Nutrição e as feridas – uma estreita relação

Abílio Cardoso Teixeira
Mestre Ciências da Enfermagem | Vogal de Enfermagem da APNEP | Enfermeiro no SCI1 do CHP-HSA
Coordenador do Grupo de Trabalho de Enfermagem da APNEP | Coordenador do Grupo de Trabalho “Prática Baseada na Evidência” do SCI1

abilio.cardosoteixeira@gmail.com
(começando) a preocupar-me…

“baixa prioridade nos cuidados de saúde (…) e um número
insuficientede pacientes recebem avaliação nutricional”
Collier ( 2009)

Desnutrição – Problema actual…
40% -
83,4%

Cerca de dos
doentes no hospital estão desnutridos
(Kondrup et al., 2003)

34,9% com registos do peso no processo clinico mas sem evidencia de
diferenças entre os doentes com e sem DAD.
43% dos registos do peso foi efectuado no serviço de anestesia
70% dos utentes com menções nos processos clínicos relacionados com a
alimentação e estado nutricional, mas sem tratamento consistente
(Matos, 2007 )

O que
sabemos…Malnutrição
Feridas

Problema: encontra x.
x2 + 5 x – 6 = 0
Solução:
Está aqui.

Pressupostos…
… subjacentes à problemática
Evidência…
…sobre o papel dos nutrientes
Equipa…
…assente nas recomendações de instituições de referência
Protocolos
Conclusão/ Reflexões
do que vamos falar?

PRESSUPOSTOS

pressupõe-se…
Importa saber o que se faz, porque se faz.
Importa saber quais as atitudes a manter e o que fazer para melhorar.
Importa escolher o caminho adequado

pressupõe-se…

pressupõe-se…
Investigação?

pressupõe-se…
Equipa multidisciplinar

pressupõe-se…
Reconhecer falhas e
saber como as suprir/
ultrapassar

pressupõe-se…
Empenho no processo de
mudança

PENSAR (A) PRÁTICA

pensar, levanta questões…
Qual o melhor produto para o tratamento Daquela ferida?
Qual o mais indicado suporte nutricional para
aquele doente?
Deve-se iniciar suporte nutricional por via entérica?
Administrar ou não administrar suplementos?

pensar, levanta questões…

evidência
fatores de risco
(Collier, 2006)
128

evidência
Artrite
Doença Hepática Crónica
Diabetes
Consumo excessivo de álcool
Limitações no autocuidado
Nutrição Inadequada
Doença Inflamatória
> 65 anos
Polimedicação
Deficiências na circulação
Disfunção Cognitiva
Doença Renal
Hábitos tabágicos
Doença Vascular
Sistema imunitário comprometido
(alguns) fatores que atrasam a cicatrização:
Woodward et al. (2011)

evidência

evidência
O problema foi a… evolução!

evidência
Excesso calorias + gorduras  excesso de peso/ obesidade +  atividade
  risco  TA +  Lípidos  Doença Vascular periferica  Úlcera de
perna
Diabetes:  peso +  atividade  doença vascula periférica + neuropatia +
úlcera de perna
Celulite, hipertensão venosa, trombose venosa profunda,
infeção de feridas, deiscência de ferida e hematoma

Má gestão da ferida
Malnutrição
Atrasos cicatrização
evidência
Woodward et al. (2011)

evidência
Johnston (2007)
Atraso cicatrização
 aporte de oxigénio

evidência
(…)

Desnutrição: Proteica – Calorica
↑ risco de desenvolver feridas crónicas
↑ risco de desenvolver úlceras de pressão
↓ a cicatrização da ferida
evidência

evidência
&…

A ingestão de uma dieta adequada que satisfaça os
requisitos calorias e proteínas melhora taxa de cicatrização de
feridas
evidência

A ingestão de suplementos alimentares com um alto
teor de proteína melhora a taxa de cicatrização de feridas.
evidência

Suplementos calóricos e proteicos, juntamente com o uso
de arginina, vitaminas e oligoelementos com efeito antioxidante,
parecem ter um efeito positivo na cicatrização de
ferida
evidência

MacKay & Miller (2003)
Ferida
Hemóstase
Fase Inflamatória
Fase Proliferativa
Fase Maturação
Drogas, plantas, vitaminas, AA ou minerais que afetem os mecanismos da coagulação devem ser evitados
antes das cirurgias
Vit. A: deficiência – aumento do risco de infeção
Vit. C: aumenta a migração de neutrófilos e transformação linfócitos
Zinco: deficiência - suscetibilidade aumentada a organismos patogénicos
Vit. C: necessária para a síntese de colagénio
Glucosamina: aumenta a produçao de ácdo hialurónico
Vit. A: promove a diferenciação epitelial
Zinco: necessáio para a síntese de DNA, divisão celular e sintese proteica
Aloe Vera: suporta a formação de tecido de granulação
MacKay & Miller (2003)
Cox & Rasmussen (2014)
Deficiência proteica: inibe a remodelação
Zinco: deficiência – diminuição da proliferação de fibroblastos, síntese colagéneo e epitelização
evidência

abilio.cardosoteixeira@gmail.comCox & Rasmussen (2014); Woodward et al. (2011)
Proteínas
Função Componente estrutural, de crescimento e manutenção de células e enzimas
Manutenção e reparação tecidual e desenvolvimento do colagéneo
Exsudado contém proteínas (incluindo albumina)
Recomendações Recomendada ingestão diária de 1,25-1,5g/kg/dia (com risco de UP)
Categoria I/II: 1-1.4 g/kg; Categoria III/IV: 1.5-2.0 g/kg
Considerações Atenção: função hepática e função renal
Excesso: pode aumentar o risco de desidratação
evidência

Hidratos de Carbono
Função Fontes de energia celular
Glucose: combustível para os leucócitos, fibroblastos, macrófagos
Promove o anabolismo, síntese de colagéneo e nitrogénio
Adequada ingestão: evita o uso de proteína como fonte de energia
Recomendações Cal.: 30-35 kcal/kg/dia, podendo variar com a idade, atividade e estado de
saúde (EPUAP)
Considerações Se o cliente tiver excesso de peso, não se deve ponderar a perda de peso até
à ferida estar cicatrizada
HC: não está clarificada se a sua deficiência atrasa a cicatrização, mas está
comprovada que a sua ingestão promove a cicatrização
evidência
Cox & Rasmussen (2014); Woodward et al. (2011)

Água
Função Hidratação: impacto no processo de cicatrização e turgor da pele
Contribui para adequado fluxo sanguíneo e oxigenação dos tecidos
Recomendações Recomendada administração de 30-35 mL/Kg/dia, com um mínimo de 1500
mL
Providenciar fluidoterapia adicional a indivíduos desidratados, com febre/
hipertermia, com vómitos, sudação intensa, diarreia e feridas altamente
exsudativas.
Considerações Atenção: função renal/ hepática e função cardíaca
evidência

Vitamina A
Função Papel na síntese proteica; estimulação do sistema imunitário e da formação
de colagéneo; Promoção da epitelização
Recomendações Recomendada suplementação (naqueles com deficiência vitamínica) de 700-
3000 UI por dia; 10000-15000 UI/ dia (1a semana): naqueles sob
corticoterapia
Considerações Toxicidade em altas doses; Gravidez; IRC; Transplantados; Artrite reumatóide
sob corticoterapia
evidência

Vitamina B
Função Necessário para reconstrução dos tecidos; envolvido na produção de energia
e no metabolismo da prot. e aminoácidos; formação e divisão celular
Recomendações Não
Considerações Toxicidade em altas doses; Gravidez; IRC; Transplantados; Artrite reumatóide
sob corticoterapia
evidência

evidência
Vitamina C
Função Co-fator síntese colagéneo; estimulação da migração de leucócitos e
macrófagos; angiogénese; poderá prevenir infeção
Recomendações Recomendada suplementação (naqueles com deficiência vitamínica) de 60-
200 mg por dia
Considerações IRC

Zinco
Função Síntese de colagéneo e proteínas; Multiplicação celular/ crescimento
tecidular;
Recomendações Suplementação indicado apenas em casos de deficiência
Recomendada administração para feridas com dificuldades cicatrização de
15mg por dia
Em feridas maiores, a suplementação poderá ser 25-50mg por dia (limitada a
14 dias)
Considerações Transportado pela albumina
Perdas podem ocorrer por drenagem elevada
Desconforto GI
Suplementação não acelera a cicatrização naqueles que não tenham défice.
evidência

Arginina
Função Estimula a secreção de insulina; promove o transporte de aminoácidos e
suporte a formação de proteínas nas células
Recomendações Suplementação com 9g de L-Arginina demonstra promoção da cicatrização
Em média, é recomendada ingestão de 4g de L-Arginina por dia
Considerações Arginina é, condicionadamente, essencial: em individuos saudáveis a
arginina produzida é suficiente
evidência

evidência
Glutamina
Função Fonte de energia dos fibroblastos e das células epiteliais, necessárias para a
cicatrização
Recomendações 0,57g/kg/dia
Considerações Não demonstrado efeito positivo da glutamina na cicatrização

Diabetes
Mau controlo glicémico: atraso no processo cicatrização; aumento do risco de infeção
Stresse metabólico: aumento da glicemia
Gestão terapêutica + dieta, atividade, estilos de vida: necessário para controlo glicémico
Obesidade
IMC > 30Kg/m2: atraso no processo de cicatrização
Hipoventilação: diminuição da oxigenação tecidular
Pregas cutâneas: aumento do risco de infeção e risco alteração da integrida cutânea
Lesões vértebro-medulares
Ajuste peso para compensar atrofia muscular
Ajuste calórico: Paraplegia: 25.9+/- 1.2kcal/kg; Tetraplegia: 24.3 +/- 1.1kcal/kg
evidência

abilio.cardosoteixeira@gmail.comWoodward et al. (2011)
evidência

é fácil!

é fácil?

é fácil?
Cuidados à pele
+
Adequada preparação do leito da feridas
+
Utilização do produto terapêutico mais adequado
(-)
Suporte nutricional inadequado!!!

EQUIPA: ASSENTE NA
EVIDÊNCIA

quem faz o quê?

quem faz o quê?
Aporte Nutricional
Desejado
Capacidade de Metabolizar
os Nutrientes

quem faz o quê?
Idade; género
Diagnóstico
Condicionante para as necessidades
nutricionais:
Infeção
Má absorção
Doenças Crónicas – diabetes,
obesidade
Estadio da ferida
Peso (evolução)
Padrão alimentar
Evidencia de má nutrição; IMC
Medicação
Bioquímica
Albumina sérica, pre-albumina,
Proteína C Reativa, Proteínas
totais,Transerrina, Colesterol,
Hemoglobina, Vitamina B12, Folato,
Ferro
Avaliação das necessidades nutricionais
estimadas para promover a cicatrização

quem faz o quê?
Mallah, Z., Nassar, N., & Kurdahi, B. (2015). The
effectiveness of a pressure ulcer
intervention program on the
prevalence of hospital acquired
pressure ulcers: controlled before and
after study. Applied Nursing Research, 28(2): 106-13. doi:
10.1016/j.apnr.2014.07.001.

quem faz o quê?
Ferramentas para avaliação do risco nutricional:
baseado na evidência
de fácil uso e fácil compreensão
antes ou aquando da admissão
identificação de doente com risco: avaliação nutricional, plano de
tratamento, monitorização da ingestão alimentar e do peso e ajustes do plano de
tratamento
Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals

quem faz o quê?
Rastrear e avaliar o estado nutricional de todos os indivíduos em
risco de desenvolver úlceras de pressão, em todas as instituições de saúde.

quem faz o quê?
“The community: MUST for adults
The hospital: NRS-2002
The elderly: MNA
Children: A universally accepted screening tool for children is not yet available”

quem faz o quê?
Intervenções devem ser individualizadas, baseadas:
no estadio da ferida
na ingestão alimentar
nas necessidades calóricas, proteicas e de outros
nas preferências da pessoa

quem faz o quê?
Referenciar os indivíduos com risco nutricional e de UP à
nutricionista e, se se justificar, a uma equipa nutricional
multidisciplinar (que inclua nutricionista, enfermeiro especialista em nutrição,
médico, terapeuta da fala, terapeuta ocupacional e, quando necessário, um
dentista)

quem faz o quê?
Avaliar a capacidade do indivíduo para comer de forma independente

quem faz o quê?
Seguir as orientações (baseadas em evidência) sobre a nutrição e
hidratação para os indivíduos que apresentam risco nutricional e que
estão em risco de úlceras de pressão ou que tenham uma úlcera de pressão.

quem faz o quê?
Oferecer suplementos de alto teor proteico, em conjunto com a dieta
habitual, aos individuos com risco nutricional e de UP, devido a doenças
agudas ou crónicas ou após intervenção cirúrgica.

quem faz o quê?
Considerar suporte nutricional (entérica ou parentérico) quando a
ingestão oral é inadequada. Deve ser consistente com os objetivos
delineados.

quem faz o quê?
Providenciar e encorajar a adequada ingestão de fluidos no individuo em
risco de úlcera de pressão. Deve ser consistente com as comorbilidades e
objetivos.
Monitorizar sinais e sintomas de desidratação: alterações no peso,
turgor cutâneo, débito urinário, hipernatrémia, cálculo de osmolalidade
sérica.

quem faz o quê?
Providenciar/ encorajar o individuo, em risco de desenvolvimento de úlcera de
pressão, a ingerir suplementos vitamínicos e minerais, quando a ingestão é pobre ou
existe deficiência suspeita ou confirmada.
Providenciar/ encorajar o individuo, com úlcera de pressão, a consumir uma dieta
equilibrada, que inclua fontes de vitaminas e minerais.
Providenciar/ encorajar o individuo, com úlcera de pressão, a ingerir suplementos
vitamínicos e minerais, quando a ingestão é pobre ou existe deficiência suspeita ou
confirmada.

quem faz o quê?
Evidência insuficiente que suporte ou
refute o uso de intervenções
nutricionais adicionais.

PASSANDO À AÇÃO…

protocolos?

Escolhas compartilhadas;
Fornecer suporte nutricional: as directrizes auxiliam na melhora da
entrega e redução das complicações;
Orientar as decisões práticas dentro da equipa;
Reduzir as variações na prática;
Melhorar a qualidade.
protocolos?

protocolos?
Temos:
Conhecimento
Devemos:
Aplicá-lo adequadamente.

CONCLUINDO (?)

Feridas evitáveis vs não evitáveis
Fatores predisponentes ao desenvolvimento de feridas
Abordagem multifatorial
Compreensão dos fatores modificáveis
refletindo…

Nutrição
Um dos fatores intervenientes no processo: modificável?
PBE: poucos estudos e com limitações
Consensual: nutrição – importante papel na prevenção e tratamento na
pessoa com UP
refletindo…

Do nutritional markers in wound fluid reflect pressure
ulcer status?
1 ano: incluidos aqueles que tinham, pelo menos, uma UP profunda (de
acordo com classificação DESIGN, com exsudado e > 60 anos
DESIGN: testado em poucos estudos; amostras reduzidas.
Estudo metodologicamente consistente, mas com uma amostra reduzida.
refletindo…

Evaluation of effects of nutrition intervention on healing of
pressure ulcers and nutritional states (randomized
controlled trial)
(…) control group (30 patients) (…) 12 weeks. (…) (length/width), (…) 29.1±4.9 and
37.9±6.5 kcal/ kg/day (…) nutrition intervention could directly enhance the
healing process in pressure ulcer patients.
refletindo…

Benefits of an oral nutritional supplement on pressure ulcer
healing in long-term care residents
(…) 245 patients with grade II-IV pressure ulcers were enrolled into this open study at 61 long-
term-care facilities. (…) age was 82.2 +/- 10.1 years. (…) The average intake of the 200 ml ONS
was 2.3 +/- 0.56 servings daily, which corresponds to 46 g protein, 6.9 g arginine, 575 mg vitamin
C, 87 mg vitamin E and 21 mg zinc. (…) 1580 +/- 3743 mm2 to 743 +/- 1809 mm2, (…) reduction of
53% (p<0.0001). Complete wound closure occurred after three and nine weeks in 7% and 20% of
the pressure ulcers respectively.
refletindo…
Heyman, Van De Liiverbosch, Meijer, & Schols (2008)

terminando:
Definir o papel de cada membro da equipa interdisciplinar
Rastrear todos os indivíduos para o risco nutricional
Encaminhar os indivíduos em risco nutricional para avaliação pela nutricionista
Plano de tratamento baseado na melhor evidência
Discutir intervenções nutricionais com o indivíduo antes da implementação
Comunicar as recomendações à equipa
Posthauer, M. E. (2011)

terminando:
Fornecer alimentos melhorados ou suplementos nutricionais orais entre
refeições (SOS)
Monitorizar a ingestão de alimentos / fluidos
Incentivar hidratação adequada e monitorizar os sinais e sintomas de
desidratação
Rever plano de tratamento caso não se estejam a atingir os objetivos
Rever restrições alimentares
Considerar suporte nutricional quando a ingestão oral é insuficiente
Posthauer, M. E. (2011)

/abiliocardosoteixeira/abiliocardosoteixeira/abilio.cardosoteixeiraabilio.cardosoteixeira

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