2. Introdução
• Via de acesso ideal obedecendo aos princípios
essenciais da técnica cirúrgica:
- mínima lesão
- curto tempo de cirurgia
- pequena perda sanguínea
Oferecendo maior e melhor exposição
“a melhor via de acesso para uma cirurgia é
aquela que o cirurgião melhor conhece e
melhor executa.”
3. Introdução
• Deve-se considerar: posição do paciente, uso
de raio-x, movimentações articulares
necessárias, cobertura de campos cirúrgicos e
a própria incisão.
• Incisão deve ser feia paralela às linhas de
Langer
4. Via de acesso anterior:
Via de Smith-Petersen
• Indicações:
- Fraturas de pilar anterior do acetábulo
- Redução cirúrgica luxação congênita do quadril
- Osteotomias pélvicas
- Artroplastia total do quadril
- Artrodese do quadril
- Revisão de artroplastia total do quadril
5.
6. • Vantagens:
- Excelente visão do acetábulo
- Pouca agressão a vascularização da cabeça femural
- Fonte de enxerto ósseo da asa do ilíaco
- Pode ser alongada para distal sobre o eixo da coxa
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7. • Desvantagens
– Ampla dissecção dos mm. Inseridos no ilíaco
– Incidência aumentada de ossificação heterotópica
– Pode ocorrer lesão do cutâneo femoral lateral
8. Smith-Petersen
Posição do paciente:
• Decubito Supino
• Pode ser utilizado Coxim
Referencia Anatômicas:
• Crista ilíaca, EIAS, Borda lateral da Patela
Acesso:
• Superficial: Musc. Sartorio e tensor da fascia lata.
• Profundo: Reto Femural e Gluteo Medio.
Incisão:
• 10-12 cm
• OBS: Incisão de HUETER - da EIAS à porção inferior
9. • Incisão inicia-se no 1/3 ventral da crista ilíaca,
cruza a EIAS, dobra para distal acompanhando
o eixo da coxa entre o tensor da fáscia lata e o
sartório
10.
11. Smith-Petersen
• Fáscia do m. glúteo médio é incisada do
túberculo glúteo até a EIAS, incisão paralela a
coxa para proteger o n. cutâneo femoral
Lateral
• Fáscia é incisada, reto femoral afastado e
ramo ascedente da circunflexa lateral ligado
• Cápsula articular deve ficar exposta, porção
reflexa do reto femoral deve ser incisada para
expor a borda do acetábulo
12. Smith-Petersen
• Exposição mais ampla destacando o reto femoral
da EIAI
• Ampliação pode ser feita para posterior,
deslocando o glúteo médio da asa do ilíaco
• Para fechar, reinsere-se as origens musculares com
fio de sutura ou parafusos (se fragmento ósseo)
No leito, leve flexão do quadril para redução da
tensão e da dor local
13. Via ântero-lateral:
Watson-jones
• Indicações:
– Fixação interna da fratura do colo do fêmur
– Tratamento da pseudo-artrose do colo de fêmur
– Artroplastia total do quadril
– Artroplastia parcial
– Artrodese do quadril
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14. • Vantagens:
- Boa exposição acetabular
- Boa exposição do colo e da cabeça femorais
• Desvantagens:
- Inadequada exposição do ilíaco
- Lesão do mecanismo abdutor por secção
parcial do glúteo médio ou lesão do nervo
glúteo superior
15. Watson-jones
Posição do paciente:
• Decúbito Supino
• Pode ser utilizado Coxim
Referencia Anatômicas:
• Crista ilíaca, EIAS, Grande trocanter, Borda do
musculo vasto lateral
Incisão:
• 2 cm distal e lateral EIAS
16. Watson-jones
• Incisão curvilínea côncava descrita por Watson-
Jones inicia a 2,5cm da EIAS, cruza o trocanter
maior e segue pela borda anterior do fêmur
• Secção do subcutâneo, da fáscia lata. Afasta
medialmente o tensor e secciona a borda anterior
do glúteo médio em sua inserção
• A desinserção do glúteo mínimo expõe
completamente a cápsula anterior a lateral
• Após capsulectomia, o quadril pode ser luxado
com rotação externa e adução
17.
18. Acesso transtrocantérico:
Via de Charnley
• Indicações:
- Reconstruções de fraturas acetabulares
- Artrodese do quadril
- Artroplastia total do quadril
- Revisão de artroplastia total do quadril
19. • Vantagens
- Ampla exposição do quadril
- Permite acesso anterior e posterior do colo femural
- Permite reforço do complexo abdutor por
reinserção lateral e distal do trocanter maior
• Desvantagens
- Incidência alta de complicações relacionadas à
osteotomia (pseudo-artrose, bursite, fadiga da
osteossíntese)
- Não é aconselhável apoio total com carga do
membro operado até a consolidação da osteotomia
- Aumento da incidência de ossificação heterotópica
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20. Charnley
• Pode ser decúbito dorsal ou lateral contralateral
• Incisão retilínea centrada no trocanter maior.
Abre-se a fáscia do tensor da f. lata, identifica-se a
inserção proximal do vasto lateral no trocanter
maior.
• Secção do trocanter com serra oscilante
• O trocanter maior osteotomizados é mobilizado
cranialmente junto com os mm. Glúteo médio e
mínimo
21.
22. Vias de acesso posterior (póstero-
lateral e posterior)
• Indicações
- Reconstruções de fraturas acetabulares
- Artrodese do quadril
- Fratura e pseudo-artrose do colo femoral
- Artroplastia parciais e totais do quadril
- Revisão de artroplastia total do quadril
23. • Vantagens:
- Ampla exposição posterior do quadril
– Não interfere nem lesa o mecanismo abdutor
– Facilitação para ampliar exposição proximal e distal
• Desvantagens :
- risco de paralisia e paresia ciática
- Aumento de ossificação heterotópica
- Aumento do índice de luxações nas artroplastias
24. Via de acesso póstero-lateral:
Gibson
• Segue a diáfise femoral, na ponta do trocanter
maior, curva-se posteriormente (EIPS)
• Fáscia do glúteo é dividida
• Glúteo máximo retraído posteriormente,
rotadores expostos, glúteo médio
anteriormente
• Após abertura da cápsula, luxação é realizada
por flexão, adução e rotação externa do
quadril
25.
26. ABORDAGEM PÓSTERO-LATERAL
Moore (abordagem sul)
Kocher-Langenbeck
Fácil, seguro e rápido acesso
Não interferem com o mecanismo abdutor
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27. Via de acesso posterior:
Kocher-Langenbeck
• Indicação:
• Fraturas de Acetabulo:
- Coluna posterior
- Fraturas transversas;
- Algumas Fraturas em dupla coluna ou em T;
Posição do paciente:
• Decúbito lateral
Referencia Anatômicas:
• EIPS, Grande trocanter, diáfise femoral
Incisão:
• 5-8 cm EIPS em direção ao trocanter maior, seguindo
em curva a diáfise femoral.
28. Via de acesso posterior:
Kocher-Langenbeck
• Primeira descrição de uma abordagem cirúrgica do quadril
• Incisão curvilínea junto a EIPS seguindo pela face posterior
do trocanter maior
• Fáscia lata incisada, m. vasto lateral exposto e divulsão do
glúteo máximo paralelamente a sua orientação
• Exposição dos rotadores curtos com rotação interna do
fêmur
• Piriforme, gêmeo superior, obturador interno e gêmeo
inferior são seccionados (seus tendões devem ser
reparados – proteção do n. ciático)
• Capsulectomia expõe a articulação e luxação com flexão e
rotação interna
38. Via posterior: Kocher-Langenbeck
• Fechamento:
- Irrigação e hemostasia;
- Reinserção músculos rotadores com pontos ósseos;
- Glúteo Maximo aproximado com pontos sem tensão;
- Fascia fechada toda extensão.
39. Via posterior: Kocher-Langenbeck
• Riscos:
- Nervo isquiático pode ser lesado com afastadores, em variações
anatômicas( passagem nos rotadores laterais e divisões intrapelve em
fibular e tibial)
- Artéria glútea inferior
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40. Acesso medial:
Via de Ludloff
• Indicações:
- Redução luxação congênita do quadril
– Tenotomia do psoas e adutores
– Neurectomia do nervo obturador
– Biópsia ressecção tumoral ao nível do trocanter
menor
– Para artroscopia
41. • Vantagens:
- melhor exposição da face medial da
articulação
• Desvantagens:
- Exposição limitada sem potencial de
ampliação
- Impossibilidade de luxação do quadril
42. Via de Ludloff
• Decúbito dorsal, quadril fletido, abduzido e
rotado externamente
• Incisão longitudinal medial na coxa 2 a 3 cm do
tubérculo púbico dirigindo distalmente pela face
lateral do adutor longo.
• Secção da fáscia, acesso entre adutor longo e
adutor breve (anteriormente) e adutor magno e
grácil (posteriormente)
• Abordagem do trocante menor e a cápsula
articular medial
43.
44. Ilioinguinal: Letournel
• Indicação:
• Lesões da pelve – articulação sacroilíaca, asa ilíaca e sínfise púbica
• Fraturas da coluna anterior;
• Fraturas transversas;
• Algumas Fraturas em dupla coluna ou em T;
Estruturas de risco:
- Vasos Iliacos Externos - Bexiga
- Arteria Iliaca Interna
- Vasos gluteos
- Nervo Femural
- Vasos linfaticos
- Funiculo espermatico
- Nervo cutaneo lateral
45. Letournel
Posição do paciente:
• Decúbito Supino
Referencia Anatômicas:
• Crista ilíaca, EIAS, Grande trocanter, Tuberculo
Pubico
Incisão:
• 6-8 cm proximal crista iliaca ate a EIAS
curvando-se ao Tuberculo Pubico
48. ABORDAGEM ILIOINGUINAL
• DISSECÇÃO CIRÚRGICA SUPERFICIAL
Dissecar TCSC até aponeurose do m. oblíquo externo
N. cutâneo femoral lateral – margem lateral
Incisar a aponeurose no sentido das fibras – anel
inguinal superficial até EIAS e afastá-lo medial
Isolar funículo espermático ou lig redondo e n.
ilioinguinal adjacente
Dissecar a bainha do reto medialmente
Descolar o m ilíaco
53. ABORDAGEM ILIOINGUINAL
• DISSECÇÃO CIRÚRGICA PROFUNDA
Desinserir o reto 1 cm acima da sínfise
Abrir o espaço de Retzius
Cortar as fibras dos mm. oblíquo interno e transverso
do abdome (parede posterior do canal inguinal)
Ligar e seccionar vasos epigástricos inferiores – medial
ao anel inguinal profundo
Empurrar o peritônio para cima (compressa)
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57. ABORDAGEM ILIOINGUINAL
• DISSECÇÃO CIRÚRGICA PROFUNDA
Isolar os vasos ilíacos externos (bainha)
Isolar o tendão do iliopsoas com o nervo femoral
Procurar e isolar os vasos e n. obturatórios – mediais e
posteriores aos vasos
Lacuna vascular (medial) – vasos ilíacos externos e
lifáticos
Lacuna muscular (lateral) – m. iliopsoas e nn. femoral e
cutâneo femoral lateral
61. ABORDAGEM ILIOINGUINAL
• DISSECÇÃO PROFUNDA – JANELA 1
Abrange a fossa ilíaca interna, art sacroilíaca
(posteriormente) e eminência iliopectínea
(anteriormente)
Melhor visualizada com flexão do quadril – relaxar o m.
iliopsoas
62. ABORDAGEM ILIOINGUINAL
• DISSECÇÃO PROFUNDA – JANELA 2
Entre o m. iliopsoas e n. femoral (lateralmente) e vasos
femorais (medialmente)
Abrange a borda pélvica e lâmina quadrilátera
63. ABORDAGEM ILIOINGUINAL
• DISSECÇÃO PROFUNDA – JANELA 3
Entre o m. reto do abdome (medialmente) e o funículo
espermático ou lig redondo (lateralmente)
Pode ser feita liberação ipsilateral do reto do abdome
Abrange o ramo púbico superior e sínfise púbica
65. ABORDAGEM PFANNENSTIEL
• POSIÇÃO DO PACIENTE
DDH
Sonda vesical
• PONTOS DE REPARO E INCISÃO
Ramo púbico superior, tubérculo púbico e sínfise
púbica (espaço!!)
Incisão encurvada (15 cm) na linha da prega da pele,
centralizada 1 cm acima da sínfise
• PLANO INTERNERVOS
Reto do abdome não é desnervado
66. ABORDAGEM PFANNENSTIEL
• DISSECÇÃO CIRÚRGICA SUPERFICIAL
Incisão TCSC – mesmo sentido da pele
Ligar e seccionar vasos epigástricos superficiais
Seccionar bainha do reto transversalmente – 1 cm
acima da sínfise
Seccionar os retos das inserções na sínfise ou dividí-los
no plano da linha alba
OBS: disjunção da sínfise – um dos retos apresenta
desinserção traumática
67. Abordagem anterior a sínfise púbica
• Pontos de reparo e incisão Pfannenstiel
• Fig 7-6
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71. ABORDAGEM PFANNENSTIEL
• DISSECÇÃO CIRÚRGICA PROFUNDA
Rebater os retos
Dissecar parte posterior da sínfise – afstar a bexiga
(espaço pré-peritoneal de Retzius)
