Anestesia Ambulatorial

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ulato
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A
bula
encontra-se
no
interior
desta
edição.

3
A história da anestesia ambulatorial, a ri-
gor, confunde-se com a história da cirur-
gia. Nos primórdios da cirurgia, não exis-
tiam hospitais. Logo, a alta para casa ocor-
ria logo após o procedimento. Seguiram-
se, na história e evolução técnico-científi-
ca, o hospital, a internação, a anestesia,
a sala de recuperação e, finalmente, o re-
torno à origem, que é o assunto deste
número - a terapia anestésico-cirúrgica
com retorno mediato para a residência,
sem internação - a Anestesia
Ambulatorial. As sutilezas desta arte têm
propiciado muitos debates desde os anos
70, onde controle de custos, redução dos
riscos e das ansiedades afeitas à
internação têm sido a motivação. Em
1982, foi tema oficial do Congresso Bra-
Introdução
sileiro de Anestesiologia. Passados pou-
co mais de 20 anos, enfim, assiste-se, em
várias cidades brasileiras de maior porte,
o incremento de unidades de atendimen-
to com este propósito. No Brasil, o assun-
to tem contado sempre com um mestre e
defensor: o entrevistado deste número –
Dr. Luiz Marciano Cangiani.

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NOVABUPI®
/NOVABUPI ISOBÁRICA®
- cloridrato de levobupivacaína com e sem vasoconstritor -
cloridrato de levobupivacaína solução livre de conservantes - INDICAÇÕES: NOVABUPI®
: Produção
de anestesia local ou regional em cirurgia e obstetrícia e para o controle da dor pós-operatória.
NOVABUPI Isobárica®
: Utilizada para produção de raquianestesia, em procedimentos nos quais a
técnica estiver indicada. CONTRA-INDICAÇÕES: ·Hipersensibilidade ao fármaco ou a qualquer
anestésico do tipo amida. NOVABUPI®
com vasoconstritor: Hipersensibilidade aos bissulfitos ·Bloqueio
anestésico paracervical obstétrico. Deve-se ter em mente a possibilidade da participação da epinefrina,
na piora de quadros como hipertensão arterial, moléstias vasculares periféricas, diabetes,
hipertireoidismo e em pacientes em tratamento com antidepressivos tricíclicos. NOVABUPI®
Isobárica:
Não deve ser utilizada nas situações que contra-indiquem a raquianestesia. CUIDADOS E
ADVERTÊNCIAS: É essencial aspiração de sangue ou fluido cefalorraquideano antes de se injetar
qualquer anestésico local. A aspiração negativa não garante que a injeção IV ou intratecal seja
evitada. Não se recomenda para situações de emergência. NOVABUPI®
não deve ser usada para
produção de bloqueio anestésico paracervical obstétrico. Anestesia IV regional não deve ser realizada.
Deve-se ter cautela no uso das concentrações maiores de NOVABUPI®
, pois a chance de
complicações neurológicas e cardíacas é maior. PRECAUÇÕES: A injeção IV de NOVABUPI®
pode
causar hipotensão, arritmia, bradicardia, parada cardíaca, coma e morte. Devem estar disponíveis
para uso imediato oxigênio, medicamentos e equipamentos de reanimação. Administrar com
precaução a pacientes com hipotensão, hipovolemia ou função cardiovascular alterada. Monitorar
sinais vitais e estado de consciência do paciente após cada injeção do produto. Usar com precaução
em pacientes com doenças hepáticas. Administrar em volumes incrementais com tempo suficiente
entre as doses para detectar toxicidade. As doses recomendadas não devem ser excedidas. Gravidez
- Categoria B: Usar somente se os benefícios justificarem os riscos para o feto. Trabalho de Parto e
Parto: Podem ocorrer reações adversas na gestante, feto e recém-nascido. A freqüência cardíaca
do feto deve ser monitorizada continuamente. Deve-se evitar a injeção espinhal de NOVABUPI®
durante a contração uterina em função da possibilidade de dispersão cefálica da droga. Amamentação:
Administrar com cautela a mulheres em período de amamentação. Uso Pediátrico: Segurança e
eficácia ainda não foram estabelecidas. Uso Geriátrico: Não foram observadas diferenças na
segurança e eficácia entre esses indivíduos e indivíduos mais jovens. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: Administração conjunta com outros anestésicos locais ou substâncias
relacionadas estruturalmente aos anestésicos locais do tipo amida podem ter seus efeitos tóxicos
aumentados. Podem alterar o metabolismo de levobupivacaína: fenitoína, fenobarbital, rifampicina,
cetoconazol, ritonavir, eritromicina, verapamil, omeprazol, furafilina e claritromicina. Drogas
vasopressoras e ocitócicas do tipo ergot podem causar hipertensão grave persistente ou acidentes
cerebrovasculares. Fenotiazinas e as butirofenonas podem alterar o efeito pressor da epinefrina.
Arritmias cardíacas graves podem ocorrer se preparações contendo epinefrina são empregadas
durante ou após a administração de anestésicos inalatórios. REAÇÕES ADVERSAS: Hipotensão,
náusea, dor pós-operatória, febre, vômito, anemia, prurido, dor, cefaléia, constipação, vertigem e
angústia fetal. A paralisia respiratória ou hipoventilação pode aparecer devido à extensão ascendente
do nível de anestesia espinhal. POSOLOGIA: Usar uma dose teste adequada de solução de anestésico
local de curta duração, contendo epinefrina, antes da indução do completo bloqueio nervoso por via
epidural. CONDUTA NA SUPERDOSAGEM: É fundamental o cuidadoso e constante monitoramento
dos sinais vitais, respiratório e cardiovascular e do estado de consciência do paciente, após cada
injeção do anestésico local. Ao primeiro sinal de alteração, deverá ser administrado oxigênio. Reações
tóxicas sistêmicas, hipoventilação ou apnéia: estabelecimento imediato de acesso para a manutenção
das vias aéreas e ventilação efetiva, assistida ou controlada, com 100% de oxigênio, com pressão
positiva. Isto deverá prevenir as convulsões caso ainda não tenham ocorrido. A hipotensão devido
ao relaxamento simpático pode ser tratada com infusão de cristalóides e agentes vasopressores
(epinefrina e efedrina). Se houver convulsão, deve-se administrar anticonvulsivantes
(benzodiazepínicos, barbitúricos ou relaxantes musculares). CRISTÁLIA - Produtos Químicos
Farmacêuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP nº 5061- Rod. Itapira-Lindóia,
km 14 – Itapira - SP – CNPJ nº 44.734.671/0001-51 -SAC 0800-7011918 - Nº do Lote, data de
Fabricação e Prazo de Validade: vide rótulo/caixa. Classificação: Venda sob Prescrição Médica -
Uso Restrito a Hospitais - Reg. MS nº: 1.0298.0160 (com vasoconstritor) - Reg. MS nº 1.0298.0315
(sem vasoconstritor). A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
DORMIRE midazolam - 2mg/ml solução oral - USO PEDIÁTRICO OU ADULTO - INDICAÇÕES: indicado
para uso em pacientes pediátricos como sedativo, ansiolítico e para amnésia antes de procedimentos de
diagnóstico, terapêutico ou endoscópico, ou antes de indução de anestesia. É indicado somente para
uso em ambientes hospitalar ou ambulatorial e não para uso crônico ou domiciliar. CONTRA -
INDICAÇÕES: é contra-indicado em pacientes com conhecida hipersensibilidade ao fármaco ou a
qualquer um dos componentes da fórmula. Contra-indicado em pacientes com glaucoma de ângulo
estreito. Pode ser usado em pacientes com glaucoma de ângulo aberto, somente se estiverem recebendo
terapia apropriada. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Deve-se usar DORMIRE solução oral individualizando
as doses para cada paciente, principalmente se usado com outros medicamentos capazes de produzir
depressão sobre o SNC. Depressão respiratória, obstrução das vias aéreas, dessaturação de oxigênio,
apnéia e, raramente, parada respiratória e/ou cardíaca podem ocorrer se midazolam for administrado
concomitante com drogas depressoras do SNC. Antes da administração de DORMIRE, em qualquer dose,
deve haver imediata disponibilidade de oxigênio, drogas para ressuscitação, equipamentos apropriados
de ventilação e intubação e de pessoal treinado no seu uso. Monitorar o paciente. Recomenda-se imediata
disponibilidade do agente específico flumazenil, para reverter os efeitos do midazolam. Os sinais vitais
devem ser continuamente monitorizados durante o período de recuperação. Os pacientes pediátricos
com maior risco cirúrgico podem necessitar de doses menores, com ou sem co-administração
concomitante de medicamentos sedativos. Pacientes pediátricos com comprometimento cardíaco ou
respiratório podem não ser usualmente sensíveis ao efeito depressor respiratório do DORMIRE. Os
pacientes pediátricos em procedimentos envolvendo as vias aéreas superiores são particularmente
vulneráveis aos episódios de dessaturação e hipoventilação. Pacientes com insuficiência renal crônica
e com insuficiência congestiva cardíaca eliminam o midazolam mais lentamente. Cuidados especiais
devem ser assegurados durante o período ambulatorial. Uso na Gravidez: Categoria D: Se o produto for
usado durante a gravidez a paciente deve ser informada do perigo potencial para o feto. Uso em
Prematuros e Recém Nascidos: O DORMIRE solução oral não foi estudado em pacientes pediátricos
com menos de 6 meses. Trabalho de Parto e Parto: não é recomendado para o uso obstétrico.
Amamentação: O midazolam é excretado no leite humano. Administrar com cautela a pacientes no período
de amamentação. Uso Geriátrico: A segurança e a eficácia em pacientes geriátricos não foram
completamente estudadas. Recomenda-se que este produto não seja usado por pacientes geriátricos.
Uso em Pacientes com Doença Cardíaca: Em pacientes adultos com insuficiência cardíaca congestiva, a
meia-vida do midazolam pode ser aumentada. Hipercarbia ou hipoxia após a pré-medicação com
midazolam oral pode colocar em risco crianças com doença cardíaca congênita e hipertensão pulmonar,
por aumento de PtcCO2 e diminuição da SpO2 e da freqüência respiratória. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: Fármacos como a eritromicina, diltiazem, verapamil, cetoconazol, fluconazol e
itraconazol aumentam a Cmax e a ASC do midazolam na administração do produto por via oral. Essas
interações podem resultar em sedação aumentada e prolongada, devido a diminuição no “clearance”
plasmático do midazolam. Ritonavir e nelfinavir, podem causar intensa e prolongada sedação e depressão
respiratória. Portanto, o ajuste das doses deve ser considerado e o possível prolongamento e intensidade
do efeito devem ser previstos. Drogas como a rifampicina, carbamazepina e fenitoína induzem o
metabolismo e causam um decréscimo acentuado no Cmax e na ASC do midazolam oral. No fenobarbital
o efeito esperado é idêntico. O efeito sedativo do DORMIRE solução oral é acentuado pela administração
concomitante com medicamentos depressores do SNC (morfina, meperidina, fentanila, propofol, cetamina,
óxido nitroso, secobarbital e droperidol). Ajustar a dose de DORMIRE solução oral de acordo com o tipo e
a quantidade de medicamentos concomitantemente administrados e a desejada resposta clínica. REAÇÕES
ADVERSAS: Respiratório: apnéia, hipercarbia, dessaturação, respiração superficial. Cardiovascular:
diminuição da pressão arterial. Gastrintestinal: náusea, vômito. SNC: disforia, comportamento adverso.
Sentidos especiais: diplopia, visão turva. DEPENDêNCIA E ABUSO DA DROGA: Midazolam pode produzir
dependência do fármaco do tipo diazepam. POSOLOGIA: Para sedação de pré-procedimentos e como
ansiolítico em pacientes pediátricos: dose única (0,25 mg a 1,0 mg/kg, com dose máxima de 20 mg). O
DORMIRE nunca deve ser usado sem a individualização das doses, particularmente quando usado com
outros medicamentos capazes de produzir depressão sobre o SNC. Não é indicado para administração
crônica. Modo de usar: Insira a ponta do dosador firmemente na abertura do adaptador. Vire o conjunto
inteiro (frasco e dosador) de cabeça para baixo. Puxe o êmbolo do dosador até que a quantidade desejada
de medicamento seja alcançada. A medicação deve ser transferida para um copo antes da dispensação.
Não misture DORMIRE solução oral com nenhum outro líquido antes da dispensação. Obs.: Se a quantidade
a ser administrada for superior a 5 ml, repita o procedimento retirando do frasco a dose complementar de
medicação. SUPERDOSAGEM: As manifestações de superdosagem são sedação, sonolência, confusão,
coordenação prejudicada, reflexos diminuídos, coma e efeitos deletérios nos sinais vitais. Tratamento: Os
sinais vitais devem ser monitorizados e medidas gerais de suporte devem ser empregadas. Deve ser
dada atenção à manutenção das vias aéreas desobstruídas e suporte de ventilação, incluindo-se a
administração de oxigênio. Se ocorrer hipotensão, o tratamento pode incluir terapia de reposição com
fluidos intravenosos, uso ponderado de vasopressores apropriados à situação clínica ou outras medidas
adequadas. Recomenda-se a descontaminação gastrintestinal com lavagem e/ou administração de carvão
ativado até que as vias respiratórias do paciente estejam livres. O flumazenil é indicado para reverter
parcial ou completamente os efeitos sedativos de DORMIRE podendo ser usado em situações em que a
superdosagem é conhecida ou suspeita. Pacientes tratados com flumazenil devem ser monitorizados,
pois pode ocorrer uma ressedação, depressão respiratória ou outros efeitos residuais dos
benzodiazepínicos por um período após o tratamento. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos
Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis CRF-SP N.º 5061-Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP -
CNPJ Nº 44.734.671/0001-51 - SAC 08007011918 - Nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade:
Vide Rótulo/Caixa - Classificação: Venda sob prescrição médica Uso restrito a hospitais Reg. MS N.º
1.0298.0143 APERSISTIREMOSSINTOMAS,OMÉDICODEVERÁSERCONSULTADO.

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Dr. LuizMarciano Cangiani
Qual é, hoje, o conceito predominan-
te para o conjunto de métodos e téc-
nicas de atendimento anestésico-
cirúrgico genericamente denomina-
do “Anestesia Ambulatorial?”
Anestesia ambulatorial é o atendimento a
pacientes sob anestesia geral, loco-regi-
onal ou combinada, para indicações de
intervenção cirúrgica, exames diagnósti-
cos, ou procedimentos terapêuticos, que
permanecem sob controle médico até a
plena recuperação das funções físicas e
psíquicas, tendo alta para casa sem per-
noitar no hospital.
A despeito destas afirmativas, Dr.
Cangiani, parece que há controvér-
sias. Alguns serviços, nos Estados
Unidos, definem como ambulatorial
o atendimento cuja permanência
hospitalar não excede a 23 horas. Em
outras palavras, lá pelo menos, ad-
mitem um pernoite no local de aten-
dimento. Além disso, muitas clí-
nicas, aqui no Brasil, iniciam
atendimentos no período vesper-
tino, ou mesmo à noite, após os
quais os pacientes têm alta para
casa. Como o Sr. analisa tais con-
dutas?
Na verdade, em alguns serviços nos Es-
tados Unidos, o tipo de atendimento rotu-
lado como ambulatorial, cuja permanên-
cia hospitalar não excede a 23 horas, de-
Anestesia Ambulatorial
Anestesia Ambulatorial

veria ter outro nome. Acredito que as ca-
racterísticas dos serviços que praticam
este tipo de atendimento tenham feito
modificar o conceito, especialmente pe-
rante as empresas pagadoras do serviço
médico-hospitalar.
No Brasil, a resolução Nº 1409/94, de
âmbito federal, fixou normas quanto as
condições da Unidade Ambulatorial, os
critérios de seleção do paciente e as con-
dições de alta do paciente.
Dois itens da resolução 1409/94 podem
dar margem de interpretação conceitual.
Estes itens dizem o seguinte:
Condições da Unidade:
“Garantia de Suporte Hospitalar para
os casos que eventualmente necessi-
tem internamento, seja em acomoda-
ção própria, seja por convênio com
hospital”.
“Garantia de assistência, após alta dos
pacientes, em decorrência de compli-
cações, durante 24 horas por dia, seja
em estrutura própria ou convênio com
unidade hospitalar”
Acredito que a intenção do primeiro item
é apenas de garantir a segurança do pacien-
te que venha necessitar de internação e o di-
reito dos médicos em requerer a internação.
Nos dois itens destacados, a unidade
ambulatorial pode dispor de acomodação
própria e atendimento médico próprio por
24 horas. Assim sendo, uma unidade
ambulatorial que preencha esses requisi-
tos pode permitir o pernoite. Deve-se lem-
brar, no entanto, que essa estrutura é mais
cara do que aquela unidade ambulatorial
que fecha suas portas ao final da tarde e o
6
P
rograma deAtualização emAnestesiologia Anestesia Ambulatorial
internamento e/ou o atendimento de com-
plicações sejam feitos por outra entidade
conveniada.
No âmbito do Estado de São Paulo a Se-
cretaria da Saúde classificou as unidades
ambulatoriais em Tipo I, II, III e IV.
Tipo III - é o estabelecimento de saúde
independente do hospital, destinado à
realização de procedimentos de peque-
no e médio porte, em salas apropriadas,
sob anestesia loco-regional, com ou sem
sedação, ou anestesia geral com agen-
tes de eliminação rápida.
Poderá ocorrer o pernoite do paciente,
não devendo este permanecer no servi-
ço por mais de 24 horas. A internação
do paciente quando necessária, deverá
ser feita no hospital de retaguarda.
Tipo IV - é a unidade ambulatorial anexa
a um hospital geral ou especializado que
realiza procedimentos, em salas cirúrgi-
cas da unidade ambulatorial ou do cen-
tro cirúrgico do hospital. Pode utilizar a
estrutura de apoio (Serviço de Nutrição e
Dietética, Centro de Esterilização de Ma-
terial e Lavanderia) e equipamentos de
infra-estrutura (Central de Gases, Central
de Vácuo, Central de Ar Comprimido,
Central de Ar Condicionado, Sistema de
Coleta de Lixo, etc.) do hospital.
Realiza procedimentos de pequeno, mé-
dio e grande porte, com anestesia loco-
regional, com ou sem sedação, ou anestesia
geral com agentes anestésicos de elimina-
ção rápida. Não estão previstos o pernoite
e a internação do paciente nesta unidade,
ocorrendo a internação no hospital somente
na presença de complicação. A unidade tipo
IV, do meu ponto de vista, é a ideal. Ela é
independente quanto aos procedimentos
e integrada ao hospital quanto às ques-

Dr. Luiz Marciano Cangiani
7
tões de internação, UTI e infra-estrutura.
Quanto à questão do início tardio da in-
tervenção, na dependência do volume do
atendimento em uma unidade ambula-
torial tipo III ou IV, os procedimentos no
período vespertino tornam-se inevitáveis e
o horário de alta da unidade necessariamen-
te deve ser prolongado.
Em duas unidades ambulatoriais (Tipo III
e Tipo IV), que trabalho, o horário de alta
foi prolongado das 18 para as 21 horas.
No, entanto, nas cirurgias que sabida-
mente podem ensejar complicações,
como hemorragia p.ex., os pacientes ope-
rados no período da tarde pernoitam no
hospital. No período da noite não são
realizadas cirurgias ambulatoriais.
É necessário lembrar sempre duas coisas:
1) Seja qual for o lugar de atuação do
anestesiologista, deve ser respeitada a
resolução 1363/93 que trata das con-
dições mínimas de segurança a serem
garantidas ao paciente anestesiado;
2) Segurança envolve sempre qualida-
de. E qualidade tem custo.
O que ensejou, nos últimos anos, o
crescimento e o interesse pelo de-
senvolvimento de recursos e servi-
ços voltados ao atendimento
ambulatorial?
Desde a primeira publicação abrangente
sobre anestesia ambulatorial em nosso
meio, até os dias de hoje, cresceu muito
a lista de procedimentos que podem ser
realizados em regime ambulatorial, sen-
do que muitos fatores contribuíram para isso.
O quadro 1 (página 8) mostra alguns fatores
que contribuíram para o aumento de procedi-
mentos realizados em regime ambulatorial.
Vamos sair um pouco dos conceitos
e entrar no mérito técnico. Quem de-
termina se o procedimento será fei-
to em regime ambulatorial: cirurgião
ou anestesiologista?
A indicação do procedimento é de inteira
responsabilidade do médico executante.
No entanto, o paciente deve passar pela
avaliação pré-anestésica. O aneste-
siologista tem a sua parcela de respon-
sabilidade pela liberação do mesmo para
o regime ambulatorial. Neste sentido deve
haver um perfeito relacionamento entre o
anestesiologista e o cirurgião, em benefí-
cio do paciente, não só no que diz respei-
to à indicação, como também nos critérios
de alta e acompanhamento pós-operatório.
Após a realização do procedimento, a alta
é de responsabilidade do médico ou da
equipe médica, que atendeu ao paciente.
Assim o anestesiologista como parte in-
tegrante da equipe deve dar a alta
anestésica, podendo, nos casos de cirur-
gia minimamente invasiva, autorizar a alta
hospitalar, sempre em concordância com
o cirurgião, que deve ter esclarecido ao
paciente e ao responsável, sobre os cui-
dados pós-operatórios.
Na realidade existe um comprometimen-
to do anestesiologista e do cirurgião tan-
to na indicação como na alta do paciente
da unidade ambulatorial.
Há algum protocolo para definir que
paciente merece atendimento sem
internação, seja relacionado à idade
ou estado físico?
Os extremos de idade merecem atenção
especial. Existem alguns fatores que limi-

comprovaram que a intubação traqueal
aumenta a incidência de apnéia.
Pelo exposto, em princípio, ficam excluí-
das do atendimento ambulatorial sob
anestesia crianças prematuras que na
data da cirurgia tenham idade conceptual
(gestacional + pós-natal) de 45 semanas.
Outros fatores limitantes na seleção para
procedimentos ambulatoriais são:
lactentes com menos de seis meses de
idade que tenham irmãos com história de
morte súbita na infância; lactentes que ti-
veram síndrome da angústia respiratória,
cuja remissão dos sintomas tenha ocorri-
do há menos de seis meses da data da
cirurgia; disritmias cardíacas; cardiopatias
congênitas; doenças neuromusculares.
Portanto, a história da prematuridade é um
tam a seleção de crianças para o proce-
dimento ambulatorial sob anestesia. Pa-
cientes prematuros podem apresentar
apnéia pós-operatória exigindo vigilância
constante. Lactente pré-termo com idade
inferior a 10 semanas apresentam
freqüentemente episódios de apnéia até
12 horas após a anestesia. No entanto,
verificou-se que a incidência de apnéia
pós-operatória é maior em lactente pré-
termo com menos de 46 semanas de ida-
de conceptual. Esses pacientes necessi-
tam de vigilância pós-operatória pelo pe-
ríodo de 12 a 24 horas. Deve-se também
lembrar que a hipotermia aumenta a inci-
dência de apnéia.
Essas observações feitas nos pacientes
que se submeteram a anestesia geral, não
8
P

fator sempre relevante recomendando-se
cuidados especiais, pois é fator de risco
para o desenvolvimento de complicações
respiratórias no pós-operatório.
Na dependência do impacto que o proce-
dimento pode causar para o organismo,
a idade avançada poderá ser um fator
limitante para o regime ambulatorial. A li-
mitação será maior quando, além da
senescência, o paciente apresentar do-
enças pré-existentes, especialmente
pulmonares,cardiovascularesouneurológicas.
Em relação a idade, isoladamente, existe
maior incidência de complicações e retar-
do na recuperação pós-operatória de pa-
cientes idosos. No entanto, com rigorosa
seleção, esta incidência é pequena em
relação aos pacientes saudáveis e a po-
pulação em geral.
Existe consenso de que os pacientes com
estado físico ASA I e II podem ser sub-
metidos a procedimentos cirúrgicos, diag-
nósticos e terapêuticos em regime
ambulatorial. No entanto, é necessário
saber qual o estado mórbido e suas pos-
síveis complicações, que levaram o paci-
ente a ser classificado como ASA II. Essa
verificação é especialmente importante
em crianças e idosos.
Criança saudável que no dia da cirurgia
se apresenta com coriza ou tosse leve
sem febre, passará a ter seu estado físi-
co alterado levemente. No entanto, trata-
se de sintomatologia de um processo agu-
do de vias aéreas que pode levar à com-
plicações respiratórias na indução, na
manutenção ou na recuperação pós-
anestésica.
Alguns estudos mostram claramente a
ocorrência de complicações respiratórias
no período peri-anestésico em crianças
com sintomas de afecções respiratórias,
mesmo que leves. Os processos infecci-
osos virais tornam as vias aéreas hiper-
reativas, com sensibilização dos recepto-
res nervosos, propiciando fácil resposta
brônquica (espasmo) pela estimulação de
tubos traqueais e gases anestésicos.
Outro aspecto a ser considerado é que,
na dependência da intensidade da agres-
são, a mucosa respiratória leva de duas
a seis semanas para se recuperar das al-
terações provocadas por infecção.
A maior incidência de complicações ocorre
em crianças com idade abaixo de 12 me-
ses, fato atribuído ao menor diâmetro das
vias aéreas, à fadiga da musculatura respi-
ratória e à imaturidade dos pulmões.
Considerando a possibilidade de compli-
cações respiratórias, especialmente com
intubação traqueal, crianças com sinto-
mas decorrentes de infecção viral do tra-
to superior não devem ser submetidas à
cirurgia eletiva em regime ambulatorial.
Outro aspecto a ser considerado são cri-
anças e mesmo pacientes adultos com
história de passado de crises asmáticas.
Pacientes com história de asma e crise
recente sugerem maior propensão a apre-
sentar crise de broncoespasmo no perío-
do perianestésico. A ocorrência de
broncoespasmo pode modificar o plane-
jamento da cirurgia e do tempo de per-
manência hospitalar, devido à resposta
imprevisível ao tratamento e a possibili-
dade de interação medicamentosa.
Muita discussão gira em torno da libera-
ção de pacientes estado físico ASA III para
pequenos procedimentos ambulatoriais.
Poucos são os trabalhos que mostram a
evolução e as complicações per-operató-
rias desses pacientes em regime
9

ambulatorial. Alguns autores mostraram
que doenças preexistentes contribuíram
para complicações vascular, pulmonar ou
neurológica, e que, a maioria dos even-
tos ocorreram 48 horas após a realização
do ato anestésico-cirúrgico.
Dados muito interessantes mostram que
complicações graves como infarto do
miocárdio, déficit do sistema nervoso cen-
tral e embolia pulmonar, ocorridos até 30
dias após o ato anestésico-cirúrgico
ambulatorial, tiveram incidência menor,
comparando-se com a ocorrência na po-
pulação geral de idosos, que não se sub-
meteram a cirurgia ambulatorial. O fato é
atribuído a adequada seleção, com crité-
rios de exclusão rigorosos e um adequa-
do preparo pré-operatório.
A rigor não se pode assegurar a libera-
ção de um paciente com estado físico ASA
III para a rotina ambulatorial. A possibili-
dade de internação deve ser sempre con-
siderada, haja vista, a possibilidade de
complicações decorrentes do próprio es-
tado físico. Assim sendo, é necessário:
a) avaliar adequadamente o estágio da
doença e suas possíveis complicações;
b) se a doença está controlada;
c) se o paciente está nas melhores con-
dições de se submeter ao procedimento
proposto;
d) se é possível realizar uma técnica
anestésica com mínimo impacto sobre
o organismo;
e) quais os cuidados pré e pós-opera-
tórios que devem ser seguidos;
f) verificar se o paciente tem condições
de seguir as recomendações na resi-
dência para que realmente possa se
beneficiar do atendimento em regime
ambulatorial.
As doenças cardiovasculares, as respira-
tórias e o diabetes mellitus, pela freqüên-
cia e morbimortalidade, merecem atenção
especial.
O estresse pré-operatório freqüentemente
aumenta a pressão arterial, podendo atin-
gir cifras perigosas. Sempre que a pres-
são diastólica for igual ou superior a 110
mmHg, a cirurgia deve ser adiada e uma
avaliação clínica minuciosa deve ser
realizada.
Pacientes hipertensos apresentam alto
risco de isquemia coronariana e infarto agu-
do do miocárdio. As complicações estão
diretamente relacionadas ao grau de alte-
rações orgânicas causadas pela hiperten-
são, sendo a hipertrofia ventricular esquer-
da um bom indicador de morbidade.
Hipotensão, hipertensão arterial e
taquicardia são causas de isquemia
coronariana no peroperatório, sendo que os
episódios de isquemia ocorrem com a
mesma freqüência do que aquela obser-
vada em pacientes com padrão anginoso.
Está comprovado que existe relação en-
tre a incidência de infarto do miocárdio
per-operatório e fenômenos isquêmicos
pré-operatórios em pacientes corona-
riopatas. Assim sendo, quando ocorrer
fenômeno isquêmico e mudanças no tra-
çado eletrocardiográfico no pós-operató-
rio, o paciente deverá ficar internado para
vigilância mais prolongada.
Com relação aos pacientes diabéticos, os
problemas maiores estão relacionados
com a lesão de órgãos decorrentes da
angiopatia e da neuropatia. As alterações
encontram-se em variados graus de arte-
riosclerose, coronariopatia, hipertensão
arterial, cardiomiopatia, nefropatia e
neuropatia autonômica. Assim, a seleção
10
P

desses pacientes para o procedimento em
regime ambulatorial, dependerá do grau
de comprometimento sistêmico, sendo
que a neuropatia com instabilidade
hemodinâmica, hipotensão postural e sín-
cope constitui contra-indicação.
Com relação às doenças respiratórias é
necessário que o paciente esteja na me-
lhor de suas condições ventilatórias, lem-
brando sempre, que mesmo assim não
estará isento de complicações que pode-
rão retardar ou impedir a alta hospitalar.
A concomitância de algumas doenças
aumenta o risco. A coexistência de doen-
ças respiratórias associadas a doenças
cardiovasculares constitui um grande fa-
tor limitante para o regime ambulatorial.
Considerando que, para procedimentos
minimamente invasivos, a grande variá-
vel é o paciente, podem-se estabelecer
critérios de inclusão e exclusão no regi-
me ambulatorial de acordo com o estado
físico, como os que se seguem:
- Os pacientes com estado físico ASA I
podem ser liberados. Deve ser obser-
vado se não existem pródromos de
afecções agudas, mesmo que leves,
especialmente respiratórias;
- O paciente estado físico ASA II tam-
bém podem ser liberados, com as mes-
mas recomendações anteriores e a cer-
teza de que a doença esteja realmente
sob controle e que o ato anestésico-
cirúrgico não venha interferir com a
mesma;
- Pacientes com estado físico ASA III
só poderão ser liberados se o procedi-
mento anestésico-cirúrgico for de pe-
queno impacto para o organismo, suas
doenças estiverem controladas e que re-
almente haja benefício para o paciente.
E que tipo de cirurgia pode ser en-
quadrada no método?
A extensão do procedimento é um fator
importante para que o mesmo seja libe-
rado para o regime ambulatorial. Assim,
o procedimento deve ser minimamente
invasivo.
O conceito de procedimento minimamen-
te invasivo surgiu com o desenvolvimen-
to de equipamentos e de técnicas que
permitiram sua realização com mínimo
traumalocaleparaoorganismocomoumtodo.
Admitia-se que, em se tratando de proce-
dimento de curta permanência hospitalar,
o tempo de anestesia não deveria ultra-
passar 90 minutos. Realmente, se consi-
derarmos que deve ser computado o tem-
po de admissão e preparo e o tempo de
recuperação pós-anestésica, até comple-
tar-se o estágio III, o tempo de 90 minu-
tos para realização do procedimento ci-
rúrgico ou diagnóstico seria ideal. No en-
tanto, se o prolongamento do tempo não
implicar em maior trauma, perda
sangüínea, modificação de técnica, ou
maior cuidado pós-operatório, o mesmo
poderá ser mais prolongado, ficando a alta
hospitalar na dependência da recupera-
ção plena do paciente.
A presença de dor forte, não controlável
com analgésicos comuns, é um dos fato-
res mais importantes e que limita a alta
do paciente. Quando for necessário o uso
de opióides, de sedação maior ou outras
formas mais complexas para o alívio da
dor, o paciente deverá ficar internado.
Possibilidade de hemorragia é outro fator
limitante importante na seleção de cirur-
gias ambulatoriais. Grande hemorragia
durante a cirurgia e a possibilidade de
11

sangramento no pós-operatório exigirão
vigilância continuada e controles rigoro-
sos, implicando em permanência hospitalar.
Drenagem de pequenos abscessos em
pacientes afebris podem ser realizados
em regime ambulatorial, após adequada
observação do estado geral do paciente.
No entanto, situações que impliquem na
observação continuada dos fenômenos
flogísticos, administração de antibióticos
por via venosa, hidratação e troca fre-
qüente de curativos, necessitarão de mai-
or tempo de permanência hospitalar.
Em quase todas as especialidades cirúr-
gicas existem procedimentos que podem
ser realizados em regime ambulatorial.
Quanto aos dos procedimentos diagnós-
ticos eles são, na maioria, indicações pre-
cisas de regime ambulatorial.
Por último, os bloqueios de nervo, infiltra-
ções articulares ou peridural e inúmeros
outros procedimentos terapêuticos podem
prescindir da internação. Outros fatores
como condições locais, sócio-econômi-
cas, estado físico e cuidados pós-ope-
ratórios devem ser considerados em
cada caso, inclusive a recusa do paci-
ente. É necessária devida atenção para
a perfeita seleção dos procedimentos e
técnicas que realmente possam alcan-
çar os objetivos da curta permanência
hospitalar com conforto para o paciente
e satisfação para os seus atendentes.
Em seu serviço, estabelecida a inten-
ção de realizar um atendimento em
regime ambulatorial, como se pro-
cessam agendamento, avaliação
pré-anestésica incluindo exames
complementares; controles de je-
jum; termo de consentimento e o que
mais for necessário, até a chegada do
paciente à sala de cirurgia?
O fluxograma deve ser fixado de comum
acordo entre os médicos, a enfermagem
e a instituição. O quadro 2 mostra as eta-
pas que devem ser cumpridas em caso
de pacientes cirúrgicos.
O fluxograma de uma unidade ambu-
latorial deverá obedecer alguns aspectos
gerais e outros que serão específicos, de
acordo com o tipo de organização da uni-
dade. Em se tratando de paciente cirúrgi-
co, é habitual o uso do fluxo proposto no
Quadro 2.
Em nosso serviço, a unidade ambulatorial
é do tipo mista e multidisciplinar. O fluxo-
grama ao lado, é seguido com algumas
alterações que ficam na dependência do
tipo de procedimento, da especialidade
envolvida e da avaliação pré-anestésica.
Os testes de avaliação da psico-
motricidade, em papel, não são feitos roti-
neiramente. O termo de consentimento já
está sendo praticado em algumas especia-
lidades, entretanto ainda não é rotineiro.
O senhor usa medicação pré-
anestésica em paciente ambula-torial?
A medicação pré-anestésica em adultos
não é feita rotineiramente. Quando neces-
sário, é utilizado midazolam na dose de
0,1 mg.kg-1
, por via oral. Quando a via
muscular é escolhida, a dose não ultra-
passa 0,07 mg.kg-1
.
Em crianças, a medicação pré-anestésica
é feita na maioria dos casos e o
midazolam é utilizado na dose de
0,5mg.kg-1
até, no máximo, 15 mg. A via
muscular raramente é utilizada e, quando
12
P

necessária, a dose de midazolam varia de
0,1 a 0,2 mg.kg-1
.
Qual técnica é melhor para o paci-
ente externo: geral, regional ou as
duas?
As maiorias das técnicas anestésicas atu-
ais podem ser utilizadas em anestesia
ambulatorial, seja anestesia geral ou re-
gional. A escolha vai depender do estado
físico do paciente, do tipo de procedimen-
to, do tempo previsto e, especialmente,
do tempo da analgesia que se quer obter
no pós-operatório. Assim sendo, técnicas
de anestesia geral combinada com blo-
queios de nervos ou infiltração local vem
crescendo nos últimos anos, com o pro-
pósito de conferir ótimo alívio da dor no
pós-operatório imediato. A associação de
dois ou mais bloqueios também vem sen-
do utilizada com este propósito. Técnicas
de anestesia geral isoladamente ficam re-
servadas àqueles procedimentos que não
causam desconforto ao despertar.
Vamos detalhar um pouco. Quando
usa técnica geral, adota técnica ve-
nosa total, inalatória ou combinada?
Em crianças a preferência é pela
anestesia inalatória com sevoflurano.
Quando é necessária a intubação
traqueal, drogas adjuvantes como o
propofol (1 mg.kg-1
) ou lidocaína(1mg.kg-1
)
podem ser utilizadas, quando se deseja
manter a criança em ventilação espontâ-
nea. Bloqueadores neuromusculares po-
dem ser utilizados para prever boas condi-
ções para ventilação controlada mecânica.
Em adultos a preferência é pela indução por
via venosa e a manutenção por via
inalatória. No entanto, técnicas de anestesia
venosa total estão bem indicadas em vári-
13

os procedimentos, seja de curta ou de mé-
dia duração.
Em caso de opção por opióides,
como controla a tendência à náusea
ou vômito?
Realmente é impossível imaginar indução
por via venosa sem o emprego de
opióides. Porém, são eles a maior causa
de vômitos no pós-operatório. Assim a
profilaxia dos vômitos começa com a
profilaxia da dor no intra-operatório, va-
lendo-se de bloqueios regionais ou infil-
tração da ferida operatória, com o intuito
de diminuir o consumo de opióides. Náu-
seas e vômitos no pós-operatório tem
etiologia multifatorial, relacionadas ao
paciente (sexo, idade, obesidade, ansie-
dade, doenças associadas, história pré-
via e retardo no esvaziamento gástrico)
ou à cirurgia (local da cirurgia, duração,
ventilação sob máscara, aspiração e ou-
tros). Assim medidas profiláticas devem
ser tomadas. O uso de uma droga isola-
damente pode não apresentar o efeito de-
sejado. A ondansetrona é uma droga
antiemética com boa eficácia. No entan-
to, o seu alto custo (não liberado pelos
convênios) limita o emprego rotineiro.
A droga que mais se aproxima da efi-
cácia da ondansetrona é o droperidol
na dose de 0,125mg, por via venosa em
adulto. Nesta dose retarda pouco tem-
po de permanência na SRPA, sem, en-
tretanto, retardar a alta hospitalar. Atu-
almente tem sido indicada a
dexametasona com o objetivo da tera-
pia da náusea e vômito.
P
Usa bloqueador neuromuscular?
Sim. Sempre que necessário para obter
boas condições para intubação traqueal.
O rocurônio pode ser utilizado na dose de
0,6 mg.kg-1
para procedimentos de mé-
dia duração. O atracúrio, que apresenta
tempo de ação mais curto que o rocurônio
pode ser utilizado desde que não haja
contra-indicação. Por isso, deve ser evi-
tado em pacientes com história de atopia,
por menor que seja a história de manifes-
tação clínica prévia. A dose para
intubação traqueal de atracúrio é de
0,5mg.kg-1
.
E quando o paciente é pediátrico:
qual é sua preferência?
A preferência é pelo rocurônio em doses
menores. O atracúrio também utilizo, mas
sempre observando atentamente os da-
dos da história clínica no que diz respeito
a fenômenos alérgicos.
Broncoespasmo é muito freqüente em
pacientes com atopia.
Existe bastante oportunidade para
anestesia regional no paciente
ambulatorial, não é Dr. Cangiani?
É universal o crescimento do uso de
anestesia regional para o paciente
ambulatorial, seja isoladamente, com
sedação ou combinada às técnicas de
anestesia geral.
A anestesia regional tem como vantagens:
promover analgesia no intra e no pós-ope-
ratório; reduzir consumo de drogas veno-
sas e inalatórias; diminuir incidência de
náuseas e vômitos e baixo custo.
14

O quadro 3 apresenta alguns bloque-
ios que podem ser usados em anestesia
ambulatorial.
Existe indicação para as técnicas es-
pinhais (raqui ou peri)?
Com o advento de agulhas de fino calibre
(27G) e a conseqüente diminuição da in-
cidência de cefaléia, vem crescendo o
emprego da anestesia subaracnóidea em
regime ambulatorial. A técnica é simples,
eficiente, segura e deve ser considerada,
desde que não haja contra-indicação.
Reserva-se aos pacientes que desejam
permanecer acordados, ao submeter-se
a cirurgia ambulatorial dos membros infe-
riores e do abdômen inferior e genitália.
A anestesia peridural apresenta regres-
são mais irregular do que a anestesia
subaracnóidea, prolongando o tempo de
permanência na unidade ambulatorial,
principalmente disúria dificuldade. O gran-
de problema é a possibilidade de perfura-
ção da dura-máter, quando então o paci-
ente deverá ficar internado.
E como fica o problema da disúria-
dificuldade quando o bloqueio espi-
nhal é a opção?
Este é um grande problema que retarda
a alta hospitalar. A presença de retenção
urinária com dor implicará em esvazia-
mento da bexiga através de sonda uretral.
Posteriormente deve-se aguardar até mic-
ção espontânea. A alta só deve ser auto-
rizada quando o paciente conseguir
deambular sem ajuda, ter recobrado a
sensibilidade na região perineal e urinar
espontaneamente.
15
Qual sua opinião sobre as grandes
anestesias infiltrativas, com baixas
concentrações de misturas de anes-
tésicos locais, que têm sido utiliza-
das por cirurgiões plásticos?
Estudos recentes demonstram que gran-
de quantidade de anestésico local perma-
nece fixada no tecido adiposo. A
lipoaspiração, apesar de diminuir a mas-
sa de anestésico, deixa uma biodis-
ponibilidade potencialmente tóxica do
agente. Isso ocorre principalmente quando
se utilizam doses de 50 mg.kg-1
. A absor-
ção do anestésico local mantém níveis
plasmáticos 24 horas, com possibilidade
de depressão cardiovascular. É necessá-
ria cautela com as doses e vigilância cons-
tante no pós-operatório. Na realidade,
lipoesculturas extensas não se enqua-
dram no regime ambulatorial, independen-
te da técnica anestésica empregada.
Nos casos onde indica anestesia re-
gional, adota alguma sedação?
Sempre adoto alguma forma de sedação
nos casos onde indico anestesia regional,
quer seja para o paciente suportar a pun-
ção e a injeção do anestésico local, seja
para mantê-lo calmo e cooperativo. Como
a sedação é uma alteração contínua do
estado do humor que pode chegar à in-
consciência, a vigilância é fundamental.
Nos bloqueios de nervos periféricos da
cabeça opto pela sedação leve (consci-
ente). Nesta situação o paciente é capaz
de contatar com o ambiente, responder a
comandos, distinguir eventos e relatar fa-
tos. Durante a realização do bloqueio
pode-se utilizar sedação mais profunda;

16
entretanto, é necessário aguardar um tem-
po para autorizar o início da cirurgia, até
que se obtenha um paciente calmo,
cooperativo e consciente de que está
sendo operado. Com esta finalidade
a associação de midazolam (5 mg) e
fentanil (50 mg) por via venosa, pode
ser titulada, até atingir o objetivo de-
sejado.
Quando as vias aéreas estão livres
para o manuseio do anestesiologista,
sedação de grau moderado ou profun-
do pode ser instituída. A infusão contí-
nua de propofol em doses que variam
de 30 a 100 mg.kg-1.h
pode ser utilizada.
P
Seja qual for a técnica, que cui-
dados recomenda na fase de
recuperação?
Quatro estágios de recuperação devem
ser considerados após a realização de
anestesia geral para pacientes em regi-
me ambulatorial. O inicio da recuperação
coincide com o término da cirurgia e co-
meça ainda na sala cirúrgica quando se
atinge o estágio I. O local onde se pro-
cessa o final de cada estágio está apre-
sentado na figura 1.
Os critérios a serem observados na fase de
recuperação estão colocados no quadro 4.

17
Quais são os critérios para alta para
casa?
Os critérios para alta hospitalar são os
seguintes:
Sinais vitais estáveis por, pelo menos,
uma hora;
Ausência de sinais de depressão res-
piratória;
Boa orientação no tempo e no espaço;
aceitando bem a ingestão de líquidos,
apto a urinar; apto a se vestir e andar
sem ajuda;
Não deve apresentar: dor excessiva,
náuseas e vômitos de difícil controle,
ou sangramento;
A alta deve ser dada pelo anestesiologista,
ou pelo cirurgião ou por pessoas por eles
designadas; O paciente, ou familiar, deve
receber Instruções por escrito para o perío-
do pós-operatório, incluindo um endere-
ço e nome de pessoa para contato; O pa-
ciente deve estar acompanhado por adulto
responsável e permanecer na companhia
desse em casa.
No caso de bloqueio subaracnóideo e
peridural, o paciente deve apresentar volta
da sensibilidade na região perineal, ausên-
cia de bloqueio motor e capacidade de mic-
ção espontânea.
Quais são as recomendações, em
seu serviço, depois da alta? Fica al-
guém de sobreaviso?
As recomendações são a seguintes:
1. Paciente deve ser transportado até
a sua residência por um acompanhan-
te adulto. No caso de crianças peque-
nas, quando o transporte é feito em
condução própria do paciente, uma se-
gunda pessoa adulta é necessária para
cuidar da criança durante o trajeto;
2. Nas primeiras 24 horas após o ato
anestésico, os pacientes não devem di-
rigir, operar máquinas sofisticadas que
exijam atenção e coordenação motora,
assinar documentos importantes e an-
dar na rua;

18
P
to (de preferência associado a unidade
ambulatorial) no caso de complicações.
Uma vez atingidos os critérios de alta
da unidade ambulatorial e orientado
verbalmente pelo médico, antes de ir
para casa, o paciente deve ter em mãos:
1) Orientação por escrito sobre o trata-
mento e cuidados pós-operatórios;
2) Receita detalhada, incluindo o horá-
rio das medicações, com especial aten-
ção para as drogas para controle da dor;
3) Telefones para contato em caso de
intercorrências:
a) do médico ou um de seus auxiliares;
b) da unidade ambulatorial;
c) do Serviço de Anestesiologia.
Como nossa unidade ambulatorial é mis-
3. Nas primeiras 24 horas deve ser ob-
servado repouso, salvo em situações
que algum método fisioterápico leve
esteja indicado para início precoce;
4. Manter abstinência de bebidas alcoó-
licas por pelo menos 24 horas ou até a
liberação pelo médico responsável;
5. Observar rigorosamente a prescrição
e os horários das medicações;
6. Seguir as recomendações específicas
relacionadas ao procedimento realizado;
7. Comunicar-se imediatamente com o
médico responsável, seu substituto ou
o anestesiologista no caso de sintomas
como náuseas, vômitos, prostração,
dor, hemorragia ou febre;
8. Estar preparado para voltar a unida-
deambulatorialouaumprontoatendimen-

19
No entanto, é necessário considerar que,
na dependência das condições sócio-
econômicas do paciente, o retorno à
residência pode não significar melhor
cuidado, menor risco de infecção, me-
nor custo para o paciente ou melhor
conforto.
É necessário que o paciente tenha fá-
cil comunicação com a unidade ambu-
latorial e facilidade de transporte até a
mesma. O nível intelectual é importan-
te porque, longe do hospital, é neces-
sário que o paciente ou o responsável
possam cumprir com as recomenda-
ções pós-operatórias, assim como sa-
ber transmitir informações a respeito
da sua evolução ou relatar intercor-
rências.
A volta ao trabalho ficará na dependência
do ato anestésico-cirúrgico realizado e do
tipo de atividade do paciente.
Sem dúvida o atendimento ambu-
latorial libera leitos hospitalares e pro-
move maior rotatividade do centro ci-
rúrgico, aumentando assim, seu de-
sempenho econômico, já que é um
setor de alto custo e particularmente
lucrativo para entidades particulares.
A devida orientação ao paciente, com
relação ao procedimento e aos cuida-
dos pré e pós-operatórios, propicia me-
lhor relação médico-paciente.
Em nosso serviço, após a implantação
de unidade ambulatorial tipo mista, hou-
ve considerável aumento do número de
atos anestésico-cirúrgicos devido a li-
beração de leitos do hospital e aumen-
to real do número de cirurgias
ambulatoriais. No passado fazíamos
em média 450 atos/mês e atualmente
atingimos 850.
ta (anexa ao hospital) os anestesiologistas
de plantão atendem todas as inter-
corrências. O Serviço de Anestesiologia
mantém um anestesiologista no hospital
e outro de sobreaviso.
Passados mais de 20 anos de de-
senvolvimento e aprimoramento
da Anestesia Ambulatorial, que
vantagens o método trouxe e
para quem?
Ao discorrer sobre as vantagens e des-
vantagens da anestesia ambulatorial
deve-se considerar alguns fatores ligados
ao paciente e outros ligados à unidade de
atendimento ambulatorial.
Dentre as vantagens dos procedimentos
ambulatoriais podem ser enumeradas as
seguintes:
1. Permite breve retorno ao lar;
2. Oferece maior conforto ao paciente
e ao acompanhante;
3. Permite, em alguns casos, retorno
precoce ao trabalho do paciente e dos
acompanhantes;
4. Há menor risco de infecção
hospitalar;
5. Libera leitos hospitalares para pro-
cedimentos para os quais a internação
é necessária;
6. Permite maior rotatividade do centro
cirúrgico;
7. Diminui custo para o hospital;
8. Melhora a relação médico-paciente.
O retorno precoce ao lar é um fato par-
ticularmente importante para crianças,
idosos e deficientes físicos e mentais,
para os quais a agressão e o descon-
forto hospitalar torna-se angustiante.

20
P
E sobre quem recaem desvantagens?
Estando o paciente distante do ambiente
hospitalar perdem-se alguns controles
relativos à evolução pós-operatória como:
dor, hemorragia, inflamação, infecção,
náuseas, vômitos e febre. A revisão obri-
gatória, em alguns casos, do curativo ci-
rúrgico, 24 horas após a realização da ci-
rurgia, obrigará o deslocamento do paci-
ente ao consultório do médico.
Com toda sua experiência, se fosse
começar de novo, como estruturaria
um serviço de Cirurgia/Anestesia
Ambulatorial?
Acho que o modelo para o Brasil é adotar
o esquema de unidade ambulatorial que
podemos chamar de mista. Neste mode-
lo a unidade ambulatorial é integrada ao
hospital, realiza procedimentos de baixa
complexidade (p.ex.; oftalmologia,
endoscopias, litotripsia, etc.) em salas pró-
prias e os de alta complexidade (exigên-
cias de salas maiores e equipamentos de
grande porte) no centro cirúrgico do hos-
pital. O fluxograma do paciente
ambulatorial deve ser iniciado (admissão)
e findo (alta hospitalar) na unidade
ambulatorial. Deve ser obedecido de
modo que o paciente ambulatorial não
tenha contato com o paciente internado,
com exceção do centro cirúrgico e da sala
de recuperação pós-anestésica. Mesmo
numa unidade deste tipo, o setor de ima-
gens poderá ficar próximo a mesma e os
demais exames diagnósticos e procedi-
mentos terapêuticos poderão ser realiza-
dos na estrutura da unidade.
Tive a oportunidade de participar da ela-
boração do projeto da unidade ambu-latorial
tipo IV do hospital em que trabalho. É do
tipo mista. A unidade tem recepção, vesti-
ários, dois consultórios para avaliação pré-
anestésica, duas salas de cirurgia, um
setor de endoscopia digestiva e três salas
para recuperação do estágio III da
anestesia (masculina, feminina e
pediátrica). Nestas salas é permitido o
acesso de acompanhantes. Conta ainda
com posto de enfermagem, farmácia, ex-
purgo e setor para guardar material. São
realizadas ali todas as endoscopias em
adultos (com sedação) e crianças
(anestesia geral) e cirurgias oftalmológicas.
Os outros procedimentos cirúrgicos são
realizados no centro cirúrgico do hospi-
tal, com acesso próprio para a unidade
ambulatorial. Um projeto já desenvolvido
(construção futura) visa integrar os se-
guintes setores: central de material, pronto
socorro, setor de imagens, unidade
ambulatorial, UTI pediátrica, UTI adulto
e centro cirúrgico do hospital. Toda a es-
trutura atual será totalmente aproveita-
da, sendo que a nova edificação já esta-
va prevista, quando da edificação da uni-
dade ambulatorial.
Em uma análise crítica, com a expe-
riência acumulada, qual ou quais fo-
ram os fatores que mais contribuí-
ram para o desenvolvimento da
Anestesia Ambulatorial ao estágio
que atingiu: a técnica, o técnico, as
opções de medicamentos ou os crité-
rios de indicação?
Como já disse anteriormente, a seguran-
ça, a monitoragem, o surgimento de no-
vas drogas, a evolução de conceitos, a

21
evolução de técnicas e equipamentos ci-
rúrgicos, o surgimento de equipamentos
para exames diagnósticos não invasivos,
a analgesia pós-operatória, a integração
das equipes anestésico-cirúrgicas foram
fatores que se agregaram, possibilitando
a implantação definitiva da anestesia
ambulatorial. No entanto, eu penso que
foi a partir da regulamentação da matéria
através da Resolução 1409/94 do Con-
selho Federal de Medicina, que ao nor-
malizar as condições de inclusão dos pa-
cientes e dos procedimentos, as condi-
ções da unidade ambulatorial e os critéri-
os de alta, permitiram ao mesmo tempo
em que incentivaram, os médicos e as
entidades hospitalares a prestarem este tipo
de atendimento com segurança.
Realmente a anestesia ambulatorial já se
consolidou e, observados todos os crité-
rios, hoje muito bem conhecidos, é reali-
zada com total segurança. Deve-se
enfatizar, entretanto, que tudo o que fize-
mos para maximizar vantagens e
minimizar desvantagens, parece ter che-
gado ao limite e repito: segurança envol-
ve qualidade e qualidade tem custo.
O conteúdo deste artigo é de responsabilidade do autor, não expres-
sando necessariamente a opinião do Laboratório Cristália.
Material dirigido exclusivamente à classe médica.
Cangiani, LM (E
d) – Anestesia Ambulatorial.
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White, P
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Mnº1409/94–ConselhoF
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Mnº1363/93–ConselhoF
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de Medicina – Diário Oficial da União de
22.03.93 - S
eção I - P
ágina3439
1)
2)
3)
4)
Bibliografia R
ecomendada

22
DR. LUIZ MARCIANO CANGIANI,
TSA-SBA
• Chefe do Departamento de
Anestesiologia e Terapia da Dor do
Centro Médico de Campinas - SP
• Co-responsável pelo CET em
Anestesiologia do Instituto
Penido Burnier e Centro Médico
de Campinas - SP
Av. Princesa D´Oeste, 1090/111
Vila Paraí - Campinas - SP
CEP: 13095-010
cangiani@terra.com.br
Dr. Luiz M arciano Cangiani
Dr. Luiz M arciano Cangiani

LA/PAA9
-
JUL/04
-
9.000
A
bula
encontra-se
no
interior
desta
edição.

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