O documento discute as definições de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e as mudanças trazidas pelo Consenso de Berlim em 2012. As novas definições de Berlim são consideradas mais objetivas e úteis para os clínicos, melhor correlacionando a gravidade da doença com a mortalidade. O tratamento padrão para SDRA é o suporte ventilatório protetor, enquanto terapias farmacológicas adicionais ainda carecem de evidências conclusivas.

1. SINDROME DO DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO AGUDO
Mudanças com as Definições de
Berlim 2012
Yuri Moreira Assis
Especialista em Medicina Intensiva AMIB

3. ALGUMA HISTÓRIA
• Doença das guerras:
▫ Atelectasias na I Guerra Mundial
▫ Pulmão úmido na II Guerra Mundial
▫ Atelectasias congestivas na guerra da Coréia
▫ Pulmão de Da Nang na guerra do Vietnã
▫ 1967 Ashbaug: SARA – síndrome da angústia
respiratória no adulto
• Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
(SDRA) – Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) – definido pelo Consenso AECC – 1994

4. DEFINIÇÃO
• “Lesão pulmonar inflamatória aguda e difusa,
conduzindo ao aumento da permeabilidade
vascular pulmonar, aumento do peso pulmonar,
e perda de tecido de pulmão aerado ... [com]
hipoxemia e opacidades radiográficas bilaterais,
associadas ao aumento da mistura venosa,
aumento do espaço morto fisiológico, e
diminuição da complacência pulmonar.”

5. FISIOPATOLOGIA
• Processo inflamatório difuso
• Ativação da cascata inflamatória
• Modificação da permeabilidade alveolar
• Lesão mecânica estrutural
• Metaplasia – pneumócito tipo 1 para tipo 2 e
fibroblastos
• Lesão pulmonar irreversível

10. DEFINIÇÕES OPERACIONAIS AECC
• LPA – lesão pulmonar aguda:
▫ Inicio agudo
▫ PaO2 / FiO2 < 300
▫ Infiltrado bilateral
▫ POAP < 18 mmHg
• SDRA
▫ Inicio agudo
▫ PaO2 / FiO2 < 200
▫ Infiltrado bilateral
▫ POAP < 18 mmHg

11. CRITICAS ÀS DEFINIÇÕES AECC
• Infiltrado radiológico – pouca correspondência
interobservadores – baixa reprodutibilidade
• Relação PaO2/ FiO2 – pode se modificar com a
mudança da FiO2 e de parâmetros da ventilação,
especialmente PEEP – baixa acurácia, baixa
confiabilidade
• Pressão ocluída da AP – pacientes com SDRA
geralmente transmitem pressões altas das vias
aéreas para o coração. Além disso poucos
pacientes fazem uso de CAP

12. CRITICAS ÀS DEFINIÇÕES AECC
• Comparado a dados tomográficos os critérios
AECC são de baixa sensibilidade (84%) e
sensibilidade (51%)
• Pouca percepção da presença de SDRA pelos
clínicos, e uma compreensão clínica equivocada
de que LPA é menos grave do que SDRA
(Rubenfield 1999 e 2004, Meade 2000, Gowda
1997, Fergusson 2004 e 2005, Villar 1994 e 2002,
ARDSNet 2006, Esteban 2004 e Kalham 2006)

15. DEFINIÇÕES DE BERLIM
• Definições focadas em:
▫ Factibilidade
▫ Confiabilidade
▫ Validade
▫ Avaliação objetiva de performance
• Proposta inicial incluía 3 categorias mutuamente
exclusivas baseadas no grau de hipoxemia e
variáveis auxiliares: severidade radiológica,
complacência, PEEP e volume minuto corrigido

16. DEFINIÇÕES DE BERLIM
• A proposta inicial foi avaliada em 4 metanálises
com 4188 pacientes e em 3 estudos unicêntricos
com 269 pacientes que continham dados
fisiológicos
• As variáveis auxiliares foram eliminadas por não
contribuíram para prever mortalidade ou avaliar
gravidade
• Não houve alteração em definições
fisiopatológicas

18. DEFINIÇÕES DE BERLIM
• Tempo de inicio agudo:
▫ Dentro de uma semana após uma injúria
conhecida ou nova ou piora respiratória
• Raio X do tórax:
▫ Opacidades bilaterais não explicáveis por efusões,
atelectasias ou nódulos
• Origem do edema:
▫ Não explicado totalmente por falha cardíaca ou
congestão, demanda avaliação objetiva
(ecocardiograma) para afastar edema hidrostático
se não houver fator de risco presente

19. DEFINIÇÕES DE BERLIM
• Oxigenação:
▫ Leve: PaO2/FiO2 entre 200 e 300 mmHg com
PEEP ou CPAP > 5 cmH2O
▫ Moderada: PaO2/FiO2 entre 100 e 200 mmHg
com PEEP > 5 cmH2O
▫ Grave: PaO2/FiO2 abaixo de 100 mmHg com
PEEP ou CPAP > 5 cmH2O

20. COMENTÁRIOS
• As novas definições são melhor relacionadas com a
mortalidade observada
• Foram resolvidas algumas das dificuldades
anteriores, como a definição mais clara da exclusão
do edema hidrostático e melhor percepção da
gravidade
• No entanto este método não tem valor para previsão
de prognóstico, ainda não tem validação estatística
ampla e não há modelo de comparação atualmente
que permita definir clara superioridade sobre as
definições anteriores

21. TRATAMENTO
• Farmacológico
▫ Corticóides: testados repetidamente, ainda não há
conclusões. O ARDSNet não encontrou benefícios,
porém metanálises recentes identificam algum
com baixas doses – 0,5 a 1 mg/kg/dia de
metilprednisolona
▫ Óxido nítrico inalatório: diversos estudos, todos
inconclusivos
▫ Surfactante exógeno: não foi possível demonstrar
benefício em adultos, apenas populações
pediátricas parecem ter algum, não há justificativa
para uso

22. TRATAMENTO
• Farmacológico (continuação)
▫ Bloqueio neuromuscular: estudos recentes
mostram alguma melhora com o uso de
cisatracúrio nas primeiras 48 horas de ventilação
protetora
▫ Outros: cetoconazol, ibuprofeno, albuterol, etc. –
muitas drogas testadas, porém sem resultados
consistentes
▫ Ao que parece a heterogeneidade de causas,
fisiopatologia diversa e múltiplos fatores de risco
levam a atual indisponibilidade de drogas úteis

23. TRATAMENTO
• Ventilação mecânica
▫ Baixos volumes correntes – 4 a 6 ml/kg, evitar
volutrauma, manter Pplatô 25 a 30 cm/H2O
▫ PEEP alta x PEEP baixa – titulação de PEEP em
SDRA é controverso. Vários métodos de ajuste
foram propostos, nenhum ideal. No momento um
grande estudo do ARDSNet está em andamento
para tentar elucidar a questão. No momento a
estratégia é buscar PEEP ideal por qualquer
método disponível

24. TRATAMENTO
• Ventilação mecânica (continuação)
▫ Hipercarpnia permissiva: deve ser tolerada para
manter os baixos VC e pressões de platô
▫ Manobras de recrutamento: ainda mais
controverso que ajuste de PEEP. Seus defensores
consideram que expandir regiões dependentes e
manter PEEP adequada evita stress de
cisalhamento e barotrauma, monitorando a
eficácia pela troca gasosa. Não há ainda definição
de método ideal

25. TRATAMENTO
• Outras alternativas:
▫ ECMO – circulação extracorpórea: o método surge
como alternativa em pacientes com SDRA
refratária. Complexo, caro, pouco estudado, ainda
não pode ser considerado padrão de tratamento
▫ Posição prona: baseado no racional de inverter as
áreas gravidade dependentes, não demonstrou
ainda benefício real. Utilizada como terapia de
resgate, tem a vantagem de ser barato e factível
em qualquer serviço

26. TRATAMENTO
• Outras alternativas(continuação):
▫ Ventilação de alta frequência – HFO: método
ventilatório com frequências acima de 300 por
min., busca manter as unidades alveolares
abertas, gerando “repouso” alveolar, mantém
trocas gasosas com equipamentos especialmente
desenhados. Ainda não há estudos relevantes
sobre o tema

29. CONCLUSÃO
• As novas definições para SDRA apresentadas
pelo Consenso de Berlim são consideradas mais
objetivas e úteis ao clínico para tomada de
decisões
• Há melhor compreensão da gravidade e melhor
correlação com a mortalidade
• A simplicidade de aplicação é um dos pontos
fortes deste trabalho

30. CONCLUSÃO
• A terapia padronizada para SDRA é o suporte
ventilatório, utilizando a estratégia protetora:
▫ VC baixo: 4 a 6 ml/kg
▫ Manter Pplatô 25 a 30 cm/H2O
▫ Ajustar PEEP pela oxigenação
▫ Hipercarpnia permissiva
▫ Menor FiO2 para manter oxigenação
• Corticóides, óxido nítrico, surfactante, bloqueadores
neuromusculares, albuterol, cetoconazol, outras
terapias não tem evidências para uso. Posição prona
e ECMO são terapias de resgate

31. REFERÊNCIAS
• Report of the American-European Consensus Conference on Acute
Respiratory Distress Syndrome: Definitions, Mechanisms, Relevant
Outcomes, and Clinical Trial Coordination, J. of Critical Care, Vol 9,
No 1 (March), 1994: pp 72-81, parts 1 and 2.
• Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition, JAMA,
Published online May 21, 2012.
• The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification,
and supplementary material, Intensive Care Med (2012) 38:1573–
1582 DOI 10.1007/s00134-012-2682-1.
• Acute Respiratory Distress Syndrome: Pathophysiology and
Therapeutic Options, Review, J Clin Med Res 2011;4(1):7-16
• Mechanical Ventilation in ARDS - A State-of-the-Art Review,
Timothy D. Girard, MD; and Gordon R. Bernard, MD, FCCP,
CHEST / 131 / 3 / MARCH, 2007
• Acute respiratory distress syndrome: new definition, current and
future therapeutic options Vito Fanelli et all, J Thorac Dis
2013;5(3):326-334. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.04.05