Apresentação de Paralisia Facial Dr. Brunno Rosique Cirurgião Plástico

1. Cirurgia Plástica
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa
de Misericórdia de
São José do Rio Preto
Regência : Dr.Valdemar Mano Sanches
Coordenação: Dr. Osvaldo Miúra

2. Paralisia Facial
Dr. Brunno Rosique Lara

3. ´´A face é a imagem da alma´´
Cicero, 63 d.C.

4. Introdução
■ O comprometimento dos movimentos da face determina
a impossibilidade de expressão dos sentimentos
determinando sérios prejuízos psicológicos
■ Ressecamento de conjuntiva e úlcera de córnea
■ Impossibilidade de sorrir e assimetria
■ Incontinência para líquidos
■ Trauma da mucosa oral
■ Posição mais baixa do supercílio

5. Introdução
■ O comprometimento dos movimentos da face determina a
impossibilidade de expressão dos sentimentos
determinando sérios prejuízos psicológicos, pelo tônus em
repouso e pela contração voluntária e involuntária de cada
hemiface.
■ Esses músculos são responsáveis pelos movimentos faciais
e pela expressão da emoção humana.

6. Histórico
■ 1550 :
■ GABRIEL FALLOPPIO
(1523 – 1562), anatomista,
percebeu que o Nervo
Facial passava em um
estreito canal do osso
temporal que foi
denominado prominência
do canal facial ou
aqueduto de Fallopius.

8. Histórico
■ Charles Bell, Sir (1774 -
1842).
■ Médico cirurgião e
anatomista escocês de
Edimburgo.
■ Famoso por seus estudos
dos nervos cranianos e pela
descrição da Paralisia
Facial de Bell.
■ Notou a função Motora do
Nervo Facial e a Sensitiva
do Nervo Trigêmio.

10. Anatomia
O nervo facial
constitui, com o
homólogo
contralateral, o
sétimo (VII) par de
nervos cranianos.
É constituido por
uma raiz motora
(nervo facial
propriamente dito)
e uma raiz sensitiva
(nervo intermédio
de Wrisberg).

11. Anatomia
Ele controla os
músculos da
expressão facial,
e a sensação
gustativa dos dois
terços anteriores
da língua. E
sensibilidade no
meato acústico
externo.

12. Anatomia
■ As informações necessárias
para a correta
movimentação dos
músculos da face vêm do
córtex motor, da região que
contém a representação da
face.
■ Esta região se localiza na
porção lateral e inferior do
córtex pré-motor e do
córtex motor primário.
■ Homúnculo de Penfield

14. Anatomia
■ As informações geradas
pelo córtex motor trafegam
pelo tronco cerebral através
do trato corticobulbar,
juntamente com o trato
corticoespinal (ou
piramidal), passando pelo
joelho da cápsula interna.
■ Ao chegar à porção média
da ponte, as fibras do trato
corticonuclear se separam
do trato corticoespinal e se
direcionam ao núcleo
facial.

15. Anatomia
■ O núcleo facial recebe
informações dos dois hemisférios
e está localizado na região lateral
da porção inferior da ponte.
■ Está posicionado rostralmente ao
núcleo ambíguo, medial ao trato
espinal do trigêmeo e lateral ao
fascículo longitudinal medial.
■ Apresenta em torno de 4 mm de
comprimento e contém de 7.000 a
10.500 células nervosas, sendo o
maior entre todos os núcleos
motores cranianos

16. Anatomia
■ Suas fibras
contornam o
núcleo do nervo
abducente
(colículo facial)
e dirigem-se
para o ângulo
cerebelo-
pontino saindo
do tronco
cerebral pelo
sulco bulbo-
pontino.
FIGURE LEGEND
1. Facial nerve nucleus
2. Trigeminal nerve: Spinal nucleus
3. Superior salivary nucleus
4. Solitary tract
5. Porus acusticus internus
6. Meatal foramen
7. Greater petrosal nerve
8. Sphenopalatine ganglion
9. Maxillary nerve
10. Lacrimal gland
11. Deep petrosal nerve
12. Vidian nerve
13. Nerve to glands of nose and palate
(motor fibers to levator palati muscles)
14.Minor petrosal nerve anastamosis
15. Stapedial nerve
16. Chorda tympani
17. Auricular branch
18. Stylomastoid foramen
19. Lingual nerve
20. Submandibular ganglion
21. Submandibular gland
22. Sublingual gland

17. Anatomia
■ ►As fibras
parassimpáticas
originam-se do
núcleo salivatório
superior e as
fibras sensoriais
para a gustação
dos 2/3
anteriores da
língua terminam
no núcleo do
trato solitário.

18. Anatomia
■ Ao penetrar no
meato acústico
interno, o nervo
facial tem um
trajeto tortuoso no
interior da porção
petrosa do osso
temporal.
■ O trajeto
intrapetroso divide-
se em três partes:
labiríntico,
timpânico e
mastóideo

19. Anatomia
Também é responsável
por levar as fíbras
parassimpáticas para
as glândulas
submandibular e
sublingual, através do
nervo corda do
tímpano e do gânglio
submandibular; e
também das glândulas
lacrimais através do
gânglio
pterigopalatino.

20. Anatomia

21. Anatomia
■ Termina nos Ramos : Temporal , Zigomático , Bucal
,Mandibular e Cervical

22. Epidemiologia
■ Incidência : 30 /100.000 Habitantes ( EUA )
■ Aumenta após 65 anos ( 59: 100.000)
■ Menor antes do 13 anos ( 13: 100.000)
■ História Familiar = 8%
■ Gestação aumenta 3,3 X ( 3o Trimestre)
■ Inverno
■ Maior: Japão (1986)
■ Menor : Suécia ( 1971)

23. Fisiopatologia
■ O Nervo Facial é o mais comumente paralisado do
corpo.
■ Compressão devido edema (neuropraxia) e isquemia
(axoniotmese ou neurotmese) do nervo em seu trajeto
intra-ósseo.

24. ■ Idiopática (Paralisia de Bell), herpes vírus.
■ Infecciosa (OMA, Mastoidite, Mononucleose, D.de
Lyme, Síndrome de Ramsay-Hunt, Parotidite).
■ Congênitas: Traumas de Parto, malformações.
■ Tumores (Paragangliomas, Colesteatomas, Metástases,
Neurinomas, Tu do Nervo Acústico, Tu de Parótida).
■ Trauma Cranioencefálico, Fraturas de Base de Crânio
■ Cirurgias do osso temporal.
■ Síndrome de Melkerson-Rosental (Edema de Face).
Etiologia

25. ■ Idiopática (Paralisia de Bell), herpes vírus
■ Infecciosa (OMA, Mastoidite,Mononucleose, D.de
Lyme, Síndrome de Ramsay-Hunt , Parotidite)
■ Congênitas: Traumas de Parto, malformações
■ Tumores (Paragangliomas, Colesteatomas, Metástases,
Neurinomas,Tu do Nervo Acústico,Tu de Parótida
■ Trauma cranioencefálico,Fraturas de Base de Crânio
■ Iatrogênicas: Cirurgias do osso temporal
■ Síndrome de Melkerson-Rosental ( Edema de Face)
Etiologia

26. Infecciosas
■ Otites
■ Mastoidite
■ Parotidite

27. Síndrome de Ramsay Hunt
■ Caracteriza-se por
paralisia facial
periférica e erupções
vesiculosas no
pavilhão auricular
causadas pelo vírus
do herpes zoster.
■ Pior prognóstico
■ Esta síndrome
ocorre geralmente
em idosos e
imunodeprimidos.

28. Doença de Lyme
■ A doença de Lyme é uma
enfermidade polissistêmica
que apresenta
manifestações agudas e
crônicas causadas pelo
espiroqueta Borrelia
burgdorferi, sendo causada
pelo carrapato dos servos,
Ixodes dammini.
■ Paralisia do nervo facial
ocorre em 50% dos
pacientes com
envolvimentos neurológico.

30. Congênitas
■ Incidência : 2/1000 nascimentos
■ Adquiridas: Traumas de parto
■ Genéticas: Malformações do Nervo Facial ou dos
Músculos da Face ( Síndrome de Möebius)
■ Tratamento precoce com enxertos de nervo até 1
ano prevenindo a atrofia muscular

31. Síndrome de Möebius
• A Seqüência de Möebius é
caracterizada por uma
paralisia total ou parcial
dos VI e VII pares
cranianos
• A doença é muito rara,
ocorrendo em apenas 0,23
a 1,8% da população
• Os primeiros casos foram
descritos por Von Graefe
em 1880, Harlan em 1881
e Chisolm em 1882.

32. Síndrome de Moebius
• Möebius, em 1888 e 1892
estudou 43 casos de paralisia dos
nervos cranianos, identificando
um grupo de 6 pacientes que
apresentavam paralisia dos
nervos faciais e dos abducentes.
• Desde então, o nome de Möbius
tem sido associado a esta
condição.

33. Síndrome de Möebius
■ Características: anormalidades na Face (Hipoplasia
lingual e mandibular, microtia), Membros 50%,
(sindactilia, pés valgos), Tórax (Síndrome de Polland) e
Coluna vertebral (escoliose).
■ Etiologia :Angiogênese da Artéria Facial, Misoprostol
■ Tratamento : Retalho Bilateral de Temporal Ortodrômico
com enxerto de Fáscia Lata ( Sorriso)
Retalho Livre de Músculo Grácil reinervados com ramos
do Nervo Massetérico ( morde contrai o grácil e sorri).

34. Tumores
■ Neuroma do Acústico
■ Tumor Glômico
■ Neuroma do Nervo
Facial
■ Metástase
■ Displasia Fibrosa

35. Traumas
■ Traumas Cranio-encefálicos, Neonatais,
Fraturas de Temporal , Trauma de Face

36. Iatrogênico
■ Cirúrgico
■ Embolização
■ Bloqueio Anestésico

37. Síndrome de Melkerson Rosenthal
■ Edema Orofacial
recidivante , língua
Plicata e Paralisia
facial
■ Raro
■ Etiologia
Desconhecida

38. Diversos
■ Sistêmicos: DM, Alcoolismo, Hipotiroidismo,
Gravidez
■ Vascular: Aneurisma, AVC ( principal )
■ Tóxico: Talidomida, Tétano, CO ( intoxicação)
■ Granulomatoses

39. Paralisia de Bell
■ Frigore
■ Atualmente : causada por Herpes- Zoster

40. Paralisia de Bell
■ Fatores de Risco: Gestantes e DM
■ HF+ em 10%
■ Incidência : 15-40 /100.000 por ano
■ 10-20 a – Feminino e maior de 40a - Masculino

41. Classificação
■ As lesões que acometem a função motora facial podem
ocorrer desde níveis mais superiores, no córtex cerebral,
até as porções terminais, em contato com a musculatura
da mímica.
■ Além da clássica divisão das paralisias faciais em:
■ Periféricas
■ Centrais,
■ E segundo a posição da lesão em relação ao núcleo facial:
separando-as em:
■ Supranucleares,
■ Nucleares e
■ Infranucleares

42. Classificação
■ As Lesões Supranucleares se caracterizam por
déficit funcional predominante dos músculos
inferiores da face.
■ Estas lesões raramente promovem paralisia facial
isolada, comprometendo outras regiões do corpo
como a língua, dedos e mãos, devido à proximidade
das regiões corticais de representação e das fibras
do trato corticonuclear.

43. Classificação
■ As Lesões Nucleares se caracterizam por exibir paralisias
faciais completas, acometendo os músculos superiores e
inferiores da face.
■ As lesões pontinas que incidem sobre o núcleo facial
geralmente estão associadas a alterações relacionadas com
as estruturas adjacentes.
■ O núcleo do abducente (VI par craniano), o núcleo
trigeminal (V par craniano), os núcleos vestibulares e
cocleares (VIII par craniano), assim como os tratos
corticoespinais, espinotalâmicos e fibras do sistema
simpático, encontram-se em grande proximidade do núcleo
facial e freqüentemente apresentam algum grau de
disfunção frente às lesões intrapontinas

44. Classificação
■ As Lesões Infranucleares também se manifestam com
quadros de paralisia completa.
■ O diagnóstico, assim como nas paralisias nucleares, é
sugerido pelas disfunções associadas, como perdas
auditivas, tonturas, redução do lacrimejamento, perda da
gustação dos dois terços anteriores da língua e diminuição
da salivação.
■ Lesões do ângulo pontocerebelar e do meato acústico
interno exibem distúrbios vestibulococleares, como perdas
auditivas e tonturas, podendo ou não ocorrer alterações
cerebelares

45. PARALISIA FACIAL
■ Supranuclear
■ Nuclear
■ Periférica

46. Clínica
■ Início súbito . Máximo: 50% - 48 hrs; 100% - 5 dias
■ Dor retro-auricular, Fraqueza, Paralisia da Hemiface (
Fronte até Pescoço), Hipoacusia, diminuição de lágrimas,
redução do paladar
■ Assimetria de sorriso, Rima palpebral e Labial
■ Recuperação - 80% 30-60 dias
■ Maioria das vezes unilateral,porém, em 10% é bilateral
■ Recorrente em 7%

47. Classificação Clínica
■ House e Brackmann:
■ Grau 1 : Função Facial Normal
■ Grau 2 : Disfunção Leve
■ Grau 3 : Disfunção Moderada
■ Grau 4 : Disfunção moderadamente Severa
■ Grau 5 : Disfunção Severa
■ Grau 6 : Paralisia Total

48. Exame Físico
■ Inspeção Estática:
■ Apagamento de Sulcos
e Vincos de região
Frontal e de Sulco
zigomático bucal
■ Incapacidade de
mobilização de
supecílio

49. Exame Físico
■ Inspeção Dinâmica:
■ Distorção e Lateralização do Sorriso
■ Incapacidade de oclusão palpebral total
■ Sinal de Bell ( rotação cranial e medial do
globo ocular)

50. Exames Laboratoriais
■ Sorologia para Herpes Virus Simples
■ Sorologia para D. De Lyme ( Epidemia)
■ Glicemia (DM)

51. Imagenologia
■ Na fase crônica ( maioria melhora em até 8
semanas)
■ Ressonância Nuclear Magnética com gadolínio (
canal do facial) usado para exclusão de Tumores e
para ver edema do nervo facial
■ Tomografia Computadorizada ( Traumas )

52. Testes
■ Audiometria e Potencial Evocado Auditivo
■ Eletroneurografia ( pos 3dias )
■ Eletromiografia ( Desnervação dos músculo da face ) pós
30 d e repte om 90 d
■ Teste de Schirmer (Função Lacrimal)
■ Fluxo salivar

53. Eletroneurografia

54. Clínica - Fatores prognósticos
■ Geralmente Autolimitada com reuperação em 2 semanas
■ Idade (Mais de 60a ),
■ Grau de paralisia ( G.VI)
■ Dor retoauricular, disgeusia
■ Achados eletrofisiológicos (latência de condução, limiar
de excitibalidade)
■ Recorrência em 30%

55. Tratamento
■ Recuperação Espontânea em 70%
■ Corticosteróides ( Prednisona 60 mg/d por 10d )
■ Aciclovir 800mg vo 5x/d por 10 d
■ AINES
■ Doxicilina ( Doença de Lyme)
■ Exercícios Faciais e Eletroestimulação
■ Cuidados locais
– Lágrima artificial (LACRIMA, ISOPTO-TEARS)
– Curativo oclusivo à noite (EPITEZAN)

56. Tratamento
■ O lado paralisado tem poucas rugas, sulco nasolabial
menos evidente e queda de comissura labial e do
supercílio. O lado contra lateral responde com reação
hipercinética muscular devido à falta de tônus no lado
paralisado.
■ Este desequilíbrio de força vetorial cria os desvios
faciais que são observados quando o paciente está
em repouso e principalmente ao sorrir.
■ A toxina botulínica pode fazer a redução significativa
da hipercinesia muscular contra lateral à paralisia
facial

57. Tratmento Cirúrgico
■ Descompressão Cirúrgica
■ Tratamento Estático: visa à melhora apenas em repouso
Ritidoplastia com suturas e enxertos de Fáscia para
suspender a Hemiface paralisada
■ Tratamento Dinâmico: Reinervação dos músculo
paralisados mediante enxertos de nervos , transplantes e
transposições musculares

58. Tratamento Cirúrgico
■ Cross Face Nerve Graft :
■ Proposto por Scaramella e Smith (1971)
■ Enxertia de Nervo Sural unindo o tronco do nervo
Facial do lado paralisado a um ramo distal do Ramo
Bucal no lado sadio com neurorrafia termino-terminal
■ Paralisia tardia : pode se usar enxerto de Nervo Sural e
Retalho Livre de Músculo Grácil, Grande Dorsal,
Peitoral Menor ou Reto Abdominal
■ Pode ser feito em 1 ou 2 etapas

62. Tratamento Cirúrgico
■ Cross Face com Neurorrafia Término Lateral:
■ Terzis ,1988. Viterbo ,1992
■ Ocorre sem lesão do nervo doador
■ Une os Ramos Bucais , Temporais e Zigomáticos D e E
com enxerto de Nervo Sural sem seccioná-los ou mesmo
remover seu epineuro
■ Pode ser realizada precocemente,prevenindo a atrofia
muscular

63. ■ Prêmio Hanno Millesi
■ Nova técnica de cirurgia de nervos vai melhorar a
recuperação de pacientes com paralisia facial e outras
patologias nervosas.
■ Trata-se da neurorrafia término-lateral, desenvolvida
pelo cirurgião plástico Fausto Viterbo, da Faculdade
de Medicina da UNESP, câmpus de Botucatu.
■ Pelos dez anos de pesquisa, que resultaram no
método cirúrgico inovador, ele recebeu, em congresso
realizado em março deste ano em Viena, o prêmio
Hanno Millesi – criado pela Sociedade Mundial de
Neurocirurgia para destacar pesquisas em
microcirurgias de nervos.
■ Autoridade mundial em cirurgia plástica, o austríaco
Hanno Millesi foi um dos pesquisadores que
combateu, em anos anteriores, a proposta de cirurgia
de Viterbo. “Em um dos congressos em que nos
encontramos, em 1994, ele argumentou energicamente
contra a técnica, que disse ser um absurdo”, recorda
Viterbo, que foi o primeiro a receber o prêmio, que

64. Tratamento Cirúrgico
■ Hipoglosso -Facial:
■ Descrito por Korte
em1901
■ Uma mastoidectomia
simples é realizada para
acessar o nervo facial em
sua 3ª porção
(mastóidea) e liberá-lo
até sua emergência no
forâmem estilomastoideo

65. Tratamento Cirúrgico
■ Tronco do facial é
seccionado
proximalmente e o
nervo hipoglosso , ou a
alça do hipoglosso ,
também é seccionada ,
o mais distal.
■ O coto proximal do
hipoglosso é suturado
término-terminal

66. Tratamento Cirúrgico

67. Tratamento Cirúrgico
■ Para se ter movimento na face, o paciente
deve fazer algum movimento específico com
a língua
■ Atrofia da língua

68. Tratamento Cirúrgico
■ Baby Siter:
■ Como o Cross Face pode levar até 1 ano para
regeneração axonal podendo levar a atrofia muscular
■ Terzis ,1988
■ Cross face mais Enxerto unindo o Nervo Hipoglosso
ao Facial

69. Tratamento Cirúrgico
■ Retalho Muscular Livre:
■ Paralisias tardias com atrofia musculares
■ Torri, Harii , Ohmori; 1976 (M. Grácil p/ Rima Bucal
usando o nervo temporal)
■ Peitoral Menor
■ Grane Dorsal
■ Serrátil
■ Reto abdominal
■ Pode se usar vários nervos para reanimação do
músculo transferido : Ramos do facia contra lateral ,
Enxertos de nervo Sural , nervo hipoglosso ,
acessório e massetérico ( S. de Mobius)

71. Retalho de Músculo Temporal
■ Proposto por Gilles,1934
■ Usado para palisias tardias com atrofia muscular
■ Para obter o sorriso o paciente morde contraindo
o masseter ou o temporal
■ Pode se usar também o masseter porém é mais
assimétrico
■ Múculo Temporal : Origem na fossa
temporal e inserção no proceso
coronóide. Vascularização : Art.
Temporais anterior e profunda

73. Tratamento Cirúrgico
■ Pode atuar na reanimação palpebral e de rima
bucal
■ Ocorre uma vísivel depressão na fossa temporal
anterior e aumento do contorno do zigoma
■ Técnica Antidrômica
( direção 120g Invertida)

75. Tratamento Cirúrgico
■ Retalho de Músculo Temporal Ortodrômico:
■ Descrito por McLaughlin em 1952
■ Não é modificada a direção do temporal
■ Secção da apófise
do coronóide por
via oral

76. Tratamento Cirúrgico
■ Peso de Ouro, feito com
anestesia local
■ Reversível
■ Pode ficar aparente
■ Mola de Morel- Fatió
■ Enxerto de cartilagem
conchal
■ Retalho temporal