Aula Instabilidade Patelofemoral

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AULA A RESPEITO DO TRATAMENTO DA INSTABILIDADE FEMOROPATELAR E RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO FEMOROPATELAR MEDIAL.
DR. DAVID SADIGURSKY

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  • Tem um papela importante …
    Possuindo uma insercao comum com o ….
    Criado um componente dinamico…
  • The etiology of CLPI is often multifactorial, encompassing not only MPFL incompetence but also trochlear dysplasia, malalignment (ie, tibial tuberosity2trochlear groove [TT-TG] distance .20 mm, patellar tilt .20), and patella alta.35 Isolated MPFL reconstruction may not be sufficient to obtain good clinical re- sults if these risk factors impede its success, and treatment of the risk factors may be needed in conjunction with MPFL reconstruction.
    Because of high complication rates, troch- leoplasty should be reserved for ca- ses with severe dysplasia in which other surgical options cannot pro- vide patellofemoral stability
  • Stephen et al21 recently showed in a laboratory study that the native MPFL is almost iso- metric through zero to 110 of knee flexion.
  • Pressão de contato na faceta medial patela na art patelofemoral
  • It is widely accepted that the femoral fixation site is the single most important factor influencing length change behavior of the graft
    located 1 mm anterior to the tangent to the posterior femoral cortex (reference line), 2.5 mm distal to the perpendicular line traced through the initial part of the medial femoral condyle, and proximal to the perpendicular line traced through the most posterior part of the Blu- mensaat line
    if anterior-posterior size is 100%, then the MPFL attachment is 40% from the posterior, 50% from the distal, and 60% from the anterior outline.
    However, at best, C-arm identifica- tion of the graft placement site is an approximation and should not be the sole basis for femoral attachment location. The final placement must be based on a thorough under- standing of the relevant anatomy.


  • static MPFL reconstruction results in higher patellofemoral pressures and thus enhances the chance of osteoarthritis in the long term, while dynamic reconstruction results in more normal pressures.
  • single-strand ligament reconstruction may not effectively restore lateral patellar instability.
  • Restaurar a morfologia e propriedades biomecâncias do ligamento.
    Método pode diminuir a rotação da patela durante a flexo-extensão.
    t is widely accepted that the femoral fixation site is the single most important factor influencing length change behavior of the graft
  • Frouxidão acima de 60 graus
    Assunto que permamce em controvérsia, devendo se atentar preferencialemente pela recontrução anatômica do enxerto.
  • Recently, new aperture fixation techniques with femoral fixation first have been introduced.
    Dupla Banda
  • Recently, new aperture fixation techniques with femoral fixation first have been introduced.
    Dupla Banda
  • Aula Instabilidade Patelofemoral

    1. 1. David Sadigursky M.D. M.Sc
    2. 2. CHEFE DO SERVIÇO HMV DR. DANIEL ALENCAR COORDENAÇÃO DA RESIDÊNCIA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DR. MATEUS AZI
    3. 3. 3 camadas 1. Fáscia supericial do sartório Retináculo medial Pata de ganso 2. L colateral tibial (Superficial) LPFM 3. Cápsula articular L. colateral tibial (Profundo) L poplíteo oblíquo Estruturas capsuloligamentares medias
    4. 4. Anatomia do LPFM Papel importante na translação lateral da patela Inserção comum com o tendão Vasto Medial Oblíquo Componente dinâmico na função estabilizadora VMO TA LCM Relação com Vasto Intermédio Inserção patelar ???
    5. 5. Componente de maior força restritora Força restritora total - 60 - 70% Retináculo lateral - 10% a 19% L. Patelotibial Medial – 13% Principal componente lesado nos casos de luxação da patela
    6. 6. Revisão Maior atuação - 0° a 30° Tensão máxima 208N Semitendíneo duplo - 1600N
    7. 7. Década de 90 Aumento do número de pesquisas Reconstrução isolada do LPFM ILCP - Demonstração de resultados satisfatórios a longo prazo Sem fatores de risco associados – TA-GT > 20mm, Patela alta, displasia troclear e desalinhamento. – Manobra da apreensão até 30º
    8. 8. Técnicas operatórias > 137 métodos LPFM - Taxa de complicações 26%
    9. 9. Objetivo da reconstrução Restaurar tanto a anatomia quanto a função
    10. 10. Ligamento não isómetrico Tenso em extensão / frouxo em flexão Diferença na isometria - fibras proximais e distais – Quanto mais proximal - maior a tensão em flexão – Quanto mais distal - maior tensão em extensão Reconstrução anatômica
    11. 11. Erros de posicionamento e Tensionamento 5mm de mal posicionamento – proximal ou distal 3mm de encurtamento Tensionamento > 2N 10 N Aumento na pressão da faceta medial
    12. 12. Reconstrução anatômica – Diminui o excesso de pressão de contato Reconstrução não isométrica vs isométrica Anatomométrico Quase isométrico entre 0 e 120º
    13. 13. Tubérculo Adutor (TA) Conlan et al, JBJS Am, 1993; Tuxoe et al, Knee, 2002 Epicôndilo medial Warren e Marshal, JBJS Am, 1979; Reider et al, JBJS Am, 1981; Hughston et al, Saunders, Philadelphia, 1984; Avikainen et al, Clin Orthop, 1993; Hautamaa et al, Clin Orthop, 1998) Anterior ao epicôndilo medial Feller et al, Knee, 1993 Póstero-superior ao epicôndilo medial e distal ao TA Nomura et al, Knee, 1992; 2005 Posterior ao epicôndilo medial e 1 cm distal ao TA Smirk e Morris, Knee, 2003; Legrand et al, Sports Med, 2007 Inserção femoral
    14. 14. Controle radiográfico - Ponto anatômico
    15. 15. Reconstrução dinâmica Técnica estática X dinâmica Dinâmica – Diminui o excesso de tensão ou posicionamento incorreto do enxerto Inserção femoral
    16. 16. Inserção Patelar Duas bandas B. Oblíqua Superior – Dinâmico 30 º VMO B. Transversa Inferior - Estático Acima de 30º
    17. 17. Inserção Patelar Duas bandas Tensionamento BOS – 30 º BTI – 60 º
    18. 18. LIGAMENTO SINTÉTICO (Ellera-Gomes et al em 1992 e Nomura et al em 2000) T. ADUTOR M. (Avikainen et al,1993) SEMITENDÍNEO/ GRACIL (Muneta et al em 1999; Drez et al em 2001, Nomura em 2005, Ellera- Gomes em 2002) RETINÁCULO ( Nomura et al em 2005 e Cossey e Paterson em 2005) T.QUADRICIPITAL (Burks & Luckeret al em 1997 e Steensen et al em 2005) ALOENXERTOS (Muneta et al 1999) L. PATELAR ( Camanho et al 2007)
    19. 19. Suturas transósseos - fornece semelhante resistência à falha e alongamento – Menor rigidez em comparação com a fixação de âncoras, parafusos de interferência ou túneis transversais Ponte óssea - Menor resistência MÉTODO DE FIXAÇÃO
    20. 20. Âncoras Metálicas X Túneis ósseos Sem diferença na resistência à tração Menor chance de fraturas MÉTODO DE FIXAÇÃO
    21. 21. Ângulo de fixação do enxerto Ellera Gomes, Arthroscopy, 1992 90° Nomura et al, Knee, 2000 60° Deie et al, JBJS, 2003 30° Mountney et al, JBJS, 2005 0° - Centralização manual da patela Camanho et al, Arthroscopy, 2007 30° a 45° Cohen et al, Knee Tech, 2010 45° a 60°
    22. 22. Ângulo de flexão ideal na reconstrução do LPFM? 60 ° - Menor lateralização e tensão Entre 30° e 60° Ocorre a tendência em se preservar a estabilidade da patela
    23. 23. TÉCNICA CIRÚRGICA Duplo Feixe em Y Aceito para publicação – RBO 2015 Prospectivo de Coorte Seguimento – 18 meses 31 pacientes COT – Salvador Kujala – Pré: 45,64 ± 1,24 Pós: 94,03 ± 0,79 (p<0,001) Tegner-Lysholm – Pré: 40,51 ± 1,61 Pós: 91,64 ± 0,79 (p<0,001) Sem recidivas
    24. 24. TÉCNICA CIRÚRGICA Duplo Feixe Patela: 2 Âncoras Femur: 1 Parafuso Interferência 3 incisões Enxerto: Semitendíneo David Sadigursky
    25. 25. TÉCNICA CIRÚRGICA Ponto anatômico: Schottle / Fluoroscopia – Teste da mobilidade David Sadigursky
    26. 26. TÉCNICACIRÚRGICA David Sadigursky
    27. 27. TÉCNICACIRÚRGICA David Sadigursky
    28. 28. TÉCNICACIRÚRGICA David Sadigursky
    29. 29. TÉCNICACIRÚRGICA David Sadigursky Ângulo de flexão: BOS 30º BOI 60° Sem tensão excessiva
    30. 30. PÓS-OPERATÓRIO Carga total conforme tolerado Imobilizador – 2 a 3semanas ADM passiva – Imediata e progressiva Fortalecimento isometrico do quadríceps Retorno ao esporte – 12 a 16 sem. David Sadigursky
    31. 31. David Sadigursky M.D. M.Sc

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