Yuri Assis
Médico Intensivista
UDI HOSPITAL, HOSPITAL SÃO DOMINGOS,
HOSPITAL GERAL, HUPD, SOCORRÃO 2
ORGULHO DE SER INTENSIVISTA
CHOQUE
 DEFINIÇÃO:
MÁ PERFUSÃO TECIDUAL
SOFRIMENTO TECIDUAL
HIPÓXIA TISSULAR
CHOQUE
 DEFINIÇÃO:
MÁ PERFUSÃO TECIDUAL
SOFRIMENTO TECIDUAL
HIPÓXIA TISSULAR
CHOQUE
 SINAIS E SINTOMAS
 PALIDEZ
 AGITAÇÃO, CONFUSÃO MENTAL
 TAQUICARDIA
 TAQUIPNÉIA
 SUDORESE FRIA
 MÁ PERFUSÃO ...
CHOQUE
 CLASSIFICAÇÃO (DIDÁTICA):
 CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 CHOQUE CARDIOGÊNICO
 CHOQUE OBSTRUTIVO
 CHOQUE DISTRIBUTIVO
...
CHOQUE
 EQUILÍBRIO HEMODINÂMICO
 EXPRESSO EM TERMOS DE RELAÇÃO ENTRE
CONTINENTE E CONTEÚDO
 COMPONENTES DA MACRO-HEMODI...
MODELO DE CIRCULAÇÃO
CORAÇÃO
(IMPULSIONA)
CONTEÚDO (SANGUE
- ATRAVÉS DE)
CONTINENTE
(LEITOS
VASCULARES)
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 REDUÇÃO DO CONTEÚDO
 HEMORRAGIA
 DIARRÉIA
 VÔMITOS
 FEBRE
 PERDAS PARA O TERCEIRO ESPAÇO
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CORAÇÃO
(IMPULSIONA)
ONTEÚDO
(SANGUE -
ATRAVÉS DE)
CONTINENTE
(LEITOS
VASCULARES)
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 QUANTIFICAÇÃO DAS PERDAS (???)
 MONITORIZAÇÃO
 MANEJO:
 RESOLUÇÃO DA CAUSA
 REPOSIÇÃO DE VOLUME
...
CHOQUE CARDIOGÊNICO
 FALHA DA BOMBA
 IAM
 ICC – FALÊNCIA CARDÍACA
 ARRITIMIA (FA DESCOMPENSADA, BAVT, ETC)
 MONITORIZ...
CHOQUE CARDIOGÊNICO
CORAÇÃO
(IMPULSIONA)
CONTEÚDO (SANGUE – ATRAVÉS DE)
CONTINENTE (LEITOS
VASCULARES)
CHOQUE OBSTRUTIVO
 OBSTRUÇÃO TOTAL DE FLUXO NO SISTEMA
 TAMPONAMENTO CARDÍACO
 TEV (TEP) MACIÇO
 EMBOLIA AÉREA, GORDUR...
CHOQUE OBSTRUTIVO
CORAÇÃO
(IMPULSIONA)
CONTEÚDO (SANGUE –
ATRAVÉS DE)
CONTINENTE
(LEITOS
VASCULARES)
CHOQUE DISTRIBUTIVO
 AUMENTO DESPROPORCIONAL DO CONTINENTE
 ANAFILAXIA: RESPOSTA IMUNOLÓGICA EXACERBADA
– LIBERAÇÃO DE M...
CHOQUE DISTRIBUTIVO
 MANEJO
 ANAFILAXIA:
 EXPANSÃO
 MONITORIZAÇÃO
 ANTI-HISTAMÍNICOS
 CORTICÓIDES
 DROGAS VASOATIVA...
CHOQUE SÉPTICO
 SEPSE – REAÇÃO IMUNOLÓGICA SEVERA E
AMPLIFICADA A PROCESSO INFECCIOSO
 PARA DEFINIR SEPSE – SIRS + FOCO ...
CHOQUE SÉPTICO
CORAÇÃO
(IMPULSIONA)
CONTEÚDO (SANGUE -
ATRAVÉS DE)
CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)
CHOQUE SÉPTICO
 MANEJO
 PRECOCIDADE – ALTO INDÍCE DE SUSPEIÇÃO
 PROTOCOLOS DE SEPSE – EGDT: EARLY GOALS
DIRECTED THERAP...
CHOQUE CRÍPTICO
 SEM EVIDÊNCIA MACROHEMODINÂMICA
 NORMOTENSO, EUPNÉICO, BEM PERFUNDIDO
 SOFRIMENTO TECIDUAL INCIPIENTE
...
CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO
 RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL:
 CRISTALÓIDE – 20 ml/kg – em 1 hora
 COLÓIDE – 500 ml em 30 mi...
CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO
 AÇÕES TEREPÊUTICAS IMEDIATAS:
 CONTROLE DAS HEMORRAGIAS – torniquete,
compressão extrínseca, p...
CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO
 PROTOCOLOS:
 ATLS
 ACLS
 FCCS
 PALS
 ALSO
 PHTLS
“O PROTOCOLO NÃO PODE
CEGAR O PROFISSION...
MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE
 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA
 EXAME FISICO
 SINAIS VITAIS
 PERFUSÃO PERIFÉRICA – PALIDEZ...
MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE
 MONITORIZAÇÃO AVANÇADA:
 CATÉTER DE ARTÉRIA PULMONAR – SWAN-GANZ
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO C...
MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE
CATETER DE
SWAN- GANZ
POSICIONADO
MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE
 MONITORIZAÇÃO DA MICROHEMODINÂMICA
 LACTATO ARTERIAL
 ∆PCO2 (PCO2 v. – PCO2 a.)
 ∆PO2 (PO2 a....
DROGAS VASOATIVAS
 DOPAMINA
 DOSE DEPENDENTE
 JANELA TERAPÊUTICA ESTREITA
 EFEITOS DOPA (????), BETA E ALFA
 DOBUTAMI...
CONCLUSÕES
 CHOQUE = SOFRIMENTO TECIDUAL
 RELAÇÃO ENTRE CONTEÚDO E CONTINENTE
 TRATAMENTO INCIAL NO PS É FUNDAMENTAL
 ...
OBRIGADO
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Abordagem choque

5.576 visualizações

Publicada em

Discussão sintética sobre choque

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
13 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
5.576
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
4
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
262
Comentários
0
Gostaram
13
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Abordagem choque

  1. 1. Yuri Assis Médico Intensivista UDI HOSPITAL, HOSPITAL SÃO DOMINGOS, HOSPITAL GERAL, HUPD, SOCORRÃO 2
  2. 2. ORGULHO DE SER INTENSIVISTA
  3. 3. CHOQUE  DEFINIÇÃO: MÁ PERFUSÃO TECIDUAL SOFRIMENTO TECIDUAL HIPÓXIA TISSULAR
  4. 4. CHOQUE  DEFINIÇÃO: MÁ PERFUSÃO TECIDUAL SOFRIMENTO TECIDUAL HIPÓXIA TISSULAR
  5. 5. CHOQUE  SINAIS E SINTOMAS  PALIDEZ  AGITAÇÃO, CONFUSÃO MENTAL  TAQUICARDIA  TAQUIPNÉIA  SUDORESE FRIA  MÁ PERFUSÃO PERIFÉRICA  HIPOTENSÃO
  6. 6. CHOQUE  CLASSIFICAÇÃO (DIDÁTICA):  CHOQUE HIPOVOLÊMICO  CHOQUE CARDIOGÊNICO  CHOQUE OBSTRUTIVO  CHOQUE DISTRIBUTIVO  SÉPTICO  ANAFILÁTICO  NEUROGÊNICO (MEDULAR)  CHOQUE CRÍPTICO
  7. 7. CHOQUE  EQUILÍBRIO HEMODINÂMICO  EXPRESSO EM TERMOS DE RELAÇÃO ENTRE CONTINENTE E CONTEÚDO  COMPONENTES DA MACRO-HEMODINÂMICA  CONTINENTE – LEITO VASCULAR  CONTEÚDO – VOLEMIA  BOMBA – CORAÇÃO  FLUXO SANGÚINEO
  8. 8. MODELO DE CIRCULAÇÃO CORAÇÃO (IMPULSIONA) CONTEÚDO (SANGUE - ATRAVÉS DE) CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)
  9. 9. CHOQUE HIPOVOLÊMICO  REDUÇÃO DO CONTEÚDO  HEMORRAGIA  DIARRÉIA  VÔMITOS  FEBRE  PERDAS PARA O TERCEIRO ESPAÇO
  10. 10. CHOQUE HIPOVOLÊMICO CORAÇÃO (IMPULSIONA) ONTEÚDO (SANGUE - ATRAVÉS DE) CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)
  11. 11. CHOQUE HIPOVOLÊMICO  QUANTIFICAÇÃO DAS PERDAS (???)  MONITORIZAÇÃO  MANEJO:  RESOLUÇÃO DA CAUSA  REPOSIÇÃO DE VOLUME  REPOSIÇÃO DE HEMÁCIAS  DROGAS VASOATIVAS
  12. 12. CHOQUE CARDIOGÊNICO  FALHA DA BOMBA  IAM  ICC – FALÊNCIA CARDÍACA  ARRITIMIA (FA DESCOMPENSADA, BAVT, ETC)  MONITORIZAÇÃO  MANEJO  TRATAMENTO DA CAUSA (TROMBÓLISE, CONTROLE DAS ARRITMIAS)  DROGAS VASOATIVAS – DOBUTAMINA  MARCAPASSO, BIA, CEC, CORAÇÃO ARTIFICIAL  REPOSIÇÃO VOLÊMICA ???????
  13. 13. CHOQUE CARDIOGÊNICO CORAÇÃO (IMPULSIONA) CONTEÚDO (SANGUE – ATRAVÉS DE) CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)
  14. 14. CHOQUE OBSTRUTIVO  OBSTRUÇÃO TOTAL DE FLUXO NO SISTEMA  TAMPONAMENTO CARDÍACO  TEV (TEP) MACIÇO  EMBOLIA AÉREA, GORDUROSA MACIÇA  OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA DO VD  TROMBOSE ARTERIAL DE GRANDES VASOS  GERALMENTE FATAL  MONITORIZAÇÃO  MANEJO – RESOLUÇÃO DA CAUSA, SUPORTE
  15. 15. CHOQUE OBSTRUTIVO CORAÇÃO (IMPULSIONA) CONTEÚDO (SANGUE – ATRAVÉS DE) CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)
  16. 16. CHOQUE DISTRIBUTIVO  AUMENTO DESPROPORCIONAL DO CONTINENTE  ANAFILAXIA: RESPOSTA IMUNOLÓGICA EXACERBADA – LIBERAÇÃO DE MEDIADORES – EDEMAS E VASODILATAÇÃO  CHOQUE MEDULAR: TRM – DESCONEXÃO DO SISTEMA SIMPÁTICO – VASODILATAÇÃO E BRADICARDIA  CHOQUE SÉPTICO – MODELO COMPLEXO DE CHOQUE
  17. 17. CHOQUE DISTRIBUTIVO  MANEJO  ANAFILAXIA:  EXPANSÃO  MONITORIZAÇÃO  ANTI-HISTAMÍNICOS  CORTICÓIDES  DROGAS VASOATIVAS SE NECESSÁRIO  NEUROGÊNICO (MEDULAR):  GERALMENTE AUTO-LIMITADO  MANTER VOLEMIA E CONTROLE DA DIURESE (DDAVP)  MONITORIZAÇÃO  DROGAS VASOATIVAS SE NECESSÁRIO
  18. 18. CHOQUE SÉPTICO  SEPSE – REAÇÃO IMUNOLÓGICA SEVERA E AMPLIFICADA A PROCESSO INFECCIOSO  PARA DEFINIR SEPSE – SIRS + FOCO INFECCIOSO  LIBERAÇÃO DE GRANDES QUANTIDADES DE MEDIADORES INFLAMATÓRIOS  ALTERAÇÕES DA PERMEABILIDADE VASCULAR  VASOPLEGIA + PERFUSÃO VARIÁVEL  DEPRESSÃO MIOCÁRDICA – MIOCARDIOPATIA SÉPTICA  INSUFICIÊNCIA ADRENAL RELATIVA
  19. 19. CHOQUE SÉPTICO CORAÇÃO (IMPULSIONA) CONTEÚDO (SANGUE - ATRAVÉS DE) CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)
  20. 20. CHOQUE SÉPTICO  MANEJO  PRECOCIDADE – ALTO INDÍCE DE SUSPEIÇÃO  PROTOCOLOS DE SEPSE – EGDT: EARLY GOALS DIRECTED THERAPY - SURVIVIG SEPSIS CAMPAIGN - SEPSE  MONITORIZAÇÃO  TRATAMENTO DA FONTE  REPOSIÇÃO VOLÊMICA AGRESSIVA  DROGAS VASOATIVAS  REPOSIÇÃO DE CORTICÓIDE (????)  MIOCARDIOPATIA SÉPTICA – DOBUTAMINA (???)
  21. 21. CHOQUE CRÍPTICO  SEM EVIDÊNCIA MACROHEMODINÂMICA  NORMOTENSO, EUPNÉICO, BEM PERFUNDIDO  SOFRIMENTO TECIDUAL INCIPIENTE  MICROHEMODINÂMICA JÁ AFETADA  PODE EVOLUIR BRUSCAMENTE PARA CHOQUE MANIFESTO GRAVE  MANEJO  ALTO ÍNDICE DE SUSPEIÇÃO  MONITORIZAÇÃO MICROHEMODINÂMICA  TERAPÊUTICA DIRIGIDA PELOS ACHADOS
  22. 22. CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO  RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL:  CRISTALÓIDE – 20 ml/kg – em 1 hora  COLÓIDE – 500 ml em 30 min.  HEMOTRANSFUSÃO – 1 U para cada 1000 de volume, se choque hipovolêmico/hemorrágico  ACESSO VENOSO PERIFÉRICO – 2 Jelcos ® calibrosos, 16 ou 14, em 2 veias diferentes  ACESSO VENOS CENTRAL – puncionar se necessário infundir DVA e monitorizar PVC  SUPORTE VENTILATÓRIO – Oxigenoterapia para todos, intubação precoce, sedação se necessário  DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CAUSA BÁSICA
  23. 23. CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO  AÇÕES TEREPÊUTICAS IMEDIATAS:  CONTROLE DAS HEMORRAGIAS – torniquete, compressão extrínseca, pinçamento de vasos  PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO – descompressão com Jelco ®, segundo espaço intercostal, linha mamilar  TAMPONAMENTO PERICÁRDICO – pericardiocentese  ARRITMIAS CARDÍACAS – desfibrilação (TV, FV, FA de alta resposta)  INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA (Addison ou Sheehan) – bolus Hidrocortisona (500 mg)  ANAFILAXIA – adrenalina, corticóides, anti- histamínicos, suporte ventilatório se necessário  SEPSE – dose incial do antibiótico - EGDT
  24. 24. CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO  PROTOCOLOS:  ATLS  ACLS  FCCS  PALS  ALSO  PHTLS “O PROTOCOLO NÃO PODE CEGAR O PROFISSIONAL”
  25. 25. MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE  MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA  EXAME FISICO  SINAIS VITAIS  PERFUSÃO PERIFÉRICA – PALIDEZ, SUDORESE FRIA, PULSOS, RETORNO VENOSO DO LEITO UNGUEAL  DIURESE, OUTRAS PERDAS, BALANÇO HÍDRICO  PANI X PAM  PVC – COLUNA D’ÁGUA X ON LINE
  26. 26. MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE  MONITORIZAÇÃO AVANÇADA:  CATÉTER DE ARTÉRIA PULMONAR – SWAN-GANZ  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO CHOQUE (???)  PARÂMETROS:  PVC (PRESSÃO VENOSA CENTRAL)  PAP (PRESSÃO ART. PULMONAR)  POAP (PRESSÃO OCLUÍDA ART. PULMONAR  SVcO2 (SATURAÇÃO VENOSA CENTRAL DE O2  DC (DÉBITO CARDÍACO POR TERMODILUIÇÃO)  RVS (RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA)  VIGILEO – FLO TRAC: INFERÊNCIA DE DC VIA PVC + PAM
  27. 27. MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE CATETER DE SWAN- GANZ POSICIONADO
  28. 28. MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE  MONITORIZAÇÃO DA MICROHEMODINÂMICA  LACTATO ARTERIAL  ∆PCO2 (PCO2 v. – PCO2 a.)  ∆PO2 (PO2 a. – PO2 v.) ≈ EXTRAÇÃO DE OXIGÊNIO  MINIMAMENTE INVASIVA  MEDIDA DIRETA DE PARÂMETROS DE SOFRIMENTO TECIDUAL
  29. 29. DROGAS VASOATIVAS  DOPAMINA  DOSE DEPENDENTE  JANELA TERAPÊUTICA ESTREITA  EFEITOS DOPA (????), BETA E ALFA  DOBUTAMINA  INOTRÓPICO, EFEITO PREDOMINANTE BETA  BAIXA PRESSÃO!!!  NORADRENALINA  EFEITO ALFA PREDOMINANTE  SEGURA, EFEITOS COLATERAIS MENORES, PRESENTES EM DOSES MUITO ALTAS
  30. 30. CONCLUSÕES  CHOQUE = SOFRIMENTO TECIDUAL  RELAÇÃO ENTRE CONTEÚDO E CONTINENTE  TRATAMENTO INCIAL NO PS É FUNDAMENTAL  MONITORIZAÇÃO É FUNDAMENTAL  REPOSIÇÃO VOLÊMICA É FUNDAMENTAL  USO DE DROGAS VASOATIVAS = SUPORTE  BUSCAR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO DA CAUSA
  31. 31. OBRIGADO

×