Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor

ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI
PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
L
LE
ES
SÕ
ÕE
ES
S T
TR
RA
AU
UM
MÁ
ÁT
TI
IC
CA
AS
S
D
DO
OS
S T
TE
EN
ND
DÕ
ÕE
ES
S F
FL
LE
EX
XO
OR
RE
ES
S
D
DO
OS
S D
DE
ED
DO
OS
S E
E P
PO
OL
LE
EG
GA
AR
R
L
LE
ES
SÕ
ÕE
ES
S T
TR
RA
AU
UM
MÁ
ÁT
TI
IC
CA
AS
S
D
DO
OS
S T
TE
EN
ND
DÕ
ÕE
ES
S F
FL
LE
EX
XO
OR
RE
ES
S
D
DO
OS
S D
DE
ED
DO
OS
S E
E P
PO
OL
LE
EG
GA
AR
R
2

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
3
lesões dos tendões flexores são graves pois afetam a
função de preensão da mão e seu tratamento é comple-
xo. Sua reconstrução é difícil porque exige resistência
para suportar a tração dos músculos flexores e, ao mesmo tempo,
necessidade de manter a capacidade de deslizamento para promo-
ver a excursão necessária para o movimento dos dedos. Além dis-
so, os tendões flexores apresentam-se, quase que na sua totalida-
de, envoltos por uma bainha sinovial, o que torna seu reparo cirúr-
gico mais difícil; agem em várias articulações e os tendões superfi-
cial e profundo dos dedos apresentam uma complexa relação de
deslizamento e excursão. Os tendões flexores apresentam uma irri-
gação sanguínea deficiente, principalmente ao nível do túnel osteo-
fibroso (zona II), sendo a região dorsal mais vascularizada e a par-
te mais volar dos tendões quase que completamente avascular. Os
vasos sanguíneos que nutrem os tendões são ramos dos vasos
digitais e, depois de percorrer verdadeiros mesos denominados
“vínculas”, penetram nos tendões pela sua superfície dorsal e late-
ral. Existem vínculas curtas e longas que, se lesadas, irão provocar
uma perda da nutrição sanguínea do tendão. Este sistema de irri-
gação sanguínea explica a dificuldade de se obter bons resultados
cirúrgicos, e nos deixa claro a importância do líquido sinovial na
nutrição dos tendões.
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Rodrigo R. Tonan
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277
I
I
N
N
T
T
R
R
O
O
D
D
U
U
Ç
Ç
Ã
Ã
O
O
LESÕES TRAUMÁTICAS
DOS TENDÕES FLEXORES
DOS DEDOS E POLEGAR
As

O Comité de Tendões da Federação
Internacional das Sociedades de Cirurgia
da Mão adota a seguinte classificação (as
regiões dos tendões do flexor longo do
polegar são precedidas pela letra “T”):
Zona I – distal à inserção do flexor
superficial. Só há lesão do flexor profundo
e as sequelas funcionais são pequenas (-
bom prognóstico).
Zona II – ou “Zona de Ninguém” (“No
man’s land”), corresponde à zona do túnel
osteofibroso dos tendões. Nesta zona
encontramos os mais difíceis problemas e
as soluções mais controvertidas devido às
condições anatômicas: irrigação sanguí-
nea pobre, presença do túnel osteofibroso
e proximidade de estruturas anatômicas
fixas.
Zona III – região da palma da mão
compreendida entre o limite distal do liga-
mento transverso do carpo e a prega de
flexão palmar distal. Nesta região origi-
nam-se os músculos lumbricais, o supri-
mento sanguíneo é abundante e o prog-
nostico da lesão normalmente é bom.
Zona IV – é a zona do túnel do carpo.
Nesta região o suprimento sanguíneo dos
tendões esta diminuído, sendo a nutrição
sinovial novamente importante. O prog-
nóstico não é bom como na zona III, mas
não tão ruim como na II.
Zona V – é a zona proximal ao canal
do carpo. Aqui os tendões são bem vas-
cularizados e o prognóstico bom.
Existem algumas diferenças entre os
tendões flexores dos dedos e o flexor lon-
go do polegar. Este último corre isolado e,
portanto, sua reconstrução é menos com-
plexa e o prognóstico melhor.
As lesões mais freqüentes dos ten-
dões flexores são causadas por ferimen-
tos abertos. Algumas condições tornam
os tendões flexores mais fracos (como na
artrite reumatóide), ocasionando rupturas
espontâneas. As avulsões de tendões fle-
xores por esforço são muito raras e ocor-
rem principalmente em atletas. O dedo
mais frequentemente envolvido é o anular
(inserção mais frágil). Estas avulsões
podem ser acompanhadas por fraturas da
base da falange distal.
O quadro clínico é evidente. Na lesão
do flexor longo do polegar o paciente será
incapaz de realizar a flexão da articulação
interfalangiana deste dedo. Na lesão dos
tendões flexores superficiais o teste espe-
cífico para estes tendões demonstrará
que não há ação destes na flexão da artic-
ulação interfalangiana proximal. A lesão
dos flexores profundos causa uma inca-
pacidade de flexão das interfalangianas
distais.
4
REIMPLANTE DE MEMBROS
Teste para o flexor profundo
Teste para o flexor superficial

Exemplos clínicos:
Quando não houver ferimento cutâ-
neo o mecanismo do trauma e a procura
de fragmentos ósseos no Raio-X podem
elucidar o diagnóstico de uma ruptura
espontânea ou fratura-avulsão.
As técnicas de reconstrução podem
ser divididas em sutura primária (precoce
ou retardada) e enxerto tardio (em um
tempo ou em dois tempos cirúrgicos). Os
argumentos favoráveis à sutura são:
1 – Restabelece o comprimento da
unidade músculo – tendínea. No enxerto o
comprimento é aproximado.
2 – Não há necessidade de sacrificar
um tendão como enxerto.
3 – A reconstrução dos tendões flexo-
res superficial e profundo restabelece a
anatomia normal. Nas reconstruções com
enxerto só é possível reconstruir o profun-
do quando ambos tendões estão lesados.
Outros argumentos favorecem as
reconstruções com enxerto:
1 – Não há tensão exagerada nas
linhas de sutura.
2 – As suturas são colocadas em
zonas consideradas não críticas quanto à
aderências.
3 – As aderências após sutura primá-
ria prejudicam a cirurgia de enxertia tendi-
nosa.
Atualmente, graças ao avanço do
material, de técnicas cirúrgicas mais deli-
cadas, um pós-operatório bem feito que
promovendo uma cicatrização intrínseca
adequada do tendão (cicatrização tendão-
tendão sem aderência), o prognóstico das
suturas primárias melhorou muito. O
Grupo de Mão do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do HC-FMUSP considera
que a sutura primária, feita em condições
adequadas, por um cirurgião habilitado,
associada à uma reabilitação correta, traz,
na maioria dos casos, um bom resultado
funcional.
Por outro lado, existem muitos fatores
que interferem na escolha do método de
reconstrução. Os casos de lesões crôni-
cas são melhor tratados com enxertos de
tendão. Nesta circunstância é preciso
analisar as condições do túnel osteofibro-
so para indicar o uso de um implante de
silicone (espaçador de tendão) ou não.
APARELHO FLEXOR
Cerca de 50% das lesões dos tendões
flexores dos dedos ocorrem na zona II. A
importância do túnel osteofibroso relacio-
na-se não apenas pela freqüência em que
este é lesado, mas principalmente pelo
importante papel na fisiologia da movimen-
tação dos dedos, tanto mecânica quanto
na nutrição dos tendões flexores. Várias
descrições sobre a anatomia das polias e
do túnel osteofibroso podem ser encontra-
das na literatura, mas podemos afirmar
que, não importam as variações, esta ana-
tomia obedece ao padrão lógico de um
túnel fino e elástico ao nível das articula-
5
Teste para observar a integridade do flexor superficial.
Teste para observar a integridade do flexor profundo.

ções, permitindo ampla liberdade de movi-
mentos, e mais espesso e resistente ao
nível das falanges. Da mesma forma, ao
nível das falanges, o túnel osteofibroso
relaciona-se mais estreitamente com os
tendões flexores, pois não há deforma-
ções deste com os movimentos. Existem
polias anulares mais fortes inseridas em
grande extensão das falanges proximal e
média, referidas, respectivamente, como
“A2” e “A4” (as mais importantes). A ori-
gem das polias é no periósteo destas
falanges, que forma a parede posterior do
túnel osteofibroso. Estas polias suportam
forças que chegam a 500 a 700 mm de Hg
em flexão normal (Hunter; Cook, 1982) e
costumam sofrer lesões quando submeti-
das à forças de 40 a 80 Kg (Manske;
Lesker, 1983). Proximalmente à polia “A1”,
a aponeurose palmar apoia e contém os
tendões flexores, funcionando como uma
polia suplementar (Manske; Lesker, 1983).
Ao lado das polias anulares que se locali-
zam ao nível das articulações, existe um
sistema de fibras cruzadas, dando um
aspecto retinacular e aparência transpa-
rente ao túnel. Esta porção que contém as
polias cruciformes é denominada porção
retinacular ou cruciforme do túnel e permi-
te movimentação das articulações. Ao
nível das articulações as polias se origi-
nam da placa volar e dos ligamentos cola-
terais. Na IFP estas possuem ainda conti-
nuidade com o ligamento retinacular trans-
verso. Como este ligamento se insere no
parelho extensor e, ainda, passa superfi-
cialmente à este, dando a volta em toda
articulação, aquela comunicação serve
para estabilizar o aparelho flexor, ao nível
desta articulação, durante a flexão força-
da.
O sistema de polias do polegar é simi-
lar em função, mas difere em desenho
(Doyle; Blythe, 1977). A polia proximal é
similar em todos aspectos à polia “A1” dos
dedos. Ela nasce na placa volar da articu-
lação metacarpofalangiana do polegar e é
anular e forte em estrutura. Outra polia do
polegar passa diagonalmente através da
falange proximal de ulnar e proximal para
distal e radial. Sua estrutura pode ser con-
siderada uma extensão das fibras do adu-
tor do polegar. Como as polias “A2” e “A4”
dos dedos é muito forte e igualmente indis-
pensável para uma flexão eficiente. Por
outro lado, as polias transversas “A1”e a
pequena “A2”, que se originam nas articu-
lações MF e IF, podem ser seccionadas
sem se observar perda funcional significa-
tiva, como nos polegares em gatilho. A
secção da polia “A1” deve ser realizada no
bordo mais radial desta para evitar lesão
das fibras ulnares proximais da polia oblí-
qua.
Ao considerarmos que as polias mais
resistentes suportam forças de 500 a 700
mm de Hg e protegem o sistema retinacu-
lar do túnel osteofibroso, é fácil com-
preendermos que qualquer porção destas
deve ser preservada. Não há justificativa
para seccionar tais estruturas com o argu-
mento de melhorar a exposição dos ten-
dões flexores.
Fatos importantes na fisiologia e bio-
mecânica dos tendões flexores devem ser
ressaltados, pois seu conhecimento deve-
rá interferir na filosofia atual do tratamen-
to destas lesões:
• os tendões cicatrizam através de
uma combinação de atividade celular
intrínseca e extrínseca;
• sem estresse mecânico o tendão
cicatriza em cerca de 8 semanas e o ten-
dão ainda terá pequena resistência pois
não há alinhamento das fibras colágenas;
• tendões submetidos a estresse
mecânico cicatrizam mais rápido, com
menor aderência e melhor excursão por
haver alinhamento das fibras colágenas
de forma mais precoce;
• a força exercida em tendões nor-
mais é cerca de 500 gm para movimenta-
ção passiva, 1500 gm para preensão leve,
5000 gm para preensão forçada e 9000
gm para pinça digital realizada para
preensão de pequenos objetos.
Por tais fatos a tendência atual é a
realização de suturas mais resistentes
com 4 passagens de fio 4 zeros que
suportam tensões de 1800 gm ou mais.
6

NUTRIÇÃO DOS
TENDÕES FLEXORES
Hoje sabemos que o tendão flexor e
sua bainha recebem nutrição através de
2 sistemas: vascular e sinovial (Manske;
Lesker, 1985). O suprimento sanguíneo
entra pelo tendão distalmente pelas
inserções ósseas, e proximalmente, na
palma e ao longo do túnel osteofibroso,
através de vínculas (Berkenbusch, 1887;
Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977).
Quatro arcos vasculares digitais são cria-
dos pelas anastomoses de ramos de
ambas artérias digitais. Estes arcos loca-
lizam-se ao nível da base e colo das
falanges proximal e média. Um vínculo
origina-se de cada um destes arcos e são
denominados, de proximal para distal, V1
a V4 (Armenta; Lehrman, 1980). As vín-
culas V1 e V2 (víncula longa e curta para
o superficial, respectivamente) nutrem
principalmente o tendão flexor superficial,
e os V3 e V4 (vinculas longa e curta e lon-
ga para o profundo, respectivamente), o
flexor profundo. Estas vínculas penetram
pela superfície dorsal dos tendões e se
ramificam em uma série de alças que se
extendem por uma distância relativamen-
te curta (Smith, 1965), não havendo
anastomoses entre um sistema vascular
com outro (Berkenbusch, 1887;
Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977).
Existem áreas relativamente avasculares
localizadas principalmente ao nível do
quiasma de Camper do flexor superficial
e entre o vínculo longo e a inserção do
flexor profundo. Não existe compensação
através da vascularização de áreas adja-
centes quando um sistema vascular é
lesado e este fenômeno seria a base da
filosofia do reparo tardio dos tendões fle-
xores. A nutrição sanguínea intratendino-
sa esta limitada à porção dorsal do ten-
dão e, por esta razão, a sutura intratendi-
nosa deverá estar limitada à porção mais
volar do tendão (Caplan; Hunter; Merklin,
1975). Como em qualquer parte do corpo
humano, existem variações anatômicas
que podem se caracterizar por ausência
de vínculos longos e, ainda, os vínculos
são mais numerosos em crianças que em
adultos (Ochiai, 1979).
As áreas de tendão que são avascu-
lares são nutridas pelo líquido sinovial,
incluindo a porção palmar (Arai, 1907). O
fluído sinovial secretado pelas células
sinoviais da bainha dos flexores é idêntico
ao encontrado no ambiente intra-articular.
O exame da superfície palmar dos ten-
dões flexores revela a presença de cana-
lículos que passam da superfície à região
profunda, onde localizam-se os tenocitos
(Edwards, 1946). Demonstrou-se que o
líquido sinovial passa através destes
canalículos e que o fluxo é acelerado pela
movimentação do dedo (Weber, 1979).
A presença de dois sistemas de nutri-
ção pode ser considerada lógica se obser-
varmos que a região do tendão que não é
comprimida durante a flexão é nutrida por
vascularização enquanto que a outra,
submetida a compressão, recebe nutrição
por embebição e difusão do líquido sino-
vial. Parece que a nutrição por embebição
é mais importante que a por perfusão san-
guínea (Lundborg, 1980; Manske; Lesker,
1982), sendo a proporção estimada de 2
(difusão): 1 (perfusão) no flexor superficial
e 5 (difusão): 1 (perfusão) para o flexor
profundo (Hooper; Davies; Tuthill, 1984).
Como um tecido vivo, os tendões
apresentam nutrição e metabolismo. O
tendão sofrendo um processo de isque-
mia tende a se aderir para roubar nutrição
de um leito melhor vascularizado. As ade-
rências são a causa do mau resultado fun-
cional. Os esquemas a seguir demons-
tram o túnel osteofibroso e a anatomia da
vascularização dos tendões flexores na
zona II através dos vínculos curtos e lon-
gos:
CICATRIZAÇÃO
A cicatrização dos tendões tem sido
7

8
Esquema do aparelho flexor
do dedo. Notar a presença de
polias arciformes existentes ao
nível da falange e da polia
crusciformes elásticas ao nível
das articulações. Observar a
presença de ramos vasculares
da artéria digital penetrando
no túnel osteofibroso em

9
Observar o sistema vascular de nutrição
dos tendões flexores. O túnel osteofibroso
foi ressecado e podemos observar as
vínculas longas e curtas dos tendões
flexores superficial e profundo, contendo
ramos vasculares da artéria digital.

10
Túnel osteofibroso contendo polias arciformes e crusciformes. Notar a penetração de ramos vasculares da
artéria digital ao nível das articulações.
motivo de controvérsia por muitos anos.
Inicialmente acreditava-se que os tendões
cicatrizassem através de fibroblastos da
bainha digital ou de tecidos vizinhos, e que
a nutrição seria proporcionada através de
aderências nestas estruturas (Potenza,
1962; Potenza; Herte, 1982). Esta foi a
base para a prática cirúrgica de excisão da
bainha digital na cirurgia e imobilização
prolongada no pós-operatório de repara-
ções primárias dos tendões flexores.
Entretanto, demonstrou-se que os tendões
podem cicatrizar satisfatoriamente através
da nutrição sinovial exclusivamente
(Matthews; Richards, 1974, 1975;
Matthews, 1976; Furlow, 1976; Lundborg,
1978, 1980; Eiken; Hagberg; Lundborg,
1981; Chow; Hooper; Chan, 1983;
Manske, 1984). O colágeno necessário
para cicatrização pode ser produzido pelos
tenocitos (Becker, 1981).
Existem evidências que a cicatrização
intrínseca dos tendões inicia por prolifera-
ção de células do epitendão que crescem
ao longo do tendão e ao nível da lesão,
formando uma espécie de “calo” de forma
similar ao que ocorre na pele ou no tecido
ósseo (Manske; Lesker, 1985).
Tardiamente, fibroblastos e tenocitos inva-
dem o “calo” e produzem colágeno que irá
se organizar e alinhar produzindo um ten-
dão normal. Parece que o suporte dado
pela nutrição sinovial é suficiente para
manter todo este processo. As aderências
formadas na cicatrização extrínseca pare-
cem não ser fundamentais para a cicatri-
zação ou nutrição do tendão.
MANUTENÇÃO DA APOSIÇÃO DOS
COTOS TENDINOSOS
Para se obter a cicatrização do ten-
dão é óbvia a necessidade de se manter
os cotos coaptados. Várias técnicas de
sutura tem sido descritas e todas elas
induzem a formação de aderências entre
o tendão e os tecidos vizinhos. Os fios
que não provocam reação de corpo estra-
nho são os que devem ser utilizados para
proporcionar melhores resultados e, da
mesma forma, deve-se evitar suturas
isquemiantes. Por outro lado, existe uma
tendência atual em se realizar suturas

11
mais confiáveis e resistentes com o obje-
tivo de se permitir uma movimentação
mais precoce. A movimentação com algu-
ma tensão induz à cicatrização intrínseca
do tendão, impedindo aderências. Outros
autores defendem a movimentação ativa
precoce para combater aderências. Em
nosso país a sutura mais frequentemente
utilizada é a de Kessler (modificada ou
não), utilizando fio inabsorvível 4 zeros e
associada à sutura contínua do epitendão
com fio 6 zeros. O esquema a seguir
demonstra os vários tipos de sutura tendi-
nosa.
Podemos separar as suturas, em
casos agudos, em dois grande grupos:
aquelas que cruzam diagonalmente atra-
vés do tendão (exemplo: Bunnell e modifi-
cações) e aquelas que correm paralelas
ao tendão (exemplo: Mason, 1940;
Kessler, 1973). Urbaniak; Cahill; Morten-
son demonstraram que o 1º grupo tende a
provocar estrangulamento no coto tendi-
noso provocando uma diminuição na
resistência principalmente no 5º dia de
pós-operatório.
Atualmente temos dado preferência
às suturas mais resistentes com 4 passa-
gens de fio 4 zeros associada à sutura
contínua do epitendão com fio 6 zeros que
permite uma movimentação ativa mais
precoce. A sutura com 4 passagens de fio
4 zeros proporciona uma resistência
mecânica quase que o dobro da sutura
com 2 passagens tipo Kessler modificada.
Outra sutura resistente é a de Savage (ori-
ginalmente com 6 passagens) que pode
ser modificada em 4 passagens.
EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA
DOS TENDÕES E O SIGNIFICADO
Técnicas de tenorrafia
A – Técnica de Kessler com 2 passagens de fio 4 zeros.
B – Técnica de Tagima com 2 passagens de fio 4 zeros.
(Evita o estrangulamento do tendão ao nível da sutura transversa)
C – Técnica de Savage modificada com 4 passagens de fio 4
zeros.
A
B
C

12
Técnica com 8 passagens de
fio 4 zeros: alta capacidade de
resistência com objetivo de iniciar
movimentação ativa precoce.
Há necessidade de agulha
com fio duplo 4 zeros.

13
DA BAINHA DIGITAL
A incisão deve ser a mínima possível para
se expor e manipular os cotos tendinosos.
Deve-se ter 3 objetivos principais quando se
planeja a incisão:
1) o suprimento sanguíneo de todas estrutu-
ras deve ser mantido intacto, o máximo possível;
2) evitar a retração em flexão do dedo;
3) expor toda a bainha digital. Pode-
se utilizar uma incisão volar em múltiplos
“V” tipo BRUNER ou uma incisão médio-
lateral. Na incisão medio-lateral, que pas-
sa posterior ao feixe vásculo-nervoso,
pode haver alguma dificuldade em se pre-
servar ramos da artéria digital para as víncu-
las e, por esta razão, além de ser tecnica-
mente mais simples, a maioria dos autores
prefere a incisão de Bruner.
Ao nível da bainha tendinosa, a incisão
também deve ser a mínima possível. De acordo
com o ferimento, podemos ampliar o acesso
obedecendo as pregas cutâneas e as linhas de
força, conforme mostra o esquema ao lado.
Hoje conhecemos o grande papel dessas
estruturas que compõem a bainha digital: função
mecânica das polias, nutrição sinovial dos ten-
dões flexores, camada de mesotélio entre o ten-
dão e as estruturas vizinhas, lubrificação do líqui-
do sinovial, etc., de tal forma que esta estrutura
deve ser preservada ou reconstruída, quando for
possível.
TÉCNICA
Tipos de incisão para exploração
cirúrgica e reconstrução dos
tendões flexores.

14
Os cotos dos tendões flexores devem
ser identificados e o túnel osteofibroso, em
sua porção retinacular (polias cruciformes)
deve ser aberto. Tal abertura deve ser rea-
lizada com a dissecção de um retalho,
mantendo cerca de 2 mm de margem
inserida para facilitar sutura posterior
(Lister, 1983). O fechamento da bainha é
facilitada se apenas uma secção transver-
sa é realizada, criando uma incisão em for-
ma de “L”. O coto proximal retraído pode
ser trazido ao local da reconstrução atra-
vés de tração com pinças especiais ou pin-
ça tipo “mosquito”, mas com cuidado para
não provocar lesão. Um total de 3 tentati-
vas é recomendado. Havendo sucesso, o
coto proximal deve ser mantido em posi-
ção transfixando-se uma agulha hipodér-
mica 21 ou 23. Algumas manobras podem
auxiliar na preensão do coto proximal,
como a flexão do punho. Em caso de insu-
cesso, deve-se realizar uma incisão na
prega palmar distal, localizar o bordo pro-
ximal da polia A1 e os tendões flexores.
Os tendões são suturados neste local e,
com auxílio de uma sonda nasogástrica (8
a 14) passada através da bainha digital,
tracionados até a zona de reconstrução.
Esta técnica é especialmente útil na
reconstrução do tendão flexor profundo
com o superficial intacto, guiando o primei-
ro através do quiasma de Camper do
segundo.
RECONSTRUÇÃO DAS
POLIAS E DA BAINHA DIGITAL
Nas reparações primárias e secundá-
rias sempre há lesão da bainha digital,
seja na região das polias cruciformes ou
anulares. A reconstrução de pequenos
defeitos da bainha digital, ainda é contro-
versa. A decisão de reconstruir pequenos
defeitos deve basear-se na experiência e
julgamento do cirurgião no tratamento indi-
vidual a cada paciente. Os grandes defei-
tos devem ser reconstruídos para permitir
retorno funcional ao dedo. Vários tecidos
foram propostos para a reconstrução de
polias, alguns estruturalmente muito dife-
rentes, como tendões, e outros semelhan-
tes, como o túnel osteofibroso de dedos
vizinhos (Ohara), retináculo dos extenso-
res do punho e tornozelo e bainha digital
retinacular de artelhos. Quando as polias
são reconstruídas com enxertos (frequen-
temente em reparações secundárias e
raramente nas primárias), a fixação mais
rígida é obtida quando o enxerto é passa-
do ao redor da falange e suturado sobre si
mesmo, na região dorsal do dedo (Lister,
1979). Tal procedimento requer enxertos
longos(cerca de 6 centímetros). Na
reconstrução de A2 o enxerto deve passar
profundamente ao aparelho extensor e em
A4 superficialmente a este. As novas
polias são fixadas na posição através de
pontos em restos da polia original. Existem
evidências que tecido sinovial transplanta-
do permanece secretando fluído sinovial
(Eiken; Hagberg; Rank, 1978). Eiken et al.
(1980) demonstraram que pode haver
benefícios em reconstruir todo o túnel
osteofibroso ao invés de apenas A2 e A4
nas cirurgias de 2 estágios.
AVULSÃO DO PROFUNDO
Ocorre principalmente em atletas e,
em mais de 75%, no dedo anular, prova-
velmente pela fragilidade na inserção em
comparação com o dedo médio (Manske,
Lesker, 1978) e pelo maior risco de trau-
ma quando comparado com o dedo míni-
mo. O Rx de perfil pode demonstrar um
fragmento da base da falange distal avul-

sionado pelo tendão. A lesão foi classifica-
da em 3 tipo de acordo com a localização
do tendão :
Tipo I – retração até a palma, com
comprometimento do suprimento sanguí-
neo e sinovial importante. Atrofia rápida
do tendão e impossibilidade de reinserção
após 10 dias da lesão;
Tipo II – o tendão foi mantido ao nível
da IFP pela integridade do vínculo longo.
A reinserção é possível mesmo após 3
meses da lesão;
Tipo III – um grande fragmento ósseo
foi avulsionado com o tendão. Este tipo
pode ser reinserido a qualquer tempo.
Quando a reinserção é possível esta
é normalmente feita através da técnica de
“pull-out”. Quando a reinserção não é pos-
sível, deve-se considerar a possibilidade
de reconstruir o profundo com enxerto de
tendão (Lunn; Lamb, 1984) ou mesmo
artrodese da IFD.
IMOBILIZAÇÃO
PóS-OPERATóRIA E
SEU EFEITO NA CICATRIZAÇÃO DOS
TENDÕES
Evidências experimentais demons-
tram que a imobilização rígida de um ten-
dão reparado é um dos fatores que contri-
buem para a cicatrização extrínseca do
tendão e formação de aderências.
Trabalhos experimentais demonstram que
a mobilização imediata dos tendões flexo-
res reparados promove a diminuição de
aderências (Farkas; Herbert; James,
1980), aumentam a produção celular
(DNA), a resistência a tração e a excursão
(Gelberman et al., 1981, 1982, 1983) e
melhora o fluxo do fluído sinovial
(Lundborg, Holm, Myrhage, 1980).
Dois métodos de mobilização são os
mais frequentemente utilizados: movi-
mentação passiva controlada (Duran;
Houser, 1975) e movimentação imediata
controlada com utilização de elásticos
(Young; Harmon, 1960; Kleinert et al.,
1977; Lister et al, 1977)
A movimentação ativa precoce pode,
por outro lado, provocar um aumento da
tensão provocado pela contração muscu-
lar que piora a isquemia do tendão e
aumenta o espaço entre os cotos tendino-
sos. A posição de imobilização após
reconstrução do tendão flexor é a de fle-
xão do punho (cerca de 60°) e flexão de
metacarpofalangiana (de 60° a 90°)
Várias publicações tem demonstrado o
efeito benéfico da movimentação passiva
do tendão reparado (sem tensão), que
induz à cicatrização intrínseca deste. A
figura à seguir ilustra como é realizada a
movimentação passiva após a cirurgia
reconstrutiva do tendão:
15
Avulsão do flexor profundo do dedo anular. É o dedo
mais freqüentemente acometido por esta lesão.
Notar a fratura da falange distal, o fragmento local-
izado próximo a articulação em interfolongiana proxi-
AVULSÃO TIPO I
AVULSÃO TIPO III

Outro método utilizado é o de Kleinert
que utiliza uma tração elástica para fletir o
dedo operado, permitindo que o paciente
realize uma extensão ativa do dedo (ten-
dões flexores relaxados – sem tensão)
enquanto o elástico realiza a flexão. Este
método tem por objetivo proporcionar
movimentação e deslizamento do tendão
reconstruído sem promover tensão na
zona de sutura. O método esta esquema-
tizado à seguir:
Apesar dos avanços conseguidos,
infelizmente ainda não conseguimos solu-
cionar definitivamente o problema das ade-
rências na reparação de lesões dos ten-
dões flexores. Observamos que atualmen-
te existe uma grande preocupação em rea-
lizar reconstruções biomecânicamente
mais resistentes para permitir uma movi-
mentação ativa mais precoce, tentando
vencer as aderências tendinosas, promo-
ver uma cicatrização intrínseca, evitar a
ruptura da reconstrução, minimizando a
tensão e a isquemia provocada pela tração
muscular. Aguardamos novos estudos e
pesquisas na fisiologia da cicatrização dos
tendões para vencermos este desafio.
ENXÊRTOS DE TENDÃO
A indicação do uso de enxertos de
tendão esta baseada no objetivo de se
restaurar a flexão ativa dos dedos quando
a sutura direta for impossível ou de muito
risco (tendões em mau estado, tendões
retraídos, etc.). As vantagens do enxerto
se relacionam com a possibilidade de
controlar a tensão e colocar as suturas
fora do túnel osteofibroso. Este procedi-
mento tem sido realizado desde a publica-
ção de Biesalski (1910) e Lexer (1912) e,
mesmo atualmente, os resultados não
são uniformemente bons. Quando as con-
dições locais não são favoráveis (leito
ruim, lesões de várias polias, etc.) é mais
seguro proceder a reconstrução com
enxertos em 2 tempos.
Os conceitos aceitos para a enxertia
de tendões são:
1 – Enxertar apenas um tendão por
dedo (flexor profundo) para diminuir os
riscos de aderências. Somente em casos
selecionados deve-se realizar a enxertia
do flexor profundo com o flexor superficial
íntegro.
16
Músculo Extensor
Músculo Flexor
Músculo Extensor
Músculo Flexor
Técnica de mobilização
de Duran baseada
na movimentação
passiva.
Técnica de mobilização
com uso de tração com
elástico de Kleinert.

17
2 – Em nenhuma circunstância o fle-
xor superficial íntegro deverá ser resseca-
do para se realizar a enxertia do flexor
profundo.
3 – As extremidades do enxerto devem
ser suturadas em áreas onde aderências
não comprometam significantemente a
mobilidade.
4 – As polias devem ser preservadas
o máximo possível.
5 – O comprimento do enxerto deve
ser cuidadosamente ajustado para cada
caso.
6 – Não deve haver tensão ao nível
das suturas.
7 – Técnica cirúrgica meticulosa
(sutura e hemostasia cuidadosas) e pós-
operatório bem assistido são essenciais
para um bom prognóstico.
Podem ser realizadas algumas inci-
sões para a exploração do túnel osteofi-
broso e dos tendões flexores, sendo as
mais frequentemente utilizadas a incisão
em Zig-Zag volar conhecida com incisão
de BRUNNER, incisão longitudinal medio-
lateral ou uma incisão lateral em “W”. Na
prática a cicatriz pré – existente normal-
mente é utilizada.
O sistema de polias deve apresentar
condições mínimas para restaurar a fle-
xão dos dedos. Considera-se que pelo
menos as polias A2 e A4 devem estar
íntegras para uma função de flexão satis-
fatória. Não recomendamos a reconstru-
ção de polias concomitantemente com a
enxertia de tendão para reconstrução de
tendões flexores, pela grande possibida-
de de haver aderências entre o enxertos.
O flexor profundo é o motor normal-
mente escolhido por sua excursão e pela
inserção do lumbrical. Entretanto deve-se
testar a excursão de ambos para determi-
nar qual é o motor mais eficiente. Não há
problema em se utilizar o flexor superficial
como unidade motora.
Os enxertos mais utilizados são o pal-
mar longo e o plantar delgado. Mais rara-
mente pode-se utilizar extensor próprio do
5ºdedo, extensor próprio do indicador, o
extensor longo dos dedos do pé ou os fle-
xores lesados. O palmar longo esta
ausente em cerca de 10 % da população.
O método de fixação do enxerto pode
variar desde a fixação intra-óssea, atra-
vés de um pull-out (como demonstra a
figura abaixo) ou utilização de mini-ânco-
ra na falange distal. Até a simples sutura
do enxerto no coto distal do flexor profun-
do. No coto proximal, quando há discre-
pância nos diâmetros dos tendões, usa-se
uma sutura tipo “boca de pei-
xe”(Pulvertaft).
PóS – OPERATóRIO
O paciente é mantido com um curati-
vo elástico em goteira gessada dorsal por
cerca de 3 a 4 semanas, com o punho fle-
tido 40 graus e metacarpofalangianas fle-
tidas 70 graus.
O paciente deve ser encaminhado
logo após o término da reconstrução ten-
dinosa ao setor de Terapia de Mão para
iniciar a reabilitação precocemente (nos
primeiros dias de pós-operatório).
RESULTADOS E COMPLICAÇÕES
Os resultados não são consistente-
mente satisfatórios. A explicação para
Técnica de pull-out
para reinserção do
flexor profundo na
falange distal.

este fato baseia-se na compreensão da
fisiologia da flexão dos dedos: participam
dois tendões, uma bainha digital comple-
xa, membrana sinovial e estruturas vascu-
larizadas não aderidas.
As complicações mais frequentes são
as aderências e as rupturas da sutura.
Outras são infecção, deiscência da pele,
insuficiência de polias, hiperextensão da
IFP, retração do lumbrical, etc.
As rupturas devem ser tratadas com
outras cirurgias de reconstrução. As ade-
rências devem ser tratadas por tenólise
(cirurgia de liberação das aderências). O
melhor período para realização das tenóli-
ses é cerca de 3 a 6 meses da cirurgia da
reconstrução. Neste período, os tendões
flexores devem possuir resistência suficien-
te para suportar a liberação, sem diminuir
de forma importante sua resistência mecâ-
nica. Após 6 meses as ader6encia são mais
difíceis de serem liberadas.
RECONSTRUÇÃO DE TENDÕES COM
USO DE IMPLANTES
O uso de implantes esta basicamente
indicado quando as condições para a
reconstrução primária por enxerto não
são adequadas. Um leito ruim ou a ausên-
cia de um túnel osteofibroso adequado
são fatores que proporcionam resultados
não favoráveis.
Carrol e Basset (1959) usaram um
espaçador de tendão de silicone com o
objetivo de formar uma pseudo bainha
sinovial. O princípio desta técnica baseia-
se na formação de um leito melhor para o
futuro enxerto de tendão.
Há vários tipos de implantes:
1 – espaçador de silicone cilíndrico
2 – espaçador de silicone ovóide
(Swanson-Hunter)
3 – espaçador de Dacron com silicone
ovóide com inserção distal (implante pas-
sivo de Hunter)
4 – espaçador de Dacron com silicone
ovóide com inserções proximal e distal
(implante ativo de Hunter)
O espaçador passivo de dacron com
silicone pode ser de duas formas: uma
para inserção distal com sutura (Hunter) e
outra para inserção na falange com um
parafuso (Hunter-Hausner).
O espaçador deve ser colocado des-
de a falange distal até o antebraço ou
região palmar de tal forma a permitir uma
movimentação passiva total dos dedos,
condição básica para a realização de uma
futura reconstrução a este nível. O com-
primento do espaçador e sua espessura
devem ser escolhidos conforme o pacien-
te e o enxerto de tendão que será utiliza-
do. O esquema à seguir demonstra a
reconstrução dos tendões flexores com
utilização do espassador e do enxerto ten-
dinoso.
MÉTODO DE AVALIAÇÃO
O método de avaliação mais aceito
atualmente é o TAM (Total ative motion)
que pode ser expressado pela fórmula:
Strickland, considerando que rara-
mento a metacarpofalangiana esta envol-
vida nas lesões dos tendões flexores,
modificou o método de avaliação para a
seguinte fórmula
18
TAM
= (total da flexão ativa da metacarpofalangiana
+ interfalangiana proximal + interfalangiana distal)
– (perda da extensão da metacarpofalangiana
+ interfalangiana proximal + interfalangiana distal).
TAM modificado por Strickland
= (total da flexão ativa da interfalangiana proximal
+ interfalangiana distal) – (perda da extensão da
interfalangiana proximal + interfalangiana distal).

19
Reconstrução do mecanismo flexor
com enxerto de tendão (palmar longo).
O enxerto é suturado com uma sonda
(tipo nasogástrica) que passa pelo
túnel osteofibroso. Os tendões lesados
e aderidos ao túnel são removidos
com cuidado para preservar ao
máximo as polias.

20
A sonda tráz o enxerto de tendão (palmar longo)
pelo túnel até a região palmar da mão ou
proximal ao punho. Nesta região o enxerto
será suturado ao coto proximal do flexor
profundo ou superficial.

21
O enxerto de tendão encontra-se dentro do
túnel osteofibroso. A pele é suturada até a
região palmar. A seguir procede-se a sutura
do enxerto de tendão com o coto proximal
do flexor profundo (tipo Pulvertaft).

22
Regula-se a tensão da sutura do enxerto
do tendão com o flexor profundo pela
posição do dedo. Notar que deve-se
obedecer a posição fisiológica dos dedos
onde, no repouso, o dedo mínimo é o mais
fletido e o dedo mínimo é o menos fletido.

23
1
CASOS CLÍNICOS
Sutura dos tendões flexores na lesão aguda.
Lesão dos flexores superficial e profundo dos dedos medio, anular e míni-
mo. Lesão do flexor profundo do dedo indicador.
Reconstrução dos
flexores com a técnica
de 4 passagens de fio
4 zeros de Strickland.
Sutura do tendão terminado. Notar a reconstrução dos nervos digitais
Reconstrução dos
flexores com a técnica
de 4 passagens de fio
4 zeros de Strickland.

24
2 Reconstrução com enxerto de palmar longo.

25
3 Reconstrução com utilização de implante espaçador de tendão
de silicone.

26
4 Tenólise: Avaliação intra-operatória da liberação
de tendões aderidos.

27
Azze, R. J.; Ferreira, M. C.;
Zumiotti, A. V.: Sutura direta retardada
na “Zona de ninguém” dos flexores
dos dedos da mão. Rev. Bras. Ortop.,
19(1): 21-24, 1984.
Boyes, J.H.; Stark, H.H.: Flexor
tendon grafts in the fingers and
thumb: a study of factors influencing
results in 1000 cases. Journal of Bone
Joint Surgery, 53: 1332-1342, 1971
Caplan, H.S.; Hunter, J.M.;
Merklin, R.J.: Intrinsic vascularization
of flexors tendons. In AAOS
Symposium on tendon surgery in the
hand, pp 48-58, St Louis, 1975, C.V.
Mosby Co.
Doyle, J.R.; Blythe, W.F.:
Anatomy of the flexor tendon sheath
and pulleys of the thumb. Journal of
Hand Surgery, 2: 149-151, 1977.
Duran, R.; Houser, R.G.:
Controlled passive motion fllowing
flexor tendon repair in zones 2 and 3.
In AAOS Symposium on tendon
Surgery in the hand, pp 105-114, St
Louis, 1975, C.V. Mosby Co.
Flynn, J.E.; Graham, J.H.:
Healing with tendon suture and ten-
don transplants. in Flynn, J.E., editor:
Hand Surgery, Baltimore, 1966,
Williams and Wilkins, pp 195-211
Furlow, L.T.: The role of tendon tis-
sues in tendon healing. Plastic recons-
tructive Surgery, 57(1): 39-49, 1976.
Hunter, J.M.; Salisbury, R.E.:
Flexor tendon reconstruction in seve-
rely damaged hands: a two stage pre-
ceduring using silicone-dacron rein-
forced gliding prosthesis prior to ten-
don grafting. Journal of Bone Joint
Surgery, 53 A(5): 829-858, 1971.
Kessler, I.; Nissin, F.: Primary
repair without imobilization of flexor
tendon division within the digital fle-
xor sheat. Acta Orthop. Scand., 40:
587-601, 1969.
Ketchum, L.D.: Primary tendon
healing: a review. Journal of Hand
Surgery, 2:428-435, 1977.
Kleinert, H.E.; Kutz, J.E.; Ashbell,
T.S.: Primary repair of lacerated fle-
xor tendons in “no man’s land”.
Journal of Bone Joint Surgery,
49:577, 1967.
LaSalle, W.B.; Strickland, J.W.:
An evaluation of digital performance
following two-stage flexor tendon
reconstruction. Journal of Hand
Surgery, 7(4):411, 1982.
Leddy, J.P.: Flexor tendons –
acute injuries. In, Green, D.P., editor:
Operative Hand Surgery, pp 1347-
1373, New York, 1982, Churchill
Livingstone.
Lindsay, W.K.; Thompson, H.G.:
Digital flexor tendons: an experimen-
tal study. part I. The significance of
each component of flexor mechnism
in tendon healing. British Journal of
Plastic Surgery, 12:289-316, 1960.
Lister, G.D.; Kleinert, H.E.; Kutz,
J.E.; Atasoy, E.: Primary flexor tendon
repair followed by immediate control-
led mobilization. Journal of Hand
Surgery, 2(6):441-451, 1977.
Mattar Jr., R.; Azze, R.J.; Okane,
S.Y.; Starck, R.; Rezende, M.R.;
Kimura, L.K.; Paula, E.J.L.; Pereira,
E.A.; Camillo, A.C.: Reconstrução
dos tendões flexores com o método
de Indiana. Rev. Bras. Ortop. – Vol
32. Nº 4 – Abril, 1997. Pg. 310-314.
Stark, H.H.; Zemel, N.P.; Boyes,:
Flexor tendon graft through intact
superficialis tendon. Journal of Hand
Surgery 2:456-461, 1977.
Strickland, J.W.: Management of
flexor tendon injuries. The Orthopedic
Clinics of North America, 14(4):827-
846, 1983.
Tubiana, R.: in The Hand – W.B.
Saunders Co. – Vol III , pp 167.,
1988.
Urbaniak, J.R.; Cahil, J.D.; Mor-
tensen, R.A.: Tendon suturing
methods: analysis of tensile stren-
gths. In, AAOS Symposium on ten-
don surgery in the hand, pp 70-80, St
Louis, 1975, C.V. Mosby Co.
Verdan, C.: Half a century of fle-
xor tendon repair current status and
changing philosophies. Journal of
Bone Joint Surgery, 54:472-491,
1972.
Weeks, P.M.; Wray, R.C.: rate
and extent of functional recovery after
flexor tendon grafting iwith and
without silicone rod preparation.
Journal of Hand Surgery, 1:174-180,
1976.
Whitaker, J.H.; Strickland, J.W.;
Ellis, R.K.: The role of flexor tenolysis
in the palm and digits. Journal of
Hand Surgery, 2: 462-470, 1977.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor

Semelhante a Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor (20)

Mais de Brunno Rosique

Mais de Brunno Rosique (20)

Último

Último (6)

Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor