FISIOPATOLOGIA
CIRÚRGICA
Yuri Assis – Médico Intensivista HUPD / HTLF
I CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA
DO APARELHO DIGESTIVO
Fisiopatologia da Cirurgia
 Resposta endócrino-metabólica ao Trauma
 Equilíbrio hidroeletrolítico
 Choque
 Princípios ...
Resposta endócrino-metabólica ao
Trauma
Fisiopatologia Cirúrgica
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
 O trauma anatômico, quer seja acidental ou
planejado, desencadeia a lise celular...
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
 Essa resposta é primordial, relacionada à clássica
resposta fugir ou lutar, e al...
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
 Componentes Biológicos do Trauma:
 Primários: decorrem da ação das forças físic...
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
 Componentes primários:
 Lesão de Tecidos: inerente ao trauma cirúrgico (incisão...
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
 Lesão vascular:
 Trocas lentas entre o líquido do edema traumático e o
restante...
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
 Alterações que determinam os reflexos
neuroendócrinos:
 Queda do volume circula...
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
 A diminuição de 30 a 40% do volume circulante
efetivo leva resposta neuroendócri...
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
SIRS CARS
IL-1, IL-6, TNF
Ativação de macrófagos, linfócitos
Th-1, NK,
IL-10, IL-2...
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
 2 a 3 dias de duração
 Hipovolemia, hipotensão
 Diminuição do fluxo
sanguíneo
...
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
PROTEINA
MUSCULAR
AMINOÁCIDOS
CICATRIZAÇÃO
GLICONEOGÊNESE
TRIGLICERÍDEOS
GLICEROL ...
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
 Consequências:
 Vasoconstrição:
 Esplâncnica – isquemia intestinal – transloca...
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
 Consequências:
 Inflamação pulmonar:
 Quebra da barreira alveolar – ativação d...
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
 Disfunção Orgânica Múltipla
Equilíbrio Hidroeletrolítico e Acidobásico
Fisiopatologia Cirúrgica
Equilíbrio Hidroeletrolítico e
Acidobásico
 Determinantes das alterações hídricas e
eletrolíticas:
 Perdas hídricas intr...
Equilíbrio Hidroeletrolítico e
Acidobásico
 Distúrbios mais encontrados:
 Acidose metabólica
 Hiperclorêmica – abuso de...
Equilíbrio Hidroeletrolítico e
Acidobásico
 Distúrbios mais encontrados:
 Distúrbios do sódio e água corporal:
 Hiponat...
Equilíbrio Hidroeletrolítico e
Acidobásico
Equilíbrio Hidroeletrolítico e
Acidobásico
 Distúrbios mais encontrados:
 Distúrbios do potássio:
 Hipocalemia – perda ...
Equilíbrio Hidroeletrolítico e
Acidobásico
 Quadro clínico:
 É fundamental a monitorização peroperatória
 Pacientes ter...
Equilíbrio Hidroeletrolítico e
Acidobásico
 Tratamento:
 Compreensão da fisiopatologia é necessária para
planejamento e ...
Choque
Fisiopatologia Cirúrgica
Choque
 Estado de má perfusão sistêmica, com desequilíbrio
entre oferta e demanda de oxigênio, levando ao
metabolismo ana...
Choque
 Pode ser expresso em termos de relações entre
propulsão, continente e conteúdo
Choque
 O modelo de choque clássico do paciente cirúrgico
é o hipovolêmico. No entanto é necessário o
entendimento de que...
Choque
 Choque críptico: pacientes que mantém os
parâmetros macrohemodinâmicos muitas vezes se
encontram em estados de má...
Choque
 Monitorização hemodinâmica: consiste na
observação seriada de parâmetros clínicos que
podem refletir a qualidade ...
Choque
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Choque
 Então, o que se conclui disto tudo?????????????
 O paciente cirúrgico tem risco ampliado para
complicações hemod...
Choque
 Então, o que se conclui disto tudo?????????????
 Uma parcela significativa desta população pode
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Princípios da Terapia Intensiva no
Paciente Cirúrgico
Fisiopatologia Cirúrgica
Princípios da Terapia Intensiva no
Paciente Cirúrgico
 Indicações de terapia intensiva
 Insuficiência respiratória
 Ins...
Princípios da Terapia Intensiva no
Paciente Cirúrgico
 Prioridades de admissão:
 1 – pacientes previamente hígidos, com ...
Princípios da Terapia Intensiva no
Paciente Cirúrgico
 Definição de Terapia Intensiva
 Reunir em um mesmo ambiente os me...
Princípios da Terapia Intensiva no
Paciente Cirúrgico
 Necessidades do paciente cirúrgico crítico:
 Monitorização e cont...
Princípios da Terapia Intensiva no
Paciente Cirúrgico
Princípios da Terapia Intensiva no
Paciente Cirúrgico
 Terapia nutricional no paciente cirúrgico crítico:
 O jejum prolo...
Princípios da Terapia Intensiva no
Paciente Cirúrgico
 Profilaxia do tromboembolismo venoso:
 A maioria dos pacientes ci...
Princípios da Terapia Intensiva no
Paciente Cirúrgico
 Orientações para o manejo da dor:
 Utilização de escalas compreen...
Princípios da Terapia Intensiva no
Paciente Cirúrgico
 Controvérsias:
 Hemotransfusões: 10,0 ou 7,0 ????
 TP / AE 70% ?...
Conclusões
Conclusões
 O trauma cirúrgico gera respostas metabólicas de
intensidade variável mas sempre presentes que podem
per si d...
Conclusões
 Estratégias baseadas em metas tem sido estudadas
para otimização do paciente cirúrgico, mas embora
evidências...
Referências
 O’DONNELL, J; NÁCUL, FLÁVIO B; Surgical Intensive Care Medicine,
2° Ed. 2011, Springer
 PEARSE, R et cols. ...
Referências
 GIGLIO, MT, Goal-directed haemodynamic therapy and
gastrointestinal complications in major surgery: a meta-a...
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Fisiopatologia da cirurgia

  1. 1. FISIOPATOLOGIA CIRÚRGICA Yuri Assis – Médico Intensivista HUPD / HTLF I CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
  2. 2. Fisiopatologia da Cirurgia  Resposta endócrino-metabólica ao Trauma  Equilíbrio hidroeletrolítico  Choque  Princípios dos cuidados intensivos ao paciente cirúrgico
  3. 3. Resposta endócrino-metabólica ao Trauma Fisiopatologia Cirúrgica
  4. 4. Resposta endócrino metabólica ao trauma  O trauma anatômico, quer seja acidental ou planejado, desencadeia a lise celular, liberação de mediadores inflamatórios e ativação imunológica  A reação orgânica a esta circunstância consiste em uma série de reações que buscam reencontrar a homeostase  A resposta ao trauma tem um padrão caracteristicamente gradual, progressivo e previsível
  5. 5. Resposta endócrino metabólica ao trauma  Essa resposta é primordial, relacionada à clássica resposta fugir ou lutar, e além da elevação de epinefrina e inclui analgesia, hipercoagulabilidade, conservação de fluidos e mobilização de substrato metabólico  O ciclo de eventos é razoavelmente bem estabelecido e pacientes com comportamento “fora da curva” representam um evento que demanda intervenção  No entanto essa resposta mantida e amplificada tem como consequência o desequilíbrio metabólico, o bloqueio das vias oxidativas e pode culminar com a morte
  6. 6. Resposta endócrino metabólica ao trauma  Componentes Biológicos do Trauma:  Primários: decorrem da ação das forças físicas sobre os tecidos  Secundários: reações de adaptação ou complicações das alterações induzidas pelos componentes primários  Associados: não decorrem diretamente do trauma mas influenciam a evolução das respostas a ele
  7. 7. Resposta endócrino metabólica ao trauma  Componentes primários:  Lesão de Tecidos: inerente ao trauma cirúrgico (incisão, tração de tecidos, exposição à temperatura ambiente por tempo prolongado)  Lesão de Órgãos específicos: perda parcial ou total da função  SNC: paralisia, perda da consciência  Abdome: íleo paralítico pós-operatório  Lesão vascular:  Ruptura dos vasos hematoma ou hemorragia redução do volume circulante  Vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular acúmulo de água, eletrólitos e proteínas – EDEMA TRAUMÁTICO
  8. 8. Resposta endócrino metabólica ao trauma  Lesão vascular:  Trocas lentas entre o líquido do edema traumático e o restante do líquido extra-celular funcionalmente ativo (conceito de sequestro líquido)  Componentes secundários:  Alterações endócrinas  Alterações hemodinâmicas  Infecções  Falências Orgânicas
  9. 9. Resposta endócrino metabólica ao trauma  Alterações que determinam os reflexos neuroendócrinos:  Queda do volume circulante efetivo  Alterações das concentrações de O2, CO2 e H+  Dor  Estímulos emocionais, como medo e ansiedade  Alterações dos substratos energéticos: jejum  Mudanças de temperatura: febre, hipotermia  Relativos a lesão: magnitude, infecção  Gases anestésicos  Imobilização
  10. 10. Resposta endócrino metabólica ao trauma  A diminuição de 30 a 40% do volume circulante efetivo leva resposta neuroendócrina e cardiovascular máximas.  Reduções maiores podem não ser adequadamente compensadas e levar a quadro de choque.  Vários componentes:  Neuroendócrino  Vasomotor (simpático)  Imunológico  SIRS X CARS  MARS – síndrome da resposta antagônica mista
  11. 11. Resposta endócrino metabólica ao trauma SIRS CARS IL-1, IL-6, TNF Ativação de macrófagos, linfócitos Th-1, NK, IL-10, IL-2 Linfócitos Th-2 Apoptose
  12. 12. Resposta endócrino metabólica ao trauma
  13. 13. Resposta endócrino metabólica ao trauma
  14. 14. Resposta endócrino metabólica ao trauma
  15. 15. Resposta endócrino metabólica ao trauma  2 a 3 dias de duração  Hipovolemia, hipotensão  Diminuição do fluxo sanguíneo  Aumento da RVS  Aumento das catecolaminas,glico e mineralocorticóides,  Diminuição da insulina  Aumento do Glucagon  Hiperglicemia  Estado hiperdinâmico  Retenção fluídica  Aumento da permeabilidade vascular  Diminuição da RVS  Hipermetabolismo  Aumento das catecolaminas e glicocorticóides  Aumento da insulina  Hiperglicemia Fase “Ebb” - redução Fase “Flow” - fluxo
  16. 16. Resposta endócrino metabólica ao trauma PROTEINA MUSCULAR AMINOÁCIDOS CICATRIZAÇÃO GLICONEOGÊNESE TRIGLICERÍDEOS GLICEROL + AC. GRAXOS GLICOGÊNIO HEPÁTICO GLICOGENÓLISEGLICOSE
  17. 17. Resposta endócrino metabólica ao trauma  Consequências:  Vasoconstrição:  Esplâncnica – isquemia intestinal – translocação bacteriana  Renal – IRA pré-renal – NTA  Periferia – morte celular – edema, lesão da microcirculação – choque irreversível  Catabolismo proteico e hiperglicemia  Perda de massa muscular – síndrome do imobilismo, dificuldade respiratória  Proteínas de fase aguda – queda na produção de anticorpos - imunossupressão
  18. 18. Resposta endócrino metabólica ao trauma  Consequências:  Inflamação pulmonar:  Quebra da barreira alveolar – ativação de macrófagos – lesão do pneumócito tipo II – disfunção de surfactante - SDRA  Lesão endotelial:  ROS – lesão celular direta – inibição da quimiotaxia  INOS – óxido nítrico – vasoplegia  Coagulação:  Consumo – fibrinólise – CIVD  Trombose microvascular – perpetuação da isquemia
  19. 19. Resposta endócrino metabólica ao trauma  Disfunção Orgânica Múltipla
  20. 20. Equilíbrio Hidroeletrolítico e Acidobásico Fisiopatologia Cirúrgica
  21. 21. Equilíbrio Hidroeletrolítico e Acidobásico  Determinantes das alterações hídricas e eletrolíticas:  Perdas hídricas intrínsecas:  Perdas sanguíneas  Perdas insensíveis – ventilatórias, peritônio aberto  Perdas gastrointestinais  Uso de diuréticos  Uso de soluções parenterais  Isotônicas: solução fisiológica  Hipotônicas: solução glicosada, solução de ringer
  22. 22. Equilíbrio Hidroeletrolítico e Acidobásico  Distúrbios mais encontrados:  Acidose metabólica  Hiperclorêmica – abuso de soluções fisiológicas – alto teor de cloreto  Láctica – hipoperfusão peroperatória – hipotensão induzida, perdas sanguíneas maciças  Complicações anestésicas – síndrome da infusão do propofol – mais comum com infusões prolongadas  Hiperventilação com alcalose respiratória – anestesia geral  Hipoventilação com acidose ventilatória – anestesia locoregional com sedação, dor pós operatória
  23. 23. Equilíbrio Hidroeletrolítico e Acidobásico  Distúrbios mais encontrados:  Distúrbios do sódio e água corporal:  Hiponatremia:  Condição intrínseca da patologia de base – cirrose, patologia biliar ou pancreática, ICC, IRC  Utilização de soluções hipotônicas – RTU, histeroscopia, artroplastias endoscópicas (água destilada)  Hipernatremia:  Choque hipovolêmico, perdas insensíveis, febre  Uso de diuréticos osmóticos (neurocirurgias)  Diabetes insipidus
  24. 24. Equilíbrio Hidroeletrolítico e Acidobásico
  25. 25. Equilíbrio Hidroeletrolítico e Acidobásico  Distúrbios mais encontrados:  Distúrbios do potássio:  Hipocalemia – perda de potássio, shift transcelular: diuréticos, alcalose, bicarbonato, glicoinsulina, β2 agonistas  Hipercalemia – acidose metabólica, IRA ou IRC, diuréticos poupadores de potássio, IECA, β bloqueadores, digitálicos, reposições excessivas  Outros:  Alterações do cálcio, magnésio e fosfato – refletem muito pouco o pool corporal total destes eletrólitos. Em geral só demandam tratamento em situações especificas (intoxicação digitálica, torsades de pointes, desmame da VM, etc.)
  26. 26. Equilíbrio Hidroeletrolítico e Acidobásico  Quadro clínico:  É fundamental a monitorização peroperatória  Pacientes terão poucos sinais e sintomas  Condições intrínsecas da ato cirúrgico – anestesia, bloqueadores neuromusculares, hipotermia, hipotensão induzida, etc. mascaram as manifestações  Sódio: manifestações neurológicas – coma, convulsões, agitação, confusão mental. Pouco evidentes no peroperatório.  Potássio: manifestações musculares, cardíacas mais evidentes – risco de arritmias graves
  27. 27. Equilíbrio Hidroeletrolítico e Acidobásico  Tratamento:  Compreensão da fisiopatologia é necessária para planejamento e execução do tratamento  Lembrar que os distúrbios do sódio são distúrbios da água corporal  Correção das alterações do sódio devem ser corrigidas lentamente – não mais de 0,5 mEq/l por hora, máximo de 12 mEq em 24 horas – risco de edema cerebral ou síndromes de desmielinização  Correção do potássio não pode exceder 20 mEq/hora em veia periférica. Em acesso central, 40 mEq/hora  Em situações de extrema urgência 60 mEq/hora, em CVC. Alto risco de arritimais
  28. 28. Choque Fisiopatologia Cirúrgica
  29. 29. Choque  Estado de má perfusão sistêmica, com desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio, levando ao metabolismo anaeróbico inicialmente, e em sua perpetuação, ao sofrimento tecidual progressivo, com disfunção orgânica e morte  Didaticamente classificado em:  Hipovolêmico  Cardiogênico  Distributivo  Obstrutivo
  30. 30. Choque  Pode ser expresso em termos de relações entre propulsão, continente e conteúdo
  31. 31. Choque  O modelo de choque clássico do paciente cirúrgico é o hipovolêmico. No entanto é necessário o entendimento de que a presença de SIRS gera situação onde o componente distributivo pode ser mais importante  Quantificação das perdas volêmicas é imprecisa: no paciente cirúrgico as perdas insensíveis são expressivas, a perda de sangue total não se reflete nos índices hematimétricos, a infusão de grandes volumes de soluções hipotônicas gera muitas perdas para o terceiro espaço
  32. 32. Choque  Choque críptico: pacientes que mantém os parâmetros macrohemodinâmicos muitas vezes se encontram em estados de má perfusão periférica  A monitorização e otimização peroperatórias são fundamentais neste contexto  A utilização de ferramentas de monitorização hemodinâmica invasivas ou minimamente invasivas encontra embasamento firme na literatura  Parâmetros hemodinâmicos supranormais não mostraram evidências de aumento de sobrevida
  33. 33. Choque  Monitorização hemodinâmica: consiste na observação seriada de parâmetros clínicos que podem refletir a qualidade da perfusão tecidual – FC, FR, SPO2, PACO2, diurese, PAM, PVC, PAP, POAP, DC, SVcO2, SVO2, lactato, etc.  A utilização de metas hemodinâmicas no período peroperatório está associada a melhores desfechos. Ainda há controvérsias na literatura quanto a quais metas, por quanto tempo e método adequado, assim como de que modo atingir tais parâmetros
  34. 34. Choque
  35. 35. Choque
  36. 36. Choque
  37. 37. Choque
  38. 38. Choque
  39. 39. Choque
  40. 40. Choque
  41. 41. Choque
  42. 42. Choque
  43. 43. Choque
  44. 44. Choque
  45. 45. Choque
  46. 46. Choque
  47. 47. Choque  Então, o que se conclui disto tudo?????????????  O paciente cirúrgico tem risco ampliado para complicações hemodinâmicas, que aumenta conforme:  Tempo cirúrgico  Extensão das ressecções  Estado hemodinâmico pré-operatório  Comorbidades  Idade  Presença de infecção prévia  Cirurgia de urgência
  48. 48. Choque  Então, o que se conclui disto tudo?????????????  Uma parcela significativa desta população pode apresentar quadros de má perfusão periférica sem a devida expressão macrohemodinâmica  A monitorização hemodinâmica peroperatória pode ser benéfica para pacientes selecionados.  A utilização da Estratégia Dirigida por Metas Precoces parece ser útil e melhorar os desfechos, por individualizar o cuidado peroperatório. Ainda são necessárias mais evidências  O cateter de artéria pulmonar parece estar associado com maior número de complicações e não melhora mortalidade, portanto no momento não está indicado. Outros métodos de monitorização minimamente invasivos parecem ser mais úteis neste contexto
  49. 49. Princípios da Terapia Intensiva no Paciente Cirúrgico Fisiopatologia Cirúrgica
  50. 50. Princípios da Terapia Intensiva no Paciente Cirúrgico  Indicações de terapia intensiva  Insuficiência respiratória  Instabilidade hemodinâmica  Coma incapaz de defender via aérea  Outras condições com alto risco de evolução para uma das 3 primeiras O paciente cirúrgico muitas vezes se enquadra aqui
  51. 51. Princípios da Terapia Intensiva no Paciente Cirúrgico  Prioridades de admissão:  1 – pacientes previamente hígidos, com doença aguda grave tratável  2 – pacientes com morbidades, porém com doença aguda curável  3 – paciente com doença crônica, prognóstico reservado porém com intercorrências agudas tratáveis  4 – Too sick Too well
  52. 52. Princípios da Terapia Intensiva no Paciente Cirúrgico  Definição de Terapia Intensiva  Reunir em um mesmo ambiente os melhores recursos tecnológicos e profissionais habilitados para prestar assistência integral individualizada a pacientes gravemente enfermos  Portanto, é preciso fornecer aos pacientes cirúrgicos que demandam terapia intensiva:  Segurança na aplicação de medidas técnicas eficazes  Plena compreensão fisiopatológica e terapêutica da sua condição clínica  Otimização terapêutica pelo menor tempo possível, evitando lesões secundárias decorrentes da hospitalização
  53. 53. Princípios da Terapia Intensiva no Paciente Cirúrgico  Necessidades do paciente cirúrgico crítico:  Monitorização e controle hemodinâmico  Suporte ventilatório  Terapia nutricional  Antibioticoterapia ou profilaxia  Profilaxia de úlcera de stress  Profilaxia das úlceras de pressão  Profilaxia do TEV  Controle glicêmico adequado  Controle da dor  Controle da ansiedade e padrões de sono  Cuidados com sondas, drenos, curativos, tubos  Fisioterapia  Psicoterapia e conforto psicológico  Assistência odontológica, fonoaudiológica e terapia ocupacional
  54. 54. Princípios da Terapia Intensiva no Paciente Cirúrgico
  55. 55. Princípios da Terapia Intensiva no Paciente Cirúrgico  Terapia nutricional no paciente cirúrgico crítico:  O jejum prolongado está associado a piores desfechos, maior número de infecções e complicações diretas  O início deve ser o mais precoce possível, respeitando o tipo de cirurgia realizada  A aposição de sondas nutricionais pós-anastomóticas em pacientes submetidos a cirurgias do aparelho digestivo permite a introdução precoce  O uso da nutrição enteral (NE) está associado a melhores desfechos que a nutrição parenteral (NPT)  A NPT só deve ser utilizada em situações onde a previsão do inicio da NE seja de mais de 7 dias, e com previsão do uso da NPT por pelo menos 5 dias. Em outras situações, a NPT precoce está associada com piores desfechos  Não há evidência de boa qualidade na literatura que sustente o uso de imunonutrição  Esforços devem ser feitos para a não interrupção do aporte nutricional por motivo espúrio
  56. 56. Princípios da Terapia Intensiva no Paciente Cirúrgico  Profilaxia do tromboembolismo venoso:  A maioria dos pacientes cirúrgicos se beneficia da profilaxia precoce para TEV com heparinas.  Contra-indicações absolutas incluem sangramento ativo, plaquetopenia ou diátese hemorrágica grave, plaquetopenia induzida pela heparina, cirurgias do SNC (primeiros dias) e cirurgias oftálmicas  Os demais pacientes devem ter inicio precoce da profilaxia com heparina (HNF ou HBPM), após 12 horas do ato cirúrgico  No caso de contra indicação absoluta deve-se utilizar a profilaxia mecânica (compressão intermitente dos MMII ou meias compressivas). A profilaxia mecânica é inferior ao uso das heparinas
  57. 57. Princípios da Terapia Intensiva no Paciente Cirúrgico  Orientações para o manejo da dor:  Utilização de escalas compreensíveis e reprodutíveis para a avaliação contínua da dor  Analgesia multimodal, com analgésicos comuns, opiáceos, anti-inflamatórios se não contra-indicados, e se necessário, estratégias ampliadas – consultoria com serviço de dor  O uso de meperidina é contra-indicado em pacientes críticos devido ao excesso de efeitos colaterais e baixa potência analgésica. O tramadol tem sido considerado uma droga pouco eficaz no contexto da terapia intensiva por motivos semelhantes
  58. 58. Princípios da Terapia Intensiva no Paciente Cirúrgico  Controvérsias:  Hemotransfusões: 10,0 ou 7,0 ????  TP / AE 70% ?????  Plaquetas > 100.000 ????
  59. 59. Conclusões
  60. 60. Conclusões  O trauma cirúrgico gera respostas metabólicas de intensidade variável mas sempre presentes que podem per si determinar prognóstico  O conhecimento desta fisiopatologia permite melhor atuação do cirurgião, anestesista e intensivista, e de todos os envolvidos na otimização e prevenção de complicações no paciente cirúrgico  A monitorização desta resposta durante o peroperatório é altamente necessária, visto as circunstâncias cirúrgicas não permitirem adequada avaliação clínica destes doentes
  61. 61. Conclusões  Estratégias baseadas em metas tem sido estudadas para otimização do paciente cirúrgico, mas embora evidências apontem para resultados interessantes, ainda não há consenso e recomendações sobre o assunto  O paciente cirúrgico complexo e de alto risco se beneficia com a Terapia Intensiva, que pode fornecer atenção integral e prevenção de complicações  A interação entre equipe cirúrgica e terapia intensiva é essencial para o adequado andamento dos casos
  62. 62. Referências  O’DONNELL, J; NÁCUL, FLÁVIO B; Surgical Intensive Care Medicine, 2° Ed. 2011, Springer  PEARSE, R et cols. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial. Critical Care Med. Vol. 9 n° 6  SANDHAN, JD; et cols. Randomized, Controlled Trial of the Use of Pulmonary-Artery Catheters in High-Risk Surgical Patients. NEJM, vol. 348, n° 1, 2003  DONATTI, A; et cols. Goal-Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity and Length of Hospital Stay in High-Risk Surgical Patients. Chest, 2007, 132  MAYER, J; et cols. Goal-directed intraoperative therapy based on autocalibrated arterial pressure waveform analysis reduces hospital stay in high-risk surgical patients: a randomized, controlled trial. Critical Care, 2010, 14, R18
  63. 63. Referências  GIGLIO, MT, Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJA, 1009, 103 – 5  HERBERT, P.C.; A Multicenter, Randomized Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care. NEJM, 1999, vol. 340, nº 6  SHRIKHANDE, et al. Early Feeding After Gastrointestinal Major Surgery. J Cancer Res.Ther, oct – dec, 2009  COSTA FILHO RC, GUTIERRES F, et cols. Transfusão de Hemácias em Terapia Intensiva, Controvérsias entre Evidências. RBTI 2009, 21(3)  WARD, NICHOLAS S. et cols. The Compensatory Anti-inflammatory Response syndrome (CARS) in Critically ill patients. Clin Chest Med. 2008 December ; 29(4)  WALSH, TS. The Metabolic Response to Injury. Principles of Surgical Care, 2011

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