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Traumatismo Crânio-Encefálico


    Prof. Renato Almeida
INTRODUÇÃO
•Superado apenas pelo acidente vascular cerebral
(AVC) como patologia neurológica com maior
impacto na qualidade de vida.
•Lesões cerebrais ocorrem: em todas as faixas
etárias (sendo mais comuns em adultos jovens, na
faixa entre 15 e 24 anos, M/F 4:1)
•Atividades de transporte (acidentes com motos,
carros e atropelamentos) > 50% dos TCEs graves e
dos óbitos por TCE.
•Quedas, violência interpessoal    e   atividades
esportivas e recreacionais.
EXAMES COMPLEMENTARES


•Radiografia de crânio: ântero-posterior e lateral;
•TC de crânio: pode demonstrar fraturas, hematomas intra e
extra-cerebrais, áreas de contusão, edema cerebral,
hidrocefalia e sinais de herniação cerebral.
•RNM: permite verificar a presença de lesões de difícil
visualização à TC, como hematomas subdurais, além de
definir melhor a presença de edema. Entretanto, é um
exame prolongado, o que dificulta a sua realização de rotina
em pacientes com TCE.
•Angiografia cerebral: indicada para avaliar          lesões
vasculares no pescoço ou na base do crânio.
CLASSIFICAÇÃO
•De acordo com a natureza do ferimento do crânio;
•Ajuda a definir a necessidade de tratamento cirúrgico.
Traumatismo craniano fechado: ausência de ferimentos
no   crânio, fratura   linear, contusão, laceração,
hemorragias e edema, com lesão do parênquima cerebral.
CLASSIFICAÇÃO
 Traumatismos       cranianos     com fraturas com
afundamento: fragmento ósseo fraturado comprime e
lesa o tecido cerebral adjacente;
•Prognóstico depende do grau da lesão provocada no
tecido encefálico;
•Fixação cirúrgica: apenas nos casos em que        a
depressão supera a espessura da calota craniana.
CLASSIFICAÇÃO
Traumatismos cranianos abertos: fratura exposta do
crânio,   laceração   dos   tecidos  pericranianos e
comunicação direta do couro cabeludo com a massa
encefálica através de fragmentos ósseos afundados ou
estilhaçados.
CLASSIFICAÇÃO


Traumatismos    na    base    do     crânio:   passam
desapercebidas no exame radiológico;


•Rinorréia (perda de líquor pelo nariz) e/ou otorréia,
equimoses na região mastóidea (sinal de battle) e
equimoses peri-órbitárias (sinal do guaxinim);


•Podem ser observados déficits ocasionados por lesões
dos pares cranianos que atravessam os forames na base
do crânio, sendo o nervo facial (VII par) o mais
comumente acometido.
TIPOS DE LESÕES CEREBRAIS
                     Difusas
Concussão: traumatismo craniano fechado sem lesão
estrutural macroscópica do encéfalo.
•Alteração temporária da função cerebral, mais
evidente logo após o traumatismo, tendendo a
melhorar em 24 horas;
•Pode ser acompanhada por bradicardia, hipotensão e
sudorese;
•Perda de consciência, amnésia do evento, letargia
temporária, irritabilidade e disfunção de memória;
•A perda de consciência deve ser breve, com duração
inferior a 6 horas.
Difusas
Lesão Axonal Difusa: estiramento dos neurônios em
decorrência dos movimentos súbitos de aceleração e
desaceleração.
•Alteração importante no nível de consciência já no
momento do trauma;
Difusas
                                  Lesão Axonal Difusa
•Estado comatoso dura obrigatoriamente mais de seis
horas (fenômeno que diferencia a LAD da concussão
cerebral leve e clássica);
•A LAD de mau prognóstico é aquela em que o estado
comatoso perdura por mais de 24 horas e existem sinais
de envolvimento do tronco encefálico.
Focais
Contusão cerebral: lesão estrutural do tecido
encefálico (evidenciada pela TC de crânio como
pequenas áreas de hemorragia).
•Não há lesão da pia-aracnóide;
•Edema cerebral;
•Alterações neurológicas que persistem por mais de 24
horas.
Focais


As manifestações clínicas são déficits neurológicos
focais*:


•Paralisias;
•Transtornos da linguagem;
•Alterações da memória e do afeto;
•Alterações visuais.
*Podem persistir como seqüelas.
Focais
Hematoma epidural (localizado entre a calota craniana e a
membrana mais externa de revestimento do cérebro):


1 a 3 % dos TCEs.




Lesões associadas a fraturas que laceram uma das
artérias ou veias meníngeas.
Há perda da consciência logo após o trauma com
recuperação após alguns minutos ou horas.
Início de letargia e deterioração neurológica, podendo
haver herniação cerebral se não tratado.
Focais
                                     Hematoma epidural




•Alterações pupilares


•Alterações da consciência


•Hemiparesia contralateral ao local da lesão


•Cirurgia para drenagem do hematoma é o tratamento de
escolha.
Focais
Hematoma subdural agudo
(localizado entre as membranas
que revestem o cérebro):




•Traumatismo decorrente de aceleração e desaceleração
em altas velocidades;
•Pode ser simples e tem bom prognóstico quando não há
lesão cerebral associada;
•Complicações são acompanhadas      de   laceração   do
parênquima e dos vasos.
Focais
                               Hematoma subdural agudo
Quadro clínico:
•Coma;
•Diversos graus de alterações focais;
•O tratamento pode ser cirúrgico ou não, dependendo do
tipo e da extensão das lesões.
Focais


Hematoma subdural crônico:
Apresentação tardia, pelo menos 20 dias depois do
trauma;
Mais comum em crianças e em idosos;
Alcoolismo, epilepsia, uso de anticoagulantes e diálise
renal predispõem os pacientes a terem essa complicação.
Focais
                               Hematoma subdural crônico
Quadro clínico:


•Confusão;
•Distúrbios de memória;
•Apatia;
•Alteração de personalidade;
•Cefaléia;
•Diagnóstico: TC de crânio;
•Tratamento é cirúrgico.
AVALIAÇÃO
Avaliação inicial: ABCDE
Priorizar a manutenção de uma via aérea pérvia e a
proteção da coluna cervical (10% dos pacientes com TCE
possuem lesão cervical), além de uma boa oxigenação.
    A airway (vias aéreas e estabilização da cervical)
Avaliação


B breathing (respiração e ventilação)
Avaliação


C circulation (circulação)
Avaliação


D disability (incapacidade)
Avaliação


E exposition (exposição)
Avaliação


Informações:
•Colhidas de observadores;
•Causa do traumatismo
•Intensidade do impacto;
•Presença de sintomas neurológicos;
•Convulsões;
•Diminuição de força;
•Alteração da linguagem;
•Perda de consciência.
EXAME FÍSICO
Inicial (fase aguda):
•Pele da cabeça;
•Fraturas no crânio;
•Fraturas da base do crânio (presença de sangue no
tímpano e pela drenagem de líquido cefalorraquidiano
pelo ouvido ou nariz);
•Rápido e objetivo;
•Politraumatizados (traumatismos torácicos, abdominais e
fraturas);
•Hipóxia, Hipotensão, hipo ou hiperglicemia;
•Efeito de drogas narcóticas, lesões instáveis da coluna
vertebral.
EXAME NEUROLÓGICO INICIAL
•Determinar as funções dos hemisférios cerebrais e do
tronco encefálico.
Exames subseqüentes
•Verificar a evolução do paciente, se está havendo
melhora ou deterioração do seu quadro clínico.
•Escalas neurológicas
     Glasgow: medida semiquantitativa do grau de
     envolvimento cerebral, que também orienta o
     prognóstico - não sendo válida para pacientes em
     choque ou intoxicados.
  A escala consiste em pontuar os achados do exame
neurológico, avaliando a resposta verbal, a abertura dos
              olhos, e a resposta motora.
•Avaliação do nível de consciência


•Avaliação da função pupilar *(simetria e reflexo
fotomotor). Obs: qualquer assimetria acima de 1mm
deve ser considerada indicativa de lesão cerebral.
Exame de fundo de olho (para verificar a presença de edema
cerebral ou hipertensão intracraniana)
*A presença de traumatismo dos olhos e da medula espinhal
dificulta a avaliação



•Déficit motor lateralizado: assimetria nos movimentos
voluntários ou desencadeada por estímulos dolorosos,
no caso dos pacientes comatosos.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE


•Epilepsia
•Hidrocefalia
      Dor de cabeça;
      Vômitos;
      Confusão mental;
      Sonolência;
      Dificuldade de raciocínio;
      Apatia;
      Lentificação psicomotora.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE



•Disfunção Autonômica


     Episódios súbitos de sudorese;
     Hipertensão arterial;
     Taquicardia;
     Febre;
     Extensão dos membros.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE



•Lesão de Nervos Cranianos


     Nervo olfatório;
     Nervo óptico;
     Nervos oculomotor, troclear e abducente;
     Nervo trigêmio;
     Nervo facial.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE



•Alterações Cognitivas e Neuropsicológicas


Lobos frontais e temporais: dificuldades (memória,
planejamento, funções executivas e comportamento).


Qualquer área do cérebro : dificuldade na linguagem,
leitura, escrita, percepção espacial e reconhecimento do
corpo.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE

Alterações de Comportamento
     Apatia;
     Desinibição;
     Impulsividade;
     Agressividade
     Irritabilidade;
     Ansiedade;
     Distúrbio do sono;
     Psicose;
     Depressão.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE

•Alterações Motoras
Lesão na área responsável pelo início do movimento
voluntário (trato piramidal): os músculos são espásticos
e os reflexos tendinosos são exacerbados;
Tetraplegia espástica: envolvimento das pernas, dos
braços, do tronco e do pescoço (envolvimento total)
                        mais dependentes da ajuda de
outras pessoas para alimentação, higiene e locomoção;


 Havendo recuperação cerebral, mesmo pacientes com tetraplegia
espástica grave, nas semanas que se sucedem ao acidente, podem
   apresentar melhora gradativa do quadro motor, chegando a
                  readquirir independência total.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE



•Alterações Motoras
Hemiplegia espástica


Quando a lesão está localizada nas áreas que modificam
ou regulam o movimento (trato extra-piramidal), surgem
movimentos involuntários e os movimentos voluntários
são prejudicados.


      Ataxia: relacionada com lesões cerebelares,
       manifestando-se por déficit de equilíbrio e
                     incoordenação.
OUTRAS COMPLICAÇÕES



•Diabetes   insipidus      (eliminação   de   grandes
quantidades de urina);
•Transtornos menstruais;
•Ossificação heterotópica: formação de ossos em
locais indevidos como quadril, cotovelo e ombro;
•Incontinência urinária (secundária à desinibição ou
bexiga hiperreflexa - contrações anormais);
•Disfagia (dificuldade de deglutição), reversível,
presente nos pacientes com envolvimento mais grave.

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Apostila de anatomia palpatória óssea
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Trauma crânio-encefálico (TCE)

  • 1. Traumatismo Crânio-Encefálico Prof. Renato Almeida
  • 2. INTRODUÇÃO •Superado apenas pelo acidente vascular cerebral (AVC) como patologia neurológica com maior impacto na qualidade de vida. •Lesões cerebrais ocorrem: em todas as faixas etárias (sendo mais comuns em adultos jovens, na faixa entre 15 e 24 anos, M/F 4:1) •Atividades de transporte (acidentes com motos, carros e atropelamentos) > 50% dos TCEs graves e dos óbitos por TCE. •Quedas, violência interpessoal e atividades esportivas e recreacionais.
  • 3. EXAMES COMPLEMENTARES •Radiografia de crânio: ântero-posterior e lateral; •TC de crânio: pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, áreas de contusão, edema cerebral, hidrocefalia e sinais de herniação cerebral. •RNM: permite verificar a presença de lesões de difícil visualização à TC, como hematomas subdurais, além de definir melhor a presença de edema. Entretanto, é um exame prolongado, o que dificulta a sua realização de rotina em pacientes com TCE. •Angiografia cerebral: indicada para avaliar lesões vasculares no pescoço ou na base do crânio.
  • 4. CLASSIFICAÇÃO •De acordo com a natureza do ferimento do crânio; •Ajuda a definir a necessidade de tratamento cirúrgico. Traumatismo craniano fechado: ausência de ferimentos no crânio, fratura linear, contusão, laceração, hemorragias e edema, com lesão do parênquima cerebral.
  • 5. CLASSIFICAÇÃO Traumatismos cranianos com fraturas com afundamento: fragmento ósseo fraturado comprime e lesa o tecido cerebral adjacente; •Prognóstico depende do grau da lesão provocada no tecido encefálico; •Fixação cirúrgica: apenas nos casos em que a depressão supera a espessura da calota craniana.
  • 6. CLASSIFICAÇÃO Traumatismos cranianos abertos: fratura exposta do crânio, laceração dos tecidos pericranianos e comunicação direta do couro cabeludo com a massa encefálica através de fragmentos ósseos afundados ou estilhaçados.
  • 7. CLASSIFICAÇÃO Traumatismos na base do crânio: passam desapercebidas no exame radiológico; •Rinorréia (perda de líquor pelo nariz) e/ou otorréia, equimoses na região mastóidea (sinal de battle) e equimoses peri-órbitárias (sinal do guaxinim); •Podem ser observados déficits ocasionados por lesões dos pares cranianos que atravessam os forames na base do crânio, sendo o nervo facial (VII par) o mais comumente acometido.
  • 8. TIPOS DE LESÕES CEREBRAIS Difusas Concussão: traumatismo craniano fechado sem lesão estrutural macroscópica do encéfalo. •Alteração temporária da função cerebral, mais evidente logo após o traumatismo, tendendo a melhorar em 24 horas; •Pode ser acompanhada por bradicardia, hipotensão e sudorese; •Perda de consciência, amnésia do evento, letargia temporária, irritabilidade e disfunção de memória; •A perda de consciência deve ser breve, com duração inferior a 6 horas.
  • 9. Difusas Lesão Axonal Difusa: estiramento dos neurônios em decorrência dos movimentos súbitos de aceleração e desaceleração. •Alteração importante no nível de consciência já no momento do trauma;
  • 10. Difusas Lesão Axonal Difusa •Estado comatoso dura obrigatoriamente mais de seis horas (fenômeno que diferencia a LAD da concussão cerebral leve e clássica); •A LAD de mau prognóstico é aquela em que o estado comatoso perdura por mais de 24 horas e existem sinais de envolvimento do tronco encefálico.
  • 11. Focais Contusão cerebral: lesão estrutural do tecido encefálico (evidenciada pela TC de crânio como pequenas áreas de hemorragia). •Não há lesão da pia-aracnóide; •Edema cerebral; •Alterações neurológicas que persistem por mais de 24 horas.
  • 12. Focais As manifestações clínicas são déficits neurológicos focais*: •Paralisias; •Transtornos da linguagem; •Alterações da memória e do afeto; •Alterações visuais. *Podem persistir como seqüelas.
  • 13. Focais Hematoma epidural (localizado entre a calota craniana e a membrana mais externa de revestimento do cérebro): 1 a 3 % dos TCEs. Lesões associadas a fraturas que laceram uma das artérias ou veias meníngeas. Há perda da consciência logo após o trauma com recuperação após alguns minutos ou horas. Início de letargia e deterioração neurológica, podendo haver herniação cerebral se não tratado.
  • 14. Focais Hematoma epidural •Alterações pupilares •Alterações da consciência •Hemiparesia contralateral ao local da lesão •Cirurgia para drenagem do hematoma é o tratamento de escolha.
  • 15. Focais Hematoma subdural agudo (localizado entre as membranas que revestem o cérebro): •Traumatismo decorrente de aceleração e desaceleração em altas velocidades; •Pode ser simples e tem bom prognóstico quando não há lesão cerebral associada; •Complicações são acompanhadas de laceração do parênquima e dos vasos.
  • 16. Focais Hematoma subdural agudo Quadro clínico: •Coma; •Diversos graus de alterações focais; •O tratamento pode ser cirúrgico ou não, dependendo do tipo e da extensão das lesões.
  • 17. Focais Hematoma subdural crônico: Apresentação tardia, pelo menos 20 dias depois do trauma; Mais comum em crianças e em idosos; Alcoolismo, epilepsia, uso de anticoagulantes e diálise renal predispõem os pacientes a terem essa complicação.
  • 18. Focais Hematoma subdural crônico Quadro clínico: •Confusão; •Distúrbios de memória; •Apatia; •Alteração de personalidade; •Cefaléia; •Diagnóstico: TC de crânio; •Tratamento é cirúrgico.
  • 19. AVALIAÇÃO Avaliação inicial: ABCDE Priorizar a manutenção de uma via aérea pérvia e a proteção da coluna cervical (10% dos pacientes com TCE possuem lesão cervical), além de uma boa oxigenação. A airway (vias aéreas e estabilização da cervical)
  • 24. Avaliação Informações: •Colhidas de observadores; •Causa do traumatismo •Intensidade do impacto; •Presença de sintomas neurológicos; •Convulsões; •Diminuição de força; •Alteração da linguagem; •Perda de consciência.
  • 25. EXAME FÍSICO Inicial (fase aguda): •Pele da cabeça; •Fraturas no crânio; •Fraturas da base do crânio (presença de sangue no tímpano e pela drenagem de líquido cefalorraquidiano pelo ouvido ou nariz); •Rápido e objetivo; •Politraumatizados (traumatismos torácicos, abdominais e fraturas); •Hipóxia, Hipotensão, hipo ou hiperglicemia; •Efeito de drogas narcóticas, lesões instáveis da coluna vertebral.
  • 26. EXAME NEUROLÓGICO INICIAL •Determinar as funções dos hemisférios cerebrais e do tronco encefálico. Exames subseqüentes •Verificar a evolução do paciente, se está havendo melhora ou deterioração do seu quadro clínico. •Escalas neurológicas Glasgow: medida semiquantitativa do grau de envolvimento cerebral, que também orienta o prognóstico - não sendo válida para pacientes em choque ou intoxicados. A escala consiste em pontuar os achados do exame neurológico, avaliando a resposta verbal, a abertura dos olhos, e a resposta motora.
  • 27. •Avaliação do nível de consciência •Avaliação da função pupilar *(simetria e reflexo fotomotor). Obs: qualquer assimetria acima de 1mm deve ser considerada indicativa de lesão cerebral. Exame de fundo de olho (para verificar a presença de edema cerebral ou hipertensão intracraniana) *A presença de traumatismo dos olhos e da medula espinhal dificulta a avaliação •Déficit motor lateralizado: assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeada por estímulos dolorosos, no caso dos pacientes comatosos.
  • 28. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE •Epilepsia •Hidrocefalia Dor de cabeça; Vômitos; Confusão mental; Sonolência; Dificuldade de raciocínio; Apatia; Lentificação psicomotora.
  • 29. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE •Disfunção Autonômica Episódios súbitos de sudorese; Hipertensão arterial; Taquicardia; Febre; Extensão dos membros.
  • 30. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE •Lesão de Nervos Cranianos Nervo olfatório; Nervo óptico; Nervos oculomotor, troclear e abducente; Nervo trigêmio; Nervo facial.
  • 31. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE •Alterações Cognitivas e Neuropsicológicas Lobos frontais e temporais: dificuldades (memória, planejamento, funções executivas e comportamento). Qualquer área do cérebro : dificuldade na linguagem, leitura, escrita, percepção espacial e reconhecimento do corpo.
  • 32. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE Alterações de Comportamento Apatia; Desinibição; Impulsividade; Agressividade Irritabilidade; Ansiedade; Distúrbio do sono; Psicose; Depressão.
  • 33. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE •Alterações Motoras Lesão na área responsável pelo início do movimento voluntário (trato piramidal): os músculos são espásticos e os reflexos tendinosos são exacerbados; Tetraplegia espástica: envolvimento das pernas, dos braços, do tronco e do pescoço (envolvimento total) mais dependentes da ajuda de outras pessoas para alimentação, higiene e locomoção; Havendo recuperação cerebral, mesmo pacientes com tetraplegia espástica grave, nas semanas que se sucedem ao acidente, podem apresentar melhora gradativa do quadro motor, chegando a readquirir independência total.
  • 34. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE •Alterações Motoras Hemiplegia espástica Quando a lesão está localizada nas áreas que modificam ou regulam o movimento (trato extra-piramidal), surgem movimentos involuntários e os movimentos voluntários são prejudicados. Ataxia: relacionada com lesões cerebelares, manifestando-se por déficit de equilíbrio e incoordenação.
  • 35. OUTRAS COMPLICAÇÕES •Diabetes insipidus (eliminação de grandes quantidades de urina); •Transtornos menstruais; •Ossificação heterotópica: formação de ossos em locais indevidos como quadril, cotovelo e ombro; •Incontinência urinária (secundária à desinibição ou bexiga hiperreflexa - contrações anormais); •Disfagia (dificuldade de deglutição), reversível, presente nos pacientes com envolvimento mais grave.