1. Introdução :
Anatomia do Cranio
Oito (08) ossos esqueleto da Face: Frontal (01) Occipital (01) Esfenóide (01)
Etmóide (01) Temporal (02) Parietal (02) .
Quatorze (14) ossos crânio como um Todo: Mandíbula (01) Vômer
(01)Zigomático (02) Maxila (02) Palatino (02) Nasal (02) Lacrimal (02) Concha
Nasal Inferior (02).
Nosso sistema nervoso é dividido em duas partes: sistema nervoso central
(composto pelo encéfalo e medula espinal) e sistema nervoso periférico
(composto pelo tecido nervoso localizado fora do sistema nervoso central).
Entendendo o sistema nervoso
É no sistema nervoso central que ocorrem nossos pensamentos, emoções,
ficam arquivadas nossas memórias e ocorre todo tipo de estímulo sensitivo.
O sistema nervoso periférico, composto pelos nervos do crânio e suas
ramificações, controla a entrada e saída de estímulos nervosos em nossos
órgãos e sistemas. Subdivide-se em sistema nervoso somático, sistema
autônomo e sistema nervoso entérico (funcionamento involuntário).
O sistema nervoso somático é o responsável pela transmissão das informações
de nossos sentidos (audição, visão, paladar, olfato) ao SNC (sistema nervoso
central), e, também, por conduzir os impulsos nervosos do SNC aos músculos
esqueléticos. No caso das respostas motoras, esta ação será voluntária, pois,
pode ser controlada conscientemente.
O sistema nervoso autônomo envia informações de órgãos viscerais, tais como,
pulmão e estômago, ao SNC (sistema nervoso central). Envia também impulsos
nervosos do SNC ao músculo liso, músculo cardíaco e glândulas. Sua ação é
involuntária, pois não depende de nossa vontade. Por exemplo, nosso coração
continua batendo mesmo quando estamos dormindo profundamente.
O sistema nervoso entérico, localizado no intestino, controla todos os impulsos
nervosos que ocorrem dentro deste. Seu funcionamento também é involuntário,
pois não podemos controlá-lo.
De forma geral, podemos entender que o sistema nervoso desempenha
inúmeras tarefas em nosso corpo, e, que, através dos impulsos elétricos que

2. ocorrem entre seus bilhões de neurônios, ele é capaz de se conectar com todas
as partes de nosso corpo
Traumatismo Cranioencefálico
Você sabia que aproximadamente metade das mortes decorrentes do trauma
(que envolve acidentes de trânsito, ferimentos por tiros, armas brancas, outros
tipos de violência interpessoal, agressões e quedas) acontecem devido ao
traumatismo crânio-encefálico (TCE)?
O TCE pode atingir tanto crianças quanto adultos, e é a principal causa de morte
em adultos jovens. Cerca de 10% dos doentes com TCE morrem antes mesmo
de chegar ao hospital. 25% dos casos de TCE graves exigem uma intervenção
cirúrgica, e quando o TCE não leva à morte, na maior parte das vezes deixa o
paciente com seqüelas, levando à invalidez e comprometendo seu trabalho e
relações sociais.
Mas o que é o traumatismo crânioencefálico (TCE)?
O traumatismo crânioencefálico é uma agressão ao cérebro provocado por um
impacto ou movimentos de aceleração ou desaceleração bruscas da cabeça. O
TCE pode envolver danos ao couro cabeludo, caixa craniana, encéfalo (que
engloba a porção superior da medula espinhal, bulbo, tronco cerebral, cérebro e
cerebelo) e meninges (as membranas que revestem o cérebro). Podemos dizer
que o TCE é um processo dinâmico, pois as seqüelas que ele deixa podem
progredir e evoluir com o tempo.
O que causa o traumatismo crânio-encefálico (TCE)?
As causas mais comuns de TCE são: acidentes de trânsito (60 a 70% dos casos
de TCE), quedas (20%) agressões (violência), ferimentos por armas de fogo e
outras lesões penetrantes.
Como acontece o traumatismo crânio-encefálico (TCE)?
Para que você possa entender como o TCE ocorre, vamos usar duas situações
ilustrativas.
Primeiro pense na seguinte cena: uma pessoa dentro de um carro, a 80

3. km/hora, por exemplo. A cabeça da pessoa (afinal ela está dentro do carro),
também está na velocidade de 80 km/hora. Se este carro subitamente bate em
outro, a cabeça da pessoa vai de 80 km/hora para 0/km por hora, ou seja, pára.
Podemos dizer que houve uma desaceleração brusca da cabeça. Mesmo que
ela não seja impactada contra o banco, ou contra o vidro, o movimento brusco
de desaceleração causa um TCE. Neste caso a lesão cerebral é causada por
forças inerciais, que deslocam o cérebro dentro da calota craniana.
Agora a segunda situação: pense em uma pessoa que cai de um telhado com
a cabeça no chão. Quando a cabeça toca o chão, além das lesões citadas no
exemplo anterior, há aqui um efeito local, que chamamos de fenômeno de
contato. Há uma deformação no crânio que pode causar fraturas e até mesmo a
penetração do osso para dentro do encéfalo. Ondas de choque podem também
se deslocar para outras regiões dentro do cérebro, produzindo lesões nos locais
que alcançam.
Quais lesões o TCE causa?
O TCE pode causar fraturas de crânio, que podem estar ou não associadas a
lesões encefálicas. As lesões intracranianas podem ser classificadas em focais
ou difusas. As lesões focais são, na maior parte das vezes, macroscópicas e
localizadas em uma área determinada. As lesões focais incluem os hematomas
extradurais (ou epidurais), os hematomas subdurais, as contusões e os
hematomas intracerebrais. Já as lesões difusas são geralmente microscópicas e
nelas há uma disfunção difusa do encéfalo. São lesões difusas: a lesão axonal
difusa, a concussão cerebral, a edema cerebral difuso, a lesão cerebral hipóxica
(pela falta de oxigênio ao cérebro) e a lesão vascular focal múltipla. Iremos
explicar as lesões que consideramos mais importantes.
1) Hematomas extradurais (ou epidurais): É quando ocorre a formação de
coágulos de sangue entre os ossos do crânio e a dura-máter, uma membrana
resistente que adere à superfície interna do crânio. Eles se formam pelo
rompimento de um vaso sanguíneo e estão frequentemente associados à
fraturas do crânio. Neste caso há frequentemente um intervalo lúcido entre o
momento do impacto e a manifestação clínica do hematoma. Grande parte dos
casos necessitam de uma neurocirurgia para que o paciente não evolua para
óbito. O prognóstico é bom para os pacientes que são operados. É raro em
crianças pequenas e em idosos.
2) Hematomas subdurais: São mais comuns que os epidurais, ocorrendo
em cerca de 30% dos casos de TCE graves. Localizam-se entre a dura-máter e
o cérebro, ocorrendo rompimento das veias da superfície cerebral com

4. sangramento, podendo levar à um aumento da pressão intracraniana e morte.
Podem ser agudos (até 3 dias a partir do trauma), subagudos (de 4 a 21 dias
após o trauma) e crônicos (a partir de 3 semanas depois do trauma). Neste
caso não há um intervalo lúcido como no caso anterior, a pessoa após o impacto
fica inconsciente, podendo haver lesões extensas do sistema nervoso central.
Dependendo do tamanho do hematoma, ele deve ser removido cirurgicamente,
e o prognóstico do doente vai depender do tamanho do hematoma, do tempo até
chegar ao hospital e das lesões associadas. O hematoma subdural costuma ser
muito mais grave que o epidural.
3) Contusões cerebrais: é quando depois do trauma, ocorrem hemorragias
na substância cerebral, independente do paciente ter ou não alterações de
consciência. As contusões podem, em horas ou dias, evoluir para a formação de
um hematoma dentro do cérebro ou ficarem tão grandes a ponto de ser
necessário uma neurocirurgia para a sua remoção. Por este motivo, tomografias
de crânio são feitas várias vezes em doentes com contusão, para que o médico
possa avaliar se houve mudança no padrão das contusões e se uma cirurgia é
necessária.
4) Concussão cerebral: é uma disfunção cerebral em que há um
acometimento transitório das funções neurológicas, ou seja, há uma perda
transitória da consciência, podendo haver também uma perda de memória
transitória e perda da memória de fixação. Os movimentos de aceleração e
desaceleração brusca da cabeça são os causadores destes sintomas, por
afetarem os neurônios. A concussão cerebral é muito freqüente nos nocautes
dos boxeadores.
5) Lesão axonal difusa (LAD): Os mesmos movimentos bruscos de
aceleração ou desaceleração da cabeça causam um esticamento e rompimento
dos axônios (prolongamento dos neurônios, que tem a função de conduzir os
impulsos nervosos). A gravidade da LAD é variável, e o quadro clínico idem. A
maior parte dos doentes com LAD chega ao hospital em coma. A LAD
representa mais de 1/3 das mortes devido a lesão cerebral, e para os que
sobrevivem, são freqüentes seqüelas neurológicas graves.
6) Edema cerebral (brain swelling): aqui há um extravasamento de líquidos
para o tecido cerebral, causando um inchaço, o que pode resultar em um
aumento da pressão intracraniana.
Os pacientes com TCE podem apresentar-se
assintomáticos ou sintomáticos, sendo os principais

5. sintomas:
- Distúrbios da consciência: Deficiência de memória, desorientação têmporo-
espacial, diminuição da capacidade de concentração, deterioração do
pensamento lógico, sonolência, confusão mental, apatia, irritabilidade
- Dor de cabeça
- Vertigens e Zumbidos
- Crises convulsivas
- Desmaios
- Ansiedade e depressão
- Alterações de movimento
- Alterações de sensibilidade
-sangramento na cabeça, pela boca, pelo nariz ou pelo ouvido;
-diminuição da força muscular;
-dificuldade na fala;
-alterações a visão e na audição;
-coma.
Como é feita a avaliação do paciente com TCE?
Após atendimento e avaliação preconizada pelo ATLS (ADVANCED TRAUMA
LIFE SUPPORT), o exame neurológico é adaptado ao estado do paciente. Para
a sua avaliação são examinados os seguintes itens:
1) Nível de consciência, que é avaliado através da escala de coma de
Glasgow. A pontuação inicial por esta escala permite a classificação do paciente
em TCE leve (Glasgow de 14-15), moderado (Glasgow de 9-13) e grave
(Glasgow de 3-8). Geralmente o prognóstico, as seqüelas e o índice de
mortalidade dos pacientes estão relacionados a esta classificação.
2) Alterações das pupilas
3) Características de resposta motora
Quais exames são solicitados em um paciente com

6. TCE?
Em paciente com TCE leve, é realizado um Raio-x de crânio, que mostra apenas
fraturas ou afundamentos ósseos, não mostrando lesões dentro do cérebro. Por
este motivo, caso o paciente permaneça sintomático, está indicada uma
tomografia computadorizada de encéfalo. Nos casos de TCE moderado e grave
é mandatória a realização da tomografia. Além da tomografia, o Doppler
transcraniano e a ressonância magnética podem ser usados no diagnóstico e
tratamento dos pacientes com TCE.
Como é feito o tratamento dos pacientes com TCE?
Todos os pacientes vítimas de trauma (o que inclui os pacientes com TCE)
devem receber atendimento inicial segundo as normas do ATLS. O objetivo
principal é evitar que ocorram lesões cerebrais decorrentes de uma queda da
pressão e da falta de oxigênio.
O paciente que se na escala de coma de Glasgow mostra índice menor ou igual
a 8, ou que tenha alterações na tomografia que demonstre edema cerebral ou
uma lesão axonal difusa deve ter sua pressão intracraniana monitorada.
No caso das lesões focais uma neurocirurgia pode ser necessária.
Nas lesões difusas em que há um aumento da pressão intracraniana é muito
importante que ela seja controlada, e medidas são tomadas neste sentido.
Nos pacientes que estejam com hipovolemia (diminuição do volume
sanguíneo no corpo), é importante a reposição de líquidos, e se necessário o
uso de medicamentos vasopressores. Pacientes com inchaço cerebral
necessitam de uma leve hiperventilação feita com aparelhos e uso de diuréticos,
como furosemida e manitol.
Pacientes com lesão axonal difusa (LAD) leve em princípio não necessitam de
intervenções, mas devem ser feitas tomografias seriadas para
acompanhamento. Usualmente a LAD causa danos irreversíveis, mas o paciente
pode recuperar algumas funções dependendo da intensidade da lesão.
Qual o prognóstico dos pacientes com TCE?
Na fase inicial de tratamento, é difícil o médico prever as seqüelas que o coma
poderá deixar. Sabe-se, entretanto, que quanto melhor for o atendimento no
local do acidente, de modo a manter a respiração e a circulação, melhor o

7. prognóstico dos pacientes. Da mesma forma, quanto mais jovem e quanto
menor o tempo de perda de consciência, melhores as chances de recuperação
do paciente. Casos muito graves, em que há uma falta de oxigênio para o
cérebro, durante um intervalo de tempo, podem deixar o paciente em estado
vegetativo. Além disso, o TCE pode deixar as seguintes complicações:
- Sequelas neuropsicomotoras
- Epilepsia
- Hidrocefalia
- Defeitos no crânio, causando um problema estético
Devido às seqüelas e complicações, é muito importante a participação do
paciente em um programa de reabilitação, que envolve um trabalho
multidisciplinar de médicos neurologistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas,
neuropsicólogos, terapeutas ocupacionais e enfermeiros.
Classificação:
Os TCEs podem ser classificados em três tipos, de acordo com a natureza do
ferimento do crânio: traumatismo craniano fechado, fratura com afundamento do
crânio, e fratura exposta do crânio. Esta classificação é importante, pois ajuda a
definir a necessidade de tratamento cirúrgico.
O traumatismo craniano fechado caracteriza-se por ausência de ferimentos no
crânio ou, quando muito, fratura linear. Quando não há lesão estrutural
macroscópica do encéfalo, o traumatismo craniano fechado é chamado de
concussão. Contusão, laceração, hemorragias, e edema (inchaço) podem
acontecer nos traumatismos cranianos fechados com lesão do parênquima
cerebral.
Os traumatismos cranianos com fraturas com afundamento caracterizam-se
pela presença de fragmento ósseo fraturado afundado, comprimindo e lesando o
tecido cerebral adjacente. O prognóstico depende do grau da lesão provocada
no tecido encefálico.
Nos traumatismos cranianos abertos, com fratura exposta do crânio, ocorre
laceração dos tecidos pericranianos e comunicação direta do couro cabeludo
com a massa encefálica através de fragmentos ósseos afundados ou
estilhaçados. Este tipo de lesão é, em geral, grave e há grande possibilidade de

8. complicações infecciosas intracranianas.
Suporte Avançado de Vida Trauma (ATLS) é um programa de treinamento
para médicos no manejo de doenças agudas trauma casos, desenvolvidos pelo
Colégio Americano de Cirurgiões . Programas similares existem para
enfermeiros (ATCN) e paramédicos (PTLS). O programa foi adotado
mundialmente em mais de 40 países.
http://bluelogs.net/drexplica/artigos/o-que-e-o-traumatismo-cranio-encefalico/
http://www.sarah.br/paginas/doencas/po/p_07_traumatismo_cranioence.htm