O documento discute a avaliação farmacêutica da prescrição de nutrição parenteral (NP) para garantir sua segurança e eficácia. A avaliação deve verificar a compatibilidade físico-química, estabilidade e dosagem dos componentes da NP antes da manipulação. Eventuais incompatibilidades como precipitação ou separação de fases devem ser discutidas com a equipe médica.

1. GANEP - 2010
Curso de capacitação técnica em
terapia nutricional para farmacêuticos
AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO
DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
Sandra Cristina Brassica
Mestre em Ciências Farmacêuticas – USP-SP
Farm. Clínica UTI Neonatal HU-USP

2. Nutrição Parenteral (NP)
“Solução ou emulsão, composta basicamente de
carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas, estéril
e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro
ou plástico, destinada à administração intravenosa
em pacientes desnutridos ou não, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a
síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou
sistemas.”
Portaria Nº 272,1998,ANVISA

3. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998
“exige o comprometimento e a capacitação de
uma equipe multiprofissional para garantia
da sua eficácia e segurança para os
pacientes”

4. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998
EMTN
• Garantir terapia nutricional adequada
(eficácia e segurança);
• Racionalização da assistência
nutricional (redução de custos/
maximização dos benefícios);
• Desenvolver indicadores de qualidade
da assistência nutricional.

5. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998
Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998
Ao farmacêutico compete:
• avaliação farmacêutica da prescrição/formulação
• manipulação,
• controle de qualidade,
• conservação,
• transporte.

6. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998
A avaliação farmacêutica da prescrição da NP
quanto à sua concentração, compatibilidade físico-
química de seus componentes e dosagem, deve ser
realizada pelo farmacêutico antes do início da
manipulação.
Qualquer alteração na prescrição, que se fizer
necessária, em função da avaliação farmacêutica,
deve ser discutida com o médico da equipe que é o
responsável por sua alteração formal.

7. Nutrição Parenteral
•Essencial no tratamento intra-
hospitalar do recém-nascido pré-termo
(RNPT).
•Grande desafio, pois quanto menor o
peso e a idade gestacional do recém-
nascido (RN), maiores serão as suas
necessidades nutricionais para atingir
crescimento e desenvolvimento
adequados.

8. Desafios da NP para neonatos
Compatibilidade
+
Estabilidade
• Volume;
• Osmolaridade;
• cátions divalentes, heparina;
• Temperatura e luz ambiente.

9. Conceitos
•Instabilidade – degradação de uma
substância ativa – logo sem ação
farmacológica ou características
originais
•Incompatibilidade – rompimento da
coexistência harmoniosa de duas ou
mais entidades

10. Fatores que afetam a estabilidade
•pH,
•luz e temperatura,
•reações químicas,
•concentração,
•tempo,
•ordem de adtivação,
•envase

11. Reações químicas
medicamentos e NP / componentes da NP
Reação de Maillard – decomposição química
Grupo amino
(aminoácidos)
Derivado quebrado
Solução amarelada
glucosil amínico a marrom
Grupo aldeído
(glicose)
↑ temperatura, pH, luz,
tempo de contato entre
os componentes da NP

12. Instabilidade
Cuidados especiais para TA > 25o C
(incubadoras, fototerapia)
Exposição à luz Oxidação peróxido lipídico
Citotoxidade
Esteatose hepática, hipertrigliceridemia,
aumento da resistência vascular pulmonar,
doença pulmonar crônica, etc.

13. Incompatibilidade - Separação de fases
Emulsões – sistemas
termodinamicamente instáveis
Preciptação – sedimentação.
Creme – as gotículas de óleo
sobem (menor densidade) –
movimentar a bolsa.
Agregação (Floculação) – forças
de van der Wals entre as
gotículas tornam-se maior do que
as repulsivas.
Coalescência – fusão das gotas –
irreversível.
Basics in clinical nutrition, 2000

14. Incompatibilidade - Precipitação
Nutrition, 14:697-706, 1998

15. Precipitação
Fosfato inorgânico
= [Ca] (mEq/L) + [fosfato de potássio] (mEq/L) < 250 mEq/L
Nutrition, 14:697-706, 1998
Associado com embolia microvascular
pulmonar difusa em RN
Microvascular Pulmonary Embolia Secondary to
Precipitated Crystals in a Patient Receiving Total
Parenteral Nutrition* ; CHEST

16. Precipitação
glicerofosfato de sódio 2 Na+
FORMA FARMACÊUTICA
Solução concentrada injetável intravenosa
APRESENTAÇÃO
Caixa com 10 frascos ampola x 20 ml
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
COMPOSIÇÃO
Glicerofosfato de sódio x 5H2O.........................306,1 mg
(corresp. a 216mg de Glicerofosfato de sódio anidro)
Fosfato......................................................................1 mmol
Sódio..........................................................................2 mmol
HCl .............................................................................pH 7,4
Água para Injeção q.s.p. .......................................1,0 ml
Osmolalidade............................................................2760 mOsm/Kg H2O

17. Lipídeos = nutrientes fundamentais
• crescimento e desenvolvimento;
• fornecem ácidos graxos essenciais
• composição de membranas celulares de tecidos do sistema
nervoso central;
• papel modulador do metabolismo e função celular.

18. Emulsões lipídicas
• As ELs endovenosas normalmente possuem pH entre 5,5-8.
• ↓ pH, o potencial eletrostático é reduzido, as forças de repulsão
decrescem e o sistema pode tornar-se instável (coalescência).
atração
repulsão

19. Emulsões lipídicas
• floculação/agregação dos lipossomas =
↑ tamanhos dos mesmos = coalescência
• lipossomas ± 0,6μ de diâmetro
• lipossoma > 5μ = embolia gordurosa.
Pharmaceutical Research, v.23, 1959-69
Esse efeito é atenuado quando a glicose e os eletrólitos estão diluídos no volume total
da solução em água para injeção e com a solução de aminoácidos, que exerce efeito
“tampão” devido ao pH que possuem.

20. Emulsões lipídicas
Figura 2 - Lipossomas em coalescência após contato glicose 50%, 2,76μ
Figura 1 - Lipossomas de padrão normal EL 20% original, 0,6μ
(30.000 X).
(30.000 X).
Rev Bras Nutr Clin 2007;22(1):45--53

21. Emulsões lipídicas
Figura 3 - Eletromicrografia de transmissão da NPT neonatos Ca Figura 4- Eletromicrografia de transmissão da NPT básica,
normal, heparina 0,2 UI/mL; T = 24h, 2,08 μ (50.000 X). neonatos, Ca elevado; T = 24h, 2,10μ (50.000 X).
Rev Bras Nutr Clin 2007;22(1):45--53

22. Possibilidade de separação de fases
- Desaparecimento das forças de repulsão
 Quebra das micelas
Cátion bivalente
água
ÓLEO ÓLEO
J pediatric gastroe nutrit, 8:491-495, 1989

23. Possibilidade de separação de fases
+ +
+ + + +
+ + + +
Partículas lipídicas
Separação de fases
+ +
heparina Neutralização de cargas
negativas
(cátions divalentes x heparina)
JPEN, 22:311-14, 1998

24. Possibilidade de separação de fases
CAN – critical aggregation number
Parâmetro que avalia a possibilidade de separação
de fases das dietas parenterais contendo emulsão
lipídica (fórmula segundo Shultz-Hard)
CAN = (a + 64 x b + 729 x c ) x 1000/Volume total
a – cátions monovalentes em mMol/L
b - cátions divalentes em mMol/L
c- cátions trivalentes em mMol/L
Intervalo recomendável: 400 a 700 mMol/L
Basics in clinical nutritio, 2000

25. Separação de Fases

26. NP e acesso venoso
•Tempo de utilização – condição clínica
•Osmolaridade da NP – número de mOsmol /L
[] componentes (g/L) x n° íons que dissociam x 1000
Osmolaridade de
eletrólitos =
Peso molecular (g)
[] componentes (g/L) x 1000
Osmolaridade de
não eletrólitos =
Peso molecular (g)
Até 900 mOsmol – periférica
Acima de 900 mOsmol - central

27. AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA
Antes de se iniciar a manipulação, analisar quali e
quantitativamente a prescrição observando:
a. Todos os itens prescritos são os requeridos pelo paciente,
b. Se a dosagem dos produtos solicitados é a recomendada ao
quadro clínico,
c. Se existe compatibilidade físico-química entre os elementos
da formulação e entre os elementos da formulação e os
medicamentos que o paciente está utilizando,
d. Se a formulação é estável e
e. Se a via de administração solicitada suporta a osmolaridade da
solução.
Pharmacia Brasileira - Setembro/Outubro 2009

28. AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA
Verificar estabilidade e incompatibilidades
físico-químicas:
• Possibilidade de precipitação
• Possibilidade de separação de fases:
Cátions divalentes e CAN – critical
agregation number

29. AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA
NP => via exclusiva (Portaria 272/98 - ANVISA)
• avaliar compatibilidade da NP com outras
medicamentos em “y”;
• orientar a equipe em caso de incompatibilidade
ou interação.
Am J Health-System Pharmacy. vol. 66, n. 4, p. 348-357, 2009.

30. O que fazer frente a um problema destes?
• Rever a distribuição e concentração de íons e sugerir
correções;
• Dividir a solução em duas etapas, separando os íons
divalentes em caso de emulsões;
• Alterar a taxa hídrica, quando possível, aumentando o
solvente, através de:
• ↑ da concentração de aminoácidos;
• ↓ da concentração de glicose;
• Administração da EL em separado.
Pharmacia Brasileira - Setembro/Outubro 2009

31. Intervenções propostas no HU-USP

32. Intervenções propostas no HU-USP

33. Trabalhos realizados no HU-USP
Osmolaridade e vias de infusão da NP
Osmolality by vapor point depression was measured in the Instituto de Química of
University of São Paulo using an osmometer (Wescor INC, Logan, Utah, USA) model
5500. Calibration of the osmometer using standard solutions was performed after
every 30 measurements. All the substances analyzed were measured in triplicate, and
measurements obtained on different days were compared for determinations of intra-
assay and interassay coefficients of variation. It was analysed eighty PN for neonates
inpatients obtained from Hospital Universitário in relation to the osmolality. A single
Sousa et al, 2007
investigator(A.B.S) analyzed all the substances as blinded samples. All measured
osmolality did not exceed the range of the osmometer (> 2000 mOsm/kg). Then, these
values were compared to the osmolarity (mOsm/L water) following equation:
mOsm/L = {[amino acids (g) X 11] + [dextrose (g) X 5,5] + [lipids (g) X 0,3] + [cations
(mEq) X 2]} / total volume (L)

34. Trabalhos realizados no HU-USP
Osmolaridade e vias de infusão da NP
2.000
1.900
1.800
1.700
1.600
1.500
1.400
osmolalidade
1.300
1.200
1.100
1.000
900
800
700
600
500
400
300
200
400 600 800 1.000 1.200 1.400 1.600 1.800
osmolaridade
Figura 1 – Correlação entre osmolalidades (mOsm/kg de água) de 80 amostras consecutivas de
NP prescritas para RN internados em um hospital universitário brasileiro e os resultados da
osmolaridade (mOsm/L de água) calculados pela seguinte fórmula: mOsm/L = {[aminoácidos (g) X
11] + [glicose (g) X 5,5] + [lipídeos (g) X 0,3] + [cátions (mEq) X 2]} / volume final (L).

35. Trabalhos realizados no HU-USP

37. Obrigada
sbrassica@hu.usp.br