TRM -puc goiás sem fotos pctes.ppt

“ A lesão medular é considerada como uma das mais
graves e devastadoras síndromes incapacitantes
que podem atingir o ser humano[...]
Ainda não consegue ser revertida com os recursos
científicos atuais. O tratamento de reabilitação é,
portanto, o caminho que facilita e estimula o
lesado medular a reaprender a controlar sua
funções e a obter a maior independência
individual possível, tornando-o capaz de viver
integralmente.”
(AACD, 2003)

“ A Lesão Raquimedular é uma condição que coloca
a vida em risco, tem início súbito e que pode ter
conseqüências devastadoras.....”
(FORDE et all, 2000)
“ O tratamento clínico e a reabilitação serão
vitalícias.”
“ Os objetivos primordias do tratamento são criar
uma pessoa saudável que pode escolher seu
próprio destino.”

LESÃO MEDULAR
“É uma condição catastrófica que, dependendo de
sua gravidade, pode causar alterações dramáticas
na vida do lesado medular....”
“... têm impacto não somente na vida do paciente e
de sua família, mas também em toda a sociedade.”

LESÃO MEDULAR
Conceito
 Ocorre quando a medula espinhal é danificada
como resultado de um:
 TRAUMA
 PROCESSO DE DOENÇA
 DEFEITO CONGÊNITO

LESÃO MEDULAR
 Incidência
 10.000 novos casos por ano
 Prevalência de 183.000 – 230.000
 56% faixa etária de 16-30 anos = média 21,7 anos
 Predomínio do sexo masculino (81,8%)
 Idosos: 4,7% (1970) – 9,7% (1990)
 Causa mais comum:
 Acidente automobilístico (37,2%)
 Atos violentos (26,8%)
 Quedas (21%)
 Lesões no esporte (7,1%)

LESÃO MEDULAR
“No ano 2000, na rede SARAH, 57,5 por cento dos
pacientes que sofreram lesão medular evoluíram
com seqüela de traumatismo medular. Em 31%, a
causa foi acidente de trânsito (37,2), em 30% por
agressão com arma de fogo (26,8), em 21%
quedas (21) e, em 6,5% por mergulho.”
Qual seria a prevenção primária a ser trabalhada
quando visualizamos esses dados
epidemiológicos?!

LESÃO
MEDULAR
TRAUMATISMO
MEDULAR

ANATOMIA
 A coluna vertebral
é formada, em
média por:
 33 vértebras:
 7 Cervicais
 12 Torácicas
 5 Lombar
 5 Sacral
 4-5 Coccígenas

ANATOMIA
 O sistema nervoso central é formado
pela medula espinhal e pelo
encéfalo.
 A medula é constituída por células
nervosas (neurônios) e por longas
fibras nervosas chamadas axônios,
que são prolongamentos dos
neurônios e formam as vias
espinhais.
 As vias descendentes conduzem
sinais gerados no cérebro
relacionados com o movimento e o
controle visceral.
 As vias ascendentes conduzem
sinais relacionados com a
sensibilidade que são gerados na
periferia e são levadas ao cérebro.

ANATOMIA
 Muitos dos axônios são envolvidos por bainhas
que contêm uma substância complexa constituída
por gordura, chamada mielina, que permite que a
condução dos estímulos nervosos seja mais rápida.

ANATOMIA
 Os neurônios estão
localizados na parte
mais central da
medula, na substância
cinzenta medular, que
tem a forma de uma
borboleta.

ANATOMIA
 Os neurônios localizados nas
porções mais posteriores
são relacionados com a
sensibilidade e os
localizados nas porções
anteriores, são
relacionados com o
movimento.

 Os segmentos da medula cervical
são em número de 8  região
cervical e dos membros superiores
 Os segmentos torácicos são em
número de 12  região tórax,
abdome e parte dos MMSS
 Os segmentos lombares são em
número de 5  MMII
 Os segmentos sacrais são em
número de 5  parte dos MMII,
sensibilidade da região genital e
funcionamento da bexiga e intestino

Etiologia
Traumática
 Lesões por flexão pura / flexão-rotação
 Lesões por hiperextensão
 Lesões por compressão
 Arma de fogo ou arma branca
fraturas de coluna
luxações de vértebras
compressão medular

Etiologia
Não-traumática
 Comprometimento circulatório:
isquemia
 Doenças degenerativas: prolapso do
disco intervertebral
 Tumores
 Malformação congênita
infecciosa
vascular
tumoral
degenerativa
*não há choque
medular

TOPOGRAFIA VERTEBROMEDULAR
 Até o 4º mês intra-
útero, crescimento
igual .
 A paritr do 4º mês a
coluna cresce mais
que a medula.
 No adulto  T12-L1

PARTICULARIDADES
“A porção terminal da medula, o
cone medular, se localiza na altura
da décima segunda vértebra
torácica e a primeira vértebra
lombar”
 Abaixo desses níveis, encontramos
apenas raízes nervosas:
Cauda Eqüina.

ATENÇÃO:
Existe correspondência entre a
vértebra e o segmento medular?

PARTICULARIDADES...
 O crescimento desigual entre a coluna e a
medula faz com que não exista
correspondência entre a vértebra e o
segmento medular correspondente.
 Ao nível cervical, as raízes emergem acima da
vértebra correspondente
 a segunda raiz cervical emerge acima da
segunda vértebra cervical.
 As demais raízes emergem da vértebra
correspondente
 entre a 4ª e a 5ª vértebras lombares emerge a
4ª raiz lombar.

TOPOGRAFIA
VERTEBROMEDULAR
 Relação prática
 Processos espinhosos de
T11 e T12 correspondem os
cinco segmentos lombares
 Processo espinhoso L1
corresponde aos 5
segmentos sacrais

ATENÇÃO !!!
Uma vez que a medula espinhal é mais curta (T12-L1/L2)
lesões vertebrais inferiores não acarretam dano a
medula, mas prejudicam as raízes nervosas.
Pela última vez: quando isso acontece teremos a
presença de uma paralisia flácida ou espástica ????

DESIGNAÇÃO DO NÍVEL DA LESÃO
“Segmento mais distal da medula espinhal com
função normal em que a raiz nervosa não foi
afetada”
 Achados neuromusculares
 Os músculos inervados pelo segmento da raiz
nervosa mais distal precisam ter pelo menos grau
regular + ou 3+ no teste muscular manual

DESIGNAÇÃO DO NÍVEL DA LESÃO
 Ex:
 Se o paciente tem um segmento de raiz nervosa C7
intacto (sem função sensorial ou motora abaixo de
C7) = tetraplegia completa em C7
 Se fossem evidentes alguns pontos de sensibilidade
e alguma função muscular (com grau muscular
menor do que regular +) abaixo do segmento da raiz
nervosa de C7 = tetraplegia incompleta em C7

Classificação quanto ao nível funcional
 Tetraplegia
 Deficiência ou à perda da função motora
e/ou sensorial devido ao dano dos
segmentos cervicais da medula espinal.
 A função nas extremidades (MMII e
MMSS) + Tronco são afetados

Acima de T1 = Tetraplegia
Abaixo de T1 = Paraplegia

Classificação quanto ao nível funcional
 Paraplegia
 Deficiência ou à perda da função motora
e/ou sensorial devido ao da coluna
torácica, lombar ou dos segmentos
sacrais da medula espinal
 Dependendo do nível do dano, a função
pode ser deficiente no tronco e/ou nas
extremidades inferiores.
 Esse termo não se refere as lesões do
plexo lombossacral.

De acordo com o
local da lesão...

Classificação quanto ao grau de
comprometimento
 Completa
 Há uma ausência total de função sensorial
e/ou motora no segmento sacral mais baixo
(S4-S5)
 Incompleta
 Há a preservação parcial da função sensorial
e/ou motora abaixo do nível neurológico e
no segmento sacral mais baixo.
 A sensibilidade anal profunda deve estar
presente para que uma lesão seja considerada
como incompleta.

DISTRIBUIÇÃO
 Tetraplegia incompleta: 29,6%
 Paraplegia completa: 28,1%
 Paraplegia incompleta: 21,5%
 Tetraplegia completa: 18,6%
 Nenhum déficit: 0,7%
 Desconhecido: 0,7%

DISTRIBUIÇÃO
 SÍTIOS COMUNS DA LESÃO
 C5 (15,7%)
 C4 (12,7%)
 C6 (12,6%)
 T12 (7,6%)
 C7 (6,3%)
 L1 (4,8%)

CHOQUE MEDULAR:
 Período de Arreflexia + Flacidez + Perda
de sensibilidade logo após o TRM
 Arreflexia vesical e Atonia intestinal
 Ocorre 30 – 60 minutos após o trauma
medula
 Pode durar algumas horas ou diversas
semanas.
 é caracterizado por paralisia flácida e
ausência de toda atividade reflexa da
medula espinal abaixo do nível da lesão.
 A lesão não pode ser determinada até que
o choque medular esteja resolvido.
 Metilpredinizolona(até 6h)

CHOQUE MEDULAR:
 Ao final do choque medular: reflexo
bulbocavernoso positivo
“RBC pode estar presente várias semanas antes dos
reflexos profundos estarem aparentes nos MMII”
 RBC:
 1º Pressão na glande do pênis ou clitóris ou puxões
intermitentes do cateter de espera
 2º Resposta: contração reflexa do esfíncter anal

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 ESPASTICIDADE
 Hipertonia
 Reflexos de estiramento hiperativos
 Clônus
 Ocorre abaixo do nível da lesão após a fase de
choque medular
 Crescente nível de espasticidade durante os
primeiros 6 meses após a LM = estabilização em
aproximadamente 1 ano de lesão

 Fatores que acentuam a espasticidade
 Alterações de posição
 Estímulos cutâneos
 Temperaturas ambientais
 Roupas apertadas
 Cálculos vesicais ou renais
 Impactações intestinais
 Bloqueio do cateter
 Infecções do trato urinário
 Escaras
 estresse

 INTERVENÇÃO NA ESPASTICIDADE
 Medicamentos: miorrelaxantes e agentes
espasmolíticos
 Bloqueio de nervos periféricos (TBA / Fenol)
 Cirurgias:
 Miotomia (secção ou liberação do músculo)
 Neurectomia (ruptura parcial ou total de um nervo)
 Tenotomia (secção de um tendão que permite
alongamento subsequente)
 Rizotomia (incisão de raízes nervosas)

“ O processo de reabilitação bem-
sucedida é abrangente. Inclui
prevenção, reconhecimento
precoce, tratamento com o paciente
internado, tratamento
ambulatorial e reintegração na
comunidade.”

Reabilitação
Multidisciplinar
 Neurocirurgião ou
Neurologista;
 Urologista;
 Psicólogo;
 T.O.;
 Enfermagem;
 Fisioterapeuta;
 ....

REABILITAÇÃO
 Quadro clínico estável;
 Coluna estabilizada (cirurgia se
necessário) ;
 Incapacidades estabelecidas.

OBJETIVOS INICIAIS
 Evitar contraturas, deformidades,
úlceras de pressão;
 Melhora da função respiratória  lesões
acima de T6 = sem tosse produtiva / sem
musculatura abdominal;
 Independência funcional.

OBJETIVOS
 Maximização das capacidades residuais
 Programa de alongamentos e fortalecimento
seletivo
 Ortostatismo e locomoção
 Independência nas AVD’s
 Mobilidade funcional e transferências
 Treino em cadeira de rodas
 Push-up's,Transpor obstáculos, Condicionamento
cardiorrespiratório, Quedas
 Auto-cuidados (úlceras de pressão)
 Reinserção familiar, social, esporte e lazer

Fisioterapia
Conduta:
 Alongamentos;
 Exercícios de fortalecimento;
 Transferências;
 Equilíbrio;
 Posicionamento;
 Ortostatismo;
 Marcha;
 Hidroterapia;
 Fisioterapia respiratória;
 Orientações e adaptações

Evitar contraturas e
deformidades...

Precauções para o Alongamento
 Sensibilidade – Dor (?)
 Dor muscular ou articular acima de 24h;
 Edema (mais suscetível);
 Inflamação (vermelhidão, edema, calor no local);
 Hematoma;
 TVP;
 Bloqueio ósseo (Calcificação heterotrófica);
 Fraturas, Imobilizações; Osteoporose.

Fortalecimento Seletivo
 Depende das metas funcionais;
 Trabalhado isolado: resistência manual ou
mecânica;
 Trabalho dentro da função;
 Evitar fortalecer grupos musculares que
tendem ao encurtamento;
 Evitar a fadiga;

Mobilidade funcional e
transferências
 Mudanças de decúbito;
 Rolar;
 Arrastar;
 Passagem para sentado;
 Transferências no leito;
 Transferências para cadeira;
 Uso da cadeira de rodas em superfícies
irregulares;
 Passagem para ortostatismo;
 Levantar partindo do solo;

Cuidados com a pele
 TOMAR MUITO CUIDADO
NAS TRANSFERÊNCIAS (DA
CAMA PARA CADEIRA, ETC),
PARA NÃO MACHUCAR O
CORPO NAS ÁREAS SEM
SENSIBILIDADE.
 INSPECIONAR A PELE DO
CORPO TODO,
DIARIAMENTE. SE
NECESSÁRIO, UTILIZAR UM
ESPELHO PARA ESTE
EXAME.

Ortostatismo
 Auxilia na prevenção de osteoporose;
- Evita fraturas patológicas
 Diminui a ocorrência de:
- Cálculos urinários e nos rins
- Ossificação heterotópica
 Auxilia na diminuição da espasticidade

Marcha
 Fortalecimento seletivo;
 Prevenção de encurtamentos e deformidades;
 Condicionamento cardiovascular;
 Ortetização/ recursos auxiliares;
 Trabalho da passagem para ortostatismo;
 Equilíbrio estático;
 Equilíbrio dinâmico;
 Marcha em terrenos planos;
 Marcha com obstáculos.

REABILITAÇÃO
 MANEJO DA ESPASTICIDADE
 Check-list:
 Má postura;
 Escara;
 Infecção do trato genito-urinário;
 Roupas e sapatos apertados;
 Unhas encravadas;
 Obstipação intestinal;
 Trabalho intenso de MMSS pode ajudar na
diminuição da espasticidade

Precisamos rever nossos conceitos

TRATAMENTO – FASE AGUDA
 Reestabelecimento e conservação do equilíbrio vital
 Prevenir complicações secundárias
 Aporte nutricional
 Aporte respiratório
 Cuidados posturais
 Manutenção de ADM's
 Treino para a aquisiçãode posturas mais altas
 Orientações ao familiares

REABILITAÇÃO
 Quadro clínico estável
 Coluna estabilizada (cirurgia)
 Incapacidades estabelecidas
 Treino das capacidades residuais
 Reinserção social, esporte e lazer

REABILITAÇÃO
 Alongamentos e fortalecimento de mmss, mmii e
tronco bilateral
 PNF, Bobath...
 Meias compressivas, drenagem postural...
 Treino de AVD's
 Transferências, Auto-cuidados (úlceras de pressão)
 Treino em cadeira de rodas
 Push-up's
 Transpor obstáculos
 Condicionamento cardiorrespiratório
 Quedas

REABILITAÇÃO
 MANEJO DA ESPASTICIDADE
 Check-list
 Má postura
 Escara
 Infecção do trato genito-urinário
 Roupas e sapatos apertados
 Unhas encravadas
 Obstipação intestinal
 Trabalho intenso de mmss podem ajudar na diminuilção
da espasticidade

Estágios de um Programa de
Reabilitação
 A : fase aguda
 B: Fase de reabilitação
 C. Fase de transição/
reintegração
 D. Alta

Fase aguda em um Centro de
Reabilitação
 Urgente intervenção para
desobstrução vias aéreas, se
necessário
 Manter coluna estabilizada (
colar e colete)
 Transferências com cuidado
para evitar mobilizações

TRATAMENTO – FASE AGUDA
 Reestabelecimento e conservação do equilíbrio
vital
 Prevenir complicações secundárias
 Aporte nutricional
 Aporte respiratório
 Cuidados posturais
 Manutenção de ADM's
 Treino para a aquisiçãode posturas mais altas
 Orientações ao familiares

Fase de reabilitação – potencial motor –
protocolos internacionais

Fase de transição
 Preparação para alta
 Condicionamento físico
 Orientação a família
 Final do curso
 Preparação para reintegração
no lar

Alta
 Receitas de medicamentos
 Controle exame de sangue
 Retornos periódicos marcados
 Relatório
 Contatos – fax , telefone

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