corresponde ao terço inferior da faringe e guarda relações com a
laringe. Nela, está presente o importante recesso (ou seio) piriforme, onde
geralmente se implantam restos de alimentos que causam o engasgo.

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A nasofaringe é importante devido as suas comunicações com a cavidade nasal e com a orelha média. Tumores
nesta região podem migrar ou infiltrar para estas estruturas e trazer sinais relacionados com a respiração ou audição,
mesmo estando o problema relacionado com a faringe.
A orofaringe é composta pelo palato mole, úvula, os dois pilares amigdalianos (arco palatoglosso e arco
palatofaríngeo), a loja (fossa) amigdaliana, a base da língua e a parede posterior da orofaringe.
LARINGE
A laringe é um órgão envolvido com a fonação, principalmente. Está localizada na região anterior e média do
pescoço, guardando relação com a hipofaringe, com a orofaringe, com a traquéia e com a glândula tireóide. Devido a
estas relações anatômicas, tumores de laringe podem afetar estes demais órgãos.
Os sintomas mais comuns causados por tumores malignos ou mesmo benignos de laringe são rouquidão,
disfonia e dispnéia. Por vezes, apenas avaliando o padrão vocal do paciente, tem-se como diagnosticar o grau de
agressividade do tumor. Professor, jovem, não-tabagista, com história de disfonia flutuante, que ora melhora e ora piora,
por exemplo, pode ser um quadro característico de doença benigna (como um nódulo). Em contrapartida, um senhor de
60 anos, tabagista crônico, com disfonia persistente há cerca de 6 meses que piora gradativamente, sugere um tumor
maligno.
Todo paciente com história de disfonia que dure mais que 3 semanas ou 1 mês é candidato obrigatório a realizar
uma videolaringoscopia ou a laringoscopia com espelho odontológico.
GLANDULAS SALIVARES
Estruturas bastante acometidas por patologias no que diz respeito ao território da cabeça e pescoço são as
glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual) ou menores (centenas, localizadas ao longo de toda
cavidade oral e orofaringe). A glândula parótida está presente, mais frequentemente, na região pré-auricular e seu ducto
desemboca próximo ao 2º molar. A glândula submandibular está localizada próxima ao ângulo da mandíbula e a
sublingual guarda relação com o assoalho da cavidade oral e com a própria língua.
ANATOMIA APLICADA DO PESCO•O
A fáscia cervical consiste em três
lâminas (bainhas) fasciais: superficial,
pré-traqueal e pré-vertebral. Essas
lâminas, além de sustentar vísceras,
músculos, vasos e linfonodos
profundos, formam compartimentos
importantes do ponto de vista anátomo-
clínico, além de proporcionar uma
condição escorregadia que permite a
movimentação de estruturas do
pescoço no ato da deglutição e ao virar
a cabeça.
 Lâmina superficial da fáscia cervical: a lâmina superficial da fáscia cervical circunda todo o pescoço profundamente à pele
e ao tecido subcutâneo. Divide-se em partes superficiais e profundas para revestir os músculos esternocleidomastóideo
(anteriormente) e o trapézio (posteriormente). Essa lâmina envolve as glândulas parótidas e submandibular. Está fixada,
superiormente: linha nucal superior, processos mastóides, arcos zigomáticos, margem inferior da mandíbula, hióide,

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processos espinhosos cervicais. Inferiormente, fixa-se: manúbrio do esterno, clavículas, acrômio e as espinhas das
escápulas.
 Lâmina pré-traqueal da fascia cervical: A lâmina pré-traqueal da fascia cervical está situada na porção mais anterior do
pescoço. Estende-se inferiormente do hióide até o tórax, onde se funde ao pericárdio fibroso que cobre o coração. Está
dividida em duas laminas:
 Lâmina muscular: envolve os mm infra-hióideos.
 Lâmina visceral: envolve a glândula tireóide, traquéia e esôfago. Continua-se superiormente com a fáscia buco-faríngea
(circundando superficialmente a faringe) e, lateralmente, funde-se com as bainhas carotídeas.
Seu espessamento ao nível do osso hióide, em forma de polia, forma o tendão intermediário do m. digástrico. Essa lamina
aprisiona e redireciona também o músculo omo-hiódeo com dois ventres.
 Lâmina pré-vertebral da fascia cervical: A lâmina pré-vertebral é uma bainha tubular que circunda a coluna e seus
músculos adjacentes (anteriormente: longo da cabeça, longo do pescoço; lateralmente: escalenos; posteriormente: músculos
profundos do pescoço). Ela está fixada superiormente à base do crânio, estendendo-se até o nível de T3, onde se funde à
fáscia endotorácica. Estende-se lateralmente como bainha axilar, que circunda os vasos axilares, o plexo braquial e troncos
simpáticos.
A bainha carotídea é um revestimento fascial tubular que se estende da base do crânio até a raiz do pescoço.
Funde-se anteriormente com as lâminas superficial e pré-traqueal e posteriormente com a lâmina pré-vertebral. Seu
conteúdo é: artérias carótidas comum e interna; veia jugular interna; nervo vago; alguns linfonodos cervicais profundos; o
ramo para o seio carótico do nervo glossofaríngeo e fibras nervosas simpáticas.
O espaço retrofaríngeo é o espaço interfascial entre a lâmina pré-vertebral e a fáscia bucofaríngea (circunda a
faringe superficialmente) que permite o movimento da faringe, esôfago, laringe e traquéia durante a deglutição.
ANATOMIA DE SUPERFÍCIE
Assim como é importante para a inspeção e palpação da face, o conhecimento da projeção superficial ou
cutânea de estruturas profundas do pescoço também é importante para a semiologia deste segmento.
É possível palpar muito facilamente, por exemplo, a eminência laríngea (pomo de adão) na região mais anterior
do pescoço. A membrana cricotireóidea, local de acesso para procedimentos de emergência, está logo abaixo desta
eminência. Os músculos esternocleidomastóideos cruzam todo o pescoço, dividindo-o em dois grandes trígonos: um
anterior e outro posterior.
A região anterior, embora seja menor, nos interessa mais do ponto de vista cirúrgico. É aí onde estão localizadas
estruturas como a laringe e suas cartilagens, a tireóide, o pedículo vasculo-nervoso principal do pescoço (artéria
carótida, veia jugular e nervo vago), etc.
Para o pescoço, além do exame físico que já é importante por demonstrar várias patologias, disponibilizamos da
ultrassonografia.
A localização dos principais músculos do pescoço é fundamental: esternocleidomastóideos, musculatura do
assoalho da boca e da região submandibular, musculatura da região anterior do pescoço (que guarda relação com a
tireóide, com a traquéia e com a laringe) e o platisma, o músculo mais superficial do pescoço, que está aderido ao plano
cutâneo.
ARTÉRIA CARÓTIDA
Ramo do tronco braquio-cefálico no lado direito ou direto do arco aórtico do lado
esquerdo, este vaso é importante para a irrigação do pescoço, da face e de estruturas
encefálicas. De fato, a artéria carótida se bifurca em artéria carótida externa (responsável
por enviar ramos para o pescoço e face) e artéria carótida interna (responsável por suprir
estruturas intracranianas, principalmente). Na região de bifurcação desta artéria (que se
faz em nível da proeminência laríngea), temos a presença do glomo carotídeo e do seio
carotídeo, que apresentam quimioreceptores e barorreceptores, respectivamente.
Tumores nesta região podem trazer uma riqueza de sinais clínicos.

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Na palpa•‚o, tumores nesta regi‚o apresentar‚o mobilidade lateral preservada, mas n‚o apresentar‚o
mobilidade cr…nio-caudal, uma vez que est‚o aderidos aos vasos, o que j‡ muda a natureza de investiga•‚o. Al€m
disso, h‡ pulsa•‚o.
GLANDULA TIREÓIDE
A gl…ndula tireƒide situa-se profundamente aos
mŠsculos esternotireƒideo e esterno-hiƒideo, ao n„vel das
v€rtebras C5 a T1. Consiste em dois lobos (direito e esquerdo)
e um istmo unindo-os. Trata-se de uma gl…ndula altamente
vascularizada, o que prova que sangramentos nesse n„vel s‚o
intensos. Ela est‡ envolta por uma fina c‡psula fibrosa fixada †
cartilagem cricƒide e tireƒide por tecido conectivo denso.
Cirurgias que envolvem a tireƒide ou estruturas
adjacentes a ela exigem uma minunciosa dissec•‚o de vasos e
de nervos que se relacionam com ela. O nervo lar„ngeo
recorrente, por exemplo, € um dos nervos que devem ser
preservados. Ele € respons‡vel pela inerva•‚o de parte dos
mŠsculos da laringe.
Al€m de estruturas v‡sculo-nervosas que devem ser
preservadas durante cirurgias da tireƒide, devemos identificar e
preservar as paratireƒides, pequenas gl…ndulas localizadas
posteriormente † tireƒide relacionadas com o metabolismo do
c‡lcio. Comumente, s‚o 4 (duas superiores e duas inferiores)
localizadas posteriormente † gl…ndula tireƒide. As superiores
est‚o ao n„vel da margem inferior da cartilagem cricƒide. As
inferiores, localizadas no pƒlo inferior da gl…ndula tireƒide.
DRENAGEM LINFÁTICA DO PESCOÇO
• importante, al€m de conhecer bem o s„tio espec„fico de desenvolvimento dos tumores, identificar os locais
mais comuns de dissemina•‚o linf‡tica tumoral. O carcinoma epidermƒide, por exemplo, tem grande facilidade de
dissemina•‚o linf‡tica, diferentemente do basocelular. Para isso, conhecer a rede linf‡tica do pesco•o € fundamental.
Contudo, o tumor mais frequente da pele – o carcinoma basocelular – apresenta pouca incidˆncia de met‡stase linf‡tica.
Sabe-se que toda a linfa da face e do cr…nio, relacionada com a dissemina•‚o de tumores de pele desta regi‚o,
drena para linfonodos parot„deos e intra-parot„deos (recebendo linfa da regi‚o frontal, temporal e orbital), localizados na
chamada ‡rea c€rvico-facial; occipitais (dorso do couro cabeludo); e para alguns linfonodos superficiais do pesco•o
situados ao longo do mŠsculo esternocleidomastƒideo.
O fato de existir linfonodos intra-parot„deos nos leva a obriga•‚o de saber diferenciar, em casos de tumora•Œes
nesta regi‚o, casos de tumores benignos, malignos ou uma hipertrofia linfonodal.
Tumores da regi‚o nasal e oral podem dar met‡stases para linfonodos da prƒpria face (mais profundos) e para
linfonodos cervicais: desde linfonodos para-far„ngeos mais profundos aos linfonodos localizados ao longo da veia
jugular.
Tumores da laringe e da tireƒide drenam para linfonodos localizados na periferia destas estruturas. Tumores dos
lobos da tireƒide drenam para linfonodos localizados ao longo da veia jugular, enquanto que tumores do istmo drenam
para linfonodos localizados na cartilagem tireƒide ou para linfonodos localizados acima do manŠbrio do esterno.
Conhecendo a base de drenagem linf‡tica do pesco•o, convencionou-se dividir o pesco•o em 7 n„veis
relacionados com as cadeias linf‡ticas correspondentes. Estes n„veis, contudo, n‚o coincidem com os tr„gonos do
pesco•o estudados anteriormente neste cap„tulo e, portanto, n‚o podemos confundi-los.

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 N„vel I – regi‚o submandibular, que €
dividida em regi‚o IA
(submentoniana, localizada do osso
hiƒide ao mento) e IB (submandibular
propriamente dita, localizada abaixo
do corpo da mand„bula). Os
linfonodos desta regi‚o drenam a linfa
da parte anterior da cavidade oral e
das gl…ndulas submandibulares.
 N„veis II, III e IV – linfonodos da
cadeia que acompanham a art€ria
carƒtida e a veia jugular. O n„vel II
corresponde ao ter•o superior, o n„vel
III ao ter•o m€dio e o n„vel IV ao ter•o
inferior. Em conjunto, s‚o chamadas
de cadeia lateral, importante local de
drenagem para estruturas da face,
cavidade oral, da laringe, da faringe e
tireƒide.
 N„vel V – corresponde ao tr„gono posterior do pesco•o, localizado por traz do mŠsculo esternocleidomastƒideo e
a frente do mŠsculo trap€zio. Corresponde † ‡rea dos linfondos que acompanham a cadeia espinhal.
 N„vel VI – relaciona-se com os linfonodos da cadeia anterior e paramediana do pesco•o, desde o osso hiƒide at€
a fŠrcula esternal. Por se tratar de uma ‡rea com pequena largura mas bastante comprida, devemos diferenciar
os linfonos desta regi‚o quando †s v„sceras, designando-os como pr€-laringeos, pr€-traqueais, etc.
 N„vel VII – localizado profundamente † fŠrcula esternal, corresponde aos linfonodos do mediastino superior.
ABORDAGEM SEMIOL‚GICA DA CABE•A E PESCO•O
Como em toda especialidade m€dica, a histƒria cl„nica tem fundamental import…ncia para o diagnƒstico ou para a
prescri•‚o correta de exames complementares. Por se tratar de uma regi‚o pequena com inŠmeras estruturas, como j‡
vimos, poderemos ter s„ndromes causadas por fatores em uma regi‚o, mas que manifesta sintomas em outra. Esta
peculiaridade pode nos induzir ao erro se a histƒria cl„nica n‚o for colhida com bastante crit€rio.
Al€m da histƒria cl„nica, devemos pesquisar por queixas em estruturas como os olhos, ouvidos, nariz e seios
paranasais, boca, rinofaringe, orofaringe e hipofaringe, laringe, glandulas salivares, pesco•o, etc.
Contudo, devemos questionar sobre a queixa principal e a sua dura•‚o. De fato, o tempo de evolu•‚o do
problema conta muito para a histƒria cl„nica: patologias de curso mais demorado falam a favor de benignidade;
patologias muito agudas, falam a favor de inflama•‚o; patologias de evolu•‚o r‡pida, falam a favor de patologias
malignas.
A histƒria dirigida tamb€m € importante para avaliar os antecedentes pessoais patolƒgicos, antecedentes
familiares e h‡bitos do paciente. Como se sabe, a maioria dos tumores malignos n‚o guarda rela•‚o heredit‡ria, mas
alguns sim e, da„ a import…ncia de se estudar a heran•a patolƒgica familiar. O tabagismo e o etilismo, como h‡bitos de
vida do paciente, s‚o informa•Œes importantes que se relacionam com uma gama de doen•as da cabe•a e pesco•o.
O exame f„sico geral tamb€m deve ser realizado para identificar algumas patologias sistˆmicas, mas que podem
come•ar na regi‚o da cabe•a e pesco•o. A polipose familiar intestinal, por exemplo, pode se manifestar na forma da
s„ndrome de Peutz-Jeghers, em que o paciente apresenta manchas escuras no l‡bio e cavidade oral, mesmo estando o
problema no intestino.
No exame f„sico espec„fico, por meio da inspe•‚o e da palpa•‚o, principalmente, devemos avaliar as seguintes
estruturas: face e couro cabeludo, ƒrbita, orelha e conduto auditivo, nariz e seios paranasais, rinofaringe, boca e
orofaringe, hipofaringe e laringe, gl…ndulas salivares e pesco•o.
SEMIOLOGIA DA FACE: BOCA E OLHOS
J‡ durante a anamnese, deve-se observar o
comportamento do paciente e a maneira pela qual ele se
comunica, pois s‚o raros os casos de oncofobia e glossodinia.
Mesmo quando o exame € absolutamente normal, o paciente
mostra-se extremamente ansioso e prolixo e exagera os
sintomas. Pode-se observar ainda o tipo de voz e h‡bitos como
o de mordiscar l‡bios ou bochechas (morsicato).
 Durante uma simples inspe•‚o, podemos avaliar casos
de paralisia facial, como na figura ao lado (A e B). Neste
caso, toda a hemiface do lado acometido torna-se
imƒvel, de modo que o paciente seja incapaz de

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levantar a rima da boca ou de ocluir o olho no lado do nervo facial lesionado (se for um caso de paralisia facial
periférica). As rugas e sulcos da face também somem. Embora apareçam com o mesmo sinal clínico, estes
pacientes podem ter sido acometidos por patologias diferentes. Em homens, a principal causa de paralisia facial
é a paralisia de Bell, que geralmente é viral, de origem idiopática. Em idosos, a causa mais comum é por AVC,
causando a paralisia facial central. Contudo, ambos os pacientes podem ser acometidos por tumores ou
nodulações na glândula parótida, o que causa compressão do nervo facial e os mesmos sinais clínicos da
paralisia facial periférica, mas com história e exame físico diferentes.
Nos olhos, o exame físico deve abranger tanto a conjuntiva do olho, a íris, a pálpebra e o fundo de olho,
avaliando, desta forma, a retina. Papiledema, pesquisado através do exame de fundo de olho, quando associado à
cefaléia e vômito, sugere hipertensão intracraniana.
 As pálpebras, mesmo sendo estruturas pequenas, podem ser acometidas por inúmeras patologias tais como
processos infecciosos palpebrais, cistos, tumor de pele. O calázio (hordéolo ou terçol) é uma condição bastante
frequente, e deve ser diferenciado de tumores malignos, por exemplo.
 O exame da retina é bastante importante, principalmente no que diz respeito ao retinoblastoma, tumor maligno
de retina que se manifesta na infância cujo principal sinal é a leucocoria. Neste caso (em D), não há proptose
ocular por se tratar de um tumor que se manifesta dentro do olho. Apenas se ele infiltrar posteriormente,
invadindo a órbita, poderá causar a proptose.
EXAME DA CAVIDADE NASAL
O exame clínico do nariz é constituído da observação da pirâmide nasal e da cavidade nasal. A pirâmide nasal,
estrutura mais proeminente do andar médio da face, pode ser examinada sem o auxílio de instrumentos, bastando uma
boa iluminação. Apresenta morfologia variada, geralmente em razão de características raciais e/ou de traumas sofridos.
A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as mãos livres (espelho
frontal e/ou fotóforo) para manipulação da mesma. O instrumental básico da rinoscopia anterior é constituído do espelho
de Glatzell, do espéculo nasal, da pinça baioneta, do algodão laminado e da solução de efedrina a 2%. A visão
especular da cavidade nasal permite a avaliação das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira
bastante clara. Durante esta investigação, deve-se procurar por indícios de tumorações.
 Na figura ao lado (E), durante a inspeção da pirâmide nasal, podemos observar
uma hiperemia e alargamento da narina, talvez por enrijecimento da cartilagem
subcutânea. Na palpação, provavelmente, a narina do paciente poderá se
mostrar mais endurecida. Se o processo doloroso for intenso, estaremos diante
de um quadro agudo inflamatório. Caso a dor não exista ou seja leve, e a
evolução de deu de forma um pouco mais arrastada (entre 7 a 15 dias), devemos
suspeitar de um tumor.
 Em F, observamos uma idosa com hiperemia e edema na região malar. A
primeira hipótese diagnóstica seria a de um abscesso nesta região, ou de seios
paranasais ou de partes moles. Daí a importância da história pessoal: se a
paciente tiver diabetes, a hiperemia e dor no local sugere abscesso quase
sempre. Se, ao contrário, a história relatar sinusites recorrentes, dor crônica na
região e evolução arrastada, devemos suspeitar de tumor de seio maxilar
infiltrativo ou tumor com infecção local.

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EXAME DA CAVIDADE ORAL
Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, é necessário uma iluminação adequada,
que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotóforo; em alguns casos em que a lesão deve ser observada
com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento.
Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e as outras estruturas a ela
relacionadas: tecido ósseo, glândulas salivares (e seus ductos de desembocadura), língua, linfonodos regionais que
possam estar aumentados de volume e articulação temporomandibular. A palpação da cavidade oral é indispensável
para alguns diagnósticos.
A avaliação da papila parotídea com o óstio parotídeo dentro da cavidade oral, próximo ao segundo molar
superior, é bastante importante para casos de hipertrofia de glândula parótida associada à dor. Geralmente, esta
condição é causada por cálculos (sialolitos) que obstruem o ducto parotídeo (de Stensen) e que podem estar próximos à
saída pelo óstio, sendo facilmente identificados quando se encontram impactados na papila.
 Nas regiões jugais, deve-se avaliar a linha alba na projeção da oclusão dental; na
altura do segundo molar superior, encontra-se a abertura do ducto de Stensen;
não é raro o encontro dos grânulos de Fordyce nessa região, além de traumas por
mordidas voluntárias ou involuntárias. Os grânulos de Fordyce (figura G), são
pequenas nodulações amareladas que não caracterizam doenças, mas sim,
glândulas sebáceas ectópicas.
 Em H, carcinoma epidermóide da mucosa jugal esquerda.
 Em I, nodulação ou massa na região direita do palato mole, marcado
por hiperemia mas sem lesão de mucosa ou ulceração.

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 Em J, presença de mais de uma nodulação insuflante, enegrecida,
localizada no palato duro à esquerda, ultrapassando a linha média e
acometendo a mucosa gengival. Pode caracterizar tumor de glândula
salivar menor.
 Em L, lesão vegetante e ulcerada no terço posterior da margem
esquerda da língua, bastante característica de carcinoma epidermóide.
Este pode manifestar-se em qualquer região da cavidade oral, inclusive
no seu assoalho. Pode apresentar-se na forma vegetante, infiltrativa ou
ulcerada.
 Lesão enegrecida na mucosa gengival inferior bastante sugestiva de
melanoma.
 Uma das estruturas mais acometidas por patologias na orofaringe é a
tonsila palatina (amígdala). Em N, observamos uma assimetria das
tonsilas palatinas, com hipertrofia da tonsila palatina direita. Em
pacientes jovens, podemos desconfiar de linfoma ou laringite crônica
hipertrófica.
 Tumor de parótida infiltrando para o pilar tonsilar anterior (arco
palatoglosso), sem ulceração, manifestando-se como um abaulamento
visto à oroscopia. Note que nem sempre os tumores da parótida
podem se mostrar como abaulamentos pré-auriculares.

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LARINGE E FARINGE
Apesar da enorme tradição de exames da laringe por meio da
rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de
Garcia, não podemos deixar de considerar estes exames
complementares como obsoletos nos dias da fibra óptica. A
videolaringoscopia é bem mais utilizada que a inspeção direta da laringe
por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a técnica de
inspeção da laringe utilizando o espelho de Garcia é descrita na figura ao
lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.
 Nodulação esbranquiçada (leucoplasia) na parte anterior da prega vocal
esquerda. O sinal que o paciente apresenta é uma disfonia de longa
duração e sempre com piora, caracterizando uma lesão maligna ou pré-
neoplásica.
Lesões fora da laringe, acometendo regiões como os seios piriformes,
causa ao paciente sinais como disfagia, e não disfonia.
PESCOÇO
A inspeção do pescoço deve ser feita com iluminação direta, se possível frontal, com o paciente com o colarinho
aberto ou sem camisa. Em geral, dirigimos o primeiro olhar para a fossa supraclavicular direta, subindo, em seguida,
para o triângulo posterior e região retroauricular do mesmo lado. O processo se repete do lado esquerdo, e depois
passamos para a região anterior do pescoço e triângulos supra-hióideos bilateralmente. A procura de orifícios e sinais
flogísticos pode ajudar a definição de anomalias como cistos do ducto tireoglosso e fístulas branquiais.
A manipulação do pescoço e da face é um dos pontos altos no diagnóstico das afecções da região. Devemos
palpar inicialmente a região cervical direita, de baixo para cima, sentindo a textura da pele e do tecido subcutâneo e
depois agarrando as estruturas profundas avaliando a consistência muscular, os feixes vasculonervosos, as cadeias
ganglionares e as glândulas salivares regionais. Devemos procurar por aumentos de volume e modificações de textura
das estruturas conhecidas, tentando enquadrá-las nos níveis de drenagem linfática do pescoço. De fato, histórico de
tumorações na face associadas à abaulamentos no pescoço deve nos guiar a suspeita de metástases.
A palpação da glândula tireóide tem suas particularidades. Para palpá-la, solicitamos que o paciente engula a
saliva, o que faz com que a laringe se eleve e exponha a glândula no pescoço. Neste ponto, a glândula é apoiada contra
a traquéia à procura de nódulos.

14
EXAMES DE DIAGN‚STICO
Os exames complementares mais solicitados em cabe•a e pesco•o s‚o laboratoriais, endoscƒpicos e por
imagem. Por se tratar de uma especialidade eminentemente cirŠrgica, eles consistem em exames pr€-operatƒrios de
rotina. S‚o importantes para diferenciar algumas condi•Œes que s‚o semelhantes, mas cujo tratamento cirŠrgico n‚o €
necess‡rio. Devemos saber diferenciar, por exemplo, um quadro de linfadenomegalia secund‡ria infec•‚o das vias
respiratƒrias com outras doen•as linfonodais.
A an‡lise da sorologia, como exame laboratorial, pode nos auxiliar na avalia•‚o de doen•as – como
toxoplasmose e mononucleose ou doen•as causadas pelo citomegalov„rus e pelo HIV – que cursam com um aumento
importante de linfonodos c€rvico-faciais. A tuberculose, outra doen•a que tamb€m cursa com hipertrofia de linfonodos
cervicais, pode ser diagnosticada por meio do exame do PPD.
Al€m destas, para testar a fun•‚o da gl…ndula tireƒide, podemos optar pela an‡lise sangu„nea de T3, T4 livre,
TSH e anticorpos contra os fol„culos tireoidianos. Este Šltimo teste serve para pesquisar altera•Œes auto-imunes, sendo a
tireoidite cr‹nica de Hashimoto a altera•‚o mais comum. Com rela•‚o †s paratireƒides, por sua vez, podemos pesquisar
paratorm‹nio (PTH), concentra•‚o de c‡lcio sangu„nea, calciŠria, densitometria ƒssea e radiografias, avaliando a
integridade da massa ƒssea como um todo.
Quanto aos principais exames endoscƒpicos utilizados na especialidade, podemos frisar a
laringofaringoscopia/cavoscopia (exame realizado com anestesia local, para observar poss„veis lesŒes na boca, laringe e
faringe), videofaringolaringoscopia e a nasofaringolaringoscopia.
Durante a oroscopia, devemos avaliar os l‡bios, os sulcos gengivo-labiais, os frˆnulos, a mucosa jugal e a
bochecha, as faces e margens da l„ngua, o palato duro e o palato mole. Em A, no exemplo abaixo, podemos observar
uma les‚o vegetante no dorso da l„ngua, a qual deve ser bem avaliada para excluir ou impor o diagnƒstico de carcinoma
epidermƒide. Por via de regra, qualquer les‚o ulcerada presente na cavidade oral, a depender apenas do seu tempo de
evolu•‚o, at€ que se prove o contr‡rio, € carcinoma epidermƒide.
Contudo, existem lesŒes da mucosa oral com aspecto
menos grosseiro, mas que, muito frequentemente, evoluem para
lesŒes neopl‡sicas. As leucoplasias, por exemplo (figura B), s‚o
manchas ou placas de colora•‚o esbranqui•ada localizadas na
superf„cie da pele ou mucosa oral e que apresentam um certo
potencial maligno, sendo considerada uma les‚o pr€-neopl‡sica.
Contudo, a leucoplasia, se diagnosticada precocemente, raramente
se transforma em les‚o maligna, mesmo nas lesŒes grandes sem
ulcera•‚o ou se n‚o estiverem associados † eritroplasia. J‡ a
eritroplasia (les‚o de colora•‚o avermelhada), j‡ e considerada,
por alguns autores, como carcinoma in situ. A eritroplasia € uma
condi•‚o mais rara e deve ser avaliada com muita aten•‚o. Na
maior parte dos casos, o tratamento n‚o € cirŠrgico, mas cl„nico.
Com rela•‚o †s formas de dissemina•‚o do tumor na
cavidade oral, dependendo da localiza•‚o do mesmo e da
drenagem linf‡tica regional, ele pode se disseminar tanto por
continuidade (no caso de tumora•Œes da orofaringe,
principalmente da l„ngua, em que o paciente apresenta
odinofagia ou dificuldade de protrus‚o da l„ngua), por via
posterior (para os linfonodos retro-far„ngeos) ou causar
met‡stases contra-laterais. Sendo assim, mesmo que a les‚o
seja unilateral, deve-se e palpar o lado contralateral.
A laringoscopia pode ser realizada com o uso de aparelhos r„gidos ou flex„veis. Um conjunto de lentes (no caso
do tubo r„gido) ou a fibroscopia ƒptica (no caso do instrumento flex„vel) fornece as imagens que, por meio de um foco de
luz frio que ilumina as estruturas, permite a visualiza•‚o pela ƒptica do instrumento, que pode ser acoplada a uma
c…mera de v„deo. A imagem €, ent‚o, lan•ada para um monitor. • poss„vel detectar lesŒes pequenas ou grandes nas
pregas vocais muito facilmente por este exame. A figura abaixo mostra a laringoscopia de dois pacientes que cursavam
com disfonia. Ambos apresentam lesŒes vegetantes na prega vocal direita. Diferentemente do paciente com uma les‚o
vegetante na epiglote (les‚o supra-glƒtica), sem atingir as pregas vocais e, portanto, sem causar uma disfonia
importante, mas sim, uma odinofagia.

15
O padrão de voz já é bastante importante para o diagnóstico de algumas neoplasias laríngeas. As disfonias nas
lesões benignas são intermitentes, enquanto que nas lesões malignas, são contínuas e progressivas. O quão áspera for
a voz com que o paciente se apresenta, maior é a possível lesão da laringe. Paciente com histórico de disfonia a mais de
3 meses devem ser submetidos à laringoscopia. Para o diagnóstico concreto de lesões na laringe, pode-se pinçar a
massa e enviar para análise histo-patológica.
As radiografias de crânio são um dos exames mais utilizados para o diagnóstico de patologias inflamatórias dos
seios da face, sendo um exame essencial para a otorrinolaringologia.
 Pacientes que apresentam queixas clínicas que caracterizem um quadro de
sinusopatia, como cefaléia e obstrução nasal, são candidatos à radiografia simples de
crânio. As sinusites, na maioria das vezes, se apresentam como um espessamento
mucoso localizado em mais de um seio paranasal. Isso porque processos
inflamatórios, geralmente, são bilaterais, mesmo sendo discretos; diferentemente dos
tumores que, geralmente, são unilaterais.
 Na radiografia de tórax ao lado, podemos notar a presença de desvio
traqueal, evidenciado pelo deslocamento da coluna de ar que, neste caso,
está do lado direito do esterno. Esta condição geralmente está relacionada
a patologias pulmonares, mas pode ser causada por algumas patologias
no pescoço como, por exemplo, tumor de tireóide ou bócio (como é o caso
da figura ao lado). A queixa deste paciente pode ser de apenas um
desconforto respiratório e dor torácica (o que faz com que, muitas vezes, o
diagnostico seja dado por um cardiologista ou pneumologista) ou
incomodo na deglutição, mas que não chega a caracterizar uma disfagia.
A tomografia computadorizada (TC) é um exame capaz de demonstrar, de modo bastante fiel, toda a anatomia
da região da cabeça e pescoço. Nesta especialidade, a TC é mais utilizada que a ressonância magnética (RM), exame
utilizado apenas quando a TC não for capaz de detectar lesões suspeitas. Portanto, os primeiros exames de escolha na
propedêutica de cabeça e pescoço são a radiografia simples e a TC, não só para a conclusão diagnóstica final, mas
como também para o planejamento cirúrgico, mostrando a extensão de tumores, por exemplo.
 A figura ao lado mostra o detalhe de uma tomografia em corte coronal que expõe as
relação dos seios maxilar (1) e etmoidal com a cavidade nasal. As conchas nasais
(5) e os meatos (6) também estão representados. O número 3 e o 4 representam a
chamada unidade ostiomeatal, onde desembocam, em conjunto, os ductos do seio
maxilar, frontal e etmoidais anteriores dento do meato nasal médio.
 Massa hipodensa (escura) na região parafaríngea direita, próxima à região das
lâminas pterigóides do osso esfenóide. Apresenta uma cápsula que envolve seu
conteúdo que, provavelmente, é cístico, caracterizando um tumor benigno.
Geralmente, este tipo de lesão não manifesta deformidades na face, o que pode
prejudicar no diagnóstico precoce. Massas nestas regiões podem desencadear
sintomas precoces inespecíficos, como cefaléia; contudo, com o crescimento da
massa, outros sintomas podem aparecer: trismo, obstrução nasal, disfagia.
 Presença de massa com densidade óssea heterogênea no seio maxilar esquerdo.
Provavelmente, pode se tratar de um osteoma. O paciente, além de apresentar uma
assimetria de face importante com abaulamento do lado esquerdo, pode apresentar
cefaléia.

16
 Presen•a de massa hipodensa que ocupa o seio maxilar do lado direito e as duas
metades da cavidade nasal, destruindo, inclusive, o septo nasal. A queixa principal
do paciente seria uma obstru•‚o nasal, com ou sem sangramento.
 Massa etmoidal do lado esquerdo com densidade ƒssea, sendo o osteoma, um
tumor ƒsseo benigno, o mais comum dessa regi‚o. A principal queixa neste caso
seria cefal€ia.
 RM mostrando um bƒcio que cresceu por tr‡s da
traqu€ia, ficando † frente do es‹fago. A queixa do
paciente era disfagia. Optou-se por este exame
para melhor visualiza•‚o dos limites da massa da
tireƒide. Contudo, o melhor exame para avaliar a
tireƒide € a ultrassonografia, mas que seria incapaz
de tra•ar, com precis‚o, os limites deste bƒcio.
Enfim, o exame mais importante para a especialidade de cabe•a e pesco•o € a TC, principalmente no que diz
respeito † janela para partes moles ou janela ƒssea. A resson…ncia € mais utilizada para avaliar o estado das meninges
e do parˆnquima cerebral ou para fornecer melhores detalhes para algumas condutas cirŠrgicas.
A ultrassonografia (US) € um exame muito utilizado na especialidade de cabe•a e pesco•o, sendo
fundamentalmente importante na avalia•‚o da textura da tireƒide. Trata-se de um exame barato e f‡cil de ser realizado.
A tireƒide normal, na US, mostra-se com uma textura homogˆnea. A presen•a de um nƒdulo na tireƒide, como o
exemplo mostrado abaixo, demonstra-se como uma altera•‚o na textura da gl…ndula, mostrando-se hipoecogˆnico, isto
€, um pouco mais escuro que a textura normal, provando ser um nƒdulo sƒlido, mais denso. Se fosse um caso de cisto
composto por l„quido, mostrava-se ainda mais escuro – anecogˆnico ou anecƒico.
A gl…ndula parƒtida tamb€m apresenta uma textura mais homogˆnea. A presen•a de um cisto na parƒtida pode
ser revelado na US como uma massa anecogˆnica. Grande parte dos nƒdulos nestas gl…ndulas € benigna, mas €
atrav€s da US que se pode determinar as caracter„sticas do nƒdulo e sugerir um poss„vel grau de malignidade.
Geralmente, os cistos apresentam-se com refor•o acŠstico posterior. A propriedade do Doppler que a US disponibiliza
pode auxiliar na diferencia•‚o entre tumores malignos e tumores benignos: estes apresentar‚o uma circula•‚o mais
perif€rica, enquanto os tumores malignos apresentam circula•‚o central.

17
As massas na tireóide podem ser cistos simples (conteúdo líquido), cistos complexos (cistos líquidos com septos
ou vegetações internas), tumores mistos (partes sólidas e partes líquidas) e tumores sólidos.
A presença do reforço acústico posterior (faixa hiperecogênica posterior ao cisto) comprova a presença de
coleção líquida.
Em C, temos um exemplo de nodulações sólidas na tireóide com a presença de linfonodos aumentados no nível
IV. Trata-se, portanto, de um tumor de tireóide com metástase cervical.
O tumor mais comum da tireóide é o carcinoma papilífero,
caracterizado na US por uma imagem irregular, hipoecogênica e com
aumento de seu eixo ântero-posterior mais do que o látero-lateral. Muito
geralmente, pode apresentar-se na forma de um cisto complexo; contudo,
sua principal forma de apresentação é um nódulo sólido (figura D),
hipoecogênico e com micro-calcificações concêntricas. O tratamento deste
tipo de tumor é a tireoidectomia total com preservação de paratireóides.
O diagnóstico citológico dos nódulos da tireóide se faz através da
punção aspirativa por agulha fina (PAAF), que deve ser guiada por US.
OBS
1
: O lóbulo de Lalouette (lóbulo piramidal) é um lóbulo tireóideo
remanescente do ducto tireoglosso (que se origina no forame cego da base
da língua, local que marca a origem embrionária da glândula tireóide) da
vida embrionária. O conhecimento desta variante anatômica é importante
para cirurgias em que a cricotireoidotomia ou a própria traqueotomia sejam
necessárias: a presença deste lobo pode causar uma hemorragia intensa
por lesão inadvertida.
ARSENAL TERAPƒUTICO
O tratamento imposto pelo especialista de cabeça e pescoço vai muito além das indicações cirúrgicas. As
doenças inflamatórias ou infecciosas, por exemplo, devem ser submetidas a tratamento clínico.
A maioria das indicações para a especialidade de cabeça e pescoço é a cirurgia. A ressecção de algumas lesões
deve ter uma margem extensa, garantindo uma segurança contra recidiva. A associação com a radioterapia e/ou com a
quimioterapia também é fundamental para o tratamento de algumas lesões neoplásicas.
Muitas vezes, quando se busca tratar o tumor primário em qualquer região da cabeça e do pescoço, deve-se
tratar cirurgicamente os locais de metástase.
Cabe ao cirurgião de cabeça e pescoço prover ainda os parâmetros básicos para a realização de cirurgias,
seguindo a seguinte prioridade: (1) cura do paciente; (2) preservação da função da estrutura; (3) preservação da
estética. O cirurgião de cabeça e pescoço tem noções e capacidade de promover, no âmbito estético, cirurgias plásticas
reconstrutoras.

18
FAMENE
TRAUMA DE FACE E PESCOÇO
(Professor Marcos Marchi)
O atendimento inicial do paciente com suspeita de trauma na face ou no pescoço, assim como para qualquer
outra especialidade que cuide da emergência médica, tem como sequência de avaliação fundamental o cuidado com
algumas das mais importantes funções vitais do indivíduo: respiração (avaliação das vias aéreas), pulsação, integridade
da coluna cervical, etc. De fato, o Advanced Trauma Life Support (ATLS) serve como padrão para que saibamos como
agir ao se deparar com qualquer paciente em regime emergencial, seja ele vítima de trauma ou não, sendo todos os
requesitos baseados em evidências.
Contudo, além dos conhecimentos básicos do ATLS, é necessário, na especialidade de cabeça e pescoço, o
conhecimento minucioso da anatomia de tais regiões. Não só para conhecer as regiões que serão abordadas
cirurgicamente, mas para também saber interpretar exames por imagem.
É necessário saber raciocinar também quais são os exames necessários para checar algumas funções ou
fundamentar diagnósticos. Pacientes que sofreram uma hemorragia importante, por exemplo, ao se solicitar um
hemograma logo de início para avaliar o hematócrito, este poderá mostrar-se normal, sem alterações. Isto porque o
sangramento diminui parte de um volume sanguíneo total; apenas quando o organismo redistribuir os líquidos intra e
extra-celulares restantes presente no corpo que o hematócrito poderá mostrar-se alterado.
Neste capítulo, faremos algumas ressalvas referentes aos principais procedimentos que envolvem a face e o
pescoço, revisando alguns preceitos da técnica operatória básica.
MANEJO DAS VIAS A„REAS: CRICOTIREOIDOSTOMIA X TRAQUEOSTOMIA
O ATLS fala muito em relação ao manejo e proteção das vias aéreas por meio da cricotireoidostomia e
traqueostomia, definindo o modo de escolha entre uma opção e outra.
Segundo a própria nomenclatura cirúrgica, a traqueostomia significa uma abertura e comunicação da traquéia
com o meio exterior através de uma cânula metálica ou de plástico. Quando não necessitar mais do uso da cânula com
cuff, deve-se mudar para cânula de metal. A maneira correta de uso da cânula consiste na avaliação do tamanho, da
pressão cuff (suporta cerca de 20 mmHg), aspiração e umidificação.
A traqueostomia pode ser alta, média e baixa, a depender de sua relação com a glândula tireóide. Na
traqueostomia média, podemos suspender o istmo da glândula tireóide ou mesmo seccioná-lo.
A cricotireoidostomia, por sua vez, consiste na abertura da membrana cricotireiódea, comunicando-a com o
meio externo através de incisão feita na membrana cricotireoidéa.
De uma forma geral, a grande indicação para a cricotireoidostomia é
quando não há tempo para traqueostomia formal (procedimento que leva
cerca de 4 a 5 minutos, no geral). A rapidez e facilidade do procedimento são
vantagens da cricotireoidostomia com relação à traqueostomia, tornando
aquele procedimento específico para o tratamento dos casos de urgência e
emergência. Pacientes com franca insuficiência respiratória, por exemplo, são
candidatos à cricotireoidostomia.
Contudo, o procedimento da cricotireoidostomia não deve ser usado
no grupo pediátrico (crianças menores que 10 anos) por induzir um maior
número de estenose traqueal, sendo preferível optar pela traqueostomia
formal. Uma contra-indicação formal para a realização da cricotireoidostomia é
a presença de câncer da laringe, cujos fatores de risco são: tabagismo e
etilismo. Estes fatores, associados a um quadro de mais de 15 dias de
rouquidão, até que se prove o contrário, trata-se de um câncer de laringe.
Além disso, a cricotireoidostomia não deve ser usada para acessos
prolongados das vias aéreas superiores por não fornecer uma quantidade de
oxigênio ideal para o suporte do paciente, o qual pode passar a apresentar um
padrão restritivo, fazendo com que a saturação de oxigênio caia. Por esta
razão, mesmo se tratando de um procedimento fácil, toda cricotireoidostomia
por punção deve ser convertida em uma traqueostomia formal assim que
possível.
Portanto, em resumo, a cricotireoidostomia é um procedimento de emergência que, no momento em que se
consegue estabilizar o paciente, deve ser convertida em uma traqueostomia, sem que haja um tempo pré-determinado
para isso.
As indicações e complicações de ambos procedimentos estão listadas logo a seguir:

19
 Indicações da traqueostomia.
 Corpo estranho. A principal indicação de traqueostomia é a obstrução das vias aéreas superiores
causada, na maioria das vezes, por corpos estranhos.
 Trauma. Pacientes portadores de trauma na região da face e da buco-maxila, em que a intubação
orotraqueal é contra-indicada, lança-se mão da traqueostomia.
 Infecção aguda, como a epiglotite aguda e a difteria.
 Edema de glote. A traqueostomia entra como um procedimento de urgência para o edema de glote, e
não como tratamento clínico (este se baseia no uso de corticoesteróides e catecolaminas).
 Paralisia bilateral do músculos adutor das cordas vocais, condição muito comum nas lesões dos
Nn.laríngeos recorrentes, causadas, por exemplo, durante as tereoidectomias por tumor. A paralisia das
pregas vocais podem fazer com que o indivíduo seja submetido à traqueostomia definitiva.
 Melhorar a função respiratória por ser responsável por reduzir o espaço morto pulmonar em 50%. Por
esta razão, pode ser utilizada em síndromes respiratórias como broncopneumonia fulminante, bronquite
crônica e enfisema, traumas torácicos graves (instáveis).
 Pacientes em paralisia respiratória como por trauma craniano com inconsciência, poliomielite bulbar,
miastenia gravis e tétano.
 Traumatismo raquimedular (TRM) que cause dificuldade respiratória.
 Entubação orotraqueal por tempo prolongado. A literatura é praticamente unânime em afirmar que o
tempo ideal para a duração de uma entubação é de, no máximo, 10 dias. Passado este prazo, o
paciente tem predisposição à irritação crônica da traquéia, o que leva à estenose traqueal. Por esta
razão, a literatura recomenda que todo paciente entubado orotraquealmente por mais de 10 dias, deve-
se converter essa entubação em uma traqueostomia, minimizando a possibilidade de estenose das vias
aéreas.
 Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias.
 Complicações da traqueostomia.
 Mau posicionamento do tubo, podendo causar enfisema
subcutâneo e/ou pneumotórax;
 Sangramento;
 Infecção por má higiene;
 Granulomas;
 Traqueíte por erro de posição e por má umidificação do ar;
 Disfagia por compressão do esôfago pelo tubo;
 Laceração traqueal e fístula tráqueo-esofágica e/ou tráqueo-
cutânea;
 Estenose traqueal causada por isquemia de mucosa
secundária à compressão impressa pelo balonete (a correção
é feita por meio de uma traqueoplastia).
 Indicações da cricotireoidostomia. As indicações da cricotireoidostomia são as mesmas da traqueostomia,
exceto a primeira:
 Obstrução da VAS, exceto de traquéia e espaço infraglote;
 Deformidades congênitas da orofaringe ou nasofaringe, impossibilitando entubação oro ou nasotraqueal;
 Trauma da cabeça ou do pescoço necessitando de ventilação mecânica;
 Fraturas cervicais ou suspeita, em paciente necessitando de ventilação, onde uma entubação
nasotraqueal é contraindicada. (fratura nasal ou cribiforme);
 Impossibilidade de estabelecer via aérea pérvia por outros métodos.
 Complicações da cricotireoidostomia.
 Perfuração da tireóide e do esôfago;
 Sangramento e aspiração;
 Ventilação inadequada;
 Enfisema subcutâneo;
 Estenose traqueal (a correção é feita por meio de uma traqueoplastia);
 Lesão da parede posterior da traquéia e laringe.
OBS
1
: O ATLS também preconiza a cricotireodostomia por punção em pacientes nos quais a cricotireoidostomia
convencional possa ser mais complicada. Este acesso se dá por punção com Gelco® 18G, calibroso, que pode perdurar
por cerca de 40 minutos. Deve-se introduzir oxigênio sob pressão para garantir uma boa ventilação. Este procedimento
pode ser essencial principalmente para os casos de obstrução das vias aéreas superiores, fornecendo um suporte
razoável.

20
TRAUMA DE FACE
Antes de mais nada, assim como deve ser feito no atendimento ao trauma de qualquer outro segmento do corpo,
o ATLS deve ser respeitado no trauma de face. Neste segmento, podemos ter casos importantes de fraturas nasais,
fraturas de maxila e fraturas de mandíbula.
A construção em forma de moldura permite definir uma sistematização na região craniofacial em relação às
diferentes linhas de fratura a partir da classificação de Le Fort. As fraturas da maxila são geralmente classificadas por
este sistema.
 Le Fort I: Esta linha de fratura estende-se
transversalmente pela maxila, superiormente ao
palato duro: lesão da maxila e perda da integridade
do seio maxilar: fratura transversal inferior.
 Le Fort II: A linha de fratura estende-se
transversalmente pela raiz do nariz, dos etmóides,
da maxila e dos zigomáticos. Esta fatura piramidal
compromete o contorno das órbitas.
 Le Fort III: O viscerocrânio é separado da base do
crânio. A principal linha de fratura estende-se pelas
órbitas. Além disso, o etmóide, os seios frontal e
esfenoidal, bem como o osso zigomático podem ser
afetados.
O Le Fort III é considerado o de mais fácil diagnóstico clínico. Isso porque
ocorre uma disjunção crânio-facial: quando a maxila do indivíduo é pinçada e
tracionada para frente, a face se desloca junto à manobra e o crânio permanece
imóvel (ver figura ao lado). O diagnóstico clínico mais difícil é o Le Fort I, em que o
indivíduo só apresenta dor e durante a mordedura. O diagnóstico do Le Fort II é
considerado intermediário.
Fraturas da mandíbula geralmente ocorrem em nível do ângulo. Nestes casos, o indivíduo torna-se incapaz de
fechar a boca, deixando evidente o desencontro dos incisivos centrais, mostrando um quadro clínico bem característico.
O diagnóstico pode ser feito através da radiografia simples, tomografia computadorizada e, raramente, por meio da
ressonância.
O raio-X é suficiente para o diagnóstico das fraturas de face. O tratamento é, na maioria das vezes, a correção
cirúrgica, logo depois de diminuído o edema. Caso o edema não seja corrigido, antes do procedimento a consolidação
da fratura pode não ser perfeita, deixando o indivíduo com assimetria de face. Geralmente, o responsável por este tipo
de procedimento é o cirurgião de buco-maxila.
De um modo geral, o quadro clínico com relação às fraturas craniofaciais se mostra da seguinte maneira:
 Fácies atípica (mais alongada)
 Equimose e edema periorbitário (indicativo de fratura de base do crânio)
 Má oclusão dentária (mordida posterior)
 Epistaxe
 Palpação com mobilidade do 1/3 médio da face
 Dor na mordida (Le Fort I)
 Síndrome da fissura orbitária superior (ver OBS
2
)
OBS
2
: Como se sabe, na fissura orbital superior transitam todos os nervos cranianos responsáveis pela mobilidade do
globo ocular: N. oculomotor (III par), N. troclear (IV par) e N. abducente (VI par). Geralmente, fraturas da base do crânio
podem romper as fibras destes nervos, trazendo uma síndrome caracterizada por distúrbios nos movimentos oculares:
 Lesão do nervo oculomotor: ptose palpebral, estrabismo externo, paralisia interna e externa, midríase, perda do
reflexo da acomodação à distância e diplopia.
 Lesão do nervo troclear: dificuldades em movimentar o olho para baixo e para fora.
 Lesão do nervo abducente: dificuldades de rotação externa.
O diagnóstico de parte das fraturas da face pode ser clínico, principalmente no que diz respeito ao Le Fort III.
Contudo, lesões mais discretas só podem ser diagnosticadas pela radiografia simples e tomografia computadorizada.
Raramente, a ressonância será utilizada.
O tratamento para o trauma de face incrurento (sem cirurgia) consiste na utilização da placa de Erich; para o
trauma cruento (com cirurgia), pode-se fazer uso de mini placas. Geralmente é necessário impor uma barreira entre a
mandíbula e a maxila, impedindo a abertura da boca. A alimentação pode ser feita através do espaço retro-molar.

21
As complicações do trauma de face incluem liquorréia (no Le Fort II e III), caracterizada pelo gotejamento
constante de líquido cristalino com sinal do Sinete (halo amarelo que se forma quando o indivíduo limpa o corrimento
com um lenço de papel). Além da liquorréia, podemos ter como complicações: meningite, epistaxe, trauma ocular e
assimetrias de face.
TRAUMA CERVICAL
A primeira cirurgia cervical foi realizada no século XVI, uma ligadura de artéria carótida comum. Com as 1ª e 2ª
Guerras Mundiais, houve um grande desenvolvimento deste tipo de cirurgia, graças à descoberta dos antibióticos e da
anestesia, o que permitiu um maior investimento em cirurgias de grande porte.
A dúvida mais frequente é saber decidir quanto a necessidade de operar ou não uma lesão cervical. Duas
vertentes tentam responder esta dúvida: (1) Princípio: toda lesão cervical que ultrapassa a camada do músculo platisma,
tem indicação cirúrgica; (2) Escola seletiva: a indicação cirúrgica depende dos achados clínicos.
Quando a opção é cirurgia de Princípio, em que a
violação da camada do músculo platisma decide a indicação
cirúrgica, o índice de cervicotomia branca (isto é, que se abre,
mas não se acha nada) é muito grande e, portanto, não é tão
bem aceito no meio médico. Quando se faz opção pela escola
seletiva, em que se utiliza recursos clínicos (sinais e sintomas,
exames complementares, etc.) para indicar a cirurgia, os
resultados são mais bem efetivos. Contudo, não existe um
consenso para o uso destas escolas.
Os principais exames que avaliam a necessidade de
cirurgia são: raio-X contrastado (com o uso de contraste
solúvel); exames endoscópicos (rinoscopia, laringoscopia,
broncoscopia, endoscopia digestiva alta); tomografia
computadorizada contrastada.
A cirurgia cervical deve ter como base as referências
das zonas do pescoço. A cada comprometimento
envolvendo uma zona, devemos suspeitar de lesões
específicas.
 Zona I: hemopneumotórax + lesões vasculares
 Zona II: lesões múltiplas (polivalente)
 Zona III: lesões de crânio e raquimedulares
TRAUMAS VASCULARES
As lesões mais frequentes no que diz respeito à parte vascular, frequentemente acometidas na zona I e II do
pescoço, envolvem os seguintes vasos: Veia jugular interna; Artéria carótida; Artéria/veia subclávia. É considerada a
lesão mais grave aquela que acomete e/ou lacera a veia jugular uma vez que este vaso não apresenta capacidade
constrictora (como tem a artéria carótida) e perde sangue de maneira contínua.
TRAUMA DE TRAQUÉIA, LARINGE E ESÔFAGO
A visualização das lesões destas estruturas é um pouco mais complicada. Contudo, tendo uma idéia do
mecanismo dinâmico do trauma, em associação aos achados clínicos, já é possível ter noção de algumas idéias das
estruturas lesadas. De uma maneira geral, devemos adotar o seguinte roteiro:
 Identificar o mecanismo do trauma
 Obedecer as linhas de conduta do ATLS
 Observação rigorosa dos sinais e sintomas da lesão na avaliação inicial
 Usar exames complementares sempre que o paciente estiver hemodinâmicamente estável
 Controle rigoroso dos cuidados diários.
Devemos lembrar que o diagnóstico de lesões destas estruturas é clínico e a utilização de exames
complementares deve ser praticada apenas para confirmar a suspeita diagnóstica. O principal exame para diagnóstico
de lesões nestas estruturas é a endoscopia ou a broncoscopia. Contudo, lesões pequenas podem não ser facilmente
visualizadas. O uso de contraste solúvel no caso de lesões do esôfago pode ser fundamental para a confirmação
diagnóstica por meio da radiografia simples.
A classificação do trauma destas estruturas pode ser estabelecida de acordo com as seguintes características:
Fechado (tração de estruturas cervicais, efeito chicote); Penetrante (por armas brancas); Inalação (por gases tóxicos ou
ar quente); Ingestão (soda cáustica); Entubação (erros de entubação).
O tratamento das lesões varia bastante com relação às circunstâncias. A imobilização de fraturas das cartilagens
laríngeas, por exemplo, pode ser feita com tubos de silicone.

22
Os principais sinais e sintomas dos traumas da traquéia, laringe e esôfago, que podem nos conduzir à suspeita
diagnóstica, são:
 Presença de escape de ar pela ferida
 Presença de edema pescoço e perda contorno da laringe
 Presença de saliva na área da lesão do pescoço
 Presença de creptação no pescoço (enfisema subcutâneo). Devemos considerar a crepitação da laringe normal
quando ela é mobilizada látero-lateralmente
 Presença de disfonia e ou afonia
 Presença de escarros hemoptoicos
 Presença de dispnéia severa ou progressiva
 Presença de odinofagia e disfagia
 Presença de hematoma volumoso
Os principais exames complementares que podem confirmar nossas suspeitas diagnósticas são: Laringoscopia
indireta ou direta; Ultra-sonografia do pescoço; Tomografia computadorizada do pescoço; Ressonância nuclear
magnética do pescoço; Broncoscopia.
As principais complicações que cursam a partir destas lesões: Fístula traqueocutânea; Fístula traqueoesofágica;
Mediastinite; Abscesso; Estenose; Luxação aritenóide.
CASOS CL…NICOS
Caso 1. Paciente de 42 anos, motoqueiro, sofre trauma com linha de papagaio com cerol. Entra na emergência com ferimento inciso
extenso na face anterior e lateral do pescoço com escape de ar importante, mas sem sangramento importante.
De acordo com o que preconiza o ATLS, o prudente a se fazer em um caso como este seria proteger as vias a€reas, seja com
o uso de um tubo orotraqueal ou mesmo com uma c•nula de traqueostomia atrav€s do pr‚prio orifƒcio criado pela les„o
cortante. Contudo, antes mesmo de intub…-lo, devemos avaliar a oxigena†„o do paciente: se o seu ƒndice de satura†„o estiver
melhor que 80%, devemos optar pela intuba†„o. Depois de realizado todo o ATLS, incluindo o acesso venoso perif€rico,
devemos descobrir por meios de imagem quais foram as estruturas realmente lesadas com o trauma.
Pelo escape a€reo evidente no exame fƒsico, € possƒvel descobrir pela pr‚pria radiografia simples a presen†a de enfisema
subcut•neo, que se mostra na forma de uma imagem radiotransparente (preta) na pele do pesco†o e t‚rax. Deve-se fazer uma
broncoscopia e tomografia para avaliar, de forma direta, o nƒvel e a complexidade da les„o.
‡ necess…rio pesquisar ainda a existˆncia de uma possƒvel les„o de es‰fago, por meio da endoscopia. Contudo, este exame
pode n„o ser capaz de identificar lesŠes pequenas deste ‚rg„o. Podemos optar pelo recurso do raio-X contrastado de es‰fago
utilizando contraste sol‹vel (€ contra-indicado o uso do b…rio por poder desencadear uma mediastinite). Caso haja qualquer
les„o do es‰fago, haver… escape de contraste evidenciado pela radiografia. Se n„o houver contraste sol‹vel disponƒvel, pode-
se optar por azul de metileno, o qual dever… ser introduzido na boca do paciente e, se houver les„o esofagiana, haver… escape
do pigmento.
A partir daƒ, devemos iniciar a conduta cir‹rgica para com o paciente, que inclui a sƒntese de estruturas lesadas, anastomoses
necess…rias, hemostasias e, por fim, sƒntese cervical.
Caso 2. Paciente de 38 anos, vítima de ferimento por arma de fogo, transfixante no sentido direito-esquerdo, onde no ato cirúrgico se
observa perda de substância latero-posterior da traquéia e lateral no esôfago.
Neste caso, por se tratar de uma les„o importante e extensa, geralmente, n„o se tem tempo de realizar exames a n„o ser que
o paciente esteja hemodinamicamente est…vel. Portanto, deve-se partir direto para a cirurgia. Opta-se por realizar uma cirurgia
exploradora, pesquisando as possƒveis lesŠes e mentalizando as suas devidas resolu†Šes. Caso seja necess…rio, faz-se uma
sec†„o do es‰fago e realiza-se uma esofagostomia, prendendo a por†„o distal do es‰fago na pele do pesco†o, prevenindo que
o paciente realize uma mediastinite, condi†„o em que mais de 60% dos pacientes evoluem para o ‚bito.
Caso 3. Paciente ARM de 25 anos, 1,42m de altura, eutrófica, sentado numa roda de amigos é surpreendida por um amigo de 1,90 m
de altura que a pega pelo pescoço e a levanta até altura do seu tórax. Na hora não sente qualquer problema porem com passar das
horas repara que seu pescoço começa a apresentar aumento de volume. No exame físico você nota que existe a presença de
creptação no pescoço.
O aumento de volume cervical com presen†a de crepta†„o no exame fƒsico € bastante sugestivo de enfisema subcut•neo,
sugerindo les„o da via a€rea superior. A tomografia pode comprovar o enfisema subcut•neo; a broncoscopia pode revelar ou
n„o uma possƒvel les„o traqueal. Naturalmente, se a les„o traqueal ou larƒngea for pequena, ser… muito difƒcil o seu
diagn‚stico. Contudo, sabe-se que a mucosa cicatriza com cerca de 72h. Podemos intervir realizando uma traqueostomia
baixa para assegurar uma boa ventila†„o Œ paciente e isolar a via a€rea alta. Depois de traqueostomizada, podemos enfaixar a
cabe†a da paciente com curativo “em capacete” sob forte compress„o: quanto mais compressivo for o curativo, menor ser… o
escape de ar, tendendo a cicatrizar e resolver por si s‚.

23
FAMENE
LESÕES CONGÊNITAS E ADENOPATIAS CERVICAIS
As lesões congênitas e as adenopatias cervicais têm como base essencial o conhecimento anatômico das
estruturas que compõem a cabeça e pescoço. A partir dos dados da história clínica, do exame físico e dos
conhecimentos em anatomia, a patologia em questão é bem mais facilmente descoberta e diagnosticada.
LES†ES CONGƒNITAS
As lesões congênitas não apresentam um tratamento clínico: para a especialidade de cabeça e pescoço, as
lesões congênitas sempre devem ser tratadas cirurgicamente. As mais comuns são: cisto (fístula) do ducto tireoglosso;
tireóide lingual; cisto e fístula branquial; cisto dermóide; e linfangioma.
CISTO DO DUCTO TIREOGLOSSO
Como se sabe, a tireóide se origina a partir das regiões
embrionárias localizadas na base da língua, assim como a área
cardíaca. Quando esta migra em direção ao tórax, a glândula tireóide
é arrastada em concomitância. Forma-se, assim, um canal localizado
entre a tireóide e a base da língua denominado de ducto tireoglosso.
A persistência deste canal pode acontecer em 7% dos adultos (base
da língua-posição traqueal). A migração e o desenvolvimento da
embrionário da glândula se dá entre a 4ª e a 8ª semana.
Na maior parte dos casos, o cisto tireoglosso caracteriza-se
por uma lesão nodular recidivante localizada ao longo do plano
mediano. Podemos encontrar, inclusive, cisto localizado
anteriormente à glândula tireóide.
O diagnóstico da lesão pode ser estabelecido por exames
clínicos e exames complementares e o tratamento é, eminentemente,
cirúrgico. O diagnóstico por meio da imagem é pouco provável, a não
ser em casos de infecção, em que se pode encontrar uma área
hipoecogênica na USG com a presença de debris hiperecogênicos
concêntricos.
Portanto, a presença de um cisto localizado entre o osso
hióide a cartilagem tireóidea, até que se prove o contrário, trata-se de
um cisto do duco tireoglosso.
A cirurgia consiste na retirada do cisto propriamente dito, de todo o trajeto representado pelo cisto e da parte
central do osso hióide. O grau de recidiva é bem maior quando a porção mediana deste osso é preservada.
No caso da presença de fístulas, há um desafio cirúrgico para a localização correta do trajeto do ducto. Com
isso, é necessário recorrer a alguns recursos, tais como: injetar azul de metileno na fístula, o qual irá corar todo o
caminho do ducto até o osso hióide, facilitando a remoção cirúrgica ducto.
Em casos de infecção do cisto com manifestação inflamatória, antes de se realizar a ressecção cirúrgica, indica-
se a drenagem do cisto e o esfriamento do processo com o uso de antibióticos (tais como penicilina ou cefalosporina)
para resolver o processo inflamatório.

24
TIREÓIDE LINGUAL
Na condição conhecida como tireóide lingual, o quadro clínico é um pouco controverso ao que vimos a propósito
do ducto tireoglosso. Desta vez, a migração embrionária que a tireóide deveria ter realizado não ocorre, e a glândula
permanece na região da base da língua, posteriormente ao V lingual (orofaringe). Há, portanto, um abaulamento
importante na região da orofaringe, no nível da linha mediana. Deste modo, é inconfundível com o cisto tireoglosso, uma
vez que esta condição só ocorrerá se houver a migração da glândula, evento que não ocorre nos casos de tireóide
lingual.
A tireóide lingual consiste, portanto, em um erro do desenvolvimento embrionário, em que não ocorre a migração
dos brotos tireoidianos para posição anatômica.
Para o diagnóstico da lesão, pode-se fazer
a cintilografia, a qual vai indicar uma grande
concentração de iodo radioativo na região da
orofaringe. Contudo, a principal complicação deste
exame é a grande incidência de aumento glandular,
o que não é desejável quando a tireóide ocupa esta
posição, sob pena de causar insuficiência
respiratória por causa obstrutiva da orofaringe.
Indica-se, nestes casos, a punção da região
abaulada, a qual mostrará a presença de células
tireoidianas. A complicação deste exame, por sua
vez, é a facilidade de gerar sangramentos.
Portanto, o diagnóstico da lesão deve ser buscado na seguinte ordem: exame clínico e físico, ultrassonografia,
punção da lesão e, em casos de dúvida, cintilografia.
A literatura diverge quanto ao tratamento dos casos de tireóide ectópica. Indica-se, inclusive, a remoção cirúrgica
da tireóide. Contudo, a retirada da glândula quando esta se encontra na orofaringe é um pouco mais complexo devido às
dificuldades técnicas de acesso. Devido ao alto grau de malignização que está associada à tireóide ectópica, indica-se a
cirurgia.
CISTO E FÍSTULA BRANQUIAL
Os cistos e fístulas branquiais resultam do erro no desenvolvimento embrionário dos arcos e fendas branquiais.
Geralmente, é decorrente do não fechamento de algum broto ou parte dele, ficando, como resquício, a fístula ou o cisto.
As principais formas de cistos ou de fístulas com relação aos arcos são:
 1º arco: sinus na região pré-auricular com
comunicação para nasofaringe decorrente de
um erro na fusão da porção distal do 1º arco. A
1ª fenda se manifesta como uma duplicação
parte membranosa do conduto auditivo externo.
Pode ser classificada em dois tipos:
o Tipo I: com origem ectodérmica
o Tipo II: de origem ectodérmica ou
mesodérmica, na região do ângulo da
mandíbula e relacionam com parótida e
nervo facial.
 2º,3º e 4º arcos: lesão nodular localizada rente a
borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo.
o Tipo I: anterior e próximo MECM

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o Tipo II: rela•‚o com VJI, junto ao MECM
o Tipo III: Cisto entre as carƒtidas interna e externa
o Tipo IV: cisto prƒximo parede far„ngea
Portanto, um abaulamento localizado nos n„veis II, III e IV do pesco•o (que correspondem † regi‚o da art€ria
carƒtida interna e veia jugular), excluindo o diagnƒstico de adenopatias, devemos pensar em cistos branquiais. O
diagnƒstico diferencial entre o cisto branquial e a adenopatia (metast‡ticas) € facilmente realizado atrav€s da histƒria
cl„nica: o cisto branquial consiste numa les‚o nodular que o paciente apresenta desde mais novo, que apresentava
infec•Œes com surtos e remissŒes, mas que nunca se resolveu; a adenopatia geralmente n‚o tem uma histƒria mƒrbida
pregressa: o paciente h„gido desenvolve o nƒdulo que n‚o apresenta resolu•‚o espont…nea.
Na palpa•‚o do exame f„sico, o cisto mostra-se com uma consistˆncia mais amolecida, diferentemente da
adenopatia, que se mostra mais dura e bem delimitada.
A localiza•‚o mais comum se d‡ no ter•o superior da regi‚o carot„dea, junto † borda anterior do
esternocleidomastƒide. Dependendo da profundidade da f„stula ou do cisto, pode haver uma ampla rela•‚o com a
carƒtida e, portanto, a sua remo•‚o deve ser estritamente criteriosa para manter a integridade de nervos como o vago.
Sabendo que os nƒdulos cervicais s‚o pass„veis de pun•‚o, este procedimento, no caso de um cisto branquial,
revela a presen•a de um liquido amarelo citrino rico em cristais de colesterol (em forma de estrela). O diagnƒstico
definitivo deve ser feito, portanto, atrav€s da histƒria cl„nica, exame f„sico e pun•‚o.
O tratamento, assim como das demais lesŒes congˆnitas, € cirŠrgico. Caso haja infec•‚o – o que € comum –
devemos esfriar o processo. A cirurgia € considerada delicada por se tratar de um processo inflamatƒrio, em que tudo
que se manipula, sangra. O procedimento consiste em um esvaziamento cervical localizado modificado. A permanˆncia
de um resqu„cio do cisto significa uma boa chance de recidiva da les‚o.
CISTO DERMÓIDE
S‚o lesŒes congˆnitas do tipo teratoma (que
podem apresentar qualquer conteŠdo dentro do cisto:
l„quidos, cabelos, dentes) com origem ectoderma e
mesoderma. Cont€m restos de gl…ndula seb‡ceas,
fol„culos pilosos e tecido conectivo. Sua caracter„stica
principal se faz pela sua localiza•‚o: pir…mide nasal,
periorbit‡ria, nasofaringe, submandibular e
submentoniana. Aparentemente, o cisto dermƒide
tamb€m segue a linha mediana, o que pode confundi-
lo com o cisto tireoglosso.
Contudo, as posi•Œes mais frequentes do cisto
dermƒide o diferencia do cisto tireoglosso. O s„tio mais
comum de desenvolvimento do cisto dermƒide se d‡
no assoalho da boca. Ent‚o, na realidade, o cisto
tireoglosso se encontra, geralmente, abaixo do n„vel do
osso hiƒide; enquanto que o cisto dermƒide ocupa as
regiŒes da linha mediana acima do osso hiƒide.
Com isso, o diagnƒstico de cisto dermƒide geralmente se d‡ por meio da historia cl„nica e do exame f„sico, por
meio do qual encontraremos abaulamento no assoalho da boca (n„vel Ia), submentoniano. A ultrassonografia auxilia no
diagnƒstico.
Dependendo da posi•‚o do cisto, a remo•‚o cirŠrgica se faz por dentro da cavidade oral ou por fora, acessando
o assoalho por baixo. Quando o abaulamento € mais superficial (abaixo do n„vel do mŠsculo miloiƒideo), opera-se por
fora da boca; quando o abaulamento € mais profundo (acima do n„vel deste mŠsculo), opta-se pelo acesso via cavidade
oral.
LINFANGIOMA
Trata-se de uma mal-forma•‚o congˆnita do tecido linf‡tico com distribui•‚o, tamanho e caracter„sticas
vari‡veis, podendo levar a altera•Œes est€ticas significativas e as vezes funcionais.
O sistema linf‡tico € desenvolvido a partir do sistema VJ na sexta semana de desenvolvimento. Um plexo capilar
denominado saco jugular primitivo se desenvolve e emite brotos entre os tecidos formando o sistema linf‡tico. As
seguintes teorias tentam explicar a forma•‚o das lesŒes cervicais:
 Parte do sistema linf‡tico durante a migra•‚o embrion‡ria perde conex‚o entre sistema venoso e com o sistema
linf‡tico principal.
 Presen•a de tecido linf‡tico em posi•‚o errada e sem comunica•‚o com sistema linf‡tico principal.
 Presen•a de um sistema linf‡tico anormal sem comunica•‚o com sistema principal,

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Note que todas as teorias guiam para um ponto comum: a falta de conexão com o sistema de ductos linfáticos
principais. Com isso, o tecido linfático desconectado represa uma quantidade crescente de linfa, o que faz com que ele
hipertrofie.
No exame físico, o linfagioma caracteriza-se pelo aumento exacerbado do tecido linfático cervical que cresce na
forma de um abaulamento importante, mas de consistência mole ou gelatinosa, diferentemente do lipoma que, embora
seja um pouco amolecido, ainda guarda uma resistência.
A classificação do linfangioma é classificada de acordo com a sua localização e, quanto maior o estadio, mais
complexa será a abordagem cirúrgica:
 Estádio I: infra-hioideo unilateral
 Estádio II: supra-hioideo unilateral
 Estádio III: supra e infra-hoideo unilateral
 Estádio IV: bilateral
De acordo com o déficit funcional que o indivíduo pode apresentar, o linfangioma pode ser classificado em:
 T0: ausência de déficit funcional e alterações cosméticas, único sítio anatômico e mais de um ano de idade.
 T1: ausência de déficit funcional e alterações cosméticas mínimas, único sítio anatômico e qualquer idade.
 T2:. ausência de déficit funcional e alterações cosméticas mínimas, dois ou mais sítios anatômicos e qualquer
idade.
 T3: ausência de déficit funcional e alterações cosméticas importantes, três ou mais locais anatômicos, menos de
um ano de idade.
 T4: déficit funcional, alterações cosméticas, múltiplos locais e diagnóstico ao nascimento.
Quanto maior o estadiamento significa uma remoção cirúrgica mais complexa. Os vasos linfáticos mal-formados
passam a infiltrar nos tecidos, dificultando a sua remoção total e, caso seja possível esta remoção, pode o linfangioma
tem um alto grau de recidiva.
Na figura acima, em A, observamos um casos de linfangioma cervical importante, mas sem uma alteração
importante de função. Em B e C observamos casos de linfangioma na língua. Neste caso, é quase que impossível
retirara de modo seletivo o tecido linfóide deste órgão. Opta-se por uma amputação parcial da língua, mas que com o
passar dos anos, pode desenvolver-se novamente.
ADENOPATIAS CERVICAIS
Abordaremos agora um assunto que todo médico ou clínico deve saber diagnosticar e lidar. São bastante
comuns no nordeste brasileiro, e o seu diagnóstico é fundamental. A gravidade das adenopatias estão relacionadas com
o quadro clínico do paciente e a posição da tumoração.
As principais adenopatias são: Tumor de corpo carotídeo; Linfomas; Toxoplasmose; Citomegalovírus:
Mononucleose; Tuberculose; AIDS; Metástases de tumores.
Pela apresentação e localização anatômica, as adenopatias cervicais pode ser facilmente confundidas com os
cistos branquiais, por também poderem se apresentar na face lateral do pescoço. É pouco frequente o desenvolvimento
de adenopatias cervicais na face anterior do pescoço ou na linha mediana, que poderia confundir com o cisto
tireoglosso.
De um modo geral, o protocolo diagnóstico destas lesões deve seguir o seguinte esquema: exame clínico e
exame físico. Se nenhum dos dois for esclarecedor, podemos optar pelos seguintes exames que, de preferência, para
poupar o incômodo múltiplo ao paciente, devem ser feitos na mesma oportunidade: sorologia (toxoplasma,
citomegalovírus, monunucleose); PPD; Rx de tórax; PAAF. Com todos estes exames em mãos, o especialista pode
guiar-se de um modo mais fácil para concretizar o diagnóstico. Caso nenhum deles ajude no diagnóstico definitivo, deve-
se optar pela cirurgia e biópsia.

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TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO
S‚o tumores dos tecidos paragangli‹nico da crista neural: c€lulas nervosas, localizadas no bulbo carot„deo,
respons‡veis pelos reflexos viscerais carot„deos.
Durante a inspe•‚o, encontramos um abaulamento frequentemente localizado no n„vel cervical II que € referido
pelo paciente por apresentar um histƒrico muito longo. Na palpa•‚o, € poss„vel notar que a tumora•‚o pulsa no mesmo
ritmo da carƒtida. Al€m disso, ele apresenta uma mobilidade l‡tero-lateral preservada, mas n‚o preserva a mobilidade
cr…nio-caudal.
Para o diagnƒstico imaginolƒgico, pode-se optar por uma angiorresson…ncia cervical, que mostra um
alargamento do bulbo carot„deo. Este abaulamento notificado pela angiorreson…ncia € patognom‹nico de tumor de corpo
carot„deo. Esta mesma imagem pode ser avaliada na ultrassonografia: as duas manchas pretas que representariam as
carƒtidas internas e externas mostram-se mais distantes que o normal, evidenciando o tumor de corpo carot„deo. A
tomografia contrastada tamb€m € poss„vel de fornecer o diagnƒstico.
A pun•‚o tamb€m € um bom m€todo para diagnƒstico, mas pode estar associada a algumas intercorrˆncias,
como a hemorragia. Portanto, caso seja necess‡ria a pun•‚o, o examinador deve ter um arsenal preparado para uma
poss„vel interven•‚o.
LINFOMAS
Linfomas s‚o tumores malignos que se iniciam a partir da transforma•‚o de um linfƒcito no sistema linf‡tico. A
princ„pio, o diagnƒstico de linfoma € cl„nico: poliadenopatia mŠltipla e diversificada, perda de peso e febre. Devemos,
com isso, realizar diagnƒstico diferencial com a tuberculose: esta doen•a cursa com adenomegalias preferencialmente
cervical, assim como o linfoma; contudo, a tuberculose desencadeia processo inflamatƒrio, diferentemente do linfoma.
Pode-se solicitar a pun•‚o para observar caracter„sticas espec„ficas: enquanto a tub€rculos € caracterizada por
c€lulas inflamatƒrias, o linfoma € caracterizado por atipias celulares. Atipias celulares podem at€ confundir o diagnƒstico
com carcinoma, mas por se tratar de uma poliadenopatia, devemos desviar nossa aten•‚o para os linfomas.
Como € prudente e necess‡rio subclassificar o tipo de linfoma, a pun•‚o n‚o € suficiente. • necess‡rio remover
e biopsiar o linfonodo ou a realiza•‚o do teste imunihistoqu„mico. Para cada tipo de linfoma, h‡ um tratamento
espec„fico.
Linfoma de Hodgkin (LH).
O linfoma de Hodgkin € um tumor que compromete o sistema linf‡tico, atingindo qualquer faixa et‡ria (15 – 40
anos). Os ƒrg‚os e tecidos que compŒem o sistema linf‡tico e que podem ser acometidos pelo LH incluem linfonodos,
timo, ba•o, am„gdalas, medula ƒssea e tecidos linf‡ticos no intestino.
Como sabemos, a linfa € um l„quido claro que banha estes tecidos e que cont€m prote„nas e c€lulas linfƒides. J‡
os linfonodos (g…nglios) s‚o encontrados em todas as partes do corpo, principalmente no pesco•o, virilha, axilas, pelve,
abdome e tƒrax; produzem e armazenam linfƒcitos.
Por se tratar de uma poliadenopatia, todos estes linfonodos podem ser acometidos. Nestes linfonodos, quando
biopsiados, apresentar‡ o indicativo principal do LH: as c€lulas Reed-Sternberg. A classifica•‚o do linfoma pode ser feito
da seguinte maneira:

28
Os principais fatores
de risco são: sistema imune comprometido (imunodepressão) e história familiar. É comum o aparecimento de linfoma em
infecções que cursam com imunossupressão, como AIDS e tuberculose.
O quadro clínico do paciente se caracteriza por:
 Linfonodos aumentados no pescoço, axilas e virilhas
 Tosse, dispnéia, dor torácica
 Distensão abdominal
 Febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso, e prurido ("coceira na pele").
O diagnóstico da doença pode ser obtido através dos seguintes exames: Ultrassonografia; Biópsia excisional ou
incisional; Biópsia de medula óssea; Tomografia computadorizada; RNM; Imunohistoquímica.
O tratamento do LH consiste em poliquimioterapia e radioterapia.
Linfoma Não-Hodgkin (LNH).
Há duas vertentes para o Linfoma não-Hodgkin: uma indolente e outra agressiva, de modo que em 3 meses, em
média, o paciente evolui para óbito. Trata-se de um tumor que compromete o sistema linfático e que apresenta cerca de
20 tipos, que podem ser diferenciados ou classificados por meio do exame da imunohistoquímica.
Os fatores de risco para o LNH são praticamente os mesmos do LH (imunodepressão e história familiar), sendo
acrescentado a exposição química e a exposição a radioterapia.
O quadro clínico caracteriza-se por: aumento dos linfonodos do pescoço, axilas e/ou virilha; Sudorese noturna
excessiva; Febre; Prurido (coceira na pele); Perda de peso inexplicada.
O diagnóstico definitivo pode ser obtido através dos seguintes exames: Biópsia excisional ou incisional; Punção
aspirativa por agulha fina; Biópsia e aspiração de medula óssea; Punção lombar; Radiografias de tórax; Tomografia
Computadorizada; Ressonância Nuclear Magnética; Cintigrafia com Gálio; Imunohistoquímica. De todos estes, a biópsia
e a imunohistoquímica são os exames mais importantes para o diagnóstico definitivo. A punção aspirativa apenas sugere
o diagnóstico de LNH, mas a biópsia é fundamental para concretizá-lo.
O tratamento do LNH consiste em poliquimioterapia, radioterapia e imunoterapia.
Modelos clínicos.

29
Na figura acima, em A, podemos identificar uma poliadenopatia cervical ocupando todo o nível cervical V;
podemos pensar nas seguintes hipóteses diagnósticas: linfoma, tuberculose e AIDS. Para diferenciá-las, poderemos
sugerir biópsia de linfonodo, PPD e/ou ELISA.
Em B, uma paciente de 14 anos com abaulamento na linha mediana, abaixo da cartilagem tireóide, e um
linfonodo supraclavicular esquerdo aumentando (nível V). Na verdade, a ultrassonografia revelou uma lesão de tireóide
e, até que se prove o contrário, a adenopatia se trata de uma metástase de câncer de tireóide. Contudo, ela apresentava
sintomas que não caracterizavam doença de tireóide, como perda peso. A biópsia do linfonodo foi feita sem que fosse
feita a retirada da tireóide. O resultado, em contrapartida, apontou linfoma, cujo tratamento não é cirúrgico.
Em C, observamos adenopatias cervicais bilaterais. A oroscopia e laringoscopia não mostraram alterações.
Suspeita-se de linfoma, que é comum no idoso. Pode-se fazer uma punção, cujo resultado pode ser comprovado com
atipia celular.
Em D, observa-se adenopatia inguinal localizado próximo da região de entrada da veia safena magna na veia
femural.
TOXOPLASMOSE
Trata-se de uma doença muito comum causada pelo protozoário Toxoplasma gondii. A toxoplasmose é uma
doença cosmopolita e de alto índice de infecção. A transmissão se faz pelo contato com o gato (cerca de 500 oocistos
são liberados a cada defecação do gato infectado). Contudo, existem relatos de doenças que apresentaram como
reservatório animais como suínos, caprinos, aves, cães, gado. Pode-se transmitir ainda por meio de alimentos
contaminados ou de forma congênita (por meio da placenta, podendo causar aborto, hidrocefalia, cegueira).
Os indivíduos com sistemas imunitários saudáveis são geralmente assintomáticos. Em indivíduos com AIDS,
"stress", câncer ou com qualquer outra doença que afete a imunidade, a infecção é grave, pois o sistema imunológico
não consegue combater a doença. Se a infecção se der durante a gravidez (o que ocorre em 0,5% das gestações), os
parasitas podem atravessar a placenta e infectar o feto, o que pode levar a abortos e a malformações em um terço dos
casos, malformações como hidrocefalia podendo também ocorrer neuropatias e oftalmopatias na criança como défices
neurológicos e cegueira, mas se a infecção tiver sido antes do início da gravidez não há qualquer perigo, mesmo que
existam cistos.
O diagnóstico é pela sorologia, ou seja, detecção dos anticorpos específicos contra o parasita, como as
imunoglobulinas IgM, que só existem nas fases agudas, e IgG que está aumentada na fase crônica da doença.
Não existe um tratamento específico para a toxoplasmose, a não ser um suporte dos sintomas. Para pacientes
grávidas ou portadores de AIDS, deve-se fazer uso dos seguintes fármacos: espiramicina, perimetamina, sulfadiazina. É
necessário saber, entretanto, que estas drogas podem comprometer o desenvolvimento fetal.
Quanto à prevenção, as mulheres grávidas devem evitar o contato com fezes de gatos, pois estas podem conter
oocistos, não ingerir água de origem desconhecida e sem estar fervida, nem carne crua ou mal cozida durante a
gravidez. No caso dos gatos, lavar as caixas com água, ferver freqüentemente e nunca tocá-las por mãos sem luvas.
Alimentar os gatos com comida enlatada, ração, água fervida ou filtrada, não lhes permitir caçar animais também reduz o
risco e nunca alimentá-los com carne crua ou mal passada.
CITOMEGALOVÍRUS
O citomegalovírus (CMV) são Herpes-vírus (HSV-5) com alta especificidade com relação ao hospedeiro e que
pode causar infecção no homem, no macaco e em roedores, levando à aparição de células grandes, que apresentam
inclusões intranucleares. No caso específico do homem, produz a doença de inclusão citomegálica. Tem sido
encontrado em indivíduos com tumores benignos ou malignos, e em portadores de HIV.
O CMV é encontrado em todas as regiões geográficas e grupos socio-econômicos. Trata-se de uma doença
cosmopolitada, de modo que cerca de 50% a 80% dos adultos nos Estados Unidos são infectados pelo vírus.
Pode manifestar-se apenas como uma doença latente, sem manifestar sintomas. Contudo, manifesta-se mais
comumente nos imunodeprimidos, provocando febre prolongada, hepatite leve, adenopatia cervical.
A transmissão pode ocorrer por via sexual, através do leite materno, por meio de transplantes ou por contato
com o sangue contaminado.
O quadro clínico geralmente passa despercebido. O diagnóstico se dá através da sorologia, principalmente
quando se apresentam IgG e IgM positivos.

30
A doen•a pode ser auto-limitada, curando-se espontaneamente. Caso contr‡rio, opta-se pelo tratamento com
antivirais (Ganciclovir).
MONONUCLEOSE
Tamb€m conhecida como “doen•a do beijo”, est‡ relacionada com a infec•‚o pelo v„rus Epstein-Barr (HHV), que
infecta linfƒcito B e c€lulas epiteliais da mucosa nariz e faringe. A mononucleose guarda uma „ntima rela•‚o com o
carcinoma nasofaringe, linfoma de Burkitt e linfoma Hodgkin. • uma doen•a muito comum nas comunidades pobres da
•frica.
• uma doen•a transmitida principalmente pelo beijo. Acredita-se que quase 90% da popula•‚o apresenta
sorologia positiva para mononucleose. Os sintomas s‚o parecidos com gripe, podendo cursar com hepatite leve e
adenopatia cervical.
O diagnƒstico se d‡ pela rea•‚o Paul-Bunnell e o tratamento € sintom‡tico.
TUBERCULOSE
A tuberculose € uma doen•a transmitida pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. • a doen•a com
maior „ndice extra pulmonar, podendo cursar com adenopatia cervical em 77% dos casos. A incidˆncia da doen•a est‡
em ascens‚o.
O PPD € um exame capaz de sugerir a presen•a da doen•a ou de pelo menos o contato pr€vio com o bacilo. A
biƒpsia, por sua vez, tem uma grande probabilidade de evoluir com f„stulas locais. Na realidade, quando se suspeita de
tuberculose, o indicado € iniciar um teste terapˆutico: faz-se uso de drogas tuberculost‡ticas e observa-se a evolu•‚o do
paciente. Se o paciente mostrar uma melhora, € prudente afastar a suspeita das demais doen•as. A pesquisa do BK de
escarro € um importante exame para se chegar a um poss„vel diagnƒstico.
AIDS
A incidˆncia da AIDS nos adultos e idosos vem aumentando de incidˆncia ultimamente, uma vez que este grupo
da popula•‚o acredita estar protegido ou imunizado contra a doen•a. Trata-se de uma doen•a que cursa com uma
importante adenopatia, incluindo cervical, cujo diagnƒstico pode ser feito com a pesquisa do anti-HIV e o tratamento €
feito com o coquetel anti-HIV.
METÁSTASES
No caso de suspeita de met‡stases, € importante verificar a historia cl„nica e levar em considera•‚o o exame
f„sico geral do paciente, levantando suspeitas diagnƒsticas relacionadas com um poss„vel tumor prim‡rio.
A descoberta de uma les‚o sugestiva de les‚o neopl‡sica durante o exame f„sico, deve-se fazer biƒpsia para
avaliar se a via de drenagem corresponde, de fato, com a via de dissemina•‚o linf‡tica. • extremamente importante para
a identifica•‚o do tumor prim‡rio o conhecimento das vias de drenagem cervical. Se for uma les‚o de l‡bio inferior, por
exemplo, com a presen•a de uma adenopatia n„vel V, os achados n‚o correspondem: neoplasias no l‡bio cursam com
met‡stases linfonodais cervicais mais superiores.
• importante tomar conta que, para quase todas as lesŒes neopl‡sicas, a biƒpsia € fundamental para o curso do
tratamento: sƒ podemos come•ar um esquema de tratamento de c…ncer se tivermos o diagnƒstico histopotolƒgico
fundamentado.
OBS
1
: Algor„timo para diagnƒstico e tratamento de c…ncer.

31
FAMENE
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
TUMORES DA CAVIDADE ORAL
O diagnóstico de lesões malignas, independente do seu sítio de
instalação, deve ser feito o mais precoce possível, sob pena de piorar o
prognóstico do paciente. Pacientes com tumores malignos diagnosticados em
estágios T1, T2, T3 ou T4 apresentam 95%, 70%, 60% e menos que 40% de
chances de cura, respectivamente, sem contar com as perdas funcionais e
estéticas associadas.
É, portanto, extremamente importante realizar o diagnóstico de lesões
cancerígenas entre os estádios T1 e T2, isto é, 70 a 95% de chances de cura
nos primeiros cinco anos de tratamento. A partir dos estádios T3 e T4, as
chances de cura são mais remotas.
Atualmente, com toda a infra-estrutura de saúde que se tem acesso, é inadmissível o diagnóstico de tumores em
estadios avançados. Mesmo assim, ainda existem cifras altas de diagnósticos tardios. O que explica este fato é carência
de um exame físico bem feito.
Este fato ocorre, fundamentalmente, com os tumores da cavidade oral. Por se tratar de uma região ampla e de
difícil avaliação, alguns profissionais não analisam todas as regiões da mesma. Acontece muito frequentemente em
casos de linfoma, em que ocorre um abaulamento da loja amigdaliana, mas que muitos médicos generalistas tratam com
Benzetacil por longos períodos suspeitando de infecções. Só depois de muito tempo sem relato de melhora é que o
profissional encaminha para outro especialista. Contudo, não há justificativas: se o tratamento instituído não surte efeito,
ou o tratamento está errado ou o diagnóstico não está correto.

32
ANATOMIA APLICADA DA CAVIDADE ORAL
A cavidade oral, do ponto de vista
anatômico, se estende desde os lábios até uma
linha imaginária traçada entre o palato duro e mole
superiormente e o dorso da língua (na região do V
lingual). O palato mole, portanto, de acordo com
esta convenção, está localizado na orofaringe, e
não na cavidade oral.
O lábio, fronteira anterior da cavidade oral,
apresenta uma parte cutânea e outra mucosa: a
parte cutânea, por apresentar uma maior
exposição aos raios solares, pode desenvolver
tanto carcinoma epidermóide como o basocelular;
a parte mucosa, por sua vez, tem maior
probabilidade de desenvolver espinocelular. Ainda
nos lábios, devemos identificar o tubérculo labial, o
filtro e as comissuras labiais.
Na cavidade oral, devemos avaliar todas
suas regiões e estruturas de forma sintetizada,
fazendo da oroscopia um exame simples, rápido e
objetivo.
Nesta ocasião, devemos avaliar o sulco gengivolabial (e seus frênulos) e gengivojugal, mucosa jugal, palato
duro, assoalho da boca, dorso e ventre da língua. Além da inspeção, deve-se fazer a palpação para estabelecer
características descritíveis das lesões encontradas, facilitando a interpretação de outros profissionais que se
encarregarão de acompanhar a evolução da mesma.
De forma mais específica, a partir das gengivas e dos dentes, podemos dividir a cavidade oral em duas partes:
área vestibular (mais externa) e cavidade oral propriamente dita (mais interna). A área vestibular é carente de estruturas
anatômicas descritivas, a não ser a mucosa jugal, os frênulos e, em nível do 3º molar, o óstio do ducto parotídeo.
A oroscopia e a visualização macroscópica das lesões fornecem subsídios que já podem caracterizar algumas
suspeitas de lesões inflamatórias, benignas ou malignas. Tumores malignos, por exemplo, apresentam-se com bordas
irregulares, ulcero-infiltrativas e sangrantes ao toque.
As principais lesões que acometem a cavidade oral serão descritas nos tópicos subsequentes.
SEGMENTO DAS LES†ES ORAIS
 História clínica: deve-se questionar sobre a evolução da doença, se ocorreu de forma insidiosa ou aguda.
 Exame físico: avaliar e descrever bem as características macroscópicas da lesão.
 Exames complementares: a rigor, para todas as lesões grandes e suspeitas da cavidade oral, deve-se fazer
biópsia com pinça de saca-bocado, retirando um fragmento da lesão para estudo anátomo-patológico. Este
passo é importante pois só se pode fazer tratamento de câncer se o diagnóstico microscópico for confirmado. No
caso de lesões menores, a cirurgia pode ser feita mesmo sem o diagnóstico, contanto que toda a lesão e suas
margens sejam retiradas. Mesmo neste caso, a peça deve ser enviada para estudo.
 Diagnóstico: a intenção de se realizar o diagnóstico o mais precoce possível é a necessidade de diferenciar
lesões benignas e malignas para instituir o seu devido tratamento, muito embora, grande parte dos tumores
benignos podem ser tratados como os malignos em sua fase inicial.
 Tratamento: para a maioria das lesões da cavidade oral, devemos realizar a ressecção cirúrgica completa com
margem de segurança. Tumores de estadio mais avançado devem ser retirados cirurgicamente e
complementados com radioterapia. Devemos lembrar que, quando se tratando de lesões malignas, quanto mais
posterior for a lesão, as chances de metástases são maiores. Por esta razão, tumores que apresentem
prognóstico estatístico maior que 20% de chance de metástase (como tumores de assoalho de boca), deve-se
fazer o esvaziamento cervical, mesmo quando apresentam estadio T1 ou T2. De uma forma geral, para tumores
irressecáveis (seja pelo tamanho ou pela localização), pode-se fazer uso de quimio e radioterapia caso o doente
ainda não tenha feito uso destes tratamentos antes e observa a sua evolução. Caso não seja satisfatória, deve-
se optar pela cirurgia, avaliando apenas as condições de operabilidade do paciente.
LES†ES BENIGNAS DA CAVIDADE ORAL
QUEILITE ANGULAR
A queilite angular consiste em um processo inflamatório, de caráter benigno, que acomete o ângulo da boca.
Pode ser causada por avitaminose ou mesmo por excessiva lubrificação do lábio. É comum em pacientes sem arcada
dentária, que apresentam escape salivar contínuo pelos cantos da boca. Acomete a parte cutânea da boca.

33
De uma forma geral, a queilite angular está relacionada com o surgimento de lesões eritematosas, ressecadas,
descamadas e vesiculosas no ângulo da boca. Esta forma de infecção tem como fator predisponente a carência ou falta
de dentição que alguns pacientes apresentam, o que favorece ao escape de saliva pelos cantos da boca, o que causa
uma erosão gradativa desta mucosa, onde se instala a infecção. Este processo inflamatório do ângulo da boca é mais
comum em idosos e está associada a uma forma crônica de infecção.
É uma doença de fácil resolução, podendo se tratada com soluções lubrificantes de lábio, como manteiga de
cacau ou vaselina, o que faz com que a lesão se resolva por si só. Em casos de avitaminose, a complementação com
complexos vitamínicos podem apresentar resultados satisfatórios.
Queilite clássica, caracterizada por lesão hiperemiada localizada próxima à comissura
labial esquerda.
Forma mais agressiva de queilite, caracterizada pela presença de rachaduras que
podem cursar com infecção secundária (principalmente por Candida). Por vezes,
pode apresentar um aspecto tão grosseiro a ponto de se assemelhar com tumores,
sendo necessário realizar o diagnóstico diferencial com o carcinoma espinocelular de
lábio, mesmo que seja por meio do exame clínico. Em estágios avançados, o lábio
pode apresentar crostas que facilmente sangram. O diagnóstico pode ser feito por
meio de teste terapêutico, fazendo uso de antiinflamatório, antibióticos e/ou
antifúngicos e higiene local. Se com o prazo de 15 dias não houve melhoras,
devemos pensar em lesões malignas. Pode-se fazer um raspado de lâmina para
análise microscópica ou realizar biópsia em cunha.
NÓDULO FIBROSO
Outro tipo de lesão benigna localizada principalmente no palato duro e na língua. Geralmente, tem natureza
traumática por repetição.
Nódulo formado por fibrose de sucção de palato duro, comum em indivíduos
desdentados cuja prótese não está bem fixada. A cada mastigação, a prótese
produz lesões repetidas na sua margem de fixação, formando um verdadeiro vácuo
no palato acima de prótese. Muito dificilmente apresenta características malignas:
apresenta-se bem definido, geralmente acompanhando o próprio rebordo alveolar,
sendo ele duro e de difícil sangramento. O tratamento consiste no abandono da
prótese mal regulada por pelo menos 1 mês, avaliando a capacidade de involução
da lesão. Caso a lesão não regrida, deve-se optar pela ressecção e confecção de
uma nova prótese.
Nódulos fibrosos, bem delimitados, localizados nas margens da língua. Na palpação,
mostra-se endurecido e, macroscopicamente, não apresenta características
malignas. Contudo, preconiza-se o mesmo tratamento: ressecção em cunha com
margem de segurança seguida de biópsia. Caso o resultado seja tumor maligno em
estadios mais baixos, a lesão já estaria tratada pela ressecção com margem.
OBS1
: Uma das principais causas de desenvolvimento de tumor oral é a prótese mal adaptada, de modo que, durante a mastigação
ou na simples mordida, ela passa a causar lesões contínuas em algumas regiões. Se for o caso, as lesões passarão por todos os
estágios da cadeia inflamatória: inflamação aguda, processo inflamatório crônico, displasia leve, moderada e grave e, por fim,

34
carcinoma. Não só o mal uso de próteses, mas o hábito de morder a boca pode significar uma predisposição para o desenvolvimento
de câncer.
PAPILOMA
O papiloma, outra lesão comum da cavidade oral, geralmente se mostra como uma lesão exofítica (vegetante),
única ou múltipla e pediculada. Desenvolvem-se na forma de múltiplos cachos localizados em um único ponto. Seus
principais sítios de localização são mucosa jugal e mucosa alveolar. Sua etiologia, pouco certa, tem relação com a
infecção por HPV.
Lesão gengival vegetante, em forma de cachos, muito sugestiva de HPV. O
tratamento é o mesmo do nódulo: ressecção com margem de segurança seguida
de biópsia, enviando a peça para o patologista com a devida descrição. No caso
de ressecção de lesões da reborda alveolar, onde a síntese dos tecidos não é tão
facilitada, opta-se pela cicatrização por segunda intenção.
FIBROMA
Lesão frequentemente localizada na mucosa jugal, podendo ser lesão séssil ou pediculada, de superfície lisa.
Tem etiologia traumática, sendo sua etiológica neoplásica ainda questionável.
Por vezes, é difícil diferenciar o fibroma de nódulo. Contudo, o segundo se apresenta como uma lesão mais
definida, circunscrita; enquanto que o fibroma se apresenta de forma mais vegetante com frequente processo infeccioso
ou leucoplásico associado.
Fibroma bem localizado e delimitado no palato duro com processo leucoplásico
associado. Sua consistência é mais amolecida, diferentemente do nódulo. A
conduta consiste na mesma das demais: retirada da lesão com margem de
segurança e envio para estudo anátomo-patológico. Deixa-se cicatrizar por
segunda intenção ou se processa um retalho do mesmo palato.
HEMANGIOMA E LINFANGIOMA
São lesões de característica benigna, mas que apresentam um importante
inconveniente que é a recidiva frequente. O hemangioma se apresenta na forma
de um novelo de vasos sanguíneos, bastante sangrante, que mesmo retirado, pode realizar uma neoformação. O
linfangioma, caracterizado por um novelo de vasos linfáticos, mesmo quando retirado, muito frequentemente, retorna. O
principal impacto dessas lesões é o prejuízo estético.
Lesão sugestiva de linfangioma de lábio superior (caso apresentasse uma
coloração mais arroxeada, suspeitaríamos de hemangioma).

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Linfangioma extenso da l„ngua.
Como conduta terapˆutica nos casos do hemangioma, pode-se optar pela esclerose destes vasos, fazendo uso
de uma subst…ncia trombogˆnica (por cateterismo) na art€ria fonte ou uso de glicose hipert‹nica, at€ que os vasos
murchem. No caso do linfangioma seria imposs„vel realizar a obstru•‚o dos vasos por trombo, e deve-se optar pela
ressec•‚o cirŠrgica. Trata-se de um procedimento delicado, que meche muito com a parte est€tica do paciente, sendo
necess‡rio, por muitas vezes, um cirurgi‚o pl‡stico na sala de cirurgia.
LES†ES E CONDI•†ES CANCERIZ‡VEIS
LEUCOPLASIA
As leucoplasias s‚o lesŒes com certo potencial maligno, sendo considerada uma les‚o pr€-neopl‡sica mais
comum. Caracteriza-se por espessamento esbranqui•ado, comum nas mucosas, que n‚o pode ser removido pela
simples raspagem (como ocorre na candid„ase, seu diagnƒstico diferencial). O termo leucoceratose € empregado
quando as lesŒes n‚o apresentam anaplasia e retornam † normalidade quando se remove a causa irritativa.
Localiza-se nos l‡bios, l„ngua, boca, …nus e genit‡lia. Afeta preponderantemente os homens, em geral acima dos
40 anos de idade. Geralmente, € uma les‚o totalmente assintom‡tica.
Tem etiologia desconhecida, mas acredita-se que a agress‚o da mucosa por fumo, alimentos quentes e muito
condimentados, desnutri•‚o, trauma, radia•‚o ionizante, higiene prec‡ria, s„filis e candid„ase sejam alguns dos fatores
predisponentes. Deve-se dar import…ncia ao ‡lcool, que se associa ao fumo e † m‡ higiene e a outros pequenos co-
fatores para compor o quadro ideal, inicial, para a leucoplasia e, posteriormente, para a maligniza•‚o. Nos portadores de
AIDS, a leucoplasia € um achado constante.
Em resumo, temos o seguimento da leucoplasia:
 Diagnƒstico :
o Biƒpsia
 Conduta:
o Presen•a de displasia
o Localiza•‚o – assoalho e l„ngua
o N‚o fumante
 Tratamento:
o Displasia = cirurgia
o Sem Displasia = observa•‚o; parar uso de subst…ncias irritantes.
o Uso de vitamina A + bleomicina tƒpica
Leucoplasia do rebordo gengival. Neste caso, devemos optar pela biƒpsia. Esta
les‚o sƒ vai apresentar indica•‚o de ressec•‚o a depender do seu grau de
displasia: em caso de displasia leve, deve-se fazer o segmento da les‚o; em
casos de displasia moderada e grave (est‡gios precursores do carcinoma in
situ), deve-se fazer a ressec•‚o da les‚o com margem de seguran•a. Contudo,
€ necess‡rio eliminar de imediato os poss„veis fatores etiolƒgicos, com ˆnfase
especial no fumo e no ‡lcool.
ERITROPLSIA
Cerca de 90% das eritroplasias est‚o associadas ao carcinoma in situ. Trata-se de uma les‚o semelhante †
leucoplasia, apresentando, contudo, colora•‚o avermelhada. Tem causa desconhecida, geralmente € assintom‡tica,
pode estar localizada em qualquer parte da cavidade oral. Geralmente € bem delimitada, mas muito comumente est‡
associada † displasia severa ou carcinoma in situ.
 Diagnƒstico: vermelhid‚o por mais de 14 dias analisado pelo exame f„sico e histƒria cl„nica; a chamada
eritroplasia verdadeira € aquela que, ao m„nimo toque, sangra; deve-se realizar biƒpsia.
 Tratamento: Pode-se optar por fazer o segmento da les‚o com o uso de corticƒides tƒpicos durante 30 dias.
Caso n‚o seja resolvido, deve-se optar pela cirurgia com margem de seguran•a. Quando localizado no palato
mole (cuja drenagem linf‡tica se d‡ para a faringe), responde muito bem †
radioterapia.

36
Lesão eritroplásica no palato duro (seta preta) associada a uma leucoplasia (seta branca), condição em que dificilmente
a corticoideterapia irá funcionar. Nestes casos, não se pode perder tempo acompanhando a lesão com uso de corticóide:
deve-se optar pela biópsia em primeira instância. Ao toque, o sangramento é intenso.
Lesão eritroplásica em palato duro causada por prótese dentária mal implantada. Percebe-se
ainda uma retração importante do rebordo alveolar. Até que se prove o contrário, trata-se de
uma eritroplasia associada ao carcinoma. O tratamento consiste em maxilectomia, sendo esta
a margem de segurança para o tratamento da lesão.
QUEILITE ACTÍNICA
Causada pela exposição excessiva aos raios ultra-violeta solares. Localizada, frequentemente, no lábio inferior,
caracteriza-se macroscopicamente pela atrofia do vermelhão, com áreas avermelhadas, associada a fissuras,
ulcerações, ressecamento do lábio, descamação. Também é muito associada ao carcinoma.
Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com a queilite e, para isso, pode ser necessário a instituição de
tratamento de teste por durante 15 a 30 dias. Caso a lesão não seja resolvida, deve-se partir para a biópsia.
 Diagnóstico: tratamento de teste e biópsia.
 Tratamento: vermelhectomia (ressecção de toda a lesão); laser; uso de 5-fluoruracil (quimioterápico) caso haja
diagnóstico de câncer.
Quelite actínica se mostrando na forma de uma vermelhidão no lábio inferior. O
tratamento consiste na retirada em cunha da lesão. Ao final, deve-se fazer enxerto
com a própria mucosa gengivolabial adjacente.
LÍQUEN PLANO
O líquen plano se apresenta como manifestação bucal de dermatose subaguda ou crônica caracterizada por
lesões atróficas e erosivas ou ulceradas. É uma doença inflamatória polimorfa, benigna (com baixo potencial maligno),
crônica, com períodos de remissão e de exacerbação e de etiologia desconhecida.
Por se tratar de lesões extensas quase sempre, o tratamento cirúrgico é
difícil e pode-se optar pela radioterapia.
Líquen plano lingual. Observa-se ainda atrofia e retração importante da língua
causada pela lesão. Não se pode optar pela glossectomia total neste caso, sendo
necessário realizar radioterapia.
TUMORES MALIGNOS DA CAVIDADE ORAL
95% dos tumores da cavidade oral são diagnosticados como carcinoma espinocelular (epidermóide ou CEC)
devido à presença de mucosa. A incidência geralmente acontece acima dos 50 anos, acometendo algo em torno de 3
homens para cada mulher. Tabagistas e etilistas apresentam 6 vezes mais chances de desenvolver CEC do que a
população comum. Nos EUA, são cerca de 10 casos/100000 habitantes
Pode desenvolver-se em qualquer local da boca: língua, lábio inferior, gengiva, área retromolar, palato mole,
mucosa jugal e palato duro.

37
Os principais fatores de risco s‚o:
 Fumo
 Bebida alcoƒlica
 Fatores gen€ticos (relacionados ao gene p53)
 Exposi•‚o solar
 Traumas cr‹nicos
 Alguns estudos apontam rela•Œes com o v„rus herpes (labial) e o v„rus papiloma
Classifica€•o TNM – Estadiamento.
 T – tamanho do tumor
Tx – tumor prim‡rio n‚o pode ser classificado
T0 – sem evidˆncia
T1 – tumor menor que 2cm
T2 – tumor maior de 2cm e menor de 4cm
T3 – tumor maior de 4cm
T4 – tumor invade estrutura adjacente
 N – linfonodos
Nx – linfonodo n‚o pode ser avalizado
N0 – ausˆncia de linfonodo metast‡tico
N1 – linfonodo de at€ 3cm ipsilateral
N2a – linfonodo de 3cm a 6cm Šnico ipsilateral
N2b – v‡rios linfonodos menores de 6cm
N2c – linfonodos bilaterais menores 6cm
N3 – linfonodo maior de 6cm
 M – metƒstase
Mx – met‡stase n‚o pode ser avaliada
M0 – ausˆncia de met‡stase † dist…ncia
M1 – presen•a de met‡stase † dist…ncia
Diagn„stico e planejamento terap…utico.
O diagnƒstico definitivo da natureza das lesŒes da cavidade oral pode ser obtido por meio da histƒria cl„nica,
exame cl„nico, exame macroscƒpico, exame microscƒpico e exames complementares.
FAMENE
CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
OBSTRU†‡O E TUMORES DE FOSSA NASAL
O nariz € o sistema de ventila•‚o que atravessa a cabe•a, permitindo o fluxo de ar entre o ambiente externo e o
sistema respiratƒrio inferior (pulmŒes). Enquanto o ar atravessa o nariz, sua qu„mica € analisada (potencializa•‚o do
olfato e do paladar), e € aquecido, umidificado e filtrado para os pulmŒes. Quando sai, o calor e a umidade s‚o liberados
com ele. O nariz tamb€m oferece uma via de drenagem para o muco e o l„quido lacrimal. Abrindo-se anteriormente
atrav€s das narinas, a cavidade nasal € subdividida por um septo nasal mediano.
A parte externa protrusa do nariz e o septo anterior s‚o beneficiados pela flexibilidade proporcionada por um
esqueleto cartilaginoso, reduzindo o potencial de fraturas nasais. Com exce•‚o do septo e do assoalho, as paredes da
cavidade nasal s‚o altamente pneum‡ticas por causa dos seios paranasais e suas paredes laterais possuem conchas.
Tanto os seios quanto as conchas aumentam a ‡rea de superf„cie secretora para troca de umidade e calor.
Essencialmente, todas as superf„cies s‚o cobertas por mucosa secretora, vascular, espessa, cuja parte …ntero-superior
(incluindo aquela da maioria dos seios paranasais) € suprida pela art€ria e pelo nervo oft‡lmicos (V1 do N. trigˆmeo), e a
parte pƒstero-inferior (incluindo aquela do seio maxilar) pela art€ria e pelo nervo maxilares (V2 do N. trigˆmeo). A
mucosa do teto e as ‡reas adjacentes das paredes e septo tamb€m recebem inerva•‚o sensitiva especial do nervo
olfatƒrio (NC I). Posteriormente, a cavidade nasal € cont„nua com a parte nasal da faringe atrav€s dos cƒanos; o palato
mole serve como um port‚o que controla o acesso de entrada e sa„da das vias e a mucosa das paredes laterais dessa
passagem € percorrido por aberturas dos ductos lacrimonasais, dos seios paranasais e da tuba auditiva. Apenas o osso
€ perfurado pelo forame pterigolatino, permitindo a entrada de estruturas neurovasculares na mucosa nasal.

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Os seios paranasais são denominados de acordo com os ossos que ocupam. O seio maxilar é o maior. A maioria
se abre no meato nasal médio, mas os seios esfenoidais entram no meato nasal superior.
Por não existir um sintoma específico para os tumores malignos de fossa nasal, na prática rotineira é muito
comum a dificuldade de diagnosticar e diferenciar neoplasias benignas e malignas de fossa nasal apenas pela história
clínica. Obviamente, quando se procede da avaliação das características macroscópicas do tumor durante o exame
físico, evidenciam-se alterações que podem suscitar a hipótese de benignidade e malignidade. As principais alterações
causadas por afecções na cavidade nasal a serem evidenciadas no exame físico são: epistaxe; sinusite de repetição;
alterações do olfato (parosmia, hiposmia e, de forma mais crônica, anosmia); adenopatia regional.
ANATOMIA DOS SEIOS PARANASAIS
Os seios paranasais são extensões, cheias de
ar, da parte respiratória da cavidade nasal para os
seguintes ossos do crânio: frontal, etmóide, esfenóide e
maxila. São denominados de acordo com os ossos nos
quais estão localizados. Os seios continuam a invadir o
osso adjacente, e extensões acentuadas são comuns
nos crânios de idosos.
Como os seios paranasais são contínuos com a
cavidade nasal através de suas aberturas, tumores
benignos ou malignos desta cavidade podem cursar com
infecções de repetição dos seios da face e edema de
mucosa por obstrução de seus orifícios, causando
sinusites e dor local. Algumas vezes há inflamação de
vários seios (pansinusite), e o edema da mucosa pode
obstruir uma ou mais aberturas nos seios para as
cavidades nasais.
Portanto, em alguns casos, pacientes que referem sinusite de repetição podem apresentar algum tipo de
obstrução nasal, que pode ser, inclusive, por tumores.
Os seios paranasais são estruturas assimétricas, daí que, não é incomum observar os mesmos seios paranasais
de um indivíduo com alterações anatômicas de acordo com a hemiface a ser estudada.
SEIOS FRONTAIS
Os seios frontais estão entre as tábuas externa e interna do osso frontal, posteriores aos arcos superciliares e à
raiz do nariz. Os seios frontais geralmente são detectáveis em crianças por volta dos 7 anos. Cada seio drena através de
um ducto frontonasal para o infundíbulo etmoidal, que se abre para o hiato semilunar do meato nasal médio. Os seios
frontais são inervados por ramos dos nervos supra-orbitais (V1 do trigêmeo). Os seios frontais direito e esquerdo
raramente têm o mesmo tamanho, e em geral o septo entre eles não está completamente situado no plano mediano. Os
seios frontais variam em tamanho de aproximadamente 5 mm até grandes espaços que se estendem lateralmente para
as asas maiores do esfenóide.
Frequentemente um seio frontal possui duas partes: uma parte vertical na parte escamosa do osso frontal e uma
parte horizontal na parte orbital do osso frontal. Uma ou ambas as partes podem ser grandes ou pequenas. Quando a
parte supra-orbital é grande, seu teto forma o assoalho da fossa anterior do crânio e seu assoalho forma o teto da órbita.
CÉLULAS ETMOIDAIS
As células (seios) etmoidais são pequenas invaginações da mucosa dos meatos nasais médio e superior para o
osso etmóide entre a cavidade nasal e a órbita. As células etmoidais geralmente não são visíveis em radiografias
simples antes de 2 anos de idade, mas são reconhecíveis em imagens de TC.
As células etmoidais anteriores drenam direta ou
indiretamente para o meato nasal médio através do
infundíbulo etmoidal. As células etmoidais médias abrem-se
diretamente no meato médio e algumas vezes são
denominadas "células bolhosas", porque forma a bolha
etmoidal, uma tumefação na margem superior do hiato
semilunar. As células etmoidais posteriores abrem-se
diretamente no meato superior.
As células etmoidais são supridas pelos ramos
etmoidais anterior e posterior dos nervos nasociliares. Se
houver obstrução à drenagem nasal, as infecções das células
etmoidais podem se romper através da frágil parede medial da
órbita. As infecções graves dessa fonte podem causar
cegueira, já que algumas células etmoidais posteriores

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situam-se próximas do canal óptico, que dá passagem ao nervo óptico e à artéria oftálmica. A disseminação de infecção
dessas células também poderia afetar a bainha de dura-máter do nervo óptico, causando neurite óptica
OBS
1
: Uma ressecção de tumores de células etmoidais requer dois acessos cirúrgicos: superior e inferior. O acesso
superior é procedido pela neurocirurgia e, a via inferior, pelos cirurgiões de cabeça e pescoço.
SEIOS ESFENOIDAIS
Os seios esfenoidais estão localizados no corpo
do esfenóide e podem estender-se até as asas desse
osso. São divididos de forma desigual e separados por
um septo ósseo. Devido a esta extensa área
pneumatizada (células ou seios aéreos), o corpo do
esfenóide é frágil. Apenas lâminas finas de osso
separam os seios de várias estruturas importantes: os
nervos ópticos e o quiasma óptico, a hipófise, as artérias
carótidas internas e os seios cavernosos. Os seios
esfenoidais são derivados de uma célula etmoidal
posterior que começa a invadir o esfenóide por volta dos
2 anos de idade. Em algumas pessoas, várias células
etmoidais posteriores invadem o esfenóide, dando
origem a múltiplos seios esfenoidais que se abrem
separadamente no recesso esfinoetmoidal. As artérias
etmoidais posteriores e o nervo etmoidal posterior
suprem os seios esfenoidais.
SEIOS MAXILARES
Os seios maxilares são os maiores seios paranasais. Ocupam os corpos das maxilas e comunica-se com o
meato nasal médio. O ápice do seio maxilar estende-se em direção (e freqüentemente até) ao osso zigomático. A base
do seio maxilar forma a parte inferior da parede lateral da cavidade nasal. O teto do seio maxilar é formado pelo
assoalho da órbita. O assoalho do seio maxilar é formado pela parte alveolar da maxila. As raízes dos dentes maxilares,
particularmente os dois primeiros molares, frequentemente produzem elevações cônicas no assoalho do seio.
Cada seio maxilar drena por meio de uma ou mais aberturas, o óstio maxilar, para o meato nasal médio da
cavidade nasal por meio do hiato semilunar. O suprimento arterial do seio maxilar se faz principalmente por ramos
alveolares superiores da artéria maxilar; entretanto, ramos das artérias palatinas descendentes e maior suprem
o assoalho do seio. A inervação do seio maxilar é feita pelos nervos alveolares superiores anterior, médio e posterior,
que são ramos do nervo maxilar.
Os seios maxilares são infectados com maior frequência, provavelmente porque seus óstios costumam ser
pequenos e estão situados em posição alta em suas paredes súpero-mediais. Quando a mucosa do seio está
congestionada, os óstios maxilares frequentemente estão obstruídos. Devido à localização alta dos óstios, quando a
cabeça está ereta a drenagem dos seios só é possível quando eles estão cheios. Como os óstios dos seios direito e
esquerdo situam-se nas regiões mediais (isto é, estão voltados um para o outro), quando a pessoa está em decúbito
lateral apenas o seio superior (por ex., o seio direito se a pessoa estiver deitada no lado esquerdo) drena. Um resfriado
ou uma alergia envolvendo ambos os seios pode resultar em noites rolando de um lado para outro na tentativa de
manter os seios drenados. Um seio maxilar pode ser canulado e drenado introduzindo-se uma cânula pelas narinas, e
através do óstio maxilar dentro do seio.
A íntima proximidade entre os três dentes molares maxilares e o assoalho do seio maxilar representa problemas
que podem ser graves. Durante a retirada de um dente molar, pode haver fratura de uma raiz. Se não forem usados
métodos apropriados de retirada, um pedaço da raiz pode ser levado para cima entrando no seio maxilar.
Consequentemente, pode ser criada uma comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar, e pode haver uma
infecção. Como os nervos alveolares superiores (ramos do nervo maxilar) suprem os dentes maxilares e a mucosa dos
seios maxilares, a inflamação da mucosa do seio é frequentemente acompanhada por uma sensação de
dor de dente nos dentes molares.

40
ANATOMIA DO NARIZ EXTERNO E CAVIDADE NASAL
O nariz é a parte do trato respiratório situada acima do palato
duro e contém o órgão periférico do olfato. Inclui o nariz externo e a
cavidade nasal, que é dividida em cavidades direita e esquerda pelo
septo nasal. As funções do nariz são olfato, respiração, filtração de
poeira, umidificação do ar inspirado, e recepção e eliminação de
secreções dos seios paranasais e dos ductos lacrimonasais. O nariz é a
parte visível que se projeta da face; seu esqueleto é principalmente
cartilagíneo. O tamanho e o formato dos narizes variam muito,
principalmente devido às diferenças nessas cartilagens. O dorso do nariz
estende-se da raiz do nariz até o ápice (ponta) do nariz. A superfície
inferior do nariz é perfurada por duas aberturas piriformes (L., em forma
de pêra), as narinas (aberturas nasais anteriores), que são limitadas
lateralmente pelas asas do nariz. A parte óssea superior do nariz,
incluindo sua raiz, é coberta por pele fina.
CAVIDADE NASAL (FOSSA NASAL)
O termo cavidade nasal, dividida em metades direita e esquerda pelo septo nasal, refere-se a toda a cavidade ou
uma de suas metades, dependendo do contexto. A cavidade nasal é alcançada
anteriormente através das narinas. Abre-se posteriormente na parte nasal da faringe
através dos cóanos.
A cavidade nasal é revestida por mucosa, com exceção do vestíbulo nasal
(porta de entrada anterior da cavidade nasal, compreendendo a região onde podemo
alcançar com o dedo), que é revestido por pele. A mucosa nasal está firmemente
unida ao periósteo e pericôndrio dos ossos e cartilagens de sustentação do nariz. A
mucosa é contínua com o revestimento de todas as câmaras com as quais as
cavidades nasais se comunicam: a parte nasal da faringe posteriormente, os seios
paranasais superior e lateralmente, e o saco lacrimal e a conjuntiva
superiormente.Os dois terços inferiores da mucosa nasal correspondem à área
respiratória e o terço superior é a área olfatória. O ar que passa sobre a área
respiratória é aquecido e umedecido antes de atravessar o restante do trato
respiratório superior até os pulmões.
A cavidade nasal possui um teto, um assoalho e paredes medial e lateral:
 O teto da cavidade nasal é curvo e estreito, exceto em sua extremidade
posterior; é dividido em três partes (frontonasal, etmoidal e esfenoidal) que
recebem os nomes dos ossos que formam cada parte. Os tumores de fossa
nasal podem, a depender do estágio evolutivo, alcançar a fossa craniana

41
anterior. Por vezes, € necess‡rio o aux„lio do servi•o de neurocirurgia para ressecar por completa um tumor de
fossa nasal.
 O assoalho da cavidade nasal € mais largo do que o teto e € formado pelos processos palatinos da maxila e
pelas l…minas horizontais dos ossos palatinos.
 A parede medial da cavidade nasal € formada pelo septo nasal.
 As paredes laterais da cavidade nasal s‚o irregulares devido †s trˆs l…minas ƒsseas, as conchas nasais, que se
projetam inferiormente, como persianas
As conchas nasais (superior, m€dia e inferior)
curvam-se „nfero-medialmente, pendendo como persianas
ou cortinas curtas. As conchas nasais s‚o estruturas
altamente convolutas, semelhantes a rolos, que oferecem
uma grande ‡rea de superf„cie para troca de calor. Tanto
nos seres humanos com conchas nasais simples quanto
em animais com conchas complexas, h‡ um recesso ou
meato (passagem na cavidade nasal) sob cada forma•‚o
ƒssea. Assim, a cavidade nasal € dividida em cinco
passagens: um recesso esfenoetmoidal pƒstero-superior,
trˆs meatos nasais laterais (superior, m€dio e inferior) e um
meato nasal comum medial no qual se abrem as quatro
passagens laterais. A concha nasal inferior € a mais longa
e mais larga, sendo formada por um osso independente (do
mesmo nome, concha nasal inferior) coberto por uma
mucosa que cont€m grandes espa•os vasculares que
podem aumentar para controlar o calibre da cavidade
nasal. Quando infectada ou irritada, a mucosa pode sofrer
edema rapidamente, obstruindo a(s) passagem(ns)
nasal(is) daquele lado.
O recesso esfenoetmoidal, situado supero-posteriormente † concha nasal superior, recebe a abertura do seio
esfenoidal, uma cavidade cheia de ar no corpo do esfenƒide. O meato nasal superior € uma passagem estreita entre as
conchas nasais superior e m€dia onde se abrem as c€lulas etmoidais posteriores por meio de um ou mais orif„cios. O
meato nasal médio € mais longo e mais profundo do que o superior. A parte …ntero-superior dessa passagem leva a uma
abertura afunilada, o infund„bulo etmoidal, atrav€s do qual se comunica com o seio frontal. A passagem que segue
inferiormente de cada seio frontal at€ o infund„bulo € o ducto frontonasal. O hiato semilunar (L., hiatus semilunaris) € um
sulco semicircular no qual se abre o seio frontal. A bolha etmoidal, uma eleva•‚o arredondada superior ao hiato, € vis„vel
quando a concha m€dia € removida. A bolha € formada por c€lulas etmoidais m€dias que formam seios etmoidais. O
meato nasal inferior € uma passagem horizontal „nfero-lateral † concha nasal inferior. O ducto lacrimonasal, que drena
l‡grimas do saco lacrimal, abre-se na parte anterior desse meato. O meato nasal comum € a parte medial da cavidade
nasal entre as conchas e o septo nasal, no qual se abrem os recessos laterais e o meato.
Na imagem ao lado, percebe-se espa•os afunilados denominados de
meatos nasais (superior, m€dio e inferior). O meato m€dio e inferior
correspondem † ‡rea respiratƒria e, o meato superior corresponde †
‡rea olfatƒria. Para denominar as conchas nasais (superior, m€dia e
inferior), deve-se tomar como base o assoalho da cavidade nasal, que €
formado pela por•‚o superior do palato. Na parede lateral das fossas
nasais, observam-se as sa„das dos orif„cios provenientes dos seios da
face. Em consequˆncia a esta intercomunica•‚o existente entre
cavidade nasal e seios paranasais, comumente, os tumores (quer sejam
benignos ou malignos) de fossa nasal pode determinar quadro infeccioso
recorrente (recidivante) dos seios paranasais.
As coanas s‚o estruturas anat‹micas em formato de dois “O”, sendo o local apropriado para se realizar a
videolaringoscopia invertida. Na imagem, € poss„vel observar a tonsila far„ngea (adenƒide) e ƒstio far„ngeo da tuba
auditiva. A hipertrofia da adenƒide determina um quadro obstrutivo da fossa nasal.
OBS
2
: Nas ocasiŒes de otites intermitentes, a investiga•‚o de tumores de rinofaringe e fossa nasal deve ser procedida.
Na nasofaringe, face dorsal, existe um pequeno ƒstio circunscrito de maneira incompleta por tecido linfƒide associado a
mucosa, denominado de ƒstio far„ngeo da tuba auditiva. Este, por sua vez, € o principal elo de comunica•‚o entre a
nasofaringe e orelha m€dia, principalmente, com finalidade de regula•‚o pressƒrica.

42
SEPTO NASAL
O septo nasal é formando por estruturas ósteo-cartilaginosas. Na parte mais anterior, a cartilagem é quem forma
o septo nasal, daí que os desvios septais ocorrem com maior frequência nesta região (pela maleabilidade do tecido
cartilaginoso). A região mais posterior do septo nasal é formada pela lâmina perpendicular do Osso etmóide, vômer e
esfenóide.
Devido à proeminência do nariz, as fraturas dos ossos do
nariz são comuns em acidentes automobilísticos e esportes
(exceto se forem usados protetores faciais). As fraturas
geralmente resultam em deformação do nariz, particularmente
quando uma força lateral é aplicada pelo cotovelo de uma pessoa,
por exemplo. Geralmente há epistaxe (sangramento nasal). Nas
fraturas graves, a ruptura de ossos e cartilagens resulta em
deslocamento do nariz. Quando a lesão é causada por um golpe
direto, a lâmina cribriforme do osso etmóide, também pode ser
fraturada. Neste caso, observa-se uma lesão da cobertura
meníngea do encéfalo, determinando uma fístula líquorica e,
conseqüentemente, nasolíquorréia. Para diferenciar se uma
secreção límpida e cristalina provém da cavidade nasal
propriamente dita ou é líquor, deve-se observar a formação de um
halo amarelo após o contato com um pano branco (sinal do
sinete).
VASCULARIZAÇÃO DO NARIZ
O suprimento arterial das paredes medial e lateral da cavidade nasal provém de cinco fontes: (1) Artéria etmoidal
anterior (da artéria oftálmica); (2) Artéria etmoidal posterior (da artéria oftálmica); (3) Artéria esfenopalatina (da artéria
maxilar); (4) Artéria palatina maior (da artéria maxilar) e (5) Ramo septal da artéria labial superior (da artéria facial). As
três primeiras artérias dividem-se em ramos lateral e medial (septal). A artéria palatina maior chega ao septo pelo canal
incisivo através da região anterior do palato duro. A parte anterior do septo nasal (área de Kiesselbach) é o local de um
plexo arterial anastomótico envolvendo todas as cinco artérias que suprem o septo. O nariz também recebe sangue da
primeira e quinta artérias citadas anteriormente mais ramos nasais da artéria infra-orbital e os ramos nasais laterais da
artéria facial.
Um rico plexo venoso submucoso situado profundamente à mucosa nasal drena para as veias esfenopalatina,
facial e oftálmica. Esse plexo venoso é uma parte importante do sistema termorregulador do corpo, trocando calor e
aquecendo o ar antes de entrar nos pulmões. O sangue venoso do nariz drena principalmente para a veia facial através
das veias angular e nasal lateral.
A imagem a seguir demonstra, de maneira esquemática, a vascularização da mucosa nasal e do septo nasal,
incluindo o plexo de Kiesselbach, que corresponde à parte terminal da artéria esfenopalatina. Nada mais é do que uma
rede capilar, extremamente delgada, por vezes, afetada em espirros mais fortes ou crises hipertensivas (sendo esta mais
comum no idoso) determinando sangramento nasal (epistaxe). Os indivíduos com diabetes, hipertensos, com rinite
alérgica apresentam uma hipertrofia local dessa formação vascular. Com isto, existe uma maior predisposição à
sangramentos nasais.
Em caso de sangramento de fossa nasal, deve-se proceder de um meio terapêutico conhecido por cauterização
ou tamponamento anterior (por meio de gazes inseridas na cavidade nasal). Alguns profissionais ainda utilizam o método
do tamponamento posterior por meio da utilização da sonda de Foley: introduz-se a sonda vesical pelo nariz e, quando o
balonete é visto na orofaringe, insufla-o no sentido de diminuir o sangramento nasal. Por vezes, é necessário realizar o
tamponamento anterior e posterior para estancar o sangramento.

43
OBS
3
: Na rinite, a mucosa nasal torna-se edemaciada e inflamada durante infec•Œes respiratƒrias altas graves e rea•Œes
al€rgicas (por ex., febre do feno). O edema da mucosa ocorre rapidamente devido † sua vasculariza•‚o. As infec•Œes
das cavidades nasais podem disseminar para: (a) Fossa anterior do cr…nio atrav€s da l…mina cribriforme; (b) Parte nasal
da faringe e tecidos moles retrofar„ngeos; (c) A orelha m€dia atrav€s da tuba auditiva (tuba faringo-timp…nica), que une a
cavidade timp…nica e a nasofaringe; (d) Seios paranasais e (e) Aparelho lacrimal e conjuntiva
OBS
4
: A epistaxe (sangramento nasal) € relativamente comum devido † abundante vasculariza•‚o da mucosa nasal. Na
maioria dos casos, a causa € o traumatismo e a hemorragia prov€m de uma ‡rea no ter•o anterior do nariz (‡rea de
Kiesselbach). A epistaxe tamb€m est‡ associada a infec•Œes e hipertens‚o. A perda de sangue pelo nariz € causada
pela ruptura de art€rias. A epistaxe leve tamb€m pode ser causada pela introdu•‚o de objetos no nariz, que rompem
veias no vest„bulo do nariz.
FUN•†ES DO NARIZ E DA FOSSA NASAL
Em s„ntese, as fun•Œes do nariz e da fossa nasal s‚o listadas abaixo e todas elas podem estar comprometidas, a
depender do processo patolƒgico que a„ se desenvolva:
• Estética. A estrutura do nariz € de grande import…ncia para a simetria facial.
• Fonatória. Quando a cavidade nasal est‡ acometida, ocorrem altera•Œes da qualidade vocal (voz anasalada).
• Olfatória. Para avaliar a fun•‚o olfatƒria, procede-se da avalia•‚o de cada narina individualizada com
subst…ncias arom‡ticas conhecidas (caf€, tabaco, chocolate, essˆncia de lim‚o, etc.).
• Filtração. As fossas nasais filtram as impurezas do ar ambiente, especialmente, por meio das vibrissas
(pequenos pˆlos) que captam part„culas de at€ 1mm e por meio de seu epit€lio ciliado.
• Umidificação e aquecimento: • muito desagrad‡vel ao organismo respirar ar seco e frio. O oxigˆnio puro
dispon„vel em pronto-socorros, por exemplo, resseca a fossa nasal e, consequentemente, promove rachaduras †
longo prazo e epistaxe. Da„ a import…ncia de umedecer e aquecer o ar inspirado. Um dos mecanismos que
funcionam para tal objetivo € o sentido pƒstero-anterior que faz o fluxo sangu„neo dos plexos arteriais da
cavidade nasal em contraste ao caminho …ntero-posterior do ar inspirado. Al€m disso, o contato do ar com as
vibrissas e o epit€lio ciliado tamb€m promovem um certo aquecimento. Os seios da face e das conchas nasais
s‚o as estruturas respons‡veis pela fun•‚o de umidifica•‚o e aquecimento.
• Reflexógena: Relaciona-se com os efeitos de “chave e fechadura” do mecanismo al€rgico. Apƒs o contato com
subst…ncias alergˆnicas, ocorrer‡ uma vasodilata•‚o com libera•‚o local de mediadores celulares. A
vasodilata•‚o determina a obstru•‚o nasal por forma•‚o de edema de mucosa.
• Corredor de drenagem: As secre•Œes da fossa nasal s‚o direcionadas para a rinofaringe no sentido de ser
deglutida.
• Tubular: Pelo aumento de superf„cie de contato para a atividade reflexƒgena e umidifica•‚o ou aquecimento.
ANAMNESE E EXAME F…SICO NAS PATOLOGIAS DE FOSSA NASAL
N‚o existe ao certo uma sintomatologia espec„fica para os tumores malignos de fossa nasal. Por€m, na maioria
das vezes, observam-se sinais e sintomas que podem corroborar o quadro de tumores malignos. Como meio
diagnƒstico, tamb€m se procede da rinoscopia anterior, posterior e nasofibroscopia.
 Obstru•‚o nasal uni/bilateral

44
 Rinorr€ia anterior/posterior
 Epistaxe
 Espirros em salvas
 Prurido
 Tumora•Œes
 Sinusite de repeti•‚o
 Altera•Œes do olfato: parosmia, hiposmia e, de forma mais cr‹nica, anosmia.
 Adenopatia regional
 Altera•Œes da fona•‚o (voz anasalada)
Conforme foi dito anteriormente, a histƒria cl„nica dos pacientes com tumores em consequente obstru•‚o de
fossa nasal € muito pobre. Devemos, contudo, observar sinais que acompanham as queixas nasais e que podem sugerir
tumores, como adenopatias cervicais, por exemplo.
A inspe•‚o do nariz externo fornece informa•Œes importantes de diversas patologias.
Na imagem, observa-se uma malforma•‚o da pir…mide nasal, na forma de fenda
palatina incompleta (nariz b„fido), formando um “nariz b„fido”. Nesse caso,
provavelmente, o fechamento da linha mediana n‚o foi completo e, com isto,
ocorrer‚o altera•Œes anat‹micas importantes que poder‚o repercutir de forma
negativa sobre o estilo de vida do paciente. Neste caso, provavelmente, existir‡ uma
dificuldade de inspirar o ar ambiente pela cavidade nasal e, com isto, o mesmo
respira pela cavidade oral (evolui para f‡scies de respirador bucal, face alongada,
dentes anteriorizados, d€ficits de crescimento e ponderal), palato em ogiva, mordida
cruzada.
Al€m da dificuldade de fus‚o na linha m€dia, existem indiv„duos que apresentam
agenesia (ausˆncia) de pir…mide nasal. Nesse caso, a corre•‚o cirŠrgica servir‡
como meio de garantir a est€tica e com menores repercussŒes psicolƒgicas sobre o
desenvolvimento da crian•a.
Na imagem, percebe-se o “nariz em sela ou arqueado” (pode ser congˆnito ou
associado a fraturas nasais). A corre•‚o € cirŠrgica, por meio da rinoplastia.
Para diagnosticar patologias de fossa nasal, € prudente de que se fa•a uma histƒria cl„nica voltada † queixa
principal, exame f„sico completo e, quando necessitar, exames complementares. Durante a abordagem diagnƒstica de
neoplasias de fossa nasal, deve-se seguir uma sequˆncia de exames complementares e que envolva todos os citados
abaixo. Durante o exame f„sico j‡ se faz a rinoscopia anterior, posterior e nasofibroscopia. Na evidˆncia de les‚o
expansiva, deve-se proceder de biƒpsia e, de acordo com a evolu•‚o, uma an‡lise mais bem detalhada dos limites
anat‹micos e da expans‚o (por meio de exames de imagem).
• Radiografia simples

45
• Tomografia computadorizada
• Resson…ncia nuclear magn€tica
• Rinoscopia anterior
• Rinoscopia posterior
• Nasofibroscopia
• Citograma nasal
RINOSCOPIA ANTERIOR
Durante o exame f„sico, faz-se a abordagem da cavidade nasal pelo
exame especular, denominado de rinoscopia anterior. Por meio deste,
identificam-se as estruturas contidas nas fossas nasais, em especial, as
conchas nasais e o septo nasal. Durante a rinoscopia anterior, € poss„vel
perceber se existe ou n‚o algum agente que obstrua a passagem de ar pela
fossa nasal. A descri•‚o da rinoscopia anterior no prontu‡rio m€dico deve
seguir as caracter„sticas da superf„cie das conchas nasais, a exemplificar,
“hiperemia de concha nasal m€dia” ou “les‚o vegetante em concha nasal
inferior”.
Existem caracter„sticas observadas pela rinoscopia anterior que
mimetiza um tipo de patologia. Ou seja, quando se observa palidez de
cornetos, corrimento mucoso e mucosa esbranqui•ada, quase na totalidade,
corresponde aos achados da rinite al€rgica.
Durante a rinoscopia anterior, podemos realizar algumas manobras para
observar toda a cavidade nasal: com a cabe•a em posi•‚o anat‹mica (reta,
com o nariz horizontalizado), podemos observar corneto m€dio e inferior;
hiperestendendo o pesco•o, podemos observar mais facilmente o teto da
cavidade nasal.
NASOFIBROSCOPIA
A rinoscopia posterior com espelho de
Garcia era um m€todo bastante utilizado nas
d€cadas passadas, mas que apresentava alguns
inconvenientes, como a promo•‚o de alguns
reflexos nauseosos. Al€m disso, o exame era
muito limitado, e a visualiza•‚o das imagens
bastante prejudicada pela posi•‚o do espelho.
Com o advento da endoscopia,
desenvolveu-se a nasofibroscopia, exame
realizado com fibra ƒptica em tubo flex„vel com
fonte de luz prƒpria, que permite a visualiza•‚o e
filmagem de estruturas desde as fossas nasais at€
a laringe, permitindo, inclusive, o exame f„sico de
estruturas lar„ngeas mesmo durante a fona•‚o.
CITOGRAMA NASAL
Por meio de um swab, observam-se as contagens de c€lulas e piƒcitos. Em pacientes com rinite, observar„amos
predomin…ncia de eosinƒfilos (de colora•‚o azulada).
RADIOGRAFIA SIMPLES

46
As fraturas de ossos que compõe o arcabouço do nariz podem ser visualizados, na maioria das vezes, pela R-X
simples. Muitos profissionais, de maneira errônea, prescrevem a tomografia computadorizada (TC) para visualizar
fraturas, o que é um erro. Associando a inspeção do nariz e a radiografia simples do mesmo é possível evidenciar fratura
dos ossos do nariz, o que torna a TC desnecessária.
Na imagem, observam-se equimoses infra-orbitária bilateral com desvio da fossa nasal. O
exame de escolha para visualizar fraturas de fossa nasal é a R-X em perfil e AP, porém
deve aguardar um período de tempo para diminuir o edema.
Em caso de fratura nasal, procede-se da utilização de um molde de gesso para estabilizar
a fratura logo depois de tratar o edema local.
RESSONÂNCIA E TOMOGRAFIA
Exames que permitem avaliar o tamanho e a expansão do tumor, demonstrando o eventual envolvimento de
outras estruturas.
Corte axial de TC multislice mostrando tumoração
comprometendo a fossa nasal direita, parede medial do
seio maxilar direito e invasão da maxila e das lâminas
pterigóides. Aparentemente, por apresentar invasão
óssea, a conduta a ser fazer seria maxilectomia
ampliada.
Na TC multislice com reconstrução coronal, percebe-se o tumor de fossa nasal com
consequente destruição óssea.
Corte sagital de ressonância contrastada demonstrando comprometimento tumoral de
toda a cavidade nasal, de seio frontal e esfenoidal, com provável envolvimento da
fossa craniana anterior. O diagnóstico deve ser feito por meio de biópsia. Tanto a
biópsia como a cirurgia deve ser feita com o auxílio de neurocirurgião.
Corte frontal de TC contrastada mostrando tumoração de cavidade nasal com invasão
de órbita, fossa anterior do crânio e da maxila esquerda. A conduta consiste em
maxilectomia com exenteração orbitária e nasal.
PRINCIPAIS PATOLOGIAS DE FOSSA NASAL
A abordagem clínica da fossa nasal deve priorizar o diagnóstico de três
principais grupos de patologias que incidem nesta região: rinite, pólipos e tumores (benignos/malignos). Para isto, o
médico deve priorizar a história clínica juntamente com o exame físico. Por vezes, deve-se requisitar exames
complementares no intuito de confirmar o diagnóstico pré-estabelecido. Em especial, a diferenciação entre neoplasia
benigna e maligna é feita por meio de exames de imagem (TC) e biópsia.

47
RINITE
A rinite é definida como sendo o processo inflamatório da mucosa nasal, determinando uma obstrução em
báscula (tipo de obstrução que alterna em ambas as fossas nasais, ora no lado direito, ora no esquerdo).
A etiologia é multifatorial, dentre os quais, destacam-se substâncias aromáticas (perfumes, tintas, cigarro),
poeira, fumaça, pêlos de animais. Dentre as manifestações clínicas, a rinorréia mucosa ou mucopurulenta associada a
espirros em salvas (comumente, ao acordar) são os principais achados na anamnese e exame físico. Na rinoscopia
anterior, observará a palidez e hipertrofia do corneto. O citograma nasal demonstrará elevados níveis de eosinófilos na
mucosa nasal e elevados níveis de eosinófilos na mucosa nasal.
A rinoscopia anterior é um exame da cavidade nasal que é procedida por meio de um
instrumento conhecido por especulo nasal. Na imagem, observamos a rinoscopia
anterior em paciente jovem que evidencia hipertrofia do corneto inferior (quase
tocando o septo nasal). Macroscopicamente, o corneto apresenta um aspecto
grosseiro e coloração esbranquiçada (para se ter uma idéia, a coloração normal dos
cornetos é semelhante à cor de lábios e mucosas devido a sua rica vascularização e
ausência de queratina). Muito provavelmente, trata-se de um paciente portador de
rinite crônica.
TUMORES BENIGNOS
Dentre os tumores benignos, os que mais incidem são: pólipos, papilomas e angiofibroma juvenil.
Polipose nasal.
O pólipo é uma massa gelatinosa de coloração pálida (semelhante ao corneto da rinite), com superfície
amolecida. A etiologia ainda é desconhecida, sendo discutidas as etiologias inflamatórias e alérgicas como as principais
causadoras da polipose nasal. Índices epidemiológicos demonstram de que pacientes com rinite apresentam uma maior
tendência a apresentarem polipose nasal.
Podemos diferenciar um pólipo de um tumor pela coloração: o pólipo é mais esbranquiçado, enquanto que a
maioria dos tumores se apresenta avermelhada, da cor natural da mucosa, com aspectos variados (grosseiros,
vegetantes, etc).
OBS
5
: Existe um tipo especial de pólipo denominado de antrocoanal de Killian, por emergir do seio maxilar.
Na imagem, observa-se uma massa gelatinosa obstruindo toda a fossa nasal
direita. Macroscopicamente, a massa é amolecida, sem características de
malignidade e bastante friável (sangra com facilidade).
Por vezes, os pólipos podem evoluir para grandes proporções. Na imagem,
percebe-se que o pólipo alcança a orofaringe e, nesta situação, é interessante
diagnósticar diferencialmente com angiofibroma juvenil. A voz deste tipo de
paciente é do tipo anasalada.
A imagem ao lado demonstra uma tomografia computadorizada multislice
convencional. Na imagem, observa- se velamento (opacificação) do seio
maxilar esquerdo, com massa na fossa nasal do lado esquerdo. Este
padrão tomográfico é sugestivo de polipose nasal, com indicação de

48
rinoscopia anterior e biƒpsia. A principal diferen•a entre um tumor e pƒlipo est‡ relacionada † colora•‚o: No pƒlipo, o
corneto tem colora•‚o semelhante ao da rinite; enquanto que na tumora•‚o, a colora•‚o € vermelha, com caracter„sticas
vegetantes.
Papiloma.
O papiloma € muito semelhante † polipose nasal, com maior preferˆncia pelo sexo masculino (3:1), com
crescimento epitelial e inversŒes digitiformes para estroma do epit€lio. • uma les‚o pr€-maligna, associada ao carcinoma
em 2-50% dos casos. O carcinoma de fossas nasais € de dif„cil tratamento, pois, o diagnƒstico € tardio e n‚o existe
margem de seguran•a de ressec•‚o.
O tratamento consiste em ressec•‚o cirŠrgica seguida de biƒpsia para diferenci‡-lo de carcinoma.
Angiofibroma juvenil.
O angiofibroma juvenil € caracter„stico do sexo masculino. • um tumor benigno, por€m com comportamento
maligno por apresentar car‡ter destrutivo atribu„do pela prƒpria pulsa•‚o tumoral.
Dentre os sinais e sintomas, os que mais incidem s‚o obstru•‚o nasal e sangramento intermitente e de grande
intensidade. O sangramento do paciente com angiofibroma pode ser t‚o intenso podendo levar o indiv„duo ao choque
hipovolˆmico. Por vezes, ocorre destrui•‚o ƒssea com invas‚o da fossa craniana, o que faz necess‡rio o diagnƒstico por
meio de exames radiolƒgicos (TC e RNM) e, principalmente, angiorreson…ncia. A biƒpsia confirma o diagnƒstico.
O tratamento € cirŠrgico por meio da emboliza•‚o com um material gelatinoso e, em at€ 48h, deve-se proceder
da ressec•‚o cirŠrgica.
TUMORES MALIGNOS
Os tumores malignos de fossa nasal s‚o classificados de acordo com o tipo histolƒgico e, no caso abaixo, pela
ordem de incidˆncia. O tratamento de carcinomas nasais € bastante dif„cil devido ao diagnƒstico tardio e † falta de
margem de seguran•a.
• Carcinoma epidermƒide
• Adenocarcinoma
• Sarcoma
• Melanoma
• Estesioneuroblastoma (tumor de origem nervosa, ocorrendo na ‡rea olfatƒria)
TC helicoidal convencional contrastado demonstrando presen•a de capta•‚o hiperdensa no
seio maxilar direito e distor•‚o da anatomia da concha nasal, sugerindo neoplasia maligna.
Observa-se na imagem les‚o em pir…mide nasal com bordas irregulares,
ulceradas com necrose central que, at€ que se prove o contr‡rio, trata-se de
um carcinoma em indiv„duo idoso. Caso essa forma•‚o neopl‡sica tenha
surgido h‡ v‡rios anos, existe uma grande probabilidade de que seja
carcinoma basocelular; caso o in„cio tenha acontecido h‡ poucos dias,
sugere carcinoma espinocelular.
Do ponto de vista macroscƒpico, pode-se identificar claramente que € uma
forma•‚o neopl‡sica. Existem divergˆncias no que diz respeito † conduta de
biƒpsia nestes casos claros, o que poderia determinar um atraso no
tratamento. Neste caso, a conduta escolhida foi a ressec•‚o ampla do tumor
com reconstru•‚o (retalho) mŠsculo-cut…neo frontal.
Carcinoma epidermóide (espinocelular).
O carcinoma epidermƒide € o tipo mais comum de tumor maligno de fossa nasal, com localiza•‚o difusa por toda
fossa nasal (corneto, septo, assoalho e vest„bulo) e, de acordo com a posi•‚o do tumor, pior ser‡ o prognƒstico (quanto
mais posterior, maior a mortalidade).
Adenocarcinoma.

49
O adenocarcinoma € uma forma•‚o neopl‡sica de origem glandular e representam 10% dos tumores de fossa
nasal. Apresentam, basicamente dois tipos graus de malignidade (alto grau e baixo grau). As met‡stases mais
frequentes s‚o por via hematogˆnica.
Sarcoma.
Tumor raro da cavidade nasal, mais frequentemente encontrado na forma de condrossarcoma de septo e
sarcoma de baixo grau. O tratamento ainda € muito controverso. • um tumor agressivo que metastatiza, frequentemente,
para pulmŒes e ossos. Alguns cirurgiŒes fazem ressec•‚o completa e esvaziamento linfonodal cervical.
Melanoma maligno.
O melanoma representa um tipo de neoplasia de dif„cil diagnostico. Formam-se no septo nasal e ao longo da
parede lateral, podendo ser solit‡rio ou multicˆntrico.
Na imagem, percebe-se uma rinoscopia anterior uma forma•‚o neopl‡sica sugestiva
de melanoma. A anatomia macroscƒpica do melanoma pode confundir com tumores
que possuam ‡rea de necrose central. Da„ que, o diagnƒstico diferencial ser‡ feito
por meio da biƒpsia e an‡lise histo-patolƒgica.
Estesioneuroblastoma.
O estesioneuroblastoma € um tumor originado no epit€lio olfatƒrio, na forma de
massa exof„tica-polipƒide de superf„cie lisa, sendo o tumor mais comum no que diz
respeito † localiza•‚o no teto da fossa nasal. O pior prognƒstico neste tipo de tumor €
dado de acordo com a extens‚o em rela•‚o † fossa craniana anterior. O tratamento
consiste, geralmente, em ressec•‚o cr…nio-facial com aux„lio de neurocirurgi‚o.
Na imagem, observa-se uma TC multislice com reconstru•‚o coronal do tumor em teto de
fossa nasal e invas‚o de fossa anterior e de ƒrbita.
CASOS CL…NICOS
Caso 1. Paciente masculino de 15 anos com obstrução nasal vários meses que esporadicamente apresentam
episódio de epistaxe importante com repercussão hemodinâmica.
• Qual sua hipƒtese diagnƒstica? Angiofibroma juvenil. O angiofibroma é característico do adolescente. Ao longo
dos anos, a reação inflamatória crônica sobre o tumor vascular determina níveis de fibrose que diminuem o risco
de sangramento.
• Como confirmar este diagnƒstico? Tomografia Computadorizada, biƒpsia. O melhor exame para avaliar este tipo
de tumor, pela alta sensibilidade € a angioresson…ncia (demonstra um novelo de vasos). A biƒpsia pode
determinar um sangramento muito intenso, por vezes, necessitando de um aparato cirŠrgico em caso de
complica•Œes.
• Qual sua conduta no caso de epistaxe? Em caso de epistaxe, deve-se proceder do tamponamento …ntero-
posterior e, caso n‚o se resolva, interv€m-se cirurgicamente para clipar o vaso ou leito sangrante.
• O tratamento € cirŠrgico por meio da emboliza•‚o com um material gelatinoso e, em at€ 48h, deve-se proceder
da ressec•‚o cirŠrgica.
Caso 2. Paciente idoso com lesão úlcero-destrutiva intensa, com miíase e necrose.

50
Qual a conduta? A conduta deste caso € tratamento paliativo e medidas de suporte. A idade e a prƒpria extens‚o do
tumor s‚o fatores que impedem a ressec•‚o cirŠrgica.
Caso 3. Paciente idoso, com lesão úlcero-destrutiva de pirâmide nasal.
Neste caso, percebe-se uma les‚o ulcero-destrutiva em pir…mide nasal, ultrapassando a linha m€dia. No caso de lesŒes
invasivas, principalmente, de linha mediana o tratamento deve ser criteriosamente avaliado. Essa evolu•‚o demonstra
de que o tumor € muito agressivo. Da„ que, existe uma regra pr‡tica para as lesŒes invasivas que ultrapassam a linha
mediana e diz que “o tratamento deve ser feito por meio da ressec•‚o com margem de seguran•a, n‚o procedendo da
reconstru•‚o no ato operatƒrio inicial e sim apƒs um per„odo de 4-6 meses (pois, a chance de recidiva € elevada).
FAMENE

51
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
DISFONIAS E LESÕES DA LARINGE
A laringe é um órgão complexo responsável, principalmente, pela
condução aérea da faringe até a traquéia. Contudo, o homem foi capaz de
desenvolver este órgão para a produção da voz. É formada por nove
cartilagens unidas por membranas e ligamentos e contendo as pregas vocais.
O termo disfonias está relacionado com as rouquidões. Qualquer
patologia benigna ou maligna que se instale na laringe cursa, de forma precoce
ou tardia, isto é, em alguma época de sua evolução, com disfonia. Trata-se,
portanto, de um sintoma importante no que diz respeito à avaliação da laringe
e, por esta razão, disfonias instaladas por mais de 15 dias devem ser
investigadas para que se possa estabelecer diagnóstico o mais precoce
possível, tentando identificar lesões enquadradas em T1 ou T2, no máximo, em
que as chances de cura variam entre 95 a 70%.
ANATOMIA APLICADA DA LARINGE
Situada na região anterior do pescoço, a laringe ocupa o nível das
vértebras C3 a C6. Une a parte inferior da faringe (parte laríngea da faringe ou
hipofaringe) à traquéia.
A laringe, internamente, a partir do espaço formado entre as pregas vocais (rima da glote) pode ser dividida em
três segmentos: segmento supra-glótico, segmento glótico e segmento infra-glótico.
O arcabouço da laringe se estende desde o osso hióide até a cartilagem cricóide. Por esta razão, o osso hióide é
constantemente retirado em laringectomias totais, cirurgia em que a parte proximal da traquéia é fixada na parede
anterior do pescoço (traqueostomia definitiva).
O esqueleto da laringe consiste em nove cartilagens: três são ímpares (tireóidea, cricóidea e epiglótica) e três
são pares (aritenóidea, corniculada e cuneiforme). A sua luz interna é mantida por estas cartilagens, sendo a cartilagem
cricóide a mais importante neste processo: fraturas da cartilagem cricóide provocam o fechamento da luz do órgão. O
osso hióide, presente superiormente à víscera, entra na constituição de seu arcabouço, inserindo-se nele a musculatura
do assoalho da boca e da parte anterior do pescoço (como o esterno-hióideo), além da membrana tireo-hióidea.
Na frente do arcabouço laríngeo, encontramos a glândula tireóide. Quando esta apresenta o seu pequeno lobo
piramidal, este cruza, de cima a baixo, toda a estrutura da laringe, o que pode dificultar acessos à laringe.
A cartilagem tireóidea é a maior das cartilagens, apresentando uma forma de escudo grego; sua margem
superior situa-se oposta à vértebra C4. Tem como função a proteção mecânica da laringe. Os dois terços inferiores de
suas lâminas semelhantes a placas fundem-se anteriormente para formar a proeminência laríngea (pomo de Adão). A
margem superior da cartilagem fixa-se ao hióide pela membrana tireo-hióidea.
A cartilagem cricóidea tem o formato de um anel de sinete (anel utilizado por padres, principalmente) com sua
faixa voltada anteriormente. A parte posterior (sinete) da cricóidea é a lâmina, e a parte anterior (faixa) é o arco. Embora
seja muito menor do que a cartilagem tireóidea, a cartilagem cricóidea é mais espessa e mais forte, constituindo o único
anel de cartilagem completo à circundar qualquer parte da via aérea. Fixa-se à margem inferior da cartilagem tireóidea
pelo ligamento cricotireóideo mediano e ao primeiro anel traqueal pelo ligamento cricotraqueal ou membrana
cricotireóidea. No local onde a laringe está mais próxima da pele e mais acessível, o ligamento cricotireóideo mediano
pode ser palpado como um ponto mole inferior à cartilagem tireóidea.

52
As cartilagens aritenóideas são cartilagens piramidais pares,
com três lados, que se articulam com as partes laterais da margem
superior da cartilagem cricóidea. Cada cartilagem possui um ápice
superiormente, um processo vocal anteriormente e um grande processo
muscular que se projeta lateralmente a parte de sua base. O ápice
possui a cartilagem corniculada e fixa-se à prega ariepiglótica, que
separa a luz da laringe os seios piriformes (estruturas da hipofaringe).
A cartilagem epiglótica, formada por cartilagem elástica,
confere flexibilidade à epiglote, estrutura muco-cartilaginosa em forma
de folha localizada na parte supra-glótica da laringe. Situada posterior à
raiz da língua e ao hióide, e anterior ao ádito da laringe (abertura da
laringe), a cartilagem epiglótica forma a parte superior da parede anterior e a margem superior do ádito. Sua
extremidade superior larga é livre. Sua extremidade inferior afilada, o pecíolo epiglótico, está fixada ao ângulo formado
pelas lâminas da tireóide pelo ligamento tireoepiglótico. Tem a função de fechar o ádito da laringe no momento da
deglutição. Contudo, este não corresponde ao principal mecanismo valvular da laringe: o fechamento das pregas vocais
é mais efetivo no objetivo de impedir a entrada de corpos estranhos, saliva ou alimentos para o interior da laringe e das
vias respiratórias.
Os nervos da laringe são os ramos laríngeos superior
(que cursa profundamente ao seio piriforme) e recorrente dos
nervos vagos (NC X). O nervo laríngeo superior origina-se do
gânglio vagal inferior na extremidade superior do trígono carótico
e divide-se em dois ramos terminais na bainha carotídea: o nervo
laríngeo interno (sensitivo e visceral) e o nervo laríngeo externo
(motor, que supre o músculo cricotireóideo). O nervo laríngeo
inferior, considerado a continuação do nervo laríngeo recorrente,
entra na laringe passando profundamente à margem inferior do
músculo constrictor inferior da faringe e medial à lâmina da
cartilagem tireóidea.
Em casos de cirurgias da glândula tireóide, deve-se
avaliar a presença e importância do N. laríngeo inferior
(responsável pela motricidade das pregas vocais) e o laríngeo
superior (responsável pela sensibilidade interna do órgão). Lesões
deste nervo podem predispor uma maior facilidade de
broncoaspiração, enquanto que a lesão do primeiro promove
disfonias.
As pregas vocais (cordas vocais verdadeiras) controlam a produção do som. São constituídas pelo ligamento
vocal (formado por tecido elástico espesso que é a margem livre medial do cone elástico) e músculo vocal (formado por
fibras musculares muito finas imediatamente laterais e terminando irregularmente em relação ao comprimento dos
ligamentos vocais). O terço posterior da prega vocal corresponde à parte respiratória; os 2/3 anteriores, à parte fonatória.
A passagem do tubo orotraqueal deve ser feita através da parte respiratória. O erro na escolha do calibre do tubo, na
sua colocação e posicionamento justifica a presença de granulomas, ulcerações e paralisia de prega vocal.
Acima das pregas vocais, existem as chamadas pregas vestibulares (cordas vocais falsas). Entre as duas
pregas, existe uma incisura sem preenchimento denominada ventrículo de Morgani.
A parte interna da laringe, do ponto de vista anatômico, pode ser dividida em alguns andares que servem para
localização mais precisa de lesões e que nos dão a idéia do tratamento cirúrgico a ser seguido. O ponto principal de
referência para esta divisão é a prega vocal: a região acima da prega vocal consiste na região supra-glótica; da região
da prega vocal verdadeira até 1 cm abaixo, temos a região glótica; deste limite até a borda inferior da cartilagem
cricóidea, temos a região infra-glótica ou subglótica.

53
 Qualquer les‚o localizada na regi‚o infra-glƒtica com o diagnƒstico de carcinoma deve ser submetida †
laringectomia total por apresentar evolu•‚o muito ruim, com tendˆncias de enviar met‡stases para baixo:
pulm‚o e mediastino superior.
 A maior parte das lesŒes malignas localizadas na glote ou na supra-glote podem ser tratadas por laringectomias
parciais. Contudo, lesŒes da comissura anterior das pregas vocais, por estarem em „ntimo contato com a
cartilagem tireƒide, podem infiltrar e atingir esta cartilagem (facilmente visualizado pela tomografia), passando
de um estadio T1 para o estadio T4, mas cujo tratamento ainda consiste em laringectomia parcial (fronto-
lateral, em que se tira a parte anterior das pregas vocais e a quilha da cartilagem tireƒidea) complementada por
radioterapia. • necess‡rio frisar, contudo, que a laringectomia parcial € uma contra-indica•‚o formal para
pacientes com mais de 70 anos.
Essa avalia•‚o da laringe e capacidade de identificar a regi‚o acometida pela les‚o pode ser feita por meio da
laringoscopia direta ou indireta.
O que devemos saber ainda sobre alguns detalhes anat‹micos € que a regi‚o glƒtica € pobre em vasos
linf‡ticos. Por esta raz‚o, tumores a„ localizados enviam met‡stases muito tardiamente. A regi‚o supra-glƒtica e infra-
glƒtica, por sua vez, s‚o ricas em vasos linf‡ticos e, portanto, tumores nestas regiŒes cursam com met‡stases cervicais
muito precocemente – por vezes, o primeiro sinal da presen•a de patologias malignas na supra-glote € a presen•a de
linfonodo; j‡ lesŒes da regi‚o glƒtica sƒ apresentar‚o linfonodo acometido se a les‚o evoluir e se estender para as
demais regiŒes da laringe.
OBS
1
: Durante a fona•‚o, as pregas vocais encontram-se, majoritariamente, aduzidas, mas sem ocluir a rima da glote
totalmente, permitindo uma certa passagem de ar. A partir deste momento, duas for•as ser‚o respons‡veis pela
produ•‚o e percep•‚o do som: a força de abertura, produzida pela press‚o sub-glƒtica provida pelo fole pulmonar; e a
força de fechamento, relacionada com a elasticidade natural das pregas vocais e efeito de Bernoulli (quando o ar passa
por uma regi‚o estreita, gera uma for•a de suc•‚o de press‚o negativa que tende a fechar a prega vocal). As oscila•Œes
entre estas for•as caracterizam o fenômeno de onda mucosa da margem livre da prega vocal, caracterizado pelo
fechamento e abertura da prega vocal que sƒ ser‚o vistos por meio da estroboscopia (laringoscopia feita sob uma luz
que oscila em ritmo espec„fico, maior ou menor que as oscila•Œes da fenda vocal). Este exame serve, portanto, para
verificar as altera•Œes m„nimas que acontecem em n„vel da borda da prega vocal. Qualquer les‚o que se localize nas
margens livre das pregas vocais atrapalha a onda mucosa, desencadeando a rouquid‚o.
EXAMES DA LARINGE
Antigamente, o exame da laringe mais
utilizado era a laringoscopia indireta por meio do
espelho de Garcia, um espelho de dentista sem
lente de aumento. Trata-se de um m€todo de vis‚o
indireto, em que uma fonte luminosa externa incide
no espelho e, depois, nas estruturas, permitindo a
vis‚o da parte superior da laringe. Contudo, este
exame apresentava inŠmeros inconvenientes, sendo
o mais importante deles a promo•‚o do reflexo
nauseoso e do v‹mito – dificuldades t€cnicas para a
realiza•‚o do exame.
Atualmente, com o advento do
videolaringoscƒpio, a laringoscopia indireta foi
substitu„da, uma vez que o m€todo de exame da
laringe por v„deo fornece imagens bem mais n„tidas,
ampliadas e que podem ser manipuladas (filmadas,
visualizadas em c…mera lenta, etc.).
O primeiro passo ao realizar a laringoscopia € identificar as pregas vocais: a partir delas, o que estiver acima € a
supra-glote e o que estiver abaixo, infra-glote. Para essa visualiza•‚o, pode-se fazer uso de ƒpticas com angula•‚o de
30’ ou 70’: esta € mais ideal devido † sua conforma•‚o mais angulada para baixo; contudo, o exame com a ƒptica de
30’ pode ser uma boa op•‚o, at€ por ser menos calibrosa, sendo mais confort‡vel ao paciente.
Durante o exame da videolaringoscopia, devemos avaliar a fun•‚o fonatƒria da laringe (solicitando ao paciente
que fale a letra “e” e depois, “i” para elevar a epiglote e revelar a comissura anterior) e a fun•‚o respiratƒria.
OBS
2
: Em caso de lesŒes que acometam a comissura anterior das pregas vocais evidenciados por meio da
laringoscopia, devemos sempre solicitar tomografia para avaliar uma poss„vel invas‚o da cartilagem tireƒide.
OBS
3
: As lesŒes que ultrapassam a prega ariepiglƒtica e alcan•am o seio piriforme (hipofaringe), devido † „ntima rela•‚o
com o N. lar„ngeo superior, cursam com otalgia reflexa. Por vezes, o Šnico sintoma que tumores de hipofaringe causam

54
é a otalgia reflexa, dificultando o diagnóstico de tais lesões. Portanto, devemos sempre considerar indivíduos idosos que
apresentam otalgia mas que, durante a otoscopia, não se encontra qualquer patologia que justifique o quadro; neste
caso, devemos sempre considerar a inspeção da hipofaringe. De fato, cerca de 80% dos tumores da hipofaringe se
desenvolvem no seio piriforme, cursando com otalgia ou com adenopatia cervical em nível III.
Pode-se realizar ainda a laringoscopia por meio da microscopia eletrônica, exame que permite uma ampliação
melhor da imagem laríngea. Contudo, não é um exame simples de ajustar e de se fazer e não substitui o uso da
videolaringoscopia. O microscópio, atualmente, tem sido utilizado para as microcirurgias de laringe.
A nasolaringoscopia é um recurso que tem como vantagem a capacidade de visualizar e filmar a laringe
enquanto o indivíduo fala normalmente, isso porque o tubo de filmagem não é introduzido pela boca, mas pela cavidade
nasal. É um exame importante para avaliar profissionais que fazem uso de sua voz para trabalhar. O inconveniente é a
diminuição do campo visual. A limitação do uso deste exame é o desconforto da passagem do tubo através do nariz.
O laringoscópio de suspensão é um aparato comumente utilizado para a microcirurgia de laringe e para o
diagnóstico de lesões, os quais podem ser feito ao mesmo tempo com este aparelho. Fornece um aumento bastante
significativo da laringe, permitindo uma manipulação deste órgão por via oral.
A seguir alguns exemplos de alterações laríngeas que podem ser facilmente identificadas por meio da
videolaringoscopia:
Presença de uma membrana que diminui a luz da laringe em cerca de 70 a 80%,
causando uma estenose importante. Trata-se de uma condição causada por
intubação prolongada ou superinsuflação de balonete do tubo. Neste caso, o
paciente apresenta prejuízo na fonação e na respiração (insuficiência respiratória
e dispnéia). A conduta a se fazer, de imediato, é garantir uma ventilação
adequada ao paciente por meio de uma traqueostomia. Depois disso, preconiza-
se o aguardo de mais 4 meses antes de realizar qualquer intervenção. Faz-se
então um estudo tomográfico com reconstrução em 3D para que, se a estenose
persistir, intervir com ressecção da estenose e anastomose término-terminal das
estruturas remanescentes.
Erro congênito da formação das pregas vocais em que ocorre a persistência de
uma membrana entre ambas as pregas em nível glótico. Este paciente apresenta
uma fonação ruim, mas uma respiração adequada. A conduta a ser feita é a
ressecção da membrana e de seu excesso de mucosa.
Presença de granulomas na parte respiratória da prega vocal causados pela longa
permanência do tubo de intubação orotraqueal. O tratamento consiste na
ressecção cirúrgica dos granulomas.
Trauma extenso de laringe, com distorção da toda anatomia deste órgão e
presença de sangramento extenso. A fonação está amplamente prejudicada pela
infiltração sanguínea da prega vocal. A respiração também é prejudicada. Deve-
se, portanto, proceder com traqueostomia para manter uma boa via aérea. Logo
depois, faz-se o estudo tomográfico da lesão para que, só então, promova a
abordagem cirúrgica: reconstrução laríngea com molde.

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ALTERA•†ES ESTRUTURAIS M…NIMAS
São lesões de características benignas e que cursam com disfonias. A fonoterapia pode ser eficaz apenas para
os nódulos bilaterais e, raramente, para as pontes mucosas. Para as demais, a cirurgia é a melhor conduta.
São elas:
 Nódulo
 Pólipo
 Edema de Reinke
 Cisto
 Vasculodisgenesias
 Ponte mucosa
 Sulco vocal
NÓDULOS
A formação de nódulos vocais está diretamente relacionada ao uso abusivo e crônico da voz. São encontrados
nas bordas livres e pregas vocais e localizam-se preferencialmente entre o terço anterior e médio das mesmas,
coincidindo com a região onde há maior concentração de energia durante a fonação. Nesta região, quando o indivíduo
sofre um trauma crônico, ocorre um desprendimento das células epiteliais e um espessamento da membrana basal, no
intuito de regenerar a área traumatizada. A formação da lesão nodular guarda estrita relação com este espessamento da
prega vocal.
Ocorre preferencialmente em crianças e mulheres que possuem uma prega vocal menor com relação a dos
homens, os quais tem a vantagem de sofrer traumas vocais mais distribuídos ao longo das suas extensas cordas vocais.
Apresentam-se ao exame laringoscópico como duas lesões pequenas, brancas, simétricas na localização mas
assimétricas (geralmente) em tamanho, sésseis, que normalmente estão associadas a uma fenda triangular médio-
posterior (a chamada fenda em ampulheta). O quadro clínico caracteriza-se pela rouquidão causada por esta fenda.
Contudo, esta rouquidão pode desaparecer após um repouso vocal relativo mas que, com o passar do dia e com o
aumento do abuso vocal, a disfonia reaparece.
As principais características dos nódulos são:
 Espessamento no 1/3 médio da prega vocal
 Não invade a lâmina própria
 Sempre bilateral, simétrico na localização e não simétrico no tamanho
 Ocorre em laringes com PG < 1
 Coaptação incompleta: a presença do nódulo interfere na adução das pregas vocais, causando a fenda
fusiforme e triangular médio-posterior (fenda em ampulheta).
Presença de dois nódulos na junção do terço anterior com os terços posteriores da
prega vocal. O maior, do lado direito, por compressão contínua do menor, não
permitiu o crescimento deste. Esta lesão seria responsável por uma disfonia
importante. O tratamento para nódulos bilaterais é fonoterápico.
Caso a lesão apresentasse as mesmas características mas se apresentasse
unilateral (nódulo único), devemos desconfiar de lesão cancerígena, sendo o seu
tratamento a ressecção cirúrgica seguida de biópsia.
Presença de discretos nódulos interferindo na forma retilínea das pregas vocais.
O tratamento é realizado através da fonoterapia para reabsorção da lesão e correção dos hábitos fonatórios e,
na maioria das vezes, o resultado é satisfatório, sendo o procedimento cirúrgico reservado somente para os casos em
que houver falência do tratamento clínico. O tratamento de nódulos grandes e fibrosados é a remoção cirúrgica.
Nódulos unilaterais devem ser bem avaliados, optando-se pela remoção cirúrgica e envio para análise anátomo-
patológica.

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PÓLIPOS
Os pƒlipos s‚o lesŒes que apresentam-se, ao exame laringoscƒpio, como lesŒes pediculadas ou s€sseis,
ocupando a borda livre da prega vocal, que podem variar de colora•‚o, de esbranqui•ados (quando a fibrose predomina)
a hiperemiados (quando a hemorragia predomina), de acordo com o predom„nio dos seus componentes, acometendo
principalmente o ter•o m€dio das pregas vocais e, geralmente, s‚o unilaterais.
Est‚o relacionados, principalmente, com a presen•a de fatores inflamatƒrios, podendo ter rela•‚o tamb€m com
abuso vocal. Mais especificamente, os pƒlipos est‚o mais relacionados com o trauma vocal agudo, abrupto, na presen•a
de uma condi•‚o inflamatƒria (laringite aguda).
As caracter„sticas dos pƒlipos s‚o:
 Unilaterais, exof„ticos na margem livre da PV, impedindo o efeito Bernoulli (causando disfonia).
 Tamanho variado
 Mixomatoso ou hemorr‡gico
Presen•a de pƒlipo s€ssil em margem livre da prega vocal direita. Pelo tamanho,
pode causar uma rea•‚o inflamatƒria contra-lateral. Durante a respira•‚o, o
pƒlipo se desloca segundo o sentido do ar.
O tratamento fonoter‡pico apresenta resultados limitados quanto † reabsor•‚o da les‚o, sendo o procedimento
cirŠrgico necess‡rio na maioria das vezes, seguido de fonoterapia. Algumas t€cnicas fonoter‡picas, como a do
arrancamento, pode servir para que o paciente consiga cuspir – literalmente – o pƒlipo.
EDEMA DE REINKE
Tamb€m conhecido como degeneração polipóide das pregas vocais, cordite crônica polipóide ou hipertrofia
edematosa crônica. Ao exame laringoscƒpico, nota-se a presen•a de edema claro e hialino, pobre em vasos, que
acomete o espa•o de Reinke (camada superficial da l…mina prƒpria da prega vocal), normalmente bilateral.
Acomete principalmente pacientes do sexo feminino, de meia idade e tabagistas. O cigarro € respons‡vel por
realizar isquemia nas pregas vocais, o que predispŒe † forma•‚o de fator de crescimento vascular endotelial,
aumentando a prolifera•‚o de vasos na prega vocal e, com isso, predispondo † forma•‚o de transudato e edema. Este
edema pode ser classificado como leve, moderado e grave.
Suas principais caracter„sticas s‚o:
 Cole•‚o mixomatosa na mucosa da PV
 Tecido frouxo, male‡vel, pobre em col‡geno
 Relacionada ao h‡bito de fumar e fonotrauma
 Ocorre mais no sexo feminino
 Graus vari‡veis: I, II, III
 Pode levar † insuficiˆncia respiratƒria
Para tratar este tipo de les‚o, primeiramente deve-se induzir no abandono do tabagismo, sendo, em alguns
casos, o necess‡rio para o desaparecimento da les‚o. O tratamento fonoter‡pico € importante para diminuir os fatores
possivelmente envolvidos na etiologia dessa doen•a, mas n‚o apresenta bons resultados quanto † reabsor•‚o das
lesŒes, sendo necess‡rio, na maioria das vezes, procedimento cirŠrgico.
Edema de Reinke grau II, acometendo, praticamente, toda a prega vocal direita e
parte da esquerda. A cirurgia consiste em tracionar e cortar o excesso de mucosa.

57
Edema de Reinke grau III, acometendo ambas as pregas vocais, ocluindo,
praticamente, toda a glote.
CISTO MUCOSO
O cisto mucoso é caracterizado por lesões unilaterais, causadas por obstrução de uma glândula mucosa,
caracterizando-se por abaulamento localizado na prega vocal de coloração amarelada.
O cisto apresenta-se como lesões de massa, podendo acometer até o ligamento vocal e a musculatura da prega
vocal. Isso leva a um comprometimento importante da vibração da mesma, observado na estroboscopia, através da
presença de uma zona saliente. Deve-se diferenciar o cisto dos nódulos e dos pólipos: o cisto, geralmente, é uma lesão
unilateral (diferentemente dos nódulos) e intra-cordal (diferentemente do pólipo, que é extra-cordal).
Lesão cística intra-cordal na prega vocal esquerda de coloração amarelada. O
tratamento cirúrgico não pode ser feito através da margem livre da prega, mas
sim, realizando uma abordagem por trás da prega.
VASCULODISGENESIAS
São lesões caracterizadas pelo aumento de vasos tortuosos e aberrantes na superfície da prega vocal, com
forma e direção anormal, dificultando a vibração das pregas e, assim, causando disfonia.
A importância da vasculodisgenesia é o relato frequente que existe de associação outras lesões congênitas, isto
é: o paciente diagnosticado como portador de vasculodisgenesia é um forte candidato a apresentar outra lesão
congênita da laringe.
Presença de vasos tortuosos e irregulares em prega vocal esquerda. É prudente
realizar uma laringoscopia de suspensão para procurar outras lesões congênitas
que podem estar presentes.
PONTE MUCOSA
Alteração estrutural de difícil diagnóstico, caracterizada por uma alça de mucosa totalmente epitelizada, de
tamanho variado. Geralmente é unilateral e está presente na superfície da prega vocal.
As pontes de mucosa são arcos de mucosa que podem apresentar impacto vocal por interferirem na onda
mucosa. Sua exérese só é necessária se houver disfonia importante ou quando associada a outras lesões.
Ponte de mucosa pinçada presente na margem livre da prega vocal.

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SULCO VOCAL
O sulco vocal € uma condi•‚o de dif„cil diagnƒstico e de dif„cil corre•‚o. Causa disfonia por comprometer a onda
mucosa. Pode ser classificada em tipo I, II e III.
Possuem etiologia duvidosa, mas podem ser adquiridos atrav€s da ruptura de um cisto pr€vio ou congˆnito.
Apresentam-se como uma reentr…ncia ou depressŒes na borda livre das pregas vocais, sendo geralmente bilaterais e
assim€tricos e, normalmente, associados † fenda fusiforme.
Nesta condi•‚o, ocorre uma invagina•‚o do epit€lio em dire•‚o ao ligamento vocal, diminuindo o espa•o de
Reinke, o que causa uma rigidez da prega vocal. A disfonia se deve pela rigidez e pela n‚o-vibra•‚o local da mucosa
afetada. O tratamento € dif„cil, e pode ser realizado por enxerto de v‡rias subst…ncias, como gordura, Teflon“, col‡geno
e f‡scia temporal.
Sulco vocal mais evidente na prega vocal esquerda, praticamente dividindo esta
prega em duas, o que atrapalha na onda de mucosa.
LES†ES MALIGNAS DA LARINGE
A les‚o maligna mais frequente da laringe € o carcinoma espinocelular (CEC ou carcinoma epidermƒide),
correspondendo em aproximadamente 95% dos casos e que consiste no grau mais avan•ado da displasia epitelial.
Quanto † incidˆncia individual de cada regi‚o lar„ngea, temos: a maior incidˆncia de tumores € glƒticos, seguida pelos
supra e infraglƒticos.
 Regi‚o glƒtica € a ‡rea mais frequente (58%), por ser a ‡rea mais estreita da laringe. Contudo, apresenta pouca
met‡stase devido † pouca vasculariza•‚o linf‡tica.
 Regi‚o supraglƒtica 40% (principalmente na epiglote), apresentando alta incidˆncia de met‡stase.
Os fatores de risco para o desenvolvimento do CEC s‚o:
 Idade avan•ada
 •lcool
 Fumo
 Exposi•‚o alum„nio, carv‚o, asbesto, n„quel, cromo, pƒ de madeira, tintas, etc.
 Papilomav„rus humano (18, 33, 16)
 Refluxo gastroesof‡gico
O CEC pode apresentar v‡rias morfologias cl„nicas: forma infiltrativa, aspecto vegetante ou aspecto ulcerado. O
sintoma inicial € a disfonia prolongada e persistente.
Características clínicas dos tumores de laringe
Supraglote Glote Infraglote
Faixa etária 50 – 60 60 – 70 50 – 60
Sexo M/F 10:1 7:1
Hábitos Etilismo, tabagismo Tabagismo Tabagismo
Queixas Disfagia, otalgia, nodopatia Disfonia, disfagia, dispn€ia Dispn€ia, tosse, disfonia
Tempo de queixa Precoce M€dio Tardio
Peso ↓ → →
Sítios Epiglote (45%) e banda
ventricular
Prega vocal (87%)
Grau III II -
Macroscopia Infiltrativo Vegetante Infiltrativo
Quando o diagnƒstico € precoce, o CEC tem f‡cil tratamento e est‡ associado a uma morbidade baixa. Contudo,
se o diagnƒstico for tardio, indica-se, muitas vezes, a remo•‚o de toda a laringe do paciente (laringectomia total).
Em lesŒes muito extensas, opta-se n‚o pelo tratamento curativo, mas pelo tratamento paliativo com r‡dio e
quimioterapia.

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ESTADIAMENTO
TNM – Classifica€•o
T – tumor primƒrio
Laringe (supraglote) Laringe (glote)
T1 – tumor limitado a uma sub regi‚o anat‹mica da
supraglote, com mobilidade normal da prega vocal.
T1 – tumor limitado †(s) corda(s) vocal(ais). Pode envolver
a comissura anterior ou posterior, com mobilidade normal
da(s) prega(s).
T2 – tumor que invade a mucosa de mais do que sub-
regi‚o adjacente da supraglote ou a glote (Ex: a mucosa
da base da l„ngua, a val€cula, a parede medial do seio
piriforme), sem fixa•‚o da laringe.
T1a – tumor limitado a uma prega vocal.
T1b – tumor que envolve ambas as cordas vocais
T2 – tumor que estende † supraglote e/ou subglote, e/ou
com mobilidade diminu„da da prega vocal
T3 – tumor confinado † laringe, com fixa•‚o (paralisia) da
corda vocal e/ou invas‚o de qualquer uma das seguintes
‡reas: pƒs-cricƒidea, tecidos pr€-epiglƒticos, profundidade
da base da l„ngua.
T3 – tumor limitado † laringe, com fixa•‚o (paralisia) da
prega vocal
T4a – tumor invade atrav€s da cartilagem tireƒide e/ou
invade tecidos al€m da laringe
T4a – tumor invade atrav€s da cartilagem tireƒide e/ou
invade tecidos al€m da laringe.
T4b – tumor invade espa•o pr€-vertebral, engloba art€ria
carƒtida, ou invade estruturas mediastinais.
T4b – tumor invade espa•o pr€-vertebral, engloba carƒtida
ou invade estruturas mediastinais.
N – Linfonodos regionais
Nx – os linfonodos regionais n‚o podem ser avaliados.
N0 – ausˆncia de met‡stase em linfonodos regionais
N1 – met‡stase em um Šnico linfonodo homolateral, at€ de 3 cm em sua maior dimens‚o.
N2
N2a – met‡stase em Šnico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e at€ 6 cm em sua maior dimens‚o.
N2b – met‡stase em linfonodos homolaterais mŠltiplos, nenhum deles commais de 6 cm em sua maior dimens‚o.
N2c – met‡stase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimens‚o.
N3 – met‡stase em linfonodos com mais de 6 cm em sua maior dimens‚o.
M – Metƒstase ˆ dist‰ncia
Mx – a presen•a de met‡stase † dist…ncia n‚o pode ser avaliada.
M0 – ausˆncia de met‡stase † dist…ncia.
M1 – met‡stase † dist…ncia.

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Paciente portador de CEC de laringe. Ao exame f„sico, nota-se apagamento
dos detalhes topográficos da laringe, como a proeminˆncia lar„ngea (pomo de
Ad‚o). Isso ocorre porque, a medida que o tumor infiltra a laringe, ele abre as
l…minas da cartilagem tireƒidea. A ausência de creptação na laringe € um sinal
indireto da presen•a do tumor, al€m da disfonia.
Les‚o vegetante na prega vocal direita, irregular, com placas esbranqui•adas –
caracter„sticas que a incluem nas suspeitas de les‚o maligna. Devemos
proceder com biƒpsia: n‚o podemos instituir qualquer tratamento sem possuir
um resultado histopatolƒgico.
Prega vocal aparentemente r„gida do lado esquerdo, com tecido de superf„cie
rugosa no ter•o m€dio, sem caracter„sticas que confundam com nƒdulos ou
pƒlipos. Opta-se pela biƒpsia para diagnƒstico definitivo. Por se tratar de um
tumor em T1, a conduta cirŠrgica seria uma cordectomia. Se a margem de
seguran•a estiver boa, considera-se como curado; caso esteja comprometida,
deve-se complementar com radioterapia.
Contudo, em T1, a radioterapia tem um efeito t‚o com quanto † cirurgia, sendo
mais prefer„vel por preservar a prega vocal do doente.
Les‚o vegetante extensa, ocluindo toda a parte fonatƒria da laringe,
provavelmente de estadio T4. A traqueostomia pode ser uma boa sa„da para
garantir a via a€rea deste paciente. • necess‡rio biƒpsia para diagnƒstico
definitivo, diferenciando a les‚o de um papiloma, por exemplo. O tratamento,
caso o resultado seja maligno, neste caso, consiste em laringectomia total.
Les‚o na regi‚o supraglƒtica, avan•ando sobre a prega ariepiglƒtica e
alcan•ando o seio piriforme (hipofaringe). Muito provavelmente, o paciente
apresenta paralisia de prega vocal (T3), cursando com disfonia. A
sintomatologia inicial, entretanto, € a disfagia e otalgia reflexa (por compress‚o
do N. lar„ngeo superior).

61
Na TC, observa-se uma assimetria nas pregas vocais, de modo que a prega
vocal do lado direito apresenta aumento de volume – at€ que se prove o
contr‡rio, devemos pensar em c…ncer de laringe.
CLASSIFICAÇÃO DAS LARINGECTOMIAS E TIPOS DE CIRURGIA
Casos Clˆnicos
Caso 1. Paciente de 60 anos, tabagista e etilista por 40 anos, evolui com quadro de disfonia progressiva h‡ +/- 6 meses
e quadro de insuficiˆncia respiratƒria aguda com estridor lar„ngeo e batimentos de asa de nariz. Qual sua conduta e
como investigar?
Primeiramente, devemos proceder uma traqueostomia para livrar as vias aéreas. Neste caso, a cricotireoidostomia é
contra-indicada.
Logo depois de estabilizar o doente, devemos investigar possíveis patologias por meio de laringoscopia, tomografia e,
eventualmente, realização de laringoscopia com biópsia. Obtido o resultado da biópsia, devemos eleger um tratamento
para o doente.
Caso 2. Professora de 25 anos que trabalha nos trˆs per„odos, com 50 alunos por sala no ensino m€dio, evolui com
quadro de rouquid‚o importante e constante que melhora pouco nos fins de semana. Qual sua hipƒtese diagnƒstica e
como investigar?
Muito provavelmente, trata-se de um nódulo de corda vocal causado pelo abuso vocal. Podemos investigar por meio da
videolaringoscopia. Se o nódulo apresentar suas características claras, a biópsia não é necessária.

62
FAMENE
NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
DISFAGIA E LESÕES DA FARINGE
A faringe, ƒrg‚o mŠsculo-tubular respons‡vel por conduzir o bolo alimentar at€ o es‹fago, € formada,
obviamente, pela faringe primitiva localizada na parte cranial do embri‚o. Todo o arcabou•o da faringe € formado pelo
ectoderma e mesoderma, folhetos respons‡veis por formar os tecidos internos da faringe, como sua mucosa, e as
estruturas que est‚o localizadas em volta da faringe (sendo estas praticamente formadas por mesoderme).
A disfagia, isto €, dificuldade para deglutir, representa o principal sintoma das afec•Œes da faringe, sendo
causada, justamente, por um comprometimento da fun•‚o deste ƒrg‚o – que € justamente a degluti•‚o.
CONSIDERA•†ES ANAT‰MICAS
Anatomicamente, a faringe consiste em um tubo com formato c‹nico, que se estende da parte posterior da
cavidade nasal at€ a por•‚o posterior da laringe. Desta forma, € dividida para estudo anat‹mico em 3 por•Œes: (1) o
ter•o superior, localizado posteriormente † cavidade nasal, chamada de rinofaringe (comunicando-se com ela por meio
das coanas); (2) ter•o m€dio (ou orofaringe), localizado posteriormente † cavidade oral, com a qual se comunica atrav€s
do istmo das fauces; e (3) o ter•o inferior (laringofaringe), que se continua com o es‹fago e € separado da laringe pelo
adito da laringe. Esta Šltima por•‚o desempenha uma importante fun•‚o nos mecanismos da degluti•‚o para a
manuten•‚o das vias a€reas livres e, devido a este fato, a faringe € um ƒrg‚o que tamb€m desempenha uma fun•‚o
respiratƒria e digestiva.
 Rinofaringe: € delimitada superiormente pela base do cr…nio (corpo do osso esfenƒide), posteriormente est‚o
localizadas as am„gdalas do tragus (adenƒides). A rinofaringe se comunica com a tuba auditiva atrav€s do ƒstio
far„ngeo da tuba auditiva. Na extremidade medial da tuba auditiva h‡ uma prega vertical chamada de prega
salpingofar„ngea, que cobre o mŠsculo salpingofar„ngeo, respons‡vel por fechar os ƒstio da tuba auditiva
durante a degluti•‚o.
 Orofaringe: € limitada superiormente por uma linha trada a partir do palato mole (com isso a base da rinofaringe
corresponde ao teto da orofaringe) e inferiormente pela base da l„ngua (que forma o teto da por•‚o lar„ngea da
faringe), assim estendendo-se do palato mole at€ a margem superior da epiglote, lateralmente € delimitado pelo
arco palatoglosso e arco palatofar„ngeo, onde est‚o localizadas as tonsilas palatinas.
 Laringofaringe: A parte lar„ngea da faringe ou laringofaringe situa-se posteriormente a laringe estendendo-se da
margem superior da epiglote e das pregas faringoepigƒticas at€ a margem inferior da cartilagem cricƒidea, onde
se estreita e torna-se cont„nua com o es‹fago.
Importante salientar que devido † comunica•‚o constante da faringe com o meio externo, o organismo
desenvolveu um sistema protetor composto por tecidos linfƒides. Esse tecido na faringe est‡ disposto na forma de uma
forma circular, compondo o anel de Waldeyer, formado pelas tonsilas far„ngeas na rinofaringe, tonsilas palatinas
localizadas na orofaringe e por Šltimo as tonsilas linguais situadas na base da l„ngua. Al€m dessas tonsilas toda a
mucosa far„ngea € revestida por linfƒides.

63
A faringe € revestida por dois grupos de mŠsculos: mŠsculos longitudinais e circulares. Os mŠsculos circulares
incluem a musculatura constritora da faringe (superior, m€dio e inferior), que tem como principal fun•‚o conduzir o
alimento em dire•‚o caudal at€ sua uni‚o com o es‹fago. A camada longitudinal € formada pelo mŠsculo palatofar„ngeo,
estilofar„ngeo, e salpingofar„ngeo.
Toda a extens‚o da faringe e revestida por um epit€lio estratificado n‚o queratinizado, cujo tumor mais frequente
nessa regi‚o € o espinocelular (epidermƒide), que tem uma preferˆncia ainda n‚o justificada fisiopatologicamente por
esse tipo de tecido. Entre a mucosa e as estruturas anat‹micas da faringe existe um espa•o virtual em toda a extens‚o
da faringe, denominado de espa•o parafar„ngeo, sendo este um importante s„tio de instala•‚o tumoral.
Sabendo a extens‚o e as diversas estruturas que compŒem a faringe, tumores que acometem essa regi‚o
podem gerar nos pacientes sinais e sintomas caracter„sticos e espec„ficos. As lesŒes tumorais que acometem a faringe
frequentemente podem enviar met‡stases para os linfonodos cervicais.
CORRELA•†ES AN‡TOMO-CL…NICAS
Entendendo a anatomia descritiva da faringe, podem-se entender quais os sinais e sintomas que um paciente
pode apresentar quando h‡ uma tumora•‚o de crescimento progressivo em uma determinada ‡rea da faringe.
Assim, lesŒes tumorais que acometem o teto da rinofaringe, entre os sinais e sintomas mais freq–entes, incluem
a ulcera•‚o da mucosa, se manifestando clinicamente como sangramento (na forma de epistaxe). Os tumores cujo
crescimento leva a obstru•‚o parcial do ƒstio da tuba auditiva, podem repercutir na forma de otalgia e otites m€dias de
repeti•‚o refrat‡rias ao tratamento cl„nico. A obstru•‚o nasal pode ocorrer em casos mais avan•ados, quando o
tamanho do tumor oclui a abertura posterior da cavidade nasal (coana). Com isso paciente com queixas frequentes de
otalgia, com ausˆncia de febre, secre•‚o entre outros sinais e sintomas que afastem causas infecciosas deve-se pensar
em lesŒes tumorais da rinofaringe.
Os tumores que infiltram a mucosa da orofaringe, al€m do sangramento, podem causar dor (odinofagia). As
lesŒes mais inferiores – na laringofaringe – prƒximas † regi‚o de continuidade com o es‹fago, podem causar disfagia.
Outro sintoma comum que pode ser gerado por lesŒes na hipofaringe € a disfonia cr‹nica e progressiva.
Tumores que infiltram o palato mole podem gerar anormalidades ou disfun•‚o dos fen‹menos da degluti•‚o,
principalmente por dificultar a eleva•‚o e fechamento da comunica•‚o da orofaringe com a rinofaringe. Com isso, esses
pacientes podem experimentar a elimina•‚o de alimentos pela fossa nasal durante a degluti•‚o, principalmente quando
ingerem l„quidos.
O enfraquecimento da musculatura far„ngea, mais precisamente da camada circular, pode ocorrer em idosos
(principalmente, apƒs os 70 anos). Estes pacientes apresentam o que chamamos clinicamente de disfagia terci‡ria.
Neste aspecto, podemos classificar a disfagia da seguinte forma:
 Disfagia primƒria: ocorre quando o paciente tem algum fator congˆnito que afete no funcionamento da
musculatura da faringe;
 Disfagia secundƒria: ocorre por obstru•‚o ou pela presen•a de alguma les‚o que dificulte o movimento da
musculatura;
 Disfagia terciƒria (senil): se manifesta na terceira idade, por perda de fun•‚o fisiolƒgica dessa musculatura.
Com isso, no que diz respeito †s lesŒes tumorais da faringe, ser‡ discutida com maior import…ncia a disfagia
secundária cuja causa principal € obstru•‚o ou infiltra•‚o por massas tumorais.
FISIOLOGIA DA DEGLUTI•ŠO
Como foi dito a faringe € um ƒrg‚o basicamente com fun•‚o digestiva. Entre suas fun•Œes digestivas a de maior
import…ncia € o fen‹meno da degluti•‚o. Assim os principais eventos que compŒe a degluti•‚o s‚o:
 Tempo bucal
 Apreens‚o dos alimentos
 Mastiga•‚o
 Saliva•‚o
 Forma€•o bolo alimentar – ocorre atrav€s dos movimentos promovidos pela l„ngua.
 Propuls‚o para faringe
 Tempo farŠngeo
 Oclus•o do esfŠncter velofarŠngeo – € dada pela propuls‚o do alimento em dire•‚o pƒstero-superior contra o
palato duro e palato mole, levando ao fechamento da comunica•‚o existente da rinofaringe com a orofaringe,
impedindo assim que o alimento reflui superiormente.
 Oclus•o do esfŠncter larŠngeo – € caracterizada pela oclus‚o do ‡dito da laringe pela epiglote, impedindo que o
alimento entre atrav€s das vias a€reas, direcionando o bolo alimentar para o es‹fago.
 Propuls•o da faringe – a•‚o dos mŠsculos constritores da faringe.
 Abertura do esfŠncter superior es‹fago – reflexo gerado pela prƒpria presen•a do alimento, dada principalmente
pela distens‚o de suas paredes.
 Tempo Esofƒgico: propuls‚o do bolo alimentar at€ o est‹mago.

64
TUMORES DA FARINGE
NASOFARINGE
S‚o tumores raros na popula•‚o em geral, sendo mais comuns nos asi‡ticos. Tem uma maior preferˆncia por
homens (3H:1M), ocorrendo em sua grande maioria acima dos 40 anos de idade. Guardam rela•‚o com a gen€tica,
dieta pela ingest‚o de alimentos carcinƒgenos qu„micos e, no Brasil, com a infec•‚o pelo v„rus Epstein Barr
(mononucleose), transmitida principalmente pelo beijo.
Em cerca de 90% dos casos s‚o carcinomas espinocelular (epidermƒide). Geralmente s‚o assintom‡ticos, pois
tem um pequeno tamanho e s‚o insidiosos, n‚o gerando obstru•‚o ou compress‚o de nenhuma estrutura, que leve a
queixa por parte do paciente.
O diagnƒstico desses pacientes, por vezes, € dado pela ocorrˆncia de met‡stase cervical para os linfonodos
jugulo-carot„deos (cadeia II, III e IV) e espinhais (n„vel V). Os sintomas apresentados por esses pacientes incluem o
comprometimento nasal, linfonodal e neurolƒgico. Geralmente, apresentam a tr„ade: epistaxe, obstru•‚o nasal e
linfonodo cervical, o que praticamente fecha o diagnƒstico de tumor de rinofaringe.
Nos pacientes com tumores da faringe a progress‚o tumoral pode ocorrer de v‡rias formas. Primeiramente,
ocorre a ulcera•‚o da mucosa com invas‚o do espa•o parafar„ngeo; cerca de 25 a 35% dos pacientes podem
apresentar infiltra•‚o da base do cr…nio e 10% invas‚o intracraniana. Nos EUA, os principais tumores de invas‚o de
base do cr…nio s‚o os tumores do cavo; no Brasil, o principal € o carcinoma basocelular de faringe.
Cerca de 15 a 20% dos pacientes experimentam invas‚o de nervos cranianos. Quando o tumor prim‡rio invade
o ramo maxilar do trigˆmeo, a principal sintomatologia apresentada € a dor (cefal€ia t„pica ou at„pica, na forma de
nevralgia). Quando enviam met‡stases, estas podem levar ao comprometimento do IX (glossofar„ngeo), causando
queda do v€u palatino, o que € visualizado na oroscopia como “sinal da cortina”; invas‚o do X (vago), causando disfonia,
devido ao comprometimento do ramo recorrente da laringe; a invas‚o do XI (acessƒrio) leva ao enfraquecimento ou
paralisa do mŠsculo esternocleidomastƒideo e trap€zio ocorrendo, assim, a queda do ombro; a invas‚o do XII
(hipoglosso) causa paralisia de hemil„ngua e atrofia desta parte da musculatura, de modo que, quando o paciente pŒe a
l„ngua para fora, esta desvia-se para o mesmo lado da les‚o.
O estadiamento do tumor € feito pelo
sistema TNM (ver quadro ao lado).
Dessa forma pode-se dizer que o
diagnóstico desse tipo de tumor é clínico, atrav€s
da realiza•‚o do anamnese e exame f„sico, por meio
da rinoscopia e oroscopia. Al€m disso, deve ser
realizada a biƒpsia do tipo saca-bocado para lesŒes
suspeitas, que na maioria das vezes se apresentam
como lesŒes ulceradas.
Os exames de imagem (radiografia,
tomografia e menos frequentemente a RNM), sƒ tem
uma import…ncia para avaliar a extens‚o do tumor,
sua localiza•‚o exata, acometimento de estruturas
circunjacentes e auxiliar no estadiamento da les‚o.
A ultrasonografia pode ser utilizada para a
avalia•‚o dos linfonodos cervicais, especialmente
quando n‚o foram visualizados e palpados durante o
exame f„sico (pesco•o negativo). Dessa forma a
USG € tamb€m solicitada quando o paciente
apresenta les‚o tumoral na faringe e n‚o possui ao
exame f„sico linfonodos palp‡veis.
Entre os principais diagnƒsticos diferenciais
desse tipo de tumor € feito com os tecidos
adenƒides, principalmente nas crian•as e
adolescˆncia, €poca mais frequente de crescimento
desse tecido, pƒlipos nasais e cistos nasais devido
ao quadro obstrutivo, entretanto raramente levam ao
sangramento. O sangramento € uma caracter„stica
marcante dos tumores malignos (o Šnico tumor
benigno que leva ao sangramento € o angiofibroma,
mais comum nos pacientes adolescentes
masculinos).

65
OROFARINGE
Os tumores da orofaringe acometem com uma maior frequˆncia a base de l„ngua, am„gdalas palatinas e palato
mole, al€m da parede posterior. Dessas as mais freq–entes s‚o as am„gdalas e base da l„ngua.
O diagnƒstico destes tumores, por vezes, sƒ € feito quando se percebe suas met‡stases (regional ou † dist…ncia)
– a esta entidade nosolƒgica, denominamos de tumores primários ocultos. Nestes casos, mesmo com uma investiga•‚o
criteriosa, com realiza•‚o de exames de imagem de alta resolu•‚o, como tomografia, RNM, radiografia, nasofibroscopia
e laringoscopia, a visualiza•‚o do tumor prim‡rio € dificultosa. Dentre os tumores que cursam com essas caracter„sticas,
os mais comuns s‚o: base de l„ngua e am„gdalas palatina.
Esses tumores s‚o mais freq–entes na —ndia e Fran•a principalmente devido † associa•‚o de tabaco e ‡lcool. No
Brasil € o 7’ tumor mais frequente no homem, indiv„duos fumantes tˆm 25 vezes mais chances de desenvolver esse tipo
de les‚o, uso de destilados cr‹nicos 4,4 vezes. A associa•‚o de fumo e ‡lcool aumenta as chances em torno de 75%.
Em cerca de 90% dos casos o tumor se apresenta com o tipo epidermƒide (CEC) e 10% na forma de linfoma
(devido ao tipo histolƒgico das am„gdalas palatinas – tecido linfƒide).
O principal sintoma apresentado por estes pacientes € a odinofagia (dor † degluti•‚o), principalmente quando o
tumor se localiza no palato e principalmente na base da l„ngua. Al€m disso, estes pacientes relatam sensa•‚o constante
de corpo estranho, altera•‚o da voz (que n‚o deve ser confundida com disfonia, sendo esta altera•‚o descrita por uma
voz nasalada), trismo leve, moderado ou intenso (nos casos mais graves de trismo, o paciente pode n‚o apresentar
abertura da boca devido ao comprometimento dos mŠsculos mastigatƒrios pterigƒideos), mobilidade l„ngua reduzida
principalmente quando o tumor afeta a base da l„ngua e halitose.
No exame f„sico a oroscopia € indispens‡vel para a investiga•‚o desses pacientes, quando as lesŒes est‚o
localizadas na base da l„ngua, muitas vezes n‚o poss„vel visualizar a les‚o, com isso solicita-se ao paciente para
colocar a l„ngua para fora e depois disso, realiza-se a palpa•‚o digital da regi‚o.
Esses tumores geralmente enviam met‡stase cervical principalmente para os linfonodos jugulo-carot„deos
(cadeia II, III e IV) com uma frequˆncia de 60-75% e espinhais bilaterais em 20-30% dos casos. As met‡stases para os
linfonodos retrofar„ngeos e parafar„ngeos s‚o raras. S‚o tumores que raramente enviam met‡stase † dist…ncia, somente
em 1 a 2% dos casos, e quando ocorre € mais frequente no pulm‚o, f„gado e ossos. Por isso, nesses pacientes, o
tratamento cirŠrgico inclui a realiza•‚o do esvaziamento ganglionar cervical.
O estadiamento do tumor € feito pelo sistema TNM. O estadiamento desses tumores leva em considera•‚o
principalmente seu tamanho e invas‚o de estruturas adjacentes. Com isso um tumor mesmo que tenha um pequeno
tamanho, mas que invadiu estruturas adjacentes, com certeza ter‡ um estadiamento mais avan•ado (T4).
O diagnƒstico desses pacientes € Šnico e exclusivamente cl„nico, sem necessidade de exames complementares.
Durante a oroscopia realiza-se a biƒpsia em saca-bocado, para a confirma•‚o do diagnƒstico e caracteriza•‚o do tipo
histolƒgico. Os exames de imagem como TC e RNM sƒ s‚o realizados para realizar o estadiamento dessas lesŒes e
realiza•‚o da UGS cervical.

66
HIPOFARINGE
Os tumores da Hipofaringe estão mais frequentemente localizados no seio piriforme, parede posterior e na área
retrocricóide. Com isso, o principal sintoma do paciente é a disfagia, visto que o tumor impede o trajeto normal do bolo
alimentar em direção ao esôfago.
Tem uma pequena preferência por homens (2H:1M). Ocorre mais comumente na faixa etária que está em torno
dos 60-70 anos de idade, estando muito associado com os pacientes que alcoólatras, tabagistas e com refluxo gastro-
esofâgico. Esse tumor, na maioria das vezes, é do tipo espinocelular (CEC).
Os sintomas mais comuns desses pacientes incluem odinofagia, disfagia, corpo estranho,
engasgos, tosse, hemoptóicos, rouquidão. Em cerca de 66% dos pacientes já apresentam metástase cervical no
diagnóstico. Quando não apresentam metástase há uma probabilidade de 75% ocorrer metástases cervicais e 41% das
metástases são ocultas (o que mostra a importância de avaliar bem o pescoço do paciente).
O estadiamento do tumor é feito pelo sistema TNM:
O diagnóstico desses pacientes é feito através da laringoscopia indireta com realização da biópsia. Nos tumores
que crescem em direção ao esôfago deve-se fazer a endoscopia ou esofagoscopia. Novamente, TC e RNM somente são
solicitadas para avaliação do estadiamento do tumor e USG para avaliar o pescoço.
MEDIDAS DIAGN‚STICAS
Para obter o diagnóstico de tumor de qualquer sítio da faringe, a história clínica e o exame físico são suficientes.
Contudo, a utilização da tomografia (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM) é fundamental para avaliar a
extensão e invasão tumoral (mas nunca como métodos diagnósticos, pois são desnecessários). A USG será mais
utilizada para avaliação do pescoço.
TC aparentemente normal, isto é: paciente com cavo normal, mostrando a
anatomia da cavidade nasal e da abertura para a nasofaringe.
TC mostrando massa localizada na parede lateral do cavo, infiltrando para a
nasofaringe. Entre os principais sinais e sintomas incluem: obstrução nasal,
epistaxe e dor (cefaléia sem melhora com a medicação).

67
RNM de paciente que, na oroscopia, não apresentava nenhuma
alteração da mucosa; neste caso, especificamente, o diagnóstico
foi feito através da realização da tomografia.
Imagem tomográfica demonstrando a região da base da
língua. Na figura 1 não se visualiza nenhuma alteração
importante, com musculatura de contornos regulares. Contudo
na figura 2 observa-se a base da língua com contornos
irregulares, com infiltração da mesma. A queixa desse
paciente é a dor e o diagnóstico se faz com palpação digital
da lesão, com realização da biópsia do tipo saca-bocado. Nos
pacientes com tumores da base de língua bilateral, não se
tem mais indicação de realização de cirurgia. Anteriormente,
ao retirar-se a base da língua, seria necessário realizar a
retirada de toda a língua (pois a artéria lingual passa através
da base da língua). Contudo, atualmente, com a evolução da
radio e da quimioterapia, tal procedimento vem caindo em
desuso, no intuito de preservar a função do órgão.
TRATAMENTO
TRATAMENTO DOS TUMORES DA RINOFARINGE
No que diz respeito ao tratamento dos tumores da rinofaringe, têm-se evitado a realização da cirurgia, por ser um
procedimento de grande complexidade do acesso, com riscos de complicações graves e com alto índice de morbi-
mortalidade. Dessa forma, com o avanço da quimioterapia e radioterapia, os tumores dessa região têm sido tratados
primariamente por meio destes métodos, mesmo nas lesões iniciais (a não ser que o acesso da lesão seja facilitado).
TRATAMENTO DOS TUMORES DE OROOFARINGE
De uma forma geral, as lesões pequenas de
orofaringe que podem ser ressecadas, devem ser
submetidas à cirurgia com esvaziamento ganglionar
cervical eletivo e posteriormente realizar a radioterapia.
Nas lesões mais avançadas, é realizada a
quimioterapia e radioterapia concomitantes. A
associação da radioterapia e quimioterapia deve
sempre ser preconizada, pois a radioterapia isolada não
tem resultados satisfatórios.
Devemos levar em consideração que os
tumores de base de língua bilaterais não são mais
ressecados por cirurgia, sendo necessários apenas a
quimioterapia e radioterapia. A cirurgia está restrita
para as lesões unilaterais.
Vale salientar novamente que a radioterapia
isolada não deve ser utilizada; ela serve mais como
tratamento adjuvante pós-cirúrgico.

68
Em resumo, para tumores iniciais (T1 e T2) de base de língua e palato mole, podemos optar pela cirurgia (alguns
autores já defendem o uso de radioterapia pós-cirurgia de tumores iniciais); para tumores avançados destas regiões,
podemos lançar mão da cirurgia associada da radioterapia ou fazer a associação de quimioterapia e radioterapia
concomitante (no intuito de manter a função destas estruturas).
O esvaziamento cervical sempre deve ser considerada. Os linfonodos mais comumente acometidos por tumores
de orofaringe são linfonodos dos níveis II, III, IV e V.
TRATAMENTO DOS TUMORES DA HIPOFARINGE
Para os tumores de hipofaringe, devemos proceder com faringectomia parcial, desde lesões iniciais até lesões
avançadas. Quando se quer preservar a função de deglutição do paciente, pode-se realizar a quimioterapia e
radioterapia.
Contudo, cada caso deve ser avaliado de maneira criteriosa. Pacientes que apresentam lesão em seio piriforme
com invasão da cartilagem aritenóide, por exemplo, deverão ser submetidos à ressecção da faringe e parte da laringe.
Agindo desta maneira, estaríamos tratando a disfagia e a lesão, mas causando disfonia. Por esta razão, devemos
sempre divulgar as opções disponíveis para o paciente, levando em consideração as conseqüências do procedimento
cirúrgico.
Para as lesões localizadas no compartimento mais posterior da hipofaringe (região retro-cricóide), por exemplo,
pode-se fazer a ressecção cirúrgica da faringe, mas associando ainda a retirada da parte posterior da laringe (comissura
posterior). Contudo, nestes casos haverá ressecção desta parte da laringe e secção do nervo laríngeo recorrente,
predispondo ao paciente quadros de aspiração constantes, causando a pneumonias de repetição durante toda a vida.
Diante destas razões, devemos sempre considerar a possibilidade de utilizar a associação da quimioterapia e
radioterapia concomitantes e isolados, abrindo mão da cirurgia.

69
FAMENE
MASSAS SALIVARES
Do ponto de vista anatômico, são descritos três pares de glândulas salivares maiores: parótidas,
submandibulares e sublinguais. Além destas, existem diversas outras glândulas menores que estão difundidas ao longo
da mucosa da cavidade oral e faringe.
As glândulas salivares são classificadas como exócrinas, basicamente formadas por ácinos. Entretanto, sua
estrutural morfofuncional é denominada de adenômero, constituído pela associação de células secretoras e sistema
ductal de drenagem, formado por ácinos, principalmente, e alvéolos. A unidade secretora terminal pode ser acinar,
alveolar ou túbulo-acinar.
As glândulas salivares são formadas por dois tipos principais de células: (1) as serosas, responsáveis pela
produção de ptialina (proteína que contribui com o processo digestivo) e (2) as mucosas, produtoras de muco (que serve
para lubrificação). A predominância destas células classifica a glândula serosa ou mucosa; contudo, elas ainda podem
ser mistas.
Assim devido à grande diversidade histológica presente nas glândulas, cada uma dessas pode desenvolver um
tipo de tumor característico e específico
CONSIDERA•†ES ANAT‰MICAS
GLÂNDULA PARÓTIDA
Constitui a maior e mais importante das glândulas
salivares. É dividida anatomicamente pelo nervo facial
que, neste ponto, sofre uma grande e variada ramificação
para inervar os músculos da face. Localizada na região
pré-auricular, a parótida situa-se sobre a mandíbula e
profundamente ao músculo masseter e a frente do
músculo esternocleidomastoideo.
Em seu trajeto o tronco do nervo facial, que
emerge através do forame estilomastóideo, emite ramos
que geralmente se fazem em número de 2: frontofacial e
cervicofacial. Contudo, o nervo facial constitui o nervo
que mais apresenta variações no corpo humano. Além
disso, o interior da glândula parótida é cruzado pela veia
retromandibular, tributária da veia facial. A glândula ainda
tem íntimas relações com a artéria carótida interna (e os
pares de nervos cranianos que a acompanham: IX, X e
XI) e veia jugular interna. Com isso, os tumores que
comprometem essa região podem trazer diversos sinais e
sintomas ao paciente.

70
Na realidade, não há uma divisão anatômica
para as glândulas parótidas, existindo apenas uma
divisão eminentemente cirúrgica. Em toda cirurgia que
envolva esta glândula, é necessário dissecar
minuciosamente o nervo facial, tentando preservar o
máximo possível do nervo. A glândula pode ser
cirurgicamente dividida em um lobo superficial (que
corresponde a 80% da massa da glândula) e um lobo
profundo (20% da massa da mesma).
Em 21% dos indivíduos, podemos encontrar a
chamada glândula parótida acessória, uma pequena
glândula (de 1 a 1,5 cm) localizada anteriormente à
parótida. Quando presente, também pode apresentar
algum tipo de patologia ou tumor.
O ducto principal de drenagem dessa
glândula é o ducto de Stensen (ou Stenon), que
desemboca na mucosa jugal mais especificamente na
região do 2º molar.
A drenagem linfática dessa glândula é feita principalmente para a região
cervical (ipsilateral). Dentro da glândula existem linfonodos intraparenquimatosos,
que servem de drenagem de tumores da região adjacente tais como pele e outras
estruturas mais profundas (tumores como melanomas, por exemplo, podem drenar
para os linfonodos localizados no interior dessa glândula). O aumento destes
linfonodos pode ser importante no que diz respeito ao diagnóstico diferencial com
lesões da própria glândula.
Quanto à incidência das patologias da parótida, cerca de 80% dos nódulos
são benignos. Tumores que acometam a porção profunda da glândula parótida
podem causar abaulamento dentro da orofaringe (próximo à amígdala), e não na
face. Outra consideração importante é o fato de que tumores malignos da parótida
poderem envolver estruturas circunjacentes, tais como artéria carótida interna,
alguns nervos cranianos e a veia jugular, além do próprio nervo facial.
GLÂNDULA SUBMANDIBULAR
A glândula submandibular, a segunda maior glândula salivar do corpo, também se apresenta em pares,
constando a presença de ácinos seroso e mucosos (é mista, assim como a parótida).
Seu ducto principal de drenagem é o ducto de Wharton, que é horizontalizado no pescoço, mas que assume
uma orientação vertical antes de sua desembocadura no assoalho da boca. Essa disposição anatômica do ducto de
desembocadura principal gera uma maior predisposição a ocorrência de cálculos e litíase, principalmente nos pacientes
com saliva mais espessa.
O nervo facial também tem relações
com essa glândula, através do seu ramo
marginal mandibular, que tem um trajeto na
margem da mandíbula inervando a
musculatura facial mais inferior. Com isso,
nem sempre os pacientes com lesão do
nervo facial terão um quadro de paralisia
completo, podendo assim haver somente a
paralisia do ramo inferior causando uma
sintomatologia (paralisia) mais específica (só
do lábio superior ou só do lábio inferior, por
exemplo). Além disso, existe o nervo lingual
que têm relações mais íntimas com a
glândula submandibular, e o nervo
hipoglosso mais inferiormente. Todas estas
estruturas devem ser devidamente
dissecadas e preservadas, principalmente na
vigência de tumores benignos.
Em termos de incidência, há um equilíbrio: cerca de 50% das lesões são malignas e 50% benignas.

71
GLÂNDULA SUBLINGUAL
De todas as glândulas salivares maiores, esta é a menor. Está localizada no assoalho da boca, apresentando-se
em pares. Seu orifício de drenagem é feito por diversos ductos, chamados de ductos de Rivinus (ductos pequenos e
verticais), e pelo ducto principal da glândula (de Bartholin).
GLÂNDULAS SALIVARES MENORES
Da mesma forma que as glândulas salivares maiores, as glândulas salivares menores podem ser sede de
tumores primários e infecção. Essas glândulas estão dispersas por toda a cavidade oral e mucosa da faringe.
Devido a sua localização, patologias destas glândulas devem ser diferenciadas de tumores da cavidade oral
(como o mais frequente deles: carcinoma espinocelular).
Quanto ao sítio mais comum de instalação desses tumores, ocorrem com uma maior frequência no palato duro
seguindo-se da língua.
PATOLOGIAS NŠO-TUMORAIS
Incluem os distúrbios inflamatórios, podendo ser agudos específicos principalmente de etiologia viral como a
caxumba (parotidites muito comum na infância). Em pacientes portadores de HIV que não tem conhecimento que são
soro positivo uma das primeiras manifestações da doença pode ser a presença de linfonodos cervicofaciais, no interior
da parótida (intraparenquimatosos) bilateralmente. Com isso, para pacientes jovens com histórico de vida profana, com
presença de linfonodos aumentados, devemos pensar em infecção pelo HIV.
Os processos infecciosos bacterianos os mais comuns temos as infecções por estafilococos e estreptococos,
podendo ser supurativa aguda (que cursam com a formação de abscesso, que geralmente ocorre em pacientes
imunodeprimidos e idosos), pós-cirúrgica e em pacientes terminais. As cirurgias de parótida são consideradas
potencialmente contaminadas, devido a sua comunicação com a cavidade oral através do ducto de Stensen; contudo, na
maioria das vezes, a antibioticoterapia é desnecessária, devido à pequena incidência de infecções.
As infecções crônicas específicas são mais raras, entre elas estão a tuberculose e sarcoidose. Atualmente
pode-se observar um aumento de casos devido de tuberculose, devido principalmente ao imunocomprometimento
gerado pelos pacientes portadores do HIV. Geralmente, a tuberculose ganglionar é bilateral.
Além disso, existem as lesões subagudas e crônicas recorrentes. As subagudas são auto limitadas e são
chamadas de sialoadenites. Elas podem acometer qualquer uma das glândulas salivares principalmente as maiores.
Geralmente são ocasionadas por mau funcionamento das glândulas, podendo gerar complicações inflamatórias no
paciente.
As sialoadenoses que são caracterizados por uma evolução progressiva. A forma de apresentação mais comum
ocorre nos pacientes com a síndrome de Sjögren (doença auto-imune mais comum nas mulheres, em que há produção
de auto-anticorpos contra as glândulas salivares). Com isso, o principal sintoma apresentado por esses pacientes é a
xerostomia. Associada a esses achados os pacientes ainda podem apresentam xeroftalmia, por agressão das glândulas
lacrimais. Em mulheres acima dos 50 anos de idade, essa síndrome pode estar associada à artrite de origem auto-
imune.
PATOLOGIAS TUMORAIS

72
EPITELIAIS BENIGNOS
 Adenoma Pleomórfico: Entre os epiteliais benignos o mais comum é o adenoma pleomórfico, em mais de 80%
dos casos. Apesar de ser benigno, tem um alto índice de recidivas. O tratamento desse tipo de tumor
anteriormente era feito por meio da enucleação, o que contribuía com o alto índice de recidivas. A explicação
para tal fato está associada à emissão microscópica de pequenas infiltrações tumorais (semelhantes a
pseudópodes), o que deixaria resquícios celulares. Por esta razão, o tratamento adequado para esta lesão com
margem de segurança. Além disso, o adenoma pleomórfico é um tipo de tumor encapsulado, sendo necessário,
durante o procedimento cirúrgico, toda cautela necessária para não romper sua cápsula, o que aumentaria as
chances de recidivas. É um tumor que tem características fibróticas, com isso geralmente é se mostra como uma
massa endurecida.
 Cistoadenoma papilífero linfomatoso (Tumor de Warthin): É o segundo tumor benigno mais comum, sendo
um tumor exclusivo da parótida, sendo um dos poucos tumores no organismo humano que fica restrito a
somente uma estrutura. É um tumor benigno, tendo uma maior preferência pelos homens, ocorrendo
bilateralmente.
NEOPLASIAS EPITELIAIS MALIGNAS
 Carcinoma Mucoepidermóide: É o tumor maligno
mesenquimal mais comum, sendo um tumor
produtor de muco. É o mais comum devido a sua
histologia e citologia, ou seja, grande presença de
células produtoras de muco nas glândulas. É um
tumor mais comum das glândulas parótidas. Quando
acometem a glândula submandibular divide espaço
com o adenóide cístico. Geralmente esses pacientes
evoluem com dor local, fato este utilizado para
diferenciação clínica dos outros tumores, pois é uma
manifestação clínica incomum.
 Tumor Misto Maligno: Também chamado de
carcinoma ex-adenoma pleomórfico. Com isso os
tumores adenomatosos benignos podem recidivar
como malignos, com isso a cada recidiva
apresentada pelo paciente aumentam as chances do
tumor se malignizar. Cerca de 25% desses tumores
se apresentam com metástase já no diagnóstico.
 Metástases: São provocadas por tumores, na face
que drenam para os linfonodos parotídeos
intraparenquimatosos.
 Carcinoma Adenóide Cístico: Tem uma incidência
alta de metástase. Consiste no carcinoma mais
comum das glândulas salivares maiores.
 Adenocarcinoma. Pouco prevalente.
ESTADIAMENTO

73
CONSIDERA•†ES EPIDEMIOL‚GICAS
Com rela•‚o † histologia dos tumores da parƒtida,
temos que o carcinoma mucoepidermƒide € um
dos mais comuns (20 – 44%), sendo seguido pelo
tumor misto maligno (21 – 24%). Os outros s‚o
menos comuns. O adenocarcinoma corresponde a
apenas 11 – 26% das massas parot„deas.
Gr‡fico mostrando a distribui•‚o das massas em todas as gl…ndulas
salivares. Nota-se que a parƒtida € mais acometida por tumores, sendo
seguida pelas gl…ndulas salivares menores e, em 3’ lugar, pelas massas
da gl…ndula submandibular.
Gr‡fico mostrando a rela•‚o entre a incidˆncia de tumores benignos e
malignos. Observa-se 20 a 25% dos tumores de parƒtida s‚o malignos e
cerca de 80% deles correspondem a tumores benignos. O contr‡rio
acontece com as gl…ndulas salivares menores: 81% dos tumores destas
s‚o malignos. Na gl…ndula submandibular, a incidˆncia entre tumores
benignos e malignos € a mesma: 50%.
Contudo, nota-se, ainda neste gr‡fico, que a incidˆncia de massas
salivares mais predominante nas parƒtidas e, por esta raz‚o, falaremos
do tratamento das massas parot„deas, principalmente, logo adiante.
Com rela•‚o ao tipo histolƒgico dos tumores, nota-se que o carcinoma
mucoepidermƒide € mais comum nas parƒtidas; nas submandibulares, a
maior incidˆncia € dividida entre o mucoepidermƒide e o adenƒide c„stico ;
e nas gl…ndulas salivares menores, o tipo histolƒgico mais comum € o
adenƒide c„stico.

74
DIAGN‚STICO
De uma forma geral a rotina diagnƒstica desses tumores € feita com anamnese, exame f„sico, ultrasonografia e,
por fim, a pun•‚o.
Oroscopia revelando um abaulamento da orofaringe, por tr‡s dos molares. Nota-se que
a mucosa est‡ aparentemente normal, sem qualquer ulcera•‚o ou les‚o. O paciente
queixa-se de um “peso na garganta”. Como vimos anteriormente, 20% da massa da
gl…ndula parƒtida € profunda, relacionando-se com a orofaringe. Este exame f„sico
sugere um aumento deste lobo profundo da gl…ndula parƒtida.
Na ultrassonografia € poss„vel a visualiza•‚o do tamanho do tumor na parƒtida e se h‡ ou n‚o presen•a de
linfonodos.
Apƒs abordagem diagnƒstica, a classifica•‚o do tumor em benigno ou maligno (e a determina•‚o deste em
diferenciado ou indiferenciado) € necess‡ria para guiar tratamento adequado. Tal classifica•‚o pode ser feita at€ durante
o intra-operatƒrio (com o aux„lio da congela•‚o); se o exame indicar mudan•a de classifica•‚o do tumor, o cirurgi‚o deve
adequar a conduta cirŠrgica correta.
TRATAMENTO
Importante salientar que, antes de qualquer procedimento, € importante realizar a pun•‚o para realiza•‚o de
biƒpsia e diagnƒstico dessas lesŒes. Assim, € mandatƒrio que todo nƒdulo na regi‚o cervical corresponde † pun•‚o. A
pun•‚o geralmente € guiada por ultrasonografia.
O tratamento na maioria dos casos independente de ser maligno ou benigno consiste na ressec•‚o do tumor.
Para os tumores benignos da parótida, a cirurgia de escolha € a parotidectomia superficial, isto €, retirada da por•‚o
superficial da gl…ndula (onde est‡ localizada a maioria dos tumores da gl…ndula; como foi dito, somente 10% dos
pacientes apresentam lesŒes tumorais nos lobos profundos da parƒtida, abaixo do nervo facial). Por se tratar de uma
les‚o benigna, devemos isolar as estruturas que guardam rela•‚o com a gl…ndula (como o N. facial). Para realiza•‚o
destes procedimentos, a abordagem se faz por meio da incis‚o cervicofacial (“em S it‡lico”), expondo toda a loja
parot„dea.
Para os tumores malignos de baixo grau (tumor bem diferenciado, menos agressivo), deve-se proceder com a
parotidectomia total (caso tenha linfonodos comprometidos deve-se proceder com esvaziamento ganglionar cervical),
com preservação do nervo facial sempre que poss„vel, mesmo nos tumores de alto grau. A indica•‚o de ressec•‚o do
nervo € feita quando os observa-se que o tumor est‡ infiltrando o nervo; nestes casos retira-se a por•‚o do nervo que foi
comprometida e posteriormente, realiza-se a cirurgia de reconstru•‚o (neuro-anastomose com o nervo sural).
Para os tumores malignos de alto grau (tumor indiferenciado, mais agressivo) a abordagem cirŠrgica €
semelhante ao baixo grau, isto €: parotidectomia total com conservação do facial, acrescentado, desta vez, o
esvaziamento ganglionar cervical eletivo, independente se positivos ou negativos.
CONSIDERA•†ES FINAIS
 Um dos tumores mais comuns das massas salivares € o adenoma pleomƒrfico, sendo o mais comum dos
benignos, mas que tem tendˆncia a malignizar. Dessa forma, mesmo sendo um tumor benigno, sua abordagem
cirŠrgica deve constar de margem de seguran•a de at€ 1,0 cm. De fato, essa regra serve pra todos os tumores
das gl…ndulas salivares. Geralmente o que define a margem de seguran•a de um tumor € o nervo facial, ou seja,
quando est‡ longe da massa tumoral ou nodular pode-se dar uma margem de seguran•a adequada. Ao contr‡rio
em tumora•Œes que est‚o localizadas prƒximas ao nervo n‚o € poss„vel ressecar com margem de seguran•a e
com isso aumentando as chances de recidiva.
 De uma forma geral os tumores que acometem as gl…ndulas salivares, se manifestam com uma maior incidˆncia
na gl…ndula parƒtida, seguido das salivares menores e submandibulares. Na gl…ndula parƒtida cerca de 25% dos
tumores s‚o malignos, nas gl…ndulas salivares menores 80 a 85% s‚o malignos, e na submandibular e
sublingual a incidˆncia de tumores malignos e benignos s‚o iguais, ou seja, 50 em 50%. De todas as gl…ndulas
salivares a mais acometida € a gl…ndula parƒtida.

75
 Nos pacientes com tipo histológico mais agressivo, tumores malignos de alto grau, assim como doença
avançada, tem uma probabilidade de cura e sobrevida menor. Quando a localização os tumores malignos da
parótida mesmo malignos tem uma sobrevida melhor que os tumores que se localizam nas glândulas salivares
menores. Quanto à avaliação do estado radioterápico pós-operatório, os tumores que se apresentavam no
estágio inicial não tinham uma resposta adequada a esse tipo de tratamento não mudando a sobrevida desses
pacientes. Com isso o tratamento desses pacientes está baseado na realização do procedimento cirúrgico. Entre
os sítios linfonodais metastáticos mais comuns estão: linfonodos da cadeia I, II e III.
 Os tumores se localizam na região submandibular, deve-se pensar em acometimento da glândula submandibular
obviamente. Nas lesões dessa glândula a conduta deve ser a mesma que nos tumores da parótida.
DISCUSSŠO DE CASO
Paciente é admitida no serviço de cabeça e pescoço do hospital Napoleão Laureano, com presença de
tumoração da região pré-auricular. Com isso a primeira hipótese, leva em consideração a localização da massa,
podendo assim ser um tumor de parótidas, e pela epidemiologia, benigno (85% dos tumores da parótida são benignos).
Após uma anamnese detalhada com coletas de dados que indiquem ou não a presença de processo infeccioso,
exclusão de suspeita de HIV, deve-se realizar o exame físico desses pacientes, sendo indispensável à avaliação dos
linfonodos cervicais, avaliar presença de sinais que indiquem comprometimento do nervo facial, além disso, deve-se
avaliar a presença de sinais de malignidade, principalmente na pele como hiperemia, sendo feito o diagnóstico
diferencial com abscesso. Contudo diferentemente do abscesso que evolui com febre e dor, nos pacientes com tumores
infiltrativos da pele não cursam com dor, pois é uma infiltração crônica e lenta.
Um diagnóstico frequente que deve ser estabelecido nesses pacientes é a presença de cálculos dos ductos
parótideos, que geralmente cursam com muita dor, devido a distensão da glândula.
Outro fato de grande importância que deve ser lembrado é que alguns pacientes geralmente podem apresentar a
parótida acessória, e com isso a tumoração pode estar localizada em uma topografia diferente da normal.
Caso ainda tenha dúvida sobre o tipo de tumor, deve-se solicitar a ultrasonografia, para se estabelecer o
diagnóstico correto. Se necessário pode ser realizado a biópsia para diferenciação e caracterização histológica.
O tratamento desses pacientes é feito de acordo com a classificação em malignos altos e baixo grau, e
benignos.

76
FAMENE
CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
TUMORES DE SEIOS PARANASAIS
Na maioria das vezes, os tumores dos seios paranasais são assintomáticos, devido às capacidades anatômicas
de alojar grande quantidade de massa tumoral sem que ocorra comprometimento de estruturas importantes e, deste
modo, sem gerar repercussões clínicas. Tendo esta idéia como base, já é possível ter a noção de como é difícil dar o
diagnóstico de massas que se desenvolvem nos seios paranasais.
Na fase inicial, os tumores de seios paranasais são muito confundidos com quadros clássicos de sinusite.
Contudo, em caso de não melhora dos sintomas mesmo com medicação, ou seja, quando refratária ao tratamento
clínico das rinossinusites, devemos sempre pensar em neoplasias.
Não é possível determinar o grau de benignidade ou malignidade dos tumores de seios paranasais através dos
sinais e sintomas. Daí que o diagnóstico depende, quase que exclusivamente, de exames radiológicos, como a
tomografia computadorizada (TC, que tem vantagens sobre a radiografia no que diz respeito às imagens de afecções
dos seios paranasais). Por meio desta, podemos observar as características da lesão, acometimento de estruturas
circunjacentes (como os ossos), tamanho e profundidade da lesão, etc.
A maioria dos tumores é do tipo espinocelular; levando em consideração que o tratamento requer o diagnóstico.
A biópsia é único meio de evidenciar o tipo histológico
CONSIDERA•†ES ANAT‰MICAS DOS SEIOS PARANASAIS
De um modo geral, temos:
 Seio esfenoidal: guarda relação com a fossa craniana média do crânio.
 Células etmoidais: guarda relação com as órbitas e com a fossa nasal. Por conta disto, um dos sintomas
iniciais dos tumores que compromete as células etmoidais é a anosmia/hiposmia, pelo comprometimento das
fibras do I par de nervos cranianos, quando ultrapassam a lamina cribriforme do osso etmóide.
 Seio frontal: fossa craniana anterior.
 Seio maxilar: é o seio mais comprometido por câncer (cerca de 85%). Por não ter relação com a caixa craniana,
consiste no seio mais facilmente tratável.
CARACTER…STICAS CL…NICAS
Na maioria dos casos o diagnóstico dos tumores de seios paranasais é tardio, pois, anatomicamente, os seios
são cavidades grandes e preenchidas por ar, o que justifica a demora do acometimento estrutural, o que retarda as
manifestações clínicas.
Em consequência disto, o crescimento tumoral progressivo deforma lenta e silenciosamente, antes de causar
qualquer sintoma clínico. Antes do diagnóstico do tumor, o paciente apresenta sinusite de repetição.
Os sintomas do tumor de seios paranasais são semelhantes aos da sinusite, e constam:
 Rinorréia mucopurulenta é sinal mais sugestivo de sinusite, mas pode sugerir tumor.
 Obstrução nasal uni ou bilateral: ocorre em qualquer patologia de fossas nasais, até mesmo em rinites alérgicas.

77
 Epistaxe: pode também ocorrer no angiofibroma, pólipo, picos hipertensivos, etc.
 Cacosmia
 Diplopia, proptose, edema orbitário são sintomas mais relacionados com as neoplasias de seios paranasais,
porém, angiofibroma e pólipos também podem cursar com tais sintomas.
 Desconforto facial
 Cefaléia
 Abaulamento da face e palato duro
 Dor dentária
 Parestesia facial
 Otite média serosa
 Na anamnese devemos questionar acerca do tempo de evolução da doença.
 Ulceração da mucosa do palato duro e da gengiva e o Trismo (incapacidade de abrir a boca): falam mais a favor
de tumoração de seio paranasal.
O sangramento é explicado pelo comprometimento do plexo de Kiesselbach, podendo ocorrer por outras
situações, como espirros exagerados, dentre outros.
DIAGN‚STICO
O fato de os seios paranasais serem cavidades ósseas preenchidas apenas por ar e possuírem como limites
paredes ósseas delgadas são alguns dos motivos que dificultam o diagnóstico precoce dos tumores de seio paransal.
Na radiografia, evidencia-se, inicialmente, o velamento do seio acometido. Dificilmente, por este exame,
podemos diferenciar se o velamento ocorreu por sinusite do seio em questão ou por conta do crescimento do tumor.
Pela radiografia, diagnostica-se mucoceles e sinusites. Contudo, de uma forma geral, a radiografia convencional serve
como um exame que auxilia na suspeita de afecções dos seios paranasais. Na vigência de alguma alteração vista no
raio-X, é prudente requisitar a TC para melhor análise do achado ou mesmo tentar realizar um tratamento de teste. Caso
a opacidade não tenha desaparecido (ou mesmo, tenha aumentado), a tomografia é imprescindível.
A tomografia com contraste é o método de escolha para o diagnóstico e estadiamento. A injeção do contraste
aumenta a sensibilidade do exame, já que o tumor é ávido pelo mesmo. Pela TC de tórax, podemos observar
determinados sinais de doença maligna:
 Destruição óssea e partes moles
 Invasão de estruturas (fossas cranianas, fossa nasal). A especificidade desta característica radiológica não é
100%, daí que, alguns tipos de tumores benignos (angiofibromas) podem ser altamente invasivos, porém mesmo
não sendo maligno.
A biópsia em saca-bocado deverá ser indicada para revelar o tipo histológico do tumor. A análise da secreção
apresenta pouca probabilidade de diagnóstico. Diferentemente, o raspado da lesão poderá evidenciar se existe ou não
quadro neoplásico. A tomografia, sem dúvida, deverá ser um exame de critério para o estadiamento do tumor.
Obviamente, o tipo de tratamento ocorre a depender de seus achados. O diagnóstico diferencial entre pólipo e neoplasia
é feito mediante a biopsia e rinoscopia anterior.
ESTADIAMENTO
 T1: Tumor confinado a uma única
estrutura, sem erosão óssea
 T2: com erosão e destruição óssea,
com invasão de palato duro, meato
nasal médio, confinado a mucosa da
supraestrutura
 T3: atinge a parede posterior do seio
maxilar. Faz radioterapia.
 T4: atingem a órbita, glândulas
pterigóides. Faz-se radio e
quimioterapia.

78
CONDUTA
O exame que confirma a suspeita de tumor é a biópsia, daí que sua realização deverá sempre ser procedida.
O uso de antibioticoterapia se faz no sentido de diminuir a infecção secundária, que é bastante frequente.
Como tratamento definitivo, devemos optar por:
 Cirurgia: a depender das estruturas acometidas, sempre deve ser tentada. Quando não for possível, utilizar
outros métodos paliativos. A cirurgia geralmente deve ser associada à radioterapia e quimioterapia
(principalmente, para os tumores T3 e T4).
 Radioterapia: pós-operatória é sempre indicada. Tem-se indicação ainda para tumores irresecáveis e, quase
sempre, deve ser associada à quimioterapia. Os tumores de grandes proporções respondem muito mal à
radioterapia, pois a dosagem da radiação tem mais dificuldade de chegar ao centro do tumor.
 Quimioterapia: utilizada para casos avançados ou com recidiva local, regional ou à distância.
O tratamento cirúrgico indicado geralmente é a maxilectomia, para tumores dos seios maxilares. Na maioria dos
casos, a maxilectomia consiste na menor cirurgia para tais tumores. Pela ausência da capacidade operatória de margem
de segurança, o tumor de maxila evolui com mau prognóstico. A prótese obturadora serve para impedir a fístula oro-
nasal (fistula produzida durante a cirurgia ao se retirar a maxila), impedindo o refluxo de alimento pelo nariz.
As co-morbidades e a idade são fatores que diminuem a função terapêutica cirúrgica. A cirurgia somente é
indicada, quando o seu beneficio é melhor do que os malefícios.

79
FAMENE
TUMORES DA TIREÓIDE
(Professor Marcus Marchi e Ademar Benévolo)
A grande preocupa•‚o no que diz respeito ao estudo das massas tireoidianas € a diferencia•‚o entre lesŒes
benignas e malignas, muito embora o tratamento seja praticamente o mesmo. Algumas caracter„sticas diferem uma
les‚o da outra, e pode auxiliar na suspeita diagnƒstica, tais como: diminui•‚o da mobilidade e consistˆncia endurecida
fala a favor de tumor maligno. Al€m disso, a presen•a de adenopatias sat€lites e disfonia (por paralisia da prega vocal)
indicam uma les‚o que, at€ que se prove o contr‡rio, € maligna.
De um modo geral, existem diferen•as topogr‡ficas de um nƒdulo para um cisto. Este € caracterizado por
apresentar um conteŠdo eminentemente l„quido, caracterizando assim uma les‚o benigna. A presen•a de mŠltiplos
nƒdulos tamb€m n‚o caracteriza uma les‚o maligna. O c…ncer de tireƒide, comumente, est‡ relacionado a nƒdulos
Šnicos.
O exame de melhor acur‡cia para determinar a malignidade de uma determinada les‚o € a pun•‚o da gl…ndula
tireƒide. A pun•‚o torna-se melhor do que a ultrassonografia visto que ela permite a an‡lise direta das c€lulas da les‚o
da gl…ndula. Caso a pun•‚o seja inconclusiva, tem-se o direito de repetir a pun•‚o mais uma vez. Se a segunda pun•‚o
continue inconclusiva, tem-se a indica•‚o de cirurgia (retirada de, no m„nimo, metade da gl…ndula tireƒide).
Portanto, na realidade, o discernimento do car‡ter de uma les‚o tireoidiana sƒ pode ser obtido se seguirmos
uma s€rie de passos e racioc„nios previamente elaborados e estudados cientificamente em consensos.
CONSIDERA•†ES ANAT‰MICAS E FUNCIONAIS
A tireƒide € uma gl…ndula endƒcrina,
com formato de letra “H”, localizada na regi‚o
anterior do pesco•o. Ela € respons‡vel por
lan•ar horm‹nios no sangue, como a tiroxina
(T4), a qual € convertida em triidotironina (T3)
em n„vel perif€rico, sendo esta a forma ativa do
horm‹nio.
A gl…ndula apresenta uma colora•‚o
rƒsea, de consistˆncia fibroel‡stica, com peso
aproximado de 20g.
Por tr‡s da gl…ndula tireƒide, podemos
encontrar as chamadas paratireƒides (cujo
nŠmero pode variar entre 1 e 16, em posi•Œes
variadas), sendo elas respons‡veis pelo
metabolismo do C‡lcio.
A tireƒide est‡ fixada † traqu€ia atrav€s
dos ligamentos de Gruber e Berry.
A tireƒide € ricamente vascularizada,
sendo suprida pela art€ria tireoidiana superior
(2’ ramo da art€ria carƒtida externa) e pela
art€ria tireoidiana inferior (ramo da subcl‡via).
• ainda uma gl…ndula rica em estruturas linf‡ticas, de forma que toda a drenagem da gl…ndula € destinada aos
linfonodos pericapsulares, da cadeia da jugular interna, pr€-traqueal, para-traqueal, recorrencial e retro-faringeo, retro-
esof‡gico. Importante saber que drenagem linf‡tica do lobo direito € direcionada para os vasos linf‡ticos do lobo
esquerdo; da„ a import…ncia de promover a tireoidectomia total na presen•a de nƒdulos da gl…ndula.
A gl…ndula tireƒide guarda rela•‚o com o ramo externo do lar„ngeo superior (respons‡vel pelo mŠsculo crico-
tireƒideo, que tensiona a prega vocal), com o ramo interno do lar„ngeo superior (respons‡vel pela sensibilidade) e com o
nervo lar„ngeo inferior (respons‡vel pela mobilidade dos mŠsculos intr„nsecos da laringe). Tais rela•Œes s‚o importantes
pois abordagens cirŠrgicas da tireƒide podem causar lesŒes destas estruturas nervosas, promovendo a paralisia da
prega vocal ipsilateral (se for unilateral, trazendo altera•Œes na fona•‚o) ou paramediana (se for bilateral, trazendo
repercussŒes respiratƒrias importantes). • importante salientar que o N. lar„ngeo recorrente direito tem uma sa„da mais
alta, circundando a art€ria subcl‡via do lado direito para depois retornar; j‡ o esquerdo desce at€ o mediastino,
circundando o arco aƒrtico, para depois retornar ao pesco•o.

80
FISIOLOGIA ENDÓCRINA DA GLÂNDULA
A produ•‚o de horm‹nios pela tireƒide €
controlada por um feedback, isto €, uma
retroalimenta•‚o negativa, de modo que: quanto maior
os n„veis de horm‹nio tireoidiano em n„vel sangu„neo,
menos a gl…ndula ser‡ exigida; quanto menor o n„vel,
maior ser‡ a produ•‚o de horm‹nios.
De uma forma geral, o hipot‡lamo estimula a
adenohipƒfise por meio do TRH; ela, por sua vez,
produz o TSH, horm‹nio que cai na corrente sangu„nea
para atingir a tireƒide. Esta produz a tiroxina (T4),
convertida em triidotironina (T3) nos tecidos perif€ricos.
O T3 € pelo menos 10 vezes mais biologicamente ativo.
Esses horm‹nios tireoidianos s‚o os Šnicos
horm‹nios do corpo que utilizam o mineral iodo (I) que,
como todo mineral, n‚o € produzido pelo nosso
organismo (exigindo sua presen•a na dieta).
Os n„veis de T3 e T4 na circula•‚o, portanto,
s‚o respons‡veis por inibir a secre•‚o do TSH pela
hipƒfise e do TRH pelo hipot‡lamo.
Para realizar o estudo cl„nico-laboratorial da gl…ndula tireƒide, basta medir o TSH e o T3 e T4 livres, j‡ que tais
horm‹nios, quando conjugados † albumina, apresenta•‚o n„veis variados, a depender da concentra•‚o de albumina no
sangue do paciente (ver OBS
1
). Contudo, devemos levar em considera•‚o que a maioria dos nƒdulos tireoidianos s‚o
eutireoidianos (isto €, apresentam a faixa de horm‹nios dentro da normalidade).
OBS
1
: As condi•Œes que podem causar varia•‚o da
concentra•‚o de prote„nas transportadoras dos horm‹nios
tireoidianos est‚o listadas na tabela ao lado. Tais altera•Œes,
podem subestimar ou superestimar os valores reais do T3 e T4.
Exames Complementares para Avalia‹Œo das Tireoidopatias
Ao lado, est‚o listados todos os exames
laboratoriais poss„veis para avaliar a fun•‚o da tireƒide.
Como sabemos, o T3 e T4 s‚o horm‹nios
hidrofƒbicos e n‚o podem circular de maneira livre na
corrente sangu„nea, sendo transportados por prote„nas
globulinas espec„ficas, como a TBG (tiroxin binding
globulin). Aproximadamente 99,98% do T4 est‡ ligado † 3
prote„nas s€ricas:
 A TBG ~ 75%
 A Pre-Albumina ligadora de tiroxina (TBPA) ~ 15 –
20%
 Albumina ~ 5 – 10%
 Apenas ~ 0,02% do T4 total € o T4 livre
 Apenas ~ 0,4% do T3 total € livre
Aumento das proteínas Diminuição das proteínas
Hipotireoidismo
Gravidez
Hepatite aguda ou cr‹nica
Carcinoma hepatocelular
AIDS
Porfiria intermitente aguda
Uso de estrƒgenos
Hero„na
Clofibrato
Hipertebegenemia familiar
Hipertireoidismo
Alcoolismo cr‹nico
S„ndrome nefrƒtica
Insuficiˆncia renal cr‹nica
Cetoacidose diab€tica
Priva•‚o calƒrica/desnutri•‚o
Uso de andrƒgenos
Esterƒides anabolizantes
Glicocorticƒides
Hipotebegenemia familiar

81
De uma forma geral, o T4 total e o T3 total n‚o tem tanto valor cl„nico, mas sim, a medi•‚o do T3 e T4 livres. No
que diz respeito ao TSH, devemos avaliar a sua fra•‚o ultrassens„vel. A realiza•‚o de testes para avalia•‚o de auto-
imunidade podem ser necess‡rios para avaliar a presen•a de certas patologias auto-imunes envolvendo a gl…ndula
tireƒide, assim como a tireoidite de Hashimoto (um tipo de hipotireoidismo) e a doen•a de Graves (um tipo de
hipertireoidismo). Os valores de referˆncia para os horm‹nios tireoidianos s‚o:
 TSH – 0,5 – 5 μUm/mL.
 T4 livre – 0,75 – 1,80 ng/dL
 T3 Total – 70 – 190 ng/mL
Al€m dos exames para avalia•‚o laboratorial dos horm‹nios da tireƒide, podemos lan•ar m‚o dos seguintes
exames para examinar o funcionamento e a anatomia da gl…ndula:
 Pun•‚o aspirativa por agulha fina (PAAF)
 Ultrassonografia (USG)
 Cintilografia: € indicada nos casos em que a ultrassonografia revela um nƒdulo solit‡rio e hipoecƒico, com
padr‚o folicular † pun•‚o. Tal achado sugere uma probabilidade de 20% para les‚o maligna. Caso o paciente se
recuse a ser submetido † cirurgia, podemos fazer uso da cintilografia para descartar uma poss„vel les‚o maligna.
Caso o exame indique um nƒdulo frio (hipocaptante), aumentam-se as chances de malignidade; na presen•a de
um nƒdulo morno ou hipercaptante, afastamos a probabilidade de les‚o maligna.
 Dosagem de marcadores tumorais (tireoglobulina s€rica e calcitonina).
Classifica‹Œo dos dist•rbios da tireŽide
De modo fisiolƒgico, no que diz respeito † fun•‚o endƒcrina da gl…ndula, podemos classificar, de um modo geral,
os distŠrbios da tireƒide como hipertireoidismo ou hipotireoidismo, a depender dos n„veis dos horm‹nios T3 e T4:
 Hipertireoidismo: altos n„veis de T3 e T4. Clinicamente, caracteriza-se por nervosismo, perda de peso,
intoler…ncia ao calor, palpita•Œes, tremores, fraqueza, sudorese, inquieta•‚o, pele quente e Šmida, diarr€ia,
ins‹nia, exolftalmia, mixedema pr€-tibial, bƒcio.
 Hipotireoidismo: baixos n„veis de T3 e T4. O paciente apresenta-se com as seguintes manifesta•Œes cl„nicas:
letargia, rouquid‚o, perda auditiva, pele seca e espessa, constipa•‚o, intoler…ncia ao frio (pois n‚o produz ATP),
dificuldade de perda de peso, sonolˆncia, bradicardia, amenorr€ia, perda da libido, disfun•‚o er€til, bƒcio, etc.
Podemos ainda classificar o tipo de distŠrbio tireoidiano, a depender do local onde est‡ havendo a difun•‚o:
 Primário: o distŠrbio € em n„vel da glandula tireƒide.
 No caso de hipertireoidismo prim‡rio, por exemplo, encontramos concentra•Œes plasm‡ticas de T4 e T3
elevadas, mas o TSH est‡ em taxas menores que o n„vel basal.
 No hipotireoidismo prim‡rio, o T3 e T4 est‚o mais baixos que o normal, e o TSH elevados.
 Secundário: o distŠrbio € em n„vel da hipƒfise.
 Um hipertireoidismo secund‡rio apresenta, al€m de grandes concentra•Œes plasm‡ticas de T4 e T3, o
TSH tamb€m encontra-se elevado. As principais causas de hipertireoidismo secund‡rio s‚o os tumores
de hipƒfise hipersecretores de TSH, que realizam uma secre•‚o aut‹noma que n‚o € suprimida pelos
n„veis de T4 e T3.
 Um hipotireidosimo secund‡rio, associado geralmente a um hipopituitarismo, n‚o h‡ produ•‚o de TSH,
estando seus n„veis baixos assim como o T3 e T4.
 Terciário: o distŠrbio afeta o hipot‡lamo e envolve o TRH.

82
EXAME F…SICO DA TIRE‚IDE
A inspeção e a palpação da tireóide são exames fundamentais da especialidade de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço. Os seguintes exemplos sumarizam a realização desta etapa na análise das doenças tireoidianas.
Presença de abaulamento abaixo do nível da proeminência laríngea, que é
marcada pela cartilagem tireóidea. A palpação pode indicar, por exemplo, uma
massa amolecida, que fala a favor de doença benigna. Caso contrário, isto é,
na presença de uma massa endurecida (como o processo mastóide, por
exemplo), devemos suspeitar de doença maligna. De qualquer maneira, é
prudente realizar a PAAF para a definição diagnóstica e traçado do plano
cirúrgico.
Aumento difuso da glândula tireóide (a qual se mostra em todo seu formato na
superfície do pescoço). Pela inspeção geral, podemos desconfiar de
hipertireoidismo, diante do emagrecimento (basta observar a fossa
supraclavicular funda) e exoftalmia, além do próprio bócio.
Abaulamento na face anterior do pescoço, também sugestivo de bócio. Pelos
aspectos gerais do exame físico, podemos suspeitar de hipotireoidismo, até
que se prove o contrário, pelo acúmulo de tecido adiposo da paciente. A partir
daí, devemos rastrear a glândula com a USG, realizar PAAF, fazer dosagem
de hormônios, etc.

83
A manobra de hiperextens‚o do pesco•o pode auxiliar na melhor exposi•‚o
da gl…ndula, permitindo sua avalia•‚o mais detalhada. Na imagem ao lado,
observamos a tireƒide aumentada.
A exoftalmia € um achado comum no hipertireoidismo, sendo causado
pelo edema da gordura periorbit‡ria, o que promove uma protrus‚o
ocular, dificultando a oclus‚o palpebral. Uma vez instalada, a exoftalmia
dificilmente regride.
CONSIDERA•†ES SOBRE LES†ES DA TIRE‚IDE
O Consenso Brasileiro de 2007 sobre os Tumores da Tireƒide define bócio como sendo qualquer aumento de
volume da gl…ndula. Portanto, por esta defini•‚o, um c…ncer constitui um bƒcio, contanto que ele altere o volume da
gl…ndula. O chamado bócio disormonogenético € causado pela falha gen€tica de enzimas que participam da
hormoniogˆnese da tireƒide, de modo que a gl…ndula aumenta de volume para tentar compensar esta falha gen€tica.
Contudo, a presen•a de nƒdulo € a queixa mais frequente nas doen•as da tireƒide – e, do mesmo modo, todo nƒdulo
constitui um bƒcio.
Os estudos cl„nicos demonstram que o bƒcio € mais comum nas mulheres, acometendo cerca de 4 a 7% a
mulher e 1% os homens; em compensa•‚o, 100% dos casos de bƒcio no homem s‚o considerados cirŠrgicos. Estudos
ultrassonogr‡ficos demonstram que 19 a 67% das mulheres apresentam nƒdulos, constituindo um „ndice significativo.
Deste montante, 5 – 10% s‚o casos relacionados com c…ncer.
CLASSIFICAÇÃO DO BÓCIO
Tomando como base a defini•‚o de bƒcio para qualquer aumento da gl…ndula tireƒide, ele pode ser classificado
de acordo com os seguintes par…metros:
 Quanto † forma:
o Difuso: quando o crescimento acomete toda a gl…ndula.
o Uninodular: quando o crescimento acomete uma regi‚o espec„fica, na forma de nƒdulo.
o Multinodular: quando acomete a gl…ndula na forma de nƒdulos dispersos.
 Quanto † fun•‚o:
o Atƒxico ou simples: quando os horm‹nios est‚o dentro da faixa da normalidade.
o Tƒxico: quando os horm‹nios est‚o acima da faixa da normalidade (hipertireoidismo).
 Quanto † etiologia:
o Endˆmico: relacionado † diminui•‚o do iodo no organismo.
o Espor‡dico:
 Quanto ao aspecto patolƒgico
o Mergulhante: quando a gl…ndula chega ao n„vel do tƒrax.
o Intrator‡cico: quando mais de 50% da gl…ndula est‡ dentro do tƒrax.

84
ABORDAGEM DO N‚DULO DE TIRE‚IDE
O nódulo de tireóide deve ser minuciosamente avaliado, o que inclui a análise dos pormenores da história
clínica e do exame físico do paciente. As informações destas etapas semiológicas nos dão informações fundamentais
para saber como proceder com o paciente. Por exemplo, pacientes que relatam aumento da glândula tireóide, a qual se
mostra dolorosa à palpação ou durante a deglutição, temos um histórico que fala a favor de lesão benigna e inflamatória
por atopia, como a tireoidite.
De uma forma geral, temos as seguintes recomendações no que diz respeito ao tamanho dos nódulos: Nódulos
maiores 1 cm devem ser avaliados; Nódulos menores 1 cm também devem ser avaliados, a depender das características
clínicas e ultrassonográficas deste nódulo. Portanto, a análise ultrassonográfica da tireóide é essencial para avaliar o
aspecto do eventual nódulo, isto é, se ele apresenta caráter cístico, sólido ou misto. A presença de material cístico
(líquido) fala sempre a favor de benignidade, diferentemente da presença de uma massa celular neste nódulo (dando a
ele caráter sólido ou misto), caracterizando malignidade, sendo necessária a realização da PAAF. A punção deverá ser
feita sempre no componente sólido, no caso de um nódulo misto, ou no nódulo com características malignas mais
marcantes, no caso de uma lesão multinodular.
Portanto, os nódulos menores que 1 cm serão mais bem avaliados de acordo com os dados ultrassonográficos
que sugiram malignidade.
NOÇÕES DIAGNÓSTICAS
Os seguintes aspectos clínicos, tanto da história clínica como do exame físico, aumentam os riscos de
malignidade:
 Crescimento rápido do nódulo
 Fixação a estruturas adjacentes
 Nódulo endurecido
 Paralisia de prega vocal do lado do nódulo
 Adenomegalia regional
 História de irradiação pescoço
 História de câncer na família
Os seguintes dados ultrassonográficos também devem ser levados em consideração, sendo eles indicativos de
malignidade:
 Lesão cística fala a favor de benignidade; enquanto que lesão sólida e mista, malignidade.
 Hipoecogenicidade.
 Microcalcificação.
 Margens irregulares.
 Fluxo sanguíneo intranodular ao Doppler fala a favor de malignidade (o nódulo benigno apresenta vascularização
periférica maior que a central);
 Diâmetro antero-posterior maior que o látero-lateral fala a favor de malignidade.
 Adenomagalia cervical
 Importância da USG para visualização da PAAF.
Como vimos anteriormente, a dosagem de hormônios relacionados com a tireóide pode nos auxiliar na
determinação de algumas hipóteses. Devemos dosar, portanto, TSH ultrassensível, T4 livre e T3 livre, calcitonina e
tireoglobulina.
Além da ultrassonografia e da dosagem laboratorial dos hormônios tireoidianos, devemos considerar os
seguintes exames subsidiários para avaliar os nódulos de tireóide:
 TC com emissão de positrons (PET Scan)
 Cintilografia: deve utilizada para nódulos quentes; de 90% dos nódulos frios, 10% estão relacionados à doença
maligna, principalmente quando associados ao PAAF mostrando neoplasia de padrão folicular.
 PAAF: geralmente realizado para lesões acima de 1cm, a não ser que lesões menores apresentam
características malignas eminentes. Em caso de resultados negativos, devemos realizar apenas o segmento da
lesão.
TIREOTOXICOSE
Síndrome relativamente benigna causada pelo excesso de hormônio na corrente sanguínea, sendo mais
prevalente na mulher (4 a 5 vezes). Nesta síndrome, ocorre a exacerbação do quadro clínico característico do
hipertireoidismo:
 Perda de peso, elevação da temperatura, transpiração excessiva, pele úmida e quente
 Disfagia, hiperdefecação
 Palpitação, taquicardia, extrassístoles, hipertensão arterial sistólica
 Dispnéia aos esforços
 Fraqueza, irritabilidade, insônia, distúrbio menstrual, ginecomastia

85
OBS2
: • necess‡rio tomar conhecimento que, de maneira nenhuma, podemos submeter um paciente para uma cirurgia eletiva sem
estabilizar suas taxas de horm‹nios mediante a faixa da normalidade.
TRATAMENTO PARA AS DOEN•AS BENIGNAS DA TIRE‚IDE
A indica•‚o de cirurgia para uma doen•a benigna de tireƒide € dada com rela•‚o † sintomatologia do paciente.
Podemos, portanto, indicar a cirurgia em bƒcios muito grandes por questŒes est€ticas, por dificuldade na degluti•‚o ou
mesmo devido † insuficiˆncia respiratƒria.
As seguintes modalidades podem servir como op•‚o para tratar nƒdulos benignos da tireƒide.
 Drogas antitireoidianas (Propiltiouracil e o Tapazol), no intuito de reduzir os horm‹nios da tireƒide, for•ando,
farmacologicamente, um indiv„duo hipertireoidiano a alcan•ar a faixa da normalidade no que diz respeito aos
seus horm‹nios. Somente depois de 2 anos de tratamento podemos indicar a cirurgia.
 Cirurgia: indicada apenas para os pacientes que apresentam os n„veis controlados do horm‹nio. A cirurgia para
les‚o benigna consiste na retirada de um lobo apenas da tireƒide, deixando o restante da gl…ndula para a
produ•‚o normal dos horm‹nios.
 I-131: utilizado como m€todo alternativo da cirurgia, realizando a abla•‚o qu„mica da gl…ndula sem a utiliza•‚o
da cirurgia.
CONSIDERA•†ES SOBRE AS PATOLOGIAS MALIGNAS DA TIRE‚IDE
Do ponto de vista epidemiolƒgico, o c…ncer da tireƒide apresenta baixa incidˆncia, acometendo cerca de 2% da
popula•‚o na faixa et‡ria entre 30 – 74 anos, acometendo mais mulheres do que homens (3M:1H). Na maioria das
vezes, a forma de apresenta•‚o do c…ncer € na forma de um nƒdulo, com causa obscura (geralmente relacionada ao
iodo).
A classifica•‚o histopatolƒgica do c…ncer de tireƒide se faz da seguinte maneira:
 Epiteliais: constitui a maioria dos tumores de tireƒide. Podem ser subclassificados em: diferenciados (carcinoma
papil„fero e carcinoma folicular), medulares e indiferenciados (sendo o carcinoma anapl‡sico o mais comum).
 Não-epiteliais: constituem os linfomas.
CARCINOMAS DIFERENCIADOS - CARCINOMA PAPILÍFERO
O carcinoma papilífero de tireƒide tem origem de c€lulas foliculares que secretam tireoglobulina, sendo o tumor
mais frequente, correspondendo a 80% dos casos.
Na maioria das vezes, se apresenta na forma de nƒdulos irregulares † ultrassonografia, sendo esta sua principal
caracter„stica. Geralmente, n‚o apresentam c‡psula (embora exista um subtipo de carcinoma papil„fero encapsulado,
mas € raro).
Existem autores que levam em considera•‚o alguns fatores prognƒsticos para definir conduta, tais como: idade,
sexo, o tamanho do tumor, invas‚o extra-tireƒidea (quando o tumor extravasa a pseudo-c‡psula da gl…ndula) e a
presen•a de met‡stases † dist…ncia. Dos carcinomas diferenciados da tireƒide, o carcinoma papil„fero € o Šnico cujo
estadiamento leva em considera•‚o a idade do paciente: pacientes abaixo de 45 anos de idade, mesmo que apresente
met‡stase a dist…ncia, n‚o apresenta estadio IV, diante do bom prognƒstico relacionado † idade.
A sobrevida do paciente tamb€m est‡ relacionada com a idade: quanto maior a idade, maior a incidˆncia de
morte. Esta rela•‚o, provavelmente € feita, pelo fato de estes tumores poderem se desenvolver insidiosamente ao longo
de anos e, quando diagnosticado em idades mais tardias, j‡ pode ter tido o tempo necess‡rio para aumentar seu
potencial de agressividade. Da„, temos:
 < 20 anos: morte rara;
 20 – 40 anos: 5%
 40 – 50 anos: 8%
 > 50 anos: 35%
A recidiva local est‡ relacionada † extens‚o local do tumor. Dificilmente um paciente morre devido †s
met‡stases eventualmente causadas pelo carcinoma papil„fero. Obviamente que existem exce•Œes a esta afirmativa,
mas € mais comum o paciente vir a ƒbito pela extens‚o loco-regional de tumores n‚o-ressec‡veis.
CARCINOMAS DIFERENCIADOS - CARCINOMA FOLICULAR
O carcinoma folicular constitui o segundo mais frequente tumor da tireƒide (em torno de 10%). A maior parte dos
carcinomas foliculares se apresenta na forma de nƒdulos encapsulados. Seu prognƒstico est‡ relacionado † invas‚o
vascular e † invas‚o capsular (no caso, a invas‚o da c‡psula do nƒdulo, e n‚o da tireƒide). A partir da„, sua classifica•‚o
histopatolƒgica pode ser feita em:
 Tumor minimamente invasivo
 Tumor maximamente invasivo

86
Por meio da citologia por punção, não é possível diferenciar um adenoma folicular (tumor benigno) de um
carcinoma folicular. Os resultados de uma PAAF, de um modo geral, podem ser dados na forma de quatro resultados:
tumor benigno (como no casos dos bócios colóides e adenomatoso), maligno (carcinoma papilífero, carcinoma
anaplásico e linfoma), punção inconclusiva (caso haja pouco material) e punção suspeita. Na maioria das vezes, o
carcinoma folicular se enquadra nesta modalidade, isto é, punção suspeita. Isto porque, histologicamente, o adenoma e
o carcinoma folicular são idênticos. Daí, a diferenciação diagnóstica entre ambos é feita a partir da observação da
invasão capsular e vascular.
A recidiva tumoral gira em torno de 40%, acontecendo, geralmente, de forma local. Vale salientar que existe uma
diferença de comportamento entre os tumores diferenciados da tireóide: enquanto que o carcinoma papilífero se
dissemina linfaticamente, o carcinoma folicular dissemina-se mais por via hematológica. Em termos de incidência de
metástase, a maioria se dá para o pulmão e, em segundo lugar, ossos.
São considerados pacientes de alto risco: homens acima de 40 anos; e mulheres acima dos 50 anos, com
mortalidade em torno de 36%.
Existe uma classificação citológica do carcinoma folicular em Hürthle e não-Hürthle. Tal classificação é feita
porque alguns autores consideram que o carcinoma de células de Hürthle constitui uma forma nosológica diferente do
carcinoma folicular, embora outros acreditem que seja apenas uma forma variante deste carcinoma.
CARCINOMA MEDULAR
Epidemiologicamente, é considerado um tumor bem mais raro. Estes tumores progridem a partir das células
parafoliculares (isto é, as células C que ficam em volta dos folículos tireoidianos), responsáveis por secretar a
calcitonina, hormônio relacionado com o metabolismo do cálcio (responsável por retirar cálcio do sangue para inseri-lo
no osso; enquanto que o paratormônio tem função contrária: isto é, promove uma hipercalcemia). Por esta razão,
devemos considerar bem a presença de osteoporose antes de proceder a retirada do tumor.
O carcinoma medular pode se apresentar de duas formas: a esporádica e a familiar. A forma esporádica é mais
comum (e torno de 80%), quando o tumor está relacionado apenas com aquele determinado paciente, sem história
familiar. Apesar de os tumores medulares serem acrescidos de média diferenciação, a forma esporádica terá prognóstico
melhor do que a forma familiar. A forma familiar está relacionada a duas síndromes neuroendócrinas:
 MEN 2A: feocromocitoma, carcinoma medular e hiperparatireoidismo.
 MEN 2B: carcinoma medular, feocromocitoma e fibromas mucosos.
Geralmente o diagnóstico dessas síndromes se dá pela presença do feocromocitoma, que acaba sendo mais
comum do que o próprio carcinoma medular, se bem que este ainda é mais comum que feocromocitoma quando não
está relacionado com estas síndromes.
Carcinomas indiferenciados - Carcinoma anaplásico.
Dos carcinomas indiferenciados, o carcinoma anaplásico é o mais comum, sendo assim o principal representante
deste grupo de neoplasias epiteliais da tireóide. Geralmente, não se apresenta como um nódulo único, mas sim na forma
de massas sólidas sem definição, grandes e, na maioria das vezes, irressecáveis. É mais comum nas mulheres do que
nos homens (2,6M:1H).
O carcinoma anaplásico é bastante agressivo, acometendo pacientes com idade média de 60 anos. 30% destes
tumores apresentam relação com o histórico de bócios antigos (isto é, aumento da glândula com mais de 20 anos de
evolução). Alguns autores também acreditam que certos carcinomas papilíferos, sem diagnóstico e com evolução lenta,
podem, de uma hora para outra, começar a se diferenciar e ter um crescimento mais rápido e agressivo.
SOBREVIDA GERAL
Em termos de sobrevida, considerando todos os carcinomas da tireóide, observamos altas taxas de sobrevida
(visto que os tumores diferenciados são os mais comuns).
Existe uma relação direta entre o tipo histológico e o grau de diferenciação com relação à sobrevida. De uma
forma geral, os tumores diferenciados têm melhor sobrevida do que os indiferenciados.
O Carcinoma Papilífero apresenta melhor prognóstico. Sua sobrevida em 5 anos, em todos os estádios, é em
torno de 95% (na maioria das vezes, quem é portador de carcinoma papilífero e é operado, não morre pela doença).
Com a presença de metástases à distância, a sobrevida está em torno de 50%, o que ainda é um índice favorável. Cerca
de 5% dos pacientes são diagnosticados já na fase com metástases à distância, 34% são diagnósticos na fase com
metástase regional e 56% são diagnosticados na fase de doença localizada (a maioria). A sobrevida do carcinoma
papilífero guarda relação com os seguintes fatores:
 Idade: quanto maior a idade, pior o prognóstico, sendo 45 anos o ponto de corte.
 Tamanho: alguns autores consideram a maior gravidade partir de 3 - 4cm;
 Invasão extra-tireoidiana: depende do grau e do tamanho dessa invasão, por exemplo: um tumor de 3 cm que
não extravasa a cápsula (extra-tireoidiano), tem prognóstico melhor do que um tumor menor, mas que invade
estruturas como a traquéia ou laringe por exemplo.
 Metástase a distância: está relacionada à quantidade e localização das metástases. Metástase única, por
exemplo, mesmo que não seja ressecável, pode ser tratada com iodoterapia, melhorando seu prognóstico. A

87
presença de metástases múltiplas e pequenas que respondem a iodoterapia, também são indicativas de bom
prognostico.
Diferentemente do carcinoma papilífero, o Carcinoma Anaplásico apresenta prognostico muito ruim, com
sobrevida média em torno de 6 meses. Na maioria dos casos, o paciente já se apresenta com dispnéia por invasão
traqueal do tumor. Geralmente, quando isso acontece com anaplásico, a lesão já considerada irressecável, sendo
prudente então realizar traqueostomia preventiva para evitar que esta seja realizada na urgência/emergência. Nestes
casos, geralmente a traqueostomia é transtumoral. Se a intubação orotraqueal for possível, pode-se realizá-la. De uma
forma geral, mesmo que o diagnostico de carcinoma anaplásico seja feito em fase inicial, o prognostico ainda é ruim,
com no máximo 2 anos de sobrevida.
FATORES DE CRESCIMENTO E ONCOGÊNESE
O fator de crescimento do câncer de tireóide está relacionado com o TSH, sendo este o indutor do crescimento
tumoral. Para identificar se o tumor é TSH dependente, devemos dosar este hormônio.
O carcinoma papilífero tem relação com o oncogene PTC RET em torno de 25%. Só tem 10% de relação com a
família.
O carcinoma folicular tem relação com o oncogene RAS em torno de 50%. Pacientes que apresentam histórico
familiar de câncer de tireóide e apresentam o gene RAS, devem ser candidatos à tireoidectomia total preventiva.
PATOLOGIA
Carcinoma papilífero.
O carcinoma papilífero (padrão clássico) se mostra indolente e de crescimento lento: às vezes, para alcançar 1
cm de diâmetro, pode levar mais de mais de 10 anos.
A disseminação clássica deste tumor é linfática. A incidência de metástase à distancia (para pulmão e osso) só
ocorre em torno de 5%. Metástases linfáticas ressecáveis não pioram o prognóstico, bem como metástases regionais
deste carcinoma também não trazem impacto ao prognóstico. Se o tumor for ressecado ou respondeu bem à
iodoterapia, considera-se que o paciente está curado. A metástase linfática só repercute no prognóstico quando ela não
é ressecável (e, geralmente, quando ela não é ressecável, dificilmente responde à iodoterapia).
Na citologia, o diagnóstico do carcinoma papilífero é obtido avaliando alterações nucleares específicas.
Antigamente, acreditava-se que a presença de formação de papilas já era suficiente para diagnosticar um carcinoma
papilífero. Atualmente, sabe-se que as papilas não correspondem a um sinal patognomonico de carcinoma papilífero.
Para se dar o diagnostico citológico de carcinoma papilífero, a amostra precisa apresentar pelo menos uma das
seguintes alterações nucleares: Indentação de membrana nuclear; Pseudo-inclusão nuclear; Fendas nucleares e
aspecto de vidro fosco.
As variantes deste carcinoma são bem mais raras. Podemos citar:
 Carcinoma papilífero padrão esclerosante oculto (encapsulado): melhor prognóstico das variantes.
 Carcinoma papilífero padrão folicular (sólida-trabecular) e padrão esclerosante difusa (células altas e colunares):
tem pior prognóstico. Geralmente, quando os pacientes com carcinoma papilífero evoluem mal, com metástases
a distância, ou apresentam mau prognóstico geral, provavelmente são pacientes que apresentam tais variantes.
Carcinoma folicular.
O carcinoma folicular apresenta disseminação hematogênica, podendo causar metástase a distância em torno
de 13%. A sobrevida deste tumor já cai um pouco quando comparada à do carcinoma papilífero: 70%, em 15 anos. A
mortalidade de pacientes que apresentam carcinoma folicular relacionado com a célula de Hürthle aumenta ainda mais
(por esta razão que alguns autores querem considerar tal padrão como uma entidade nosológica a parte).
Histologicamente, o que vai diferenciar o adenoma folicular (lesão benigna) do carcinoma folicular são as
seguintes características:
 O adenoma possui cápsula fina; enquanto que o adenocarcinoma apresenta cápsula grossa.
 A invasão capsular é ausente no adenoma e presente no adenocarcinoma.
 A invasão vascular é ausente no adenoma e presente no adenocarcinoma.
Na realidade, a espessura da cápsula não pode diferenciar o adenoma do adenocarcinoma, sendo necessário
avaliar sempre o caráter invasivo das lesões.
DIAGNÓSTICO
O passo fundamental para o diagnóstico é a anamnese associada a um exame físico bem feito.
A maioria dos nódulos se apresenta na forma solitária e assintomática. Em torno de 10% dos nódulos palpáveis
são malignos. Cerca de 20% dos nódulos tireoidianos só são diagnosticados quando já apresentam metástase, isto é:
são diagnosticados na forma de tumor primário oculto.

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O carcinoma papil„fero tem uma caracter„stica particular de se apresentar em multifocos, enquanto que o
carcinoma folicular geralmente € Šnico. Contudo, tal achado n‚o influencia no prognƒstico, mas apenas como discuss‚o
para a conduta.
Os sintomas como rouquid‚o, dispn€ia e disfagia falam a favor de tumores mais avan•ados, caracterizando,
geralmente, o carcinoma anapl‡sico.
OBS
3
: Quando o paciente relata histƒria de crescimento r‡pido da tireƒide, podemos pensar em duas hipƒteses: (1)
tumor maligno de crescimento r‡pido ou (2) sangramento dentro de um bƒcio (que distende a c‡psula do nƒdulo,
causando dor).
Em linhas gerais, no exame f„sico, 70% dos nƒdulos apresentam caracter„sticas benignas e sƒ 30% tem
caracter„sticas malignas, isso porque obviamente a incidˆncia de nƒdulos benignos € muito maior. A suspeita de um
nƒdulo maligno no exame f„sico deve ser levantada em casos de nódulo duro, fixo e acometimento de linfonodo
cervical.
Palpa•‚o da gl…ndula tireƒide.
Paciente com abaulamento na face anterior do pesco•o. O diagnƒstico verificou
que ele € portador de um tumor irressec‡vel.
Laboratorialmente o Šnico exame capaz de fornecer o diagnƒstico de carcinoma maligno da tireƒide € a
dosagem da calcitonina. A dosagem da tireoglobulina n‚o serve como diagnƒstico devido † pouca espeficifidade deste
marcador: ela € produzida em casos de tireoidite, trauma ou em qualquer outro processo agudo. Entretanto, a
tireoglobulina serve como m€todo de seguimento.
O principal exame para o diagnƒstico de lesŒes em tireƒide € a ultrassonografia (USG). Antigamente, a
cintilografia era considerada como padr‚o-ouro para avalia•‚o da tireƒide, revelando nƒdulos quentes (dos quais 90 –
98% eram benignos), nƒdulos mornos (95 – 97% de benignidade) e nƒdulos frios (20% de chance de malignidade).
Contudo, era um exame muito inespec„fico, que veio a ser substitu„do pelo advento da pun•‚o.
Por meio da USG, podemos encontrar trˆs padrŒes de aspectos:
 C„sticos, que podem ser simples ou complexos;
 Mistos que pode ter degenera•‚o c„stica ou septa•‚o;
 Sƒlido, que € basicamente classificado de acordo com a ecogenicidade, quando se comparando com o tecido
tireoidiano circunjacente, isto €, se ele € mais hipoecƒico (mais escuro) que o tecido circunjacente ou se € mais
hiperecƒico (mais claro).
USG mostrando cisto complexo, onde h‡ vegeta•Œes. Se o Doppler mostrar
vasculariza•‚o central, este ser‡ tido como um nƒdulo suspeito.

89
Achado típico de Carcinoma papilífero irregular (até que se prove o contrário), com
diâmetro ântero-posterior aumentado em relação ao lateral e hipoecóico.
As eventuais calcificações são segmentos tumorais que vão se tornando mais densos e secos, ao longo do
tempo. As calcificações grosseiras falam a favor de nódulo benigno ou antigo; enquanto que as calcificações mais finas
falam a favor de malignidade.
Alguns autores classificam os nódulos vistos ao USG em classes I, II, III e IV (outros só classificam em I, II e III).
Tal classificação serve apenas para orientar o examinador com relação à gravidade do índice de suspensão do nódulo.
A maioria dos cistos é enquadrada na classe I, os mistos na classe II e os sólidos nas classes III e IV, que são os mais
suspeitos. Portanto, em termos de gravidade pelo índice de suspensão de malignidade, os sólidos são os mais suspeitos
que os mistos e estes mais do que os císticos, salvo quando esses císticos são complexos (e apresentam vegetações
que, ao Doppler, têm vascularização, o que o torna mais suspeitos).
70% dos nódulos não são palpáveis e, portanto, então o exame físico não tem uma sensibilidade tão grande
quanto a USG. Nem por isso, o exame físico deverá deixar de ser feito e nem o USG serve como screening para a
população. Isto porque 95% dos nódulos são benignos ou de baixo grau de malignidade (tumor diferenciados). A USG
só deve ser utilizada quando se suspeita da presença um nódulo tireoidiano, principalmente se houver história familiar.
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tem especificidade e a sensibilidade em torno de 95%. A partir
dela, podemos ter os seguintes resultados:
 Nódulo benigno se for bócio adenomatoso ou bócio colóide;
 Nódulo maligno quando é carcinoma papilífero, medular ou anaplásico;
 Nódulo inconclusivo, nos casos em que o material não foi suficiente;
 Suspeito, sugerindo padrão de carcinoma folicular.
TRATAMENTO
Tratamento cirúrgico.
O tratamento cirúrgico para o carcinoma papilífero e para o folicular é a tireoidectomia total. Existem algumas
escolas que seguem condutas diferentes. Uma delas defende a necessidade de tireoidectomia total para todos os
carcinomas diferenciados da tireóide, enquanto que a outra Escola faz uso daqueles fatores prognósticos (como idade,
tamanho, invasão da tireóide, metástase a distancia e sexo) para determinar se a conduta necessária é a tireoidectomia
total ou parcial. Contudo, a tireoidectomia total é realizada em quase todos os pacientes, visto que a maioria dos nódulos
se apresenta acima de 45 anos. A tireoidectomia parcial deve ser restrita para pacientes abaixo de 45 anos e com
nódulo unilateral. O esvaziamento recorrencial mediastinal (nos níveis VI e VII) só deve ser realizada em caso de
linfonodo positivo (diagnosticado pelo exame físico, pelo USG ou durante a própria cirurgia). O esvaziamento cervical
dos níveis II, III, IV e V também só deve ser feito se houver linfonodo positivo.
O tratamento cirúrgico do carcinoma medular consiste em tireoidectomia total sempre associada à
esvaziamento recorrencial (geralmente do nível VI). O esvaziamento cervical lateral e mediastinal só deve ser feito em
caso de linfonodo positivo.
No que diz respeito ao tratamento do carcinoma anaplásico, devemos sempre tentar realizar a tireoidectomia
total quando possível com esvaziamento linfonodal.
Tratamento complementar.
Como tratamento complementar para a maioria dos portadores de carcinoma papilífero e folicular, será
necessário a realização da radioiodoterapia com I-131 depois da tireoidectomia total. Caso o paciente tenha sido
submetido à tireoidectomia parcial, não há indicação para a radioiodoterapia.
Como tratamento complementar para o carcinoma medular, devemos fazer uso de radioterapia. Estes tumores
não respondem à radioiodoterapia com I-131, visto que são tumores originados das células parafoliculares da tireóide e,
portanto, não captam iodo.
Para o carcinoma anaplásico, devemos tratar com quimioterapia + radioterapia.
EXAMES PARA SEGUIMENTO
Para pacientes tratados ou em tratamento de carcinomas diferenciados da tireóide, devemos prover a eles a supressão do
TSH e acompanhar cintilografia com pesquisa de corpo inteiro (PCI), dosagem de tireoglobulina e USG. Na maioria das vezes, faz-se
necessário apenas a dosagem do TSH e da USG. O ponto de corte da tireoglobulina ideal é abaixo de 2.
Para o carcinoma medular, faz-se seguimento com a dosagem da calcitonina e USG. A tomografia pode ser utilizada, a
depender das condições do paciente.
De um modo geral, todos os pacientes submetidos à cirurgia devem passar pela PCI como seguimento.

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