O documento discute o uso do surfactante em recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório (SDR) de acordo com o consenso brasileiro. Ele recomenda que surfactantes naturais de origem animal são o tratamento de escolha e que a administração profilática ou precoce é mais efetiva do que o tratamento tardio. Doses repetidas de surfactante podem diminuir a morbidade e mortalidade em comparação com dose única.

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS - UFT
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA
CLUBE DA REVISTA – AGOSTO/2016
Palmas, 23 de agosto de 2016.
Ana Carolina Vilela Severino
Celiana Ribeiro Pereira de Assis
USO DO SURFACTANTE NO RECÉM-NASCIDO
I CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA EM
PEDIATRIA E NEONATOLOGIA

2. Introdução
Síndrome do desconforto respiratório (SDR)
- deficiência de surfactante ao nascimento + imaturidade
estrutural pulmonar
- maioria das crianças é prematura, com sistemas de
produção e/ou reciclagem de surfactante imaturos
Maior permeabilidade endotelial e alveolar a
proteínas  edema pulmonar  inativação
tanto do surfactante presente na luz alveolar
como do surfactante utilizado para o
tratamento.

3. Introdução
Deficiência de surfactante + edema pulmonar = redução
acentuada da complacência.
Elevadas pressões na inspiração para pequenas variações de
volume pulmonar, com diminuição da capacidade residual
funcional, sem variação significativa da resistência das vias
aéreas.

4. Introdução
Década passada - tratamento com surfactante exógeno foi
reconhecido como efetivo e seguro, e rotina para o
tratamento da SDR.
Estudos multicêntricos e meta-análises: a terapêutica com
surfactante exógeno reduz a mortalidade e a gravidade da
SDR, assim como diminui a incidência de barotrauma, sem
aumento da incidência de hemorragia intracraniana ou
persistência do canal arterial.

5. Introdução
Efeitos fisiológicos imediatos do tratamento da SDR com
surfactante exógeno:
• melhora da oxigenação poucos minutos após o
tratamento;
• aumento da capacidade residual funcional (recrutamento
de alvéolos atelectasiados);
• melhora rápida da complacência pulmonar com
diminuição da pressão de abertura e maior estabilidade na
expiração.

6. Introdução – Objetivos do consenso
Responder questões abordadas em relação às estratégias de
tratamento, escolha do tipo de surfactante a ser utilizado,
ao momento do tratamento, ao seu uso em outras doenças
além da SDR, e à sua associação com a corticoterapia pré-
natal.

7. Tipos de surfactantes
Surfactantes exógenos de uso comercial x surfactante natural  conteúdo
protéico.
Surfactantes de origem animal (pulmões de bovinos ou suínos)  não
contém SP-A nem SP-D em sua composição  proteínas perdidas no
processo de isolamento lipídico por serem hidrossolúveis. As proteínas
lipossolúveis (SP-B e SP-C) estão presentes no composto final.
Surfactantes sintéticos  não possuem proteínas em sua composição, tendo
uma composição lipídica própria, diferente do surfactante natural.
# Função biológica menor do que a observada no surfactante natural,
determinando também uma menor resistência à inativação por proteínas
presentes no interior dos alvéolos.

8. Tipos de surfactantes
## Surfactantes de origem animal são melhores do que os sintéticos
(Meta-análise: redução significativa tanto na mortalidade (RR 0,86, 95
% IC 0,76 a 0,98) como na incidência da síndrome de ar extra-
pulmonar (RR 0,63, 95 % IC 0,53 a 0,75)).
Os surfactantes naturais são o tratamento de escolha.

9. Momento do tratamento
Momento ideal para o tratamento permanece controverso.
Estratégias de tratamento baseadas no tempo após o
nascimento:
- Estratégia profilática
- Estratégia terapêutica
Terapêutica precoce: <2 HV
Terapêutica tardia: >2 HV

10. Momento do tratamento
“O recém-nascido tratado com a estratégia profilática tem menor
incidência e gravidade da insuficiência respiratória, além de menor
mortalidade, menor incidência de pneumotórax e de enfisema
intersticial e o resultado combinado de ocorrência de displasia
broncopulmonar ou morte.”
“...os resultados destes estudos indicam que a administração
profilática (até 15 minutos de vida) ou tão cedo quanto possível após
o diagnóstico da SDR (nas primeiras duas horas de vida) é mais efetivo
do que o tratamento tardio.”

11. Dose do surfactante e retratamento
• Dose: 100 mg/Kg
• 200 mg/Kg  tratamento tardio da SDR
“Doses repetidas de surfactante realizadas em intervalos
predeterminados em certas indicações diminuiu a
morbidade e a mortalidade em comparação com placebo ou
dose única.”

12. Técnicas de administração
• Equipe experiente e local adequado para resolver possíveis
complicações
Desde quedas da oxigenação ou bradicardia transitórias
relacionadas à administração até hemorragia pulmonar
maciça.
• Técnica:
Administração de surfactante na traqueia por TOT.
Em bolus ou em até 1 min.

13. Técnicas de administração
“...administração utilizando cânula traqueal com duplo lúmen com a
saída do orifício de medicação localizado na extremidade da cânula
próxima à carina permite o tratamento sem desconexão do ventilador
ou perda de pressão nas vias aéreas, além de se mostrar eficaz em
reduzir complicações de curta duração como quedas da oxigenação ou
bradicardia transitórias relacionadas à administração.”
“... administração por aerosol, nebulização ou máscara laríngea pode
ser uma promessa para o futuro, com a vantagem de permitir a
administração sem intubação, porém até o momento estas técnicas
não se mostraram eficazes e confiáveis, não sendo aceitas como uma
indicação de rotina.”

14. • VM: fatores associados a DBP em pré-termos.
• Minimizar a exposição ao ventilador com indicação de surfactante
– CPAP nasal precoce -> IOT para administração de surfactante
seguido de extubação precoce -> retorno ao CPAP nasal.
• Redução da necessidade de VM particularmente quando o
tratamento com surfactante é feito no início do curso da SDR.
• ** Estudos NÃO tiveram amostragem suficiente para avaliar a
mortalidade, a frequência das complicações típicas do
nascimento prematuro, o tempo de hospitalização ou a variável
combinada ocorrência de displasia broncopulmonar ou
mortalidade.
CPAP nasal e surfactante

15. • Uso ainda não é consenso!
• Síndrome de aspiração meconial (SAM): intenso processo de
inflamação pulmonar com inativação do surfactante endógeno.
– Não mostraram redução da mortalidade, porém melhorou a
oxigenação e reduziu a indicação de ECMO.
– Dois estudos reunidos em uma meta-análise: confirmou a
redução da indicação de ECMO
• Lavagem bronco alveolar com solução diluída de surfactante
apresentou bons resultados podendo ser uma promessa para o
futuro. Ainda necessita de mais estudos para confirmar sua
segurança e eficácia antes de sua recomendação como rotina.
Surfactante para outras doenças

16. • Outras doenças em que predomina a inativação do surfactante
exógeno associado à falência respiratória grave:
– Pneumonia extensa
– Hérnia diafragmática congênita
– Deficiência congênita de SP-B.
• Em nenhuma surfactante exógeno pode ser recomendada como
rotina com base nos dados atualmente disponíveis.
Surfactante para outras doenças

17. • Hemorragia pulmonar ou edema pulmonar hemorrágico: ambos
isolados ou complicando o curso tanto da SDR como da SAM,
geralmente durante a primeira semana de vida.
– Melhora no índice de oxigenação e da complacência pulmonar
em dois estudos não controlados.
• Embora mais estudos sejam necessários para sua recomendação
de rotina, o tratamento com surfactante exógeno pode ser uma
opção razoável em recém-nascidos com hemorragia pulmonar
grave.
Surfactante para outras doenças

18.  Não há estudos randomizados comparando de modo direto a
utilização de corticóide pré-natal ou surfactante pós-natal sobre a
evolução e a gravidade da SDR.
 Estudos iniciais da terapêutica com surfactante (quando ainda era
ético a utilização de placebo como controle) e selecionando-se a
população exposta ou não ao corticóide antenatal:
 RN < 32 semanas que receberam corticóide antenatal E
surfactante pós-natal apresentaram menor mortalidade,
menor gravidade da insuficiência respiratória e menor
incidência de pneumotórax pulmonar quando comparados
àqueles tratados apenas com corticóide antenatal OU apenas
com surfactante exógeno.
 Confirma dados de experimentação animal que sugeriam que
ambas as terapêuticas fossem aditivas.
Surfactante e uso pré-natal de corticosteróides

19. • Corticóides pré-natal: atuação na estrutura e propriedades
elásticas do tecido pulmonar:
– Aumento do volume do espaço aéreo potencial, na melhora
da complacência e na redução do edema alveolar após o
nascimento, com um leve aumento do pool endógeno de
surfactante.
• Surfactante exógeno:
– Tensão superficial alveolar.
• Ambos: efeito aditivo na redução da permeabilidade protéica
alveolar, reduzindo o edema pulmonar de maneira mais eficaz do
que cada tratamento isoladamente.
Surfactante e uso pré-natal de corticosteróides

20. RECOMENDAÇÕES

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