TCE - AVC -´PARADA CARDIO-RESPIRATÓRIA 2016

1. HIPOTERMIA
Alexandre Francisco Silva
Medicina Intensiva
H.M.Dr.José de Carvalho Florence
São José dos Campos/SP

2. HIPOTERMIA
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
PROFILÁTICA-PRECOCE
2°LINHA
RESGATE
AVC
PÓS PARADA CARDIO-RESPIRATÓRIA

4. HIPOTERMIA NO TCE
PROFILÁTICA = PRECOCE
EUROTHERM- 2° LINHA
RESGATE

6. HIPOTERMIA NO TCE
HIPOTERMIA PROFILÁTICA PARA INJÚRIA CEREBRAL
TRAUMÁTICA: Uma Revisão Sistemática Quantitativa
CJEM 2010 Jul; 12(4):355-64
De 1709 artigos, 12 estudos com 1327 participantes
Comparando Estratégias a curto prazo (<48h) x longo prazo/ou
até normalização de PIC (>48h)
A melhor evidência: Hipotermia Profilática Leve a Moderada em
pacientes com Injúria Cerebral Traumática Severa (Glasgow
<8) diminui a mortalidade e melhora a recuperação
neurológica, tão precoce quanto possível (Na emergência
após realizar TC)

7. HIPOTERMIA NO TCE
EUROTHERM-NEJM 2015; 373:2403-12
387 PACIENTES- 47 CENTROS-18 PAÍSES (NOV. 2009-OUT. 2014)
PIC > 20, DENTRO DE 10 DIAS APÓS A INJÚRIA, APESAR DO
TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA
1 GRUPO: CONTINUA DE 1°LINHA + 2° LINHA
1 GRUPO: CONTINUA DE 1° LINHA + HIPOTERMIA = FAZER 2° LINHA SÓ
SE NECESSÁRIO, PROIBIDO BARBITÚRICOS
TRATAMENTO DE 3°LINHA SE NECESSÁRIO
FOLLOW UP= 28 DIAS: ALTA OU MORTE
6 MESES – ESCORE DE GLASGOW

8. HIPOTERMIA NO TCE

9. HIPOTERMIA NO TCE
20-30ML/KG SF 0,9% REFRIGERADO, O MÍNIMO
POSSÍVEL PARA MANTER PIC <20 – DENTRO
DA FAIXA DE 32-35°C
MANTIDA POR 48H NO CONTROLE X TÃO
LONGO QUANTO POSSÍVEL PARA CONTROLAR
PIC, NO GRUPO INTERVENÇÃO

10. HIPOTERMIA NO TCE = CRÍTICAS
HIPOTERMIA NA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA APÓS TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
Comentário da Sociedade para Neurociência em Anestesiologia e Cuidado Crítico (SNACC)
sobre a NEJM 2015 OCT 7
Na edição de outubro, Andrews et al apresentaram dados do desfecho funcional após o TCE
ser tratado com hipotermia para reduzir PIC. Este foi o maior estudo randomizado,
internacional, controlado, prospectivo e multicêntrico comparando hipotermia x terapia
padrão no TCE fechado.
THE EUROTHERM 3235 TRIAL: HIPOTERMIA (32-35°C) APÓS TTO. DE 1° LINHA PARA HIC E
MORBIDADE-MORTALIDADE EM 6 MESES= 387 PACIENTES – 47 CENTROS – 18 PAÍSES
(2009-14)
AMBOS RESUZIRAM PIC, PORÉM HIPOTERMIA TEVE PIOR DESFECHO
NÃO TEM DADOS DE DOSE DE MANITOL OU SALINA, NEM SE HOUVE BENEFÍCIO NA HIC
REFRATÁRIA.
CRÍTICA= NÃO É BOM COMO 2° LINHA, MAS PODE SER UMA OPÇÃO PARA A HIC
REFRATÁRIA.
EFEITOS COLATERAIS ANULARAM A NEUROPROTEÇÃO

11. HIPOTERMIA NO TCE
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA EM PACIENTES COM TCE: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA – 2016 BRITISH ASSOCIATION OF CRITICAL CARE
NURSES
Hipotermia terapêutica é a redução de temperatura do paciente para
32-35°C para melhorar os mecanismos de injúria cerebral
secundária, diminuindo a produção de radicais livres, preservar a
barreira hemato-encefálica, atenuar descompensação iônica e
inibindo a formação de aminoácidos excitatórios = reduz edema
cerebral.
HIC Refratária é notada durante o reaquecimento, indicando que a
hipotermia retarda, mas não evita o dano cerebral no TCE.
PESQUISA NA LITERATURA : HIPOTERMIA X NORMOTEMIA NO TCE

12. HIPOTERMIA NO TCE
Hipotermia terapêutica pode melhorar desfecho no TCE, porém os
estudos são contraditórios entre si, falha de metodologia e
randomização
Talvez o melhor estudo (Clinton et al 2011) nesta revisão, conclui que a
hipotermia não é eficaz, mas muitos outros mostraram benefícios
A MENSAGEM DESTA REVISÃO É DE QUE A HIPOTERMIA PRECISA SER
PRECOCE, DURAR O TEMPO NECESSÁRIO, REAQUECER
LENTAMENTE DEPENDENDO DA RESPOSTA DA PIC =
MELHORANDO O DESFECHO E REDUZINDO COMPLICAÇÕES, NOS
HEMATOMAS.
CONTUSÃO CEREBRAL SE BENEFICIA MAIS COM NORMOTERMIA
ESTUDOS MULTICÊNTRICOS FUTUROS SÃO NECESSÁRIOS,
RESULTADOS CONFLITANTES

13. HIPOTERMIA NO TCE = CRÍTICA
NOS CASOS REFRATÁRIOS= PRÁTICA COMUM
EUROTHERM NÃO TESTOU COMO RESGATE PARA
HIC REFRATÁRIA, APÓS ANALGESIA, SEDAÇÃO,
TERAPIA OSMÓTICA, VENTRICULOSTOMIA E
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR.
EUROTHERM NÃO TESTOU HIPOTERMIA
PROFILÁTICA (<12H DA INJÚRIA)
ESTUDOS QUE PODEM RESPONDER = RESCUEicp
trial e POLAR, em andamento.

14. HIPOTERMIA NO TCE
HIPOTERMIA NÃO É UMA OPÇÃO TERAPÊUTICA
PARA TCE EM TRIAL RANDOMIZADO RECENTE
WORLD NEUROSURGERY 2016
HIPOTERMIA TEM SIDO ABRAÇADA POR MUITOS CENTROS
COMO TRATAMENTO INOVAADOR DA HIC, MASRECENTES
TRIALS DEMONSTRAM POBRE DESFECHO
HIPOTERMIA DEVE SER RESERVADA PARA SITUAÇÕES ONDE
OUTRAS OPÇÕES FALHARAM
PRECISA DE MAIS ESTUDOS

15. HIPOTERMIA NO TCE
?

17. HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA E RISCO DE INFECÇÃO: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA E METANÁLISE
CRIT CARE MED 2014; 42: 231-242
Estudos Controlados Randomizados com Hipotermia Terapêutica de
Qualquer Indicação e Avaliação da Prevalência de Infecção
23 Estudos com 2820 Pacientes, com 1398 (49,6%) Randomizados para
Hipotermia
Muitos Estudos Tiveram Viés Por Dados Insuficientes
Não Houve Aumento da Prevalência de Infecção em Geral, Porém Aumentou
o Risco de Pneumonia e Sepse (***sepse-2)
Precisa de Mais Estudo Específico
HIPOTERMIA DIMINUI A SECREÇÃO DE CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS E
INIBE MIGRAÇÃO LEUCOCITÁRIA E FAGOCITOSE. A SUPRESSÃO DA NEURO-
INFLAMAÇÃO É UM MECANISMO NEUROPROTETOR PRESUMIDO.

18. HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
INTRODUÇÃO DO ESTUDO ANTERIOR:
“Hipotermia Terapêutica (Redução Intencional
da Temperatura Corporal) tem redução de
mortalidade e melhor desfecho neurológico
em adultos com DANO HIPÓXICO ISQUÊMICO
APÓS PCR, na ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-
ISQUÊMICA DO RECÉM-NASCIDO, mas não em
PACIENTE COM TCE. Possível tratamento
promissor no AVCI, aguardando estudos.

20. HIPOTERMIA NO AVC
Therapeutic Hypothermia for Brain Ischemia Where Have We Come
and Where Do We Go?
Abstract—Mild hypothermia is an established neuroprotectant in the
laboratory, showing remarkable and consistent effects across
multiple laboratories and models of brain injury. At the clinical level,
mild hypothermia has shown benefits in patients who have
experienced cardiac arrest and in some pediatric populations
experiencing hypoxic brain insults. Its role, however, in stroke
therapy has yet to be established. Translating preclinical data to the
clinical arena presents unique challenges with regard to cooling in
patients who are generally awake and may require additional
therapies, such as reperfusion. We review the state of therapeutic
hypothermia in ischemic and hemorrhagic stroke and provide an
outlook for its role in stroke therapy. (Stroke. 2010;41[suppl 1]:S72-
S74.)

21. HIPOTERMIA NO AVC
Conclusions Hypothermia is a robust protectant against
brain ischemia,but its effect in hemorrhagic stroke is
less clear. Early clinical studies have shown feasibility,
but the potential for neurological improvement needs
to be weighed against the higher occurrence of
pneumonia and the potential for reduced thrombolytic
efficacy. Combination of hypothermia with other
neuroprotectants and modern reperfusion therapies
should be explored. Future studies may include newer,
less invasive cooling methods that include
pharmacological cooling strategies.

23. HIPOTERMIA PÓS PCR
Hipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória: evidências e
aspectos práticos - Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):65-71
Há evidências que demonstram um benefício para o emprego HT na
recuperação dos pacientes pós-PCR.
A maior parte dos estudos foi realizada em pacientes sobreviventes de FV/TV
extra-hospitalares e, por isso, neste ritmo de PCR está definitivamente
indicada a hipotermia terapêutica.
Nos pacientes vítimas de PCR em outros ritmos ou de PCR intra-hospitalar,
não há a mesma riqueza de dados demonstrando a aplicação da HT e, por
isso, rigorosamente não podemos afirmar com segurança sobre o
benefício desta terapêutica nestes subgrupos.
A despeito disso, existe um racional teórico e alguns pequenos trabalhos que
nos permitem supor que a HT terapêutica seja útil também em outros
ritmos ou em vítimas de PCR intra-hospitalar.

24. HIPOTERMIA PÓS PCR
Hipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória:
evidências e aspectos práticos
Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):65-71
A hipotermia terapêutica (HT) é uma redução controlada da
temperatura central dos pacientes com objetivos
terapêuticos pré-definidos. Este tratamento vem sendo
usado há mais de 50 anos em cirurgias cardíacas(1) e,
mais recentemente, em cirurgias neurológicas.(2) Nos
últimos seis anos o tema voltou a ter grande impulso e
tornou-se terapêutica bem estabelecida no tratamento
pósparada cardiorrespiratória (PCR) em adulto

25. HIPOTERMIA PÓS PCR
Hipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória: evidências
e aspectos práticos
1. Redução do consumo cerebral de oxigênio
2. Supressão de reações químicas associadas com lesões de
reperfusão
3. Redução das reações de radicais livres que aumentam o dano
cerebral
4. Redução da liberação de cálcio intracelular
5. Modulação da apoptose
6. Modulação da resposta anti-inflamatória
7. Proteção de membranas lipoprotéicas

26. HIPOTERMIA PÓS PCR
Hipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória: evidências e aspectos práticos
QUANDO INDICAR A HIPOTERMIA?
A recomendação das diretrizes do ILCOR é a aplicação de HT a todos os pacientes adultos que retornam
inconscientes após uma PCR em FV extra-hospitalar, devendo ser resfriados a 32 a 34 graus por 12 a
24 horas.
Este resfriamento pode ser benéfico também para paciente com PCR em outros ritmos e em paradas
cardíacas intrahospitalares.
Não se deve realizar HT em pacientes em choque cardiogênico após o retorno da circulação espontânea
ou em pacientes com coagulopatias primárias ou gestantes.
A terapia trombolítica não se constitui em contraindicação para realização da HT, o que é importante
citar, visto que muitas das PCR atendidas têm como causa base coronariopatia.

27. HIPOTERMIA PÓS PCR
Hipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória: evidências e aspectos
práticos
Uma das técnicas com redução da temperatura mais rápida é a imersão em água
gelada, que reduz cerca 9,7º por hora em média, porém esta estratégia é pouco
prática para uso rotineiro.
Redução mais rápida ainda pode ser obtida se for possível manter esta água gelada
em circulação e em contato com a pele do paciente, de modo que seja renovada
constantemente, sem que haja tempo para a elevação da temperatura da água.
A circulação extracorpórea também é um dos métodos que consegue a obtenção da
temperatura alvo de modo mais rápido,(17) porém é um tratamento muito
invasivo e pouco prático.
Um método promissor é o que usa cateteres intravasculares com propriedade de
resfriar o sangue através de circuito interno que permite circulação de líquido
gelado e troca constante de temperatura com o sangue, reduzindo a temperatura
central em cerca de 1,4º por hora.(18) A aplicação de bolsas de gelo se mostrou
eficaz ; em média reduzem 0,9º por hora de aplicação.(19

28. HIPOTERMIA PÓS PCR
Hipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória: evidências
e aspectos práticos
mais prático e ágil:infusão de líquido gelado (a 4º), por via venosa.
Rajek et al.(20) administraram solução fisiológica gelada (4º) a
voluntários, a uma velocidade de 40 mL/kg durante 30 minutos
através de cateter central, sendo possível obter uma redução na
temperatura central de 5º por hora de forma segura.
Bernard et al. resfriaram pacientes que retornaram à circulação
espontânea usando Ringer com lactato a 4º numa infusão de 30
mL/kg em 30 min, conseguindo redução da temperatura em uma
velocidade média de 3,2º por hora, também de modo seguro. A
infusão de líquidos gelados provavelmente é a mais promissora por
ser rápida, prática, segura e de baixo custo.

29. HIPOTERMIA PÓS PCR
Hipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória:
evidências e aspectos práticos
COMO REAQUECÊ-LO?
O tempo ideal para manutenção da hipotermia terapêutica nos
pacientes que recuperaram circulação espontânea é
desconhecido.
As recomendações do ILCOR seguem os dois principais trabalhos:
de 12 a 24 horas. O reaquecimento pode ser passivo
(aproximadamente 0,5º por hora) ou ativo (usando cobertor
térmico, por aproximadamente 1º por hora).
Eventualmente pode-se lançar mão de infusão de solução
fisiológica levemente aquecida

30. HIPOTERMIA PÓS PCR
MONITORAÇÃO DA TEMPERATURA CENTRAL
A medida ideal da temperatura seria a mensuração da temperatura
intra-ventricular cerebral, o que é impraticável no paciente pós-
PCR.
Estudos têm demonstrado não haver importantes diferenças entre as
temperaturas da veia jugular, subdural, membrana timpânica,
artéria pulmonar e temperatura vesical.
A temperatura retal é inferior em qualidade para monitoração da
temperatura central.
A temperatura axilar não deve, em hipótese alguma, ser usada como
parâmetro para decisão de resfriamento ou aquecimento.
Os dois maiores estudos sobre a HT no pós-PCR usaram, em algum
momento da monitoração, temperaturas timpânica e vesical,(5,6)
motivos pelo qual, juntamente com a temperatura esofágica, sejam
as modalidades de monitoração mais utilizadas.

31. HIPOTERMIA PÓS PCR
Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):196-205
A despeito de todas as evidências favoráveis ao uso da hipotermia, estima-se
que menos de 30% dos pacientes com indicação de tratamento o estejam
recebendo efetivamente.
Publicações recentes concordam com a importância da implantação de
protocolos institucionais de HT, pela sua capacidade de aumentar o uso
dessa terapêutica.
A ILCOR e a European Resuscitation Council suportam o uso da HT em
pacientes comatosos sobreviventes de parada cardíaca fora do hospital
nos ritmos de FV e TV, com nível de evidência I.
Evidências de nível IV (estudos históricos, coortes não-randomizadas ou
casos-controles) sugerem que sobreviventes de parada cardíaca intra-
hospitalar e de ritmos não-chocáveis também possam se beneficiar da
terapêutica, mas essa ainda é uma questão em aberto

32. HIPOTERMIA PÓS PCR
Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac
Arrest
N Engl J Med 369;23 december 5, 2013
In an international trial, we randomly assigned 950 unconscious adults
after out-ofhospital cardiac arrest of presumed cardiac cause to
targeted temperature management at either 33°C or 36°C. The
primary outcome was all-cause mortality through the end of the
trial. Secondary outcomes included a composite of poor neurologic
function or death at 180 days, as evaluated with the Cerebral
Performance Category (CPC) scale and the modified Rankin scale.
SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA

33. HIPOTERMIA = PÓS PCR