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Transtornos do
neurodesenvolvimento
Estudos dos Fenômenos
Psicopatológicos II
Objetivos
• Introduzir questões conceituais e princípios da
psicopatologia do desenvolvimento
• Discutir transtornos do neurodesenvolvimento
mais comuns (TDAH, transtornos de
aprendizagem, autismo, Asperger)
• Avaliar questões clínicas relacionadas à
deficiência intelectual
Psicopatologia do desenvolvimento
• Foco na interação entre aspectos biológicos, psicológicos, e social-contextuais do
desenvolvimento normal e anormal.
– Sroufe e Rutter (1984): “o estudo das origens e curso dos padrões individuais de
desadaptação comportamental, qualquer que seja a idade de início, quaisquer que sejam as
causas, quaisquer que sejam as transformações nas manifestações comportamentais, e
qualquer que seja a complexidade do curso do padrão desenvolvimental”
• “Na prática, isto implica compreender e apreciar as transformações e
reorganizações do desenvolvimento que ocorrem ao longo do tempo; uma análise
dos fatores e mecanismos de risco e proteção que operam dentro e fora do
indivíduo e de seu ambiente ao longo do desenvolvimento; a investigação de como
funções, competências e tarefas de desenvolvimento emergentes modificam a
expressão de um transtorno ou levam a novos sintomas e dificuldades; e o
reconhecimento de que um determinado estressor ou conjunto de circunstâncias
estressantes podem ocorrer em diferentes dificuldades biológicas e psicológicas,
dependendo de quando no período de desenvolvimento o estresse ocorre”
(Cicchetti, 2006)
Pressupostos teóricos
• O desenvolvimento típico e atípico são mutuamente informativos.
– A psicopatologia do desenvolvimento não é o estudo do desenvolvimento patológico,
mas o estudo dos mecanismos básicos que fazem com que as vias de desenvolvimento
divirjam para resultados patológicos ou típicos
• O desenvolvimento leva a resultados adaptativos ou desajustados.
– O desenvolvimento que é adaptativo em um contexto pode ser mal-adaptativo em outro
contexto, e vice-versa
• A mudança no desenvolvimento é influenciada por muitas variáveis.
• O desenvolvimento ocorre em contextos aninhados.
• O desenvolvimento surge de uma interação dinâmica de influências fisiológicas,
genéticas, sociais, cognitivas, emocionais e culturais ao longo do tempo.
O debate dos transtornos infantis e
na adolescência
• DSM-5: “abordagem mais orientada ao desenvolvimento
foi adotada - reconhecendo-se que uma grande
proporção de distúrbios mentais começa a se manifestar
na infância ou início da adolescência”
• Quais os efeitos das alterações precoces de habilidades
sobre a vida posterior? É importante qual o período de
desenvolvimento em que surgem certos problemas ou
transtornos? As interrupções no desenvolvimento são
permanentes?
• Excesso de diagnósticos?
F80-F89: Transtornos do
desenvolvimento psicológico
• Características comuns:
– início situado obrigatoriamente na primeira ou segunda infância;
– comprometimento ou retardo do desenvolvimento de funções estreitamente
ligadas à maturação biológica do sistema nervoso central; e
– evolução contínua sem remissões nem recaídas
• Na maioria dos casos, as funções atingidas compreendem a
linguagem, as habilidades visuo-espaciais e a coordenação motora.
• Habitualmente a deficiência já estava presente mesmo antes de
poder ser posta em evidência com certeza, e diminuirá
progressivamente com a idade; deficits mais leves podem, contudo,
persistir na idade adulta.
F80: Transtornos específicos do
desenvolvimento da fala e da linguagem
• Transtornos nos quais as modalidades normais de aquisição da
linguagem estão comprometidos desde os primeiros estádios do
desenvolvimento.
• Não são diretamente atribuíveis a anomalias neurológicas,
anomalias anatômicas do aparelho fonador, comprometimentos
sensoriais, retardo mental ou a fatores ambientais.
• Os transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da
linguagem se acompanham com frequência de problemas
associados, tais como dificuldades da leitura e da soletração,
perturbação das relações interpessoais, transtornos emocionais e
transtornos comportamentais.
F80: Transtornos específicos do
desenvolvimento da fala e da linguagem
Transtorno Descrição CID-10 /
CID-11
DSM-5
Transtorno específico
da articulação da fala
Transtorno específico do desenvolvimento na
qual a utilização dos fonemas pela criança é
inferior ao nível correspondente à sua idade
mental, mas no qual o nível de aptidão lingüística
é normal.
F80.0 315.9
Transtorno expressivo
de linguagem
Transtorno específico do desenvolvimento no
qual as capacidades da criança de utilizar a
linguagem oral são nitidamente inferiores ao nível
correspondente à sua idade mental, mas no qual
a compreensão da linguagem se situa nos limites
normais.
F80.1
Transtorno receptivo
da linguagem
Transtorno específico do desenvolvimento no
qual a capacidade de compreensão da linguagem
pela criança está abaixo do nível correspondente
à sua idade mental.
F80.2 315.32
Afasia adquirida com
epilepsia [síndrome de
Landau-Kleffner]
Transtorno no qual a criança, tendo feito
anteriormente progresso normal no
desenvolvimento da linguagem, perde tanto a
habilidade de linguagem receptiva quanto
expressiva, mas mantém uma inteligência normal;
a ocorrência do transtorno é acompanhada de
anormalidades paroxísticas no EEG, e na maioria
F80.3
Transtorno da linguagem (315.32)
• Descrição clínica: Fala limitada em todas as situações;
linguagem expressiva significativamente atrasada em relação à
linguagem receptiva, com poucas alterações nessa última
• Epidemiologia: Ocorre em 10-15% das crianças com menos
de 3 anos; 5x mais comum em meninos
• Etiologia: Explicações psicológicas com pouco fundamento
(pais falam pouco/estimulam pouco a criança). Infecção da
orelha média é uma causa contribuinte
• Tratamento: Pode não exigir intervenção especial
equerer
Transtorno da fluência com início na
infância (315.35 [F80.91])
• Descrição clínica: Uma alteração da fluência da fala que inclui uma
série de problemas com a fala, incluindo a repetição de sílabas ou
palavras, o prolongamento de certos sons, pausas óbvias, ou a
substituição de palavras por termos mais fáceis de articular.
• Epidemiologia: 2x mais em meninos; 98% dos casos ocorrem antes dos
10 anos; ~80% das crianças que gaguejam antes de entrar na escola
param de gaguejar depois de um ou dois anos de escola.
• Etiologia: Não é influenciada pela ansiedade, mas pode levar à
ansiedade social. Pode apresentar influências genéticas.
• Tratamento: Aconselhamento aos pais sobre como falar com seus filhos.
Método de respiração regulada. Auto-monitoramento auditivo.
Transtorno da comunicação social
(pragmática) (315.39 [F80.89])
• Características clínicas: Dificuldade com os aspectos sociais
da comunicação verbal e não-verbal, incluindo verbosidade,
prosódia, troca excessiva de tópicos, e dificuldade de adaptar a
linguagem conforme as necessidades do ouvinte ou da
situação
• Epidemiologia: Estimativas ausentes
• Etiologia: ?
• Tratamento: Treinamento de habilidades sociais, com ênfase
nas regras importantes para a conversação.
Um caso
• Alice, uma estudante universitária de 20 anos, procurou ajuda por causa de sua dificuldade em várias de suas
aulas. Ela relatou que tinha gostado muito da escola e que tinha sido uma boa aluna até a sexta série, quando suas
notas sofreram muito. Sua professora informou a seus pais que ela não estava usando todo o seu potencial e que
ela precisava estar mais motivada. Alice sempre trabalhou arduamente na escola, mas prometeu esforçar-se mais.
No entanto, com cada boletim, suas notas medíocres fizeram com que ela se sentisse pior consigo mesma. Ela
conseguiu se formar no ensino médio, mas naquela época ela sentiu que não era tão brilhante quanto seus amigos.
• Alice se matriculou em uma faculdade particular local e novamente se viu lutando com o trabalho. Ao longo dos
anos, ela tinha aprendido vários truques que pareciam ajudar o seu estudo e, pelo menos, obter notas de
aprovação. Ela lia o material em seus livros escolares em voz alta para si mesma; ela havia descoberto antes que
ela poderia se lembrar do conteúdo muito melhor desta maneira do que se ela apenas lesse silenciosamente para
si mesma. De fato, lendo em silêncio, ela mal conseguia se lembrar de qualquer um dos detalhes apenas alguns
minutos depois.
• Depois de seu segundo ano, Alice se transferiu para a universidade, que ela achou ainda mais exigente, e onde
faltou à maioria de suas aulas. Após nosso primeiro encontro, sugeri que ela fosse formalmente avaliada para
identificar a fonte de sua dificuldade. Como suspeito, Alice tinha um transtorno específico de aprendizagem. As
pontuações de um teste de QI colocaram-na ligeiramente acima da média, mas avaliaram-na como tendo
dificuldades significativas na leitura. A sua compreensão era fraca e ela não se lembrava da maior parte do
conteúdo do que lia. Recomendamos que ela continuasse com seu truque de ler em voz alta, pois sua
compreensão do que ouvia era adequada. Além disso, Alice foi ensinado a analisar a sua leitura, ou seja, como
delinear e tomar notas. Ela foi até encorajada a gravar áudio para palestras e tocá-las para si mesma enquanto ela
conduzia por aí. o carro dela. Embora a Alice não se tenha tornado aluna “nota dez”, ela era capaz de se formar na
universidade, e ela agora trabalha com crianças pequenas que, por sua vez, têm dificuldades de aprendizagem.
F81: Transtornos específicos do
desenvolvimento das habilidades escolares
• Transtornos nos quais as modalidades
habituais de aprendizado estão alteradas
desde as primeiras etapas do desenvolvimento.
• O comprometimento não é somente a
consequência da falta de oportunidade de
aprendizagem ou de um retardo mental, e ele
não é devido a um traumatismo ou doença
cerebrais.
F81: Transtornos específicos do
desenvolvimento das habilidades escolares
Transtorno Descrição CID-10 DSM-5
Transtorno específico
de leitura
Comprometimento específico e significativo do
desenvolvimento das habilidades da leitura, não
atribuível exclusivamente à idade mental, a
transtornos de acuidade visual ou escolarização
inadequada. A capacidade de compreensão da
leitura, o reconhecimento das palavras, a leitura
oral, e o desempenho de tarefas que necessitam
da leitura podem estar todas comprometidas.
F81.0 315.00
Transtorno específico
da soletração
Uma alteração específica e significativa do
desenvolvimento da habilidade para soletrar, na
ausência de antecedentes de um transtorno
específico de leitura, e não atribuível à baixa
idade mental, transtornos de acuidade visual ou
escolarização inadequada.
F81.1
Transtorno específico
da habilidade em
aritmética
uma alteração específica da habilidade em
aritmética, não atribuível exclusivamente a um
retardo mental global ou à escolarização
inadequada.
F81.2 315.1
Transtorno misto de
habilidades escolares
Existe tanto uma alteração significativa do cálculo
quanto da leitura ou da ortografia
F81.3
Transtorno específico da
aprendizagem (315.XX)
A)Dificuldades na aprendizagem e no uso de habilidades acadêmicas, conforme indicado pela presença de
ao menos um dos sintomas a seguir que tenha persistido por pelo menos 6 meses, apesar da provisão de
intervenções dirigidas a essas dificuldades:
1.Leitura de palavras de forma imprecisa ou lenta e com esforço (p. ex., lê palavras isoladas em voz alta, de forma incorreta
ou lenta e hesitante, frequentemente adivinha palavras, tem dificuldade de soletrá-las).
2.Dificuldade para compreender o sentido do que é lido (p. ex., pode ler o texto com precisão, mas não compreende a
sequência, as relações, as inferências ou os sentidos mais profundos do que é lido).
3.Dificuldades para ortografar (ou escrever ortograficamente) (p. ex., pode adicionar, omitir ou substituir vogais e
consoantes).
4.Dificuldades com a expressão escrita (p. ex., comete múltiplos erros de gramática ou pontuação nas frases; emprega
organização inadequada de parágrafos; expressão escrita das ideias sem clareza).
5.Dificuldades para dominar o senso numérico, fatos numéricos ou cálculo (p. ex., entende números, sua magnitude e
relações de forma insatisfatória; conta com os dedos para adicionar números de um dígito em vez de lembrar o fato
aritmético, como fazem os colegas; perde-se no meio de cálculos aritméticos e pode trocar as operações).
6.Dificuldades no raciocínio (p. ex., tem grave dificuldade em aplicar conceitos, fatos ou operações matemáticas para
solucionar problemas quantitativos).
B)As habilidades acadêmicas afetadas estão substancial e quantitativamente abaixo do esperado para a
idade cronológica do indivíduo, causando interferência significativa no desempenho acadêmico ou
profissional ou nas atividades cotidianas, confirmada por meio de medidas de desempenho padronizadas
administradas individualmente e por avaliação clínica abrangente. Para indivíduos com 17 anos ou mais,
história documentada das dificuldades de aprendizagemcom prejuízo pode ser substituída por uma
avaliação padronizada.
Transtorno específico da
aprendizagem (315.XX)
C)As dificuldades de aprendizagem iniciam-se durante os anos
escolares, mas podem não se manifestar completamente até
que as exigências pelas habilidades acadêmicas afetadas
excedam as capacidades limitadas do indivíduo (p. ex., em
testes cronometrados, em leitura ou escrita de textos
complexos longos e com prazo curto, em alta sobrecarga de
exigências acadêmicas).
D)As dificuldades de aprendizagem não podem ser explicadas
por deficiências intelectuais, acuidade visual ou auditiva não
corrigida, outros transtornos mentais ou neurológicos,
adversidade psicossocial, falta de proficiência na língua de
instrução acadêmica ou instrução educacional inadequada.
Especificadores
• 315.00 (F81.0) Com prejuízo na leitura:
– Precisão na leitura de palavras
– Velocidade ou fluência da leitura
– Compreensão da leitura
• 315.2 (F81.81) Com prejuízo na
expressão escrita:
– Precisão na ortografia
– Precisão na gramática e na pontuação
– Clareza ou organização da expressão escrita
• 315.1 (F81.2) Com prejuízo na
matemática:
– Senso numérico
– Memorização de fatos aritméticos
– Precisão ou fluência de cálculo
– Precisão no raciocínio matemático
• Gravidade
– Leve: Alguma dificuldade em aprender habilidades
em um ou dois domínios acadêmicos, mas com
gravidade suficientemente leve que permita ao
indivíduo ser capaz de compensar ou funcionar bem
quando lhe são propiciados adaptações ou serviços
de apoio adequados, especialmente durante os
anos escolares.
– Moderada: Dificuldades acentuadas em aprender
habilidades em um ou mais domínios acadêmicos,
de modo que é improvável que o indivíduo se torne
proficiente sem alguns intervalos de ensino intensivo
e especializado durante os anos escolares.
– Grave: Dificuldades graves em aprender
habilidades afetando vários domínios acadêmicos,
de modo que é improvável que o indivíduo aprenda
essas habilidades sem um ensino individualizado e
especializado contínuo durante a maior parte dos
anos escolares. Mesmo com um conjunto de
adaptações ou serviços de apoio adequados em
casa, na escola ou no trabalho, o indivíduo pode não
ser capaz de completar todas as atividades de forma
eficiente.
Causas biológicas
• Associação de dislexia com genes
– Efeitos não-específicos sobre aprendizagem?
• Diferenças na atividade da área de Broca,
área parietotemporal esquerda, e área
occipito-temporal esquerda em dislexia
• Diferenças na atividade do sulco intraparietal
esquerdo em discalculia
Causas psicossociais
• Transtorno de aprendizagem NÃO É dificuldade de
aprendizagem
• Muitos fatores são compartilhados pelas duas
coisas, no entanto
– Características da escola e do contexto educacional
• Fatores psicológicos e motivacionais, expectativas
próprias e parentais, e expectativas culturais são
preditores de sucesso
Tratamento
• Intervenções educacionais específicas (p.
ex., vocabulário, estratégias de
compreensão de leitura, etc.)
• Instrução estratégica (esforços para
melhorar capacidades cognitivas através de
pensamento crítico)
– Instrução sistemática, ensino para competência
F82: Transtorno específico do
desenvolvimento motor
• A característica essencial é um comprometimento
grave do desenvolvimento da coordenação
motora, não atribuível exclusivamente a um
retardo mental global ou a uma afecção
neurológica específica, congênita ou adquirida.
• Na maioria dos casos, um exame clínico
detalhado permite sempre evidenciar sinais que
evidenciam imaturidade acentuada do
desenvolvimento neurológico.
F83: Transtornos específicos mistos
do desenvolvimento
• Categoria residual de transtornos nos quais existem ao
mesmo tempo sinais de um transtorno específico do
desenvolvimento da fala e da linguagem, das habilidades
escolares, e das funções motoras, mas sem que nenhum
destes elementos predomine suficientemente para constituir o
diagnóstico principal.
• Esta categoria mista deve estar reservada aos casos onde
existe uma superposição importante dos transtornos
específicos do desenvolvimento citados anteriormente. Os
transtornos mistos se acompanham habitualmente, mas sem
sempre, de um certo grau de alteração das funções cognitivas.
F84: Transtornos globais do
desenvolvimento
• Grupo de transtornos caracterizados por alterações qualitativas
das interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação
e por um repertório de interesses e atividades restrito,
estereotipado e repetitivo.
• Estas anomalias qualitativas constituem uma característica global
do funcionamento do sujeito, em todas as ocasiões.
• CID-10: Autismo, Síndrome de Rett, transtorno desintegrativo da
infância, Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental
e a movimentos estereotipados, Síndrome de Asperger
– CID-11: 6A02 – Transtorno do espectro autista
– DSM-5: Transtorno do espectro autista
Amy
• Amy, 3 anos, passa a maior parte do dia pegando pedaços de algodão. Ela
deixa cair o algodão no ar e depois observa atentamente enquanto cai no
chão. Ela também lambe as costas das mãos e olha para a saliva. Ela ainda
não falou e não se alimenta ou se veste sozinha. Várias vezes ao dia, ela
grita tão alto que os vizinhos a princípio pensaram que ela estava sendo
abusada. Ela não parece estar interessada no amor e carinho de sua mãe,
mas pegará na mão de sua mãe para levá-la à geladeira. Amy gosta de
comer manteiga - pedaços inteiros, vários de cada vez. A mãe dela usa os
pedaços de manteiga que você encontra em alguns restaurantes para ajudar
Amy a aprender e mantê-la bem-comportada. Se Amy ajudar a se vestir, ou
se ela ficar quieta por alguns minutos, sua mãe lhe dará um pouco de
manteiga. A mãe de Amy sabe que a manteiga não é boa para ela, mas é a
única coisa que parece chegar até a criança. O pediatra da família está
preocupado com os atrasos no desenvolvimento de Amy há algum tempo e
recentemente sugeriu que ela fosse avaliada por especialistas.
F84.0 Autismo infantil
• Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por
– a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes
da idade de três anos, e
– b) apresentando uma perturbação característica do
funcionamento em cada um dos três domínios seguintes:
interações sociais, comunicação, comportamento focalizado e
repetitivo.
• Além disso, o transtorno se acompanha comumente de
numerosas outras manifestações inespecíficas, por
exemplo fobias, perturbações de sono ou da alimentação,
crises de birra ou agressividade (auto-agressividade).
F84.1 Autismo atípico
• Transtorno global do desenvolvimento, ocorrendo após a idade de três anos ou
que não responde a todos os três grupos de critérios diagnósticos do autismo
infantil.
• Esta categoria deve ser utilizada para classificar um desenvolvimento anormal ou
alterado, aparecendo após a idade de três anos, e não apresentando
manifestações patológicas suficientes em um ou dois dos três domínios
psicopatológicos (interações sociais recíprocas, comunicação, comportamentos
limitados, estereotipados ou repetitivos) implicados no autismo infantil
• Existem sempre anomalias características em um ou em vários destes domínios.
• O autismo atípico ocorre habitualmente em crianças que apresentam um retardo
mental profundo ou um transtorno específico grave do desenvolvimento de
linguagem do tipo receptivo.
F84.2 Síndrome de Rett
• Transtorno descrito até o momento unicamente em meninas, caracterizado por um
desenvolvimento inicial aparentemente normal, seguido de uma perda parcial ou
completa de linguagem, da marcha e do uso das mãos, associado a um retardo do
desenvolvimento craniano e ocorrendo habitualmente entre 7 e 24 meses.
• A perda dos movimentos propositais das mãos, a torção estereotipada das mãos
e a hiperventilação são características deste transtorno.
• O desenvolvimento social e o desenvolvimento lúdico estão detidos enquanto o
interesse social continua em geral conservado.
• A partir da idade de quatro anos manifesta-se uma ataxia do tronco e uma
apraxia, seguidas frequentemente por movimentos coreoatetósicos.
• O transtorno leva quase sempre a um retardo mental grave.
F84.3: Outro transtorno
desintegrativo da infância
• Transtorno global do desenvolvimento caracterizado pela presença de
um período de desenvolvimento completamente normal antes da
ocorrência do transtorno, sendo que este período é seguido de uma
perda manifesta dos habilidades anteriormente adquiridas em vários
domínios do desenvolvimento no período de alguns meses.
• Estas manifestações se acompanham tipicamente de uma perda global
do interesse com relação ao ambiente, condutas motoras
estereotipadas, repetitivas e maneirismos e de uma alteração do tipo
autístico da interação social e da comunicação.
• Em alguns casos, a ocorrência do transtorno pode ser relacionada com
uma encefalopatia; o diagnóstico, contudo, deve tomar por base as
evidências de anomalias do comportamento.
F84.4: Transtorno com hipercinesia associada a
retardo mental e a movimentos estereotipados
• Transtorno mal definido cuja validade nosológica permanece incerta.
• Crianças com retardo mental grave (QI abaixo de 34) associado à hiperatividade
importante, grande perturbação da atenção e comportamentos estereotipados.
• Os medicamentos estimulantes são habitualmente ineficazes (diferentemente daquelas
com QI dentro dos limites normais) e podem provocar uma reação disfórica grave
(acompanhada por vezes de um retardo psicomotor).
• Na adolescência, a hiperatividade dá lugar em geral a uma hipoatividade (o que não é
habitualmente o caso de crianças hipercinéticas de inteligência normal).
• Esta síndrome se acompanha, além disto, com frequência, de diversos retardos do
desenvolvimento, específicos ou globais. Não se sabe em que medida a síndrome
comportamental é a consequência do retardo mental ou de uma lesão cerebral
orgânica.
F84.5: Síndrome de Asperger
• Transtorno de validade nosológica incerta, caracterizado por uma
alteração qualitativa das interações sociais recíprocas, semelhante
à observada no autismo, com um repertório de interesses e
atividades restrito, estereotipado e repetitivo.
• Ele se diferencia do autismo essencialmente pelo fato de que não
se acompanha de um retardo ou de uma deficiência de linguagem
ou do desenvolvimento cognitivo.
• Os sujeitos que apresentam este transtorno são em geral muito
desajeitados. As anomalias persistem frequentemente na
adolescência e idade adulta. O transtorno se acompanha por vezes
de episódios psicóticos no início da idade adulta.
Transtorno do espectro autista
(299.0)
A)Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em
múltiplos contextos, conforme manifestado pelo que segue, atualmente
ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos)
1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de
abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal
a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade
para iniciar ou responder a interações sociais.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação
social, variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco
integrada a anormalidade no contato visual e linguagem corporal ou déficits na
compreensão e uso gestos, a ausência total de expressões faciais e
comunicação não verbal.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando,
por exemplo, de dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a
contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras
imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares.
Transtorno do espectro autista
(299.0)
B)Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades,
conforme manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por
história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos)
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex.,
estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases
idiossincráticas).
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de
comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas
mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de
saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos
diariamente).
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex.,
forte apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente
circunscritos ou perseverativos).
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos
sensoriais do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária
a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação
visual por luzes ou movimento).
Transtorno do espectro autista
(299.0)
C)Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do
desenvolvimento (mas podem não se tornar plenamente manifestos até que
as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser
mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida).
D)Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no
presente.
E)Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual
(transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do
desenvolvimento. Deficiência intelectual ou transtorno do espectro autista
costumam ser comórbidos; para fazer o diagnóstico da comorbidade de
transtorno do espectro autista e deficiência intelectual, a comunicação social
deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.
Especificadores
• Com ou sem comprometimento intelectual concomitante
• Com ou sem comprometimento da linguagem concomitante
• Associado a alguma condição médica ou genética conhecida
ou a fator ambiental
• Associado a outro transtorno do neurodesenvolvimento,
mental ou comportamental
• Com catatonia
Níveis de gravidade
• Nível 1 - “Exigindo apoio”
– Comunicação Social: Na ausência de apoio, déficits na comunicação social causam prejuízos notáveis. Dificuldade para
iniciar interações sociais e exemplos claros de respostas atípicas ou sem sucesso a aberturas sociais dos outros. Pode
aparentar pouco interesse por interações sociais.
– Interesses restritos e comportamentos repetitivos: Inflexibilidade de comportamento causa interferência significativa no
funcionamento em um ou mais contextos. Dificuldade em trocar de atividade. Problemas para organização e planejamento
são obstáculos à independência."
• Nível 2 - “exigindo apoio substancial”
– Comunicação Social: Déficits graves nas habilidades de comunicação social verbal e não verbal, prejuízos sociais
aparentes mesmo na presença de apoio, limitação em dar início a interações sociais e resposta reduzida ou anormal a
aberturas sociais que partem dos outros.
– Interesses restritos e comportamentos repetitivos: Inflexibilidade do comportamento, dificuldade de lidar coma mudança
ou outros comportamentos restritos/repetitivos aparecem com frequência suficiente para serem óbvios ao observador
casual e interferem no funcionamento em uma variedade de contextos. Sofrimento/dificuldade para mudar o foco ou as
ações.
• Nível 3: “exigindo apoio muito substancial”
– Comunicação Social: Déficits graves nas habilidades de comunicação social verbal e não verbal causam prejuízos graves
de funcionamento, limitação em iniciar interações sociais e resposta mínima a aberturas sociais que partem de outros.
– Interesses restritos e comportamentos repetitivos: Inflexibilidade de comportamento, extrema dificuldade em lidar com a
mudança ou outros comportamentos restritos/repetitivos interferem acentuadamente no funcionamento em todas as
esferas. Grande sofrimento/dificuldade para mudar o foco ou as ações.
Epidemiologia
• Estatísticas baseadas nos critérios do DSM-IV-TR e no CID-10
• Blumberg et al. (2013): 1 em cada 50 crianças nos EUA apresentam um
diagnóstico equivalente ao TEA
• Mudanças em séries temporais sugerem relação com mudanças de critérios nas
diferentes edições do DSM, e/ou mais consciência sobre o que constituem os
sintomas do TEA
• Diferenças de gênero (4,4x mais frequente em homens)
• Apresentam uma gama de pontuação de QI; ~38% apresentam algum tipo de
deficiência intelectual (QI > 70, déficits comparáveis no funcionamento
adaptativo, antes dos 18 anos)
– Quanto maior o QI, melhor o prognóstico
Dimensões psicológicas e sociais
• Historicamente, o autismo é visto como resultado de parentalidade falha
– Ex.: Bruno Bettelheim; Charles Ferster; Tinbergen)
– Pais e mães de autistas foram caracterizados como perfeccionistas, frios, e distantes; com status socioeconômico
relativamente alto; e QIs mais elevados
• Evitação de pronomes de primeira pessoa levou Goldfarb e Mahler a proporem que o autismo envolve um
problema de auto-consciência
– Mais associado a atrasos ou deficiências cognitivas, não por causa do próprio transtorno
• “Teoria da Mente”: a capacidade de entender os pensamentos, crenças, e outros estados internos dos
outros
– A TdM foi colocada em um contexto de desenvolvimento, consistindo em uma variedade de habilidades precursoras,
incluindo acompanhar o olhar, estabelecer atenção conjunta, imitação, simulação de jogo e reconhecimento de
emoções
• Habilidades savant são raras, e podem refletir uma melhor memória de trabalho e atenção concentrada
somente nos indivíduos com altas habilidades
• A ecolalia, antigamente entendida como característica incomum do autismo, hoje é entendida como parte
normal do desenvolvimento da linguagem, e aparece de maneira mais dramática no autismo por causa
dos atrasos de desenvolvimento linguístico
Dimensões biológicas
• Genética altamente complexa, com herdabilidade moderada
– Famílias com uma criança autista tem 20% de chances de terem outra
criança autista (~100x mais do que a população geral)
– Correlação preliminar com gene do receptor de oxitocina
• Diminuição na densidade de neurônios na amígdala post-mortem,
mas aumento na amígdala em crianças
– Mais medo/ansiedade, seguida de dano à amígdala por estresse crônico?
• Oxitocina plasmática diminuída, efeitos da oxitocina na capacidade
de lembrar e processar informação com conteúdo emocional
• Não há relação com vacinas
Tratamento
• ABA – baseada nas propostas de Ferster e Ivar Lovaas
– Abordagem conceitual bastante alterada
– Makrygianni et al. (2018): ABA é “muito eficaz na melhoria das habilidades intelectuais (g
= 0,740); moderada a muito eficaz para melhorar as habilidades de comunicação (g =
0,650), habilidades de linguagem expressiva (g = 0,742) e habilidades de linguagem
receptiva (g = 0,597); moderadamente eficaz na melhoria do QI fornecido por testes não
verbais (g = 0,463), comportamento adaptativo (no total) (g = 0,422), socialização (g =
0,444); e teve baixa eficácia na melhoria das habilidades da vida diária (g = 0,138).”
• Ensinar habilidades comunicativas mais básicas (falar por imitação) para não
depender somente de modelagem e reforçamento diferencial de cada palavra
• Estratégias naturalísticas de ensino – arranjo de ambientes (casa, escola,
comunidade) para que, a partir de um interesse da criança, estabeleça-se uma
oportunidade de ensino de linguagem e habilidades sociais (p. ex., expressar
um pedido ou desejo)
Tratamento
• Intervenção comportamental precoce intensiva
– Treinamento com tentativas discretas; interação 1:1 nos estágios iniciais; implementação em casa ou escola
por 20-40 horas por semana entre 1 e 4 anos de idade
– Reichow et al. (2018): “Há poucas evidências de que a ICPI possa ser um tratamento comportamental eficaz
para algumas crianças com TEA; a força das evidências nesta revisão é limitada, porque provém
principalmente de pequenos estudos que não são do design ideal. Devido à inclusão de estudos não
randomizados, existe um alto risco de viés e classificamos a qualidade geral das evidências como 'baixa' ou
'muito baixa' usando o sistema GRADE, o que significa que é provável que novas pesquisas tenham um
impacto importante em nossa confiança na estimativa de efeito e provavelmente alterará a estimativa.”
• Intervenções baseadas em ensinar “teoria da mente”
– Ensino de “habilidades precursoras” da TdM (contato visual, “balões de pensamento”, atenção conjunta)
– Fletcher-Watson et al. (2014): “Embora exista alguma evidência de que a TdM, ou uma habilidade precursora,
possa ser ensinada a pessoas com TEA, há pouca evidência de manutenção dessa habilidade, generalização
para outras configurações ou efeitos de desenvolvimento em habilidades relacionadas. Além disso, a
inconsistência nas descobertas e nas medições significa que as evidências foram classificadas com qualidade
'muito baixa' ou 'baixa' e não podemos ter certeza de que sugestões de efeitos positivos serão sustentadas à
medida que se acumulam evidências de alta qualidade. Projetos longitudinais adicionais e amostras maiores
são necessárias para ajudar a elucidar a eficácia das intervenções vinculadas à TdM e o valor explicativo do
próprio modelo da TdM. É possível que o aprimoramento contínuo do modelo TdM leve a melhores
intervenções que tenham maior impacto no desenvolvimento do que as investigadas até o momento.”
Tratamento
• Treinamento de habilidades sociais em grupos
– Reichow et al. (2012): “Descobrimos que os indivíduos que receberam
tratamento mostraram algumas indicações de melhor competência social e
melhores amizades quando comparados aos que não receberam tratamento.
Os participantes que receberam tratamento também mostraram indicações
de menos solidão. A capacidade de reconhecer emoções diferentes foi
mensurada em dois estudos e não havia evidências de que ela melhorou ao
participar de um grupo de habilidades sociais. A comunicação social no que
se refere a expressões idiomáticas foi relatada apenas em um estudo e não
foram encontradas diferenças significativas entre o tratamento e o grupo
controle. Também não havia evidências de um efeito benéfico de grupos de
habilidades sociais na depressão dos pais ou da criança.”
• Farmacoterapia (ISRSs e neurolépticos) para reduzir agitação;
eficácia para outros sintomas é bem baixa
Danny
• Danny, um garoto de 9 anos, foi encaminhado a nós por causa de suas dificuldades
na escola e em casa. Danny tinha muita energia e adorava praticar a maioria dos
esportes, principalmente beisebol. Academicamente, o trabalho dele era adequado,
embora a professora relatasse que seu desempenho estava diminuindo e ela
acreditasse que ele se sairia melhor se prestasse mais atenção nas aulas. Danny
raramente passava mais do que alguns minutos em uma tarefa sem interrupção: ele
se levantava do assento, buscava algo em sua mesa, ou fazia perguntas
constantemente. Seus colegas ficavam frustrados com ele porque ele era igualmente
impulsivo durante as interações deles: ele nunca terminou um jogo e, nos esportes,
tentava jogar todas as posições simultaneamente.
• Em casa, Danny era considerado um bagunceiro. Seu quarto estava em uma
bagunça constante porque ele se envolvia em um jogo ou atividade e logo largava e
iniciava outra coisa. Os pais de Danny relataram que muitas vezes o repreendiam
por não realizar alguma tarefa, embora o motivo parecesse ser o fato de ele ter
esquecido o que estava fazendo, e não estar tentando desafiá-los deliberadamente.
Eles também disseram que, por sua própria frustração, às vezes o seguravam pelos
ombros e gritavam: "Se acalma!", porque sua hiperatividade os deixava loucos.
TDAH
• Características fundamentais: acentuada dificuldade em
manter a atenção em uma tarefa ou atividade;
hiperatividade motora; impulsividade.
• O CID-10 divide em distúrbios da atividade e da atenção
(F90.0) e transtorno hipercinético de conduta (F90.1); o
DSM-5 diferencia sintomas de inatenção, por um lado, e
de hiperatividade e impulsividade, por outro.
• Sintomas levam a problemas secundários em
desempenho acadêmico
F90 – Transtornos hipercinéticos
• Grupo de transtornos caracterizados por início precoce (habitualmente durante os cinco
primeiros anos de vida), falta de perseverança nas atividades que exigem um envolvimento
cognitivo, e uma tendência a passar de uma atividade a outra sem acabar nenhuma,
associadas a uma atividade global desorganizada, incoordenada e excessiva.
• Os transtornos podem se acompanhar de outras anomalias. As crianças hipercinéticas são
freqüentemente imprudentes e impulsivas, sujeitas a acidentes e incorrem em problemas
disciplinares mais por infrações não premeditadas de regras que por desafio deliberado.
• Suas relações com os adultos são freqüentemente marcadas por uma ausência de inibição
social, com falta de cautela e reserva normais.
• São impopulares com as outras crianças e podem se tornar isoladas socialmente.
• Estes transtornos se acompanham freqüentemente de um déficit cognitivo e de um retardo
específico do desenvolvimento da motricidade e da linguagem. As complicações
secundárias incluem um comportamento dissocial e uma perda de auto-estima.
F90 – Transtornos hipercinéticos
• F90.0 Distúrbios da atividade e da atenção
– Sinônimos: Síndrome de déficit da atenção com
hiperatividade; Transtorno de déficit da atenção com
hiperatividade; Transtorno de hiperatividade e déficit da
atenção
• F90.1 Transtorno hipercinético de conduta
• F90.8 Outros transtornos hipercinéticos
• F90.9 Transtorno hipercinético não especificado
314 Transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade
A)Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento
e no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/ou (2):
1. Desatenção: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é
inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e
acadêmicas/profissionais:
a)Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras
atividades (p. ex., negligencia ou deixa passar detalhes, o trabalho é impreciso)
b)Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (p. ex., dificuldade de manter o foco durante
aulas, conversas ou leituras prolongadas).
c) Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente (p. ex., parece estar com a cabeça longe,
mesmo na ausência de qualquer distração óbvia).
d)Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de
trabalho (p. ex., começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco e facilmente perde o rumo).
e)Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (p. ex., dificuldade em gerenciar tarefas sequenciais;
dificuldade em manter materiais e objetos pessoais em ordem; trabalho desorganizado e desleixado; mau gerenciamento do tempo;
dificuldade em cumprir prazos).
f)Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado (p. ex., trabalhos
escolares ou lições de casa; para adolescentes mais velhos e adultos, preparo de relatórios, preenchimento de formulários, revisão
de trabalhos longos).
g)Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., materiais escolares, lápis, livros, instrumentos,
carteiras, chaves, documentos, óculos, celular).
h)Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos, pode incluir pensamentos
não relacionados).
i) Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (p. ex., realizar tarefas, obrigações; para adolescentes mais velhos
e adultos, retornar ligações, pagar contas, manter horários agendados).
314 Transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade
2. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por
pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e
têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais:
a)Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira.
b)Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado (p. ex.,
sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local de trabalho ou em outras situações
que exijam que se permaneça em um mesmo lugar).
c) Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado. (Nota: Em
adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude.)
d)Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente.
e)Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” (p. ex., não consegue ou
se sente desconfortável em ficar parado por muito tempo, como em restaurantes, reuniões; outros
podem ver o indivíduo como inquieto ou difícil de acompanhar).
f) Frequentemente fala demais.
g)Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída (p. ex.,
termina frases dos outros, não consegue aguardar a vez de falar).
h)Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez (p. ex., aguardar em uma fila).
i) Frequentemente interrompe ou se intromete (p. ex., mete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode
começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e
adultos, pode intrometer-se em ou assumir o controle sobre o que outros estão fazendo).
314 Transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade
B)Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam
presentes antes dos 12 anos de idade.
C)Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão
presentes em dois ou mais ambientes (p. ex., em casa, na escola, no
trabalho; com amigos ou parentes; em outras atividades).
D)Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social,
acadêmico ou profissional ou de que reduzem sua qualidade.
E)Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia
ou outro transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro
transtorno mental (p. ex., transtorno do hu mor, transtorno de ansiedade,
transtorno dissociativo, transtorno da personalidade, intoxicação ou
abstinência de substância).
Subtipos no DSM-5
• 314.01 (F90.2) Apresentação combinada: Se tanto o Critério A1
(desatenção) quanto o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade)
são preenchidos nos últimos 6 meses.
• 314.00 (F90.0) Apresentação predominantemente desatenta:
Se o Critério A1 (desatenção) é preenchido, mas o Critério A2
(hiperatividade-impulsividade) não é preenchido nos últimos 6
meses.
• 314.01 (F90.1) Apresentação predominantemente
hiperativa/impulsiva: Se o Critério A2 (hiperatividade-
impulsividade) é preenchido, e o Critério A1 (desatenção) não é
preenchido nos últimos 6 meses.
Curso temporal
• Crianças descritas como “difíceis” com 3-4 anos: crianças
ativas, “arteiras”, com atrasos no treino ao toalete, e opositivas
• Sintomas de inatenção, impulsividade, e hiperatividade tornam-
se mais óbvios nos anos escolares
• Cerca de 50% das crianças apresentam remissão completa até
a idade adulta; os outros 50% apresentam menos
impulsividade, mas a inatenção persiste
– Klein et al. (2012): 84% de crianças com TDAH seguidas até a idade
adulta estão empregadas, mas em empregos piores, e tem 2,5 anos a
menos de educação formal em média; maior probabilidade de divórcio,
uso de drogas, e transtorno de personalidade antissocial
O TDAH é um transtorno
contemporâneo?
• Diagnóstico similar aparece pela primeira vez em 1902
(“hiperatividade” em crianças, George F. Still)
• Hiperatividade entra em foco após a crise de encefalite na Europa
após a I Guerra Mundial
• “Doença cerebral mínima” como causa de comportamento patológico
em crianças (Arnold Lucius Gesell, 1941); termo se torna sinônimo de
hiperatividade nos anos 1950, e vai sair de moda depois de um artigo
de 1957 (Laufer, Denhof & Solomons)
• Tratamento farmacológico existe desde o séc XIX (ópio e
barbitúricos); benzedrina (anfetamina racêmica) introduzida em 1937.
Epidemiologia
• 5.2% das crianças no mundo todo
• 3x mais provável em meninos; meninas
tendem a desenvolver comportamentos
mais “internalizantes” (depressão e
ansiedade)
Série temporal de diagnósticos
Aspectos culturais
Aspectos biológicos e psicossociais
• Genes em CNV
– drd4, dat, drd5
– Endofenótipo: baixo controle inibitório
• Interações gene X ambiente
– Crianças com o genótipo dat1 e mães que fumaram durante a gravidez têm maior
chance de desenvolver TDAH
– Outras complicações da gravidez também estão associadas ao TDAH
– Muitas variáveis de confusão (p. ex., tabagismo e status sócio-econômico)
• Volumes encefálicos ligeiramente menores (3-4%)
• Respostas negativas dos pais, professores, e pais podem contribuir para
sentimentos de baixa auto-estima, especialmente em crianças que também
apresentam depressão
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Transtornos do neurodesenvolvimento

  • 1. Transtornos do neurodesenvolvimento Estudos dos Fenômenos Psicopatológicos II
  • 2. Objetivos • Introduzir questões conceituais e princípios da psicopatologia do desenvolvimento • Discutir transtornos do neurodesenvolvimento mais comuns (TDAH, transtornos de aprendizagem, autismo, Asperger) • Avaliar questões clínicas relacionadas à deficiência intelectual
  • 3. Psicopatologia do desenvolvimento • Foco na interação entre aspectos biológicos, psicológicos, e social-contextuais do desenvolvimento normal e anormal. – Sroufe e Rutter (1984): “o estudo das origens e curso dos padrões individuais de desadaptação comportamental, qualquer que seja a idade de início, quaisquer que sejam as causas, quaisquer que sejam as transformações nas manifestações comportamentais, e qualquer que seja a complexidade do curso do padrão desenvolvimental” • “Na prática, isto implica compreender e apreciar as transformações e reorganizações do desenvolvimento que ocorrem ao longo do tempo; uma análise dos fatores e mecanismos de risco e proteção que operam dentro e fora do indivíduo e de seu ambiente ao longo do desenvolvimento; a investigação de como funções, competências e tarefas de desenvolvimento emergentes modificam a expressão de um transtorno ou levam a novos sintomas e dificuldades; e o reconhecimento de que um determinado estressor ou conjunto de circunstâncias estressantes podem ocorrer em diferentes dificuldades biológicas e psicológicas, dependendo de quando no período de desenvolvimento o estresse ocorre” (Cicchetti, 2006)
  • 4. Pressupostos teóricos • O desenvolvimento típico e atípico são mutuamente informativos. – A psicopatologia do desenvolvimento não é o estudo do desenvolvimento patológico, mas o estudo dos mecanismos básicos que fazem com que as vias de desenvolvimento divirjam para resultados patológicos ou típicos • O desenvolvimento leva a resultados adaptativos ou desajustados. – O desenvolvimento que é adaptativo em um contexto pode ser mal-adaptativo em outro contexto, e vice-versa • A mudança no desenvolvimento é influenciada por muitas variáveis. • O desenvolvimento ocorre em contextos aninhados. • O desenvolvimento surge de uma interação dinâmica de influências fisiológicas, genéticas, sociais, cognitivas, emocionais e culturais ao longo do tempo.
  • 5. O debate dos transtornos infantis e na adolescência • DSM-5: “abordagem mais orientada ao desenvolvimento foi adotada - reconhecendo-se que uma grande proporção de distúrbios mentais começa a se manifestar na infância ou início da adolescência” • Quais os efeitos das alterações precoces de habilidades sobre a vida posterior? É importante qual o período de desenvolvimento em que surgem certos problemas ou transtornos? As interrupções no desenvolvimento são permanentes? • Excesso de diagnósticos?
  • 6. F80-F89: Transtornos do desenvolvimento psicológico • Características comuns: – início situado obrigatoriamente na primeira ou segunda infância; – comprometimento ou retardo do desenvolvimento de funções estreitamente ligadas à maturação biológica do sistema nervoso central; e – evolução contínua sem remissões nem recaídas • Na maioria dos casos, as funções atingidas compreendem a linguagem, as habilidades visuo-espaciais e a coordenação motora. • Habitualmente a deficiência já estava presente mesmo antes de poder ser posta em evidência com certeza, e diminuirá progressivamente com a idade; deficits mais leves podem, contudo, persistir na idade adulta.
  • 7. F80: Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem • Transtornos nos quais as modalidades normais de aquisição da linguagem estão comprometidos desde os primeiros estádios do desenvolvimento. • Não são diretamente atribuíveis a anomalias neurológicas, anomalias anatômicas do aparelho fonador, comprometimentos sensoriais, retardo mental ou a fatores ambientais. • Os transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem se acompanham com frequência de problemas associados, tais como dificuldades da leitura e da soletração, perturbação das relações interpessoais, transtornos emocionais e transtornos comportamentais.
  • 8. F80: Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem Transtorno Descrição CID-10 / CID-11 DSM-5 Transtorno específico da articulação da fala Transtorno específico do desenvolvimento na qual a utilização dos fonemas pela criança é inferior ao nível correspondente à sua idade mental, mas no qual o nível de aptidão lingüística é normal. F80.0 315.9 Transtorno expressivo de linguagem Transtorno específico do desenvolvimento no qual as capacidades da criança de utilizar a linguagem oral são nitidamente inferiores ao nível correspondente à sua idade mental, mas no qual a compreensão da linguagem se situa nos limites normais. F80.1 Transtorno receptivo da linguagem Transtorno específico do desenvolvimento no qual a capacidade de compreensão da linguagem pela criança está abaixo do nível correspondente à sua idade mental. F80.2 315.32 Afasia adquirida com epilepsia [síndrome de Landau-Kleffner] Transtorno no qual a criança, tendo feito anteriormente progresso normal no desenvolvimento da linguagem, perde tanto a habilidade de linguagem receptiva quanto expressiva, mas mantém uma inteligência normal; a ocorrência do transtorno é acompanhada de anormalidades paroxísticas no EEG, e na maioria F80.3
  • 9. Transtorno da linguagem (315.32) • Descrição clínica: Fala limitada em todas as situações; linguagem expressiva significativamente atrasada em relação à linguagem receptiva, com poucas alterações nessa última • Epidemiologia: Ocorre em 10-15% das crianças com menos de 3 anos; 5x mais comum em meninos • Etiologia: Explicações psicológicas com pouco fundamento (pais falam pouco/estimulam pouco a criança). Infecção da orelha média é uma causa contribuinte • Tratamento: Pode não exigir intervenção especial equerer
  • 10. Transtorno da fluência com início na infância (315.35 [F80.91]) • Descrição clínica: Uma alteração da fluência da fala que inclui uma série de problemas com a fala, incluindo a repetição de sílabas ou palavras, o prolongamento de certos sons, pausas óbvias, ou a substituição de palavras por termos mais fáceis de articular. • Epidemiologia: 2x mais em meninos; 98% dos casos ocorrem antes dos 10 anos; ~80% das crianças que gaguejam antes de entrar na escola param de gaguejar depois de um ou dois anos de escola. • Etiologia: Não é influenciada pela ansiedade, mas pode levar à ansiedade social. Pode apresentar influências genéticas. • Tratamento: Aconselhamento aos pais sobre como falar com seus filhos. Método de respiração regulada. Auto-monitoramento auditivo.
  • 11. Transtorno da comunicação social (pragmática) (315.39 [F80.89]) • Características clínicas: Dificuldade com os aspectos sociais da comunicação verbal e não-verbal, incluindo verbosidade, prosódia, troca excessiva de tópicos, e dificuldade de adaptar a linguagem conforme as necessidades do ouvinte ou da situação • Epidemiologia: Estimativas ausentes • Etiologia: ? • Tratamento: Treinamento de habilidades sociais, com ênfase nas regras importantes para a conversação.
  • 12. Um caso • Alice, uma estudante universitária de 20 anos, procurou ajuda por causa de sua dificuldade em várias de suas aulas. Ela relatou que tinha gostado muito da escola e que tinha sido uma boa aluna até a sexta série, quando suas notas sofreram muito. Sua professora informou a seus pais que ela não estava usando todo o seu potencial e que ela precisava estar mais motivada. Alice sempre trabalhou arduamente na escola, mas prometeu esforçar-se mais. No entanto, com cada boletim, suas notas medíocres fizeram com que ela se sentisse pior consigo mesma. Ela conseguiu se formar no ensino médio, mas naquela época ela sentiu que não era tão brilhante quanto seus amigos. • Alice se matriculou em uma faculdade particular local e novamente se viu lutando com o trabalho. Ao longo dos anos, ela tinha aprendido vários truques que pareciam ajudar o seu estudo e, pelo menos, obter notas de aprovação. Ela lia o material em seus livros escolares em voz alta para si mesma; ela havia descoberto antes que ela poderia se lembrar do conteúdo muito melhor desta maneira do que se ela apenas lesse silenciosamente para si mesma. De fato, lendo em silêncio, ela mal conseguia se lembrar de qualquer um dos detalhes apenas alguns minutos depois. • Depois de seu segundo ano, Alice se transferiu para a universidade, que ela achou ainda mais exigente, e onde faltou à maioria de suas aulas. Após nosso primeiro encontro, sugeri que ela fosse formalmente avaliada para identificar a fonte de sua dificuldade. Como suspeito, Alice tinha um transtorno específico de aprendizagem. As pontuações de um teste de QI colocaram-na ligeiramente acima da média, mas avaliaram-na como tendo dificuldades significativas na leitura. A sua compreensão era fraca e ela não se lembrava da maior parte do conteúdo do que lia. Recomendamos que ela continuasse com seu truque de ler em voz alta, pois sua compreensão do que ouvia era adequada. Além disso, Alice foi ensinado a analisar a sua leitura, ou seja, como delinear e tomar notas. Ela foi até encorajada a gravar áudio para palestras e tocá-las para si mesma enquanto ela conduzia por aí. o carro dela. Embora a Alice não se tenha tornado aluna “nota dez”, ela era capaz de se formar na universidade, e ela agora trabalha com crianças pequenas que, por sua vez, têm dificuldades de aprendizagem.
  • 13. F81: Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares • Transtornos nos quais as modalidades habituais de aprendizado estão alteradas desde as primeiras etapas do desenvolvimento. • O comprometimento não é somente a consequência da falta de oportunidade de aprendizagem ou de um retardo mental, e ele não é devido a um traumatismo ou doença cerebrais.
  • 14. F81: Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares Transtorno Descrição CID-10 DSM-5 Transtorno específico de leitura Comprometimento específico e significativo do desenvolvimento das habilidades da leitura, não atribuível exclusivamente à idade mental, a transtornos de acuidade visual ou escolarização inadequada. A capacidade de compreensão da leitura, o reconhecimento das palavras, a leitura oral, e o desempenho de tarefas que necessitam da leitura podem estar todas comprometidas. F81.0 315.00 Transtorno específico da soletração Uma alteração específica e significativa do desenvolvimento da habilidade para soletrar, na ausência de antecedentes de um transtorno específico de leitura, e não atribuível à baixa idade mental, transtornos de acuidade visual ou escolarização inadequada. F81.1 Transtorno específico da habilidade em aritmética uma alteração específica da habilidade em aritmética, não atribuível exclusivamente a um retardo mental global ou à escolarização inadequada. F81.2 315.1 Transtorno misto de habilidades escolares Existe tanto uma alteração significativa do cálculo quanto da leitura ou da ortografia F81.3
  • 15. Transtorno específico da aprendizagem (315.XX) A)Dificuldades na aprendizagem e no uso de habilidades acadêmicas, conforme indicado pela presença de ao menos um dos sintomas a seguir que tenha persistido por pelo menos 6 meses, apesar da provisão de intervenções dirigidas a essas dificuldades: 1.Leitura de palavras de forma imprecisa ou lenta e com esforço (p. ex., lê palavras isoladas em voz alta, de forma incorreta ou lenta e hesitante, frequentemente adivinha palavras, tem dificuldade de soletrá-las). 2.Dificuldade para compreender o sentido do que é lido (p. ex., pode ler o texto com precisão, mas não compreende a sequência, as relações, as inferências ou os sentidos mais profundos do que é lido). 3.Dificuldades para ortografar (ou escrever ortograficamente) (p. ex., pode adicionar, omitir ou substituir vogais e consoantes). 4.Dificuldades com a expressão escrita (p. ex., comete múltiplos erros de gramática ou pontuação nas frases; emprega organização inadequada de parágrafos; expressão escrita das ideias sem clareza). 5.Dificuldades para dominar o senso numérico, fatos numéricos ou cálculo (p. ex., entende números, sua magnitude e relações de forma insatisfatória; conta com os dedos para adicionar números de um dígito em vez de lembrar o fato aritmético, como fazem os colegas; perde-se no meio de cálculos aritméticos e pode trocar as operações). 6.Dificuldades no raciocínio (p. ex., tem grave dificuldade em aplicar conceitos, fatos ou operações matemáticas para solucionar problemas quantitativos). B)As habilidades acadêmicas afetadas estão substancial e quantitativamente abaixo do esperado para a idade cronológica do indivíduo, causando interferência significativa no desempenho acadêmico ou profissional ou nas atividades cotidianas, confirmada por meio de medidas de desempenho padronizadas administradas individualmente e por avaliação clínica abrangente. Para indivíduos com 17 anos ou mais, história documentada das dificuldades de aprendizagemcom prejuízo pode ser substituída por uma avaliação padronizada.
  • 16. Transtorno específico da aprendizagem (315.XX) C)As dificuldades de aprendizagem iniciam-se durante os anos escolares, mas podem não se manifestar completamente até que as exigências pelas habilidades acadêmicas afetadas excedam as capacidades limitadas do indivíduo (p. ex., em testes cronometrados, em leitura ou escrita de textos complexos longos e com prazo curto, em alta sobrecarga de exigências acadêmicas). D)As dificuldades de aprendizagem não podem ser explicadas por deficiências intelectuais, acuidade visual ou auditiva não corrigida, outros transtornos mentais ou neurológicos, adversidade psicossocial, falta de proficiência na língua de instrução acadêmica ou instrução educacional inadequada.
  • 17. Especificadores • 315.00 (F81.0) Com prejuízo na leitura: – Precisão na leitura de palavras – Velocidade ou fluência da leitura – Compreensão da leitura • 315.2 (F81.81) Com prejuízo na expressão escrita: – Precisão na ortografia – Precisão na gramática e na pontuação – Clareza ou organização da expressão escrita • 315.1 (F81.2) Com prejuízo na matemática: – Senso numérico – Memorização de fatos aritméticos – Precisão ou fluência de cálculo – Precisão no raciocínio matemático • Gravidade – Leve: Alguma dificuldade em aprender habilidades em um ou dois domínios acadêmicos, mas com gravidade suficientemente leve que permita ao indivíduo ser capaz de compensar ou funcionar bem quando lhe são propiciados adaptações ou serviços de apoio adequados, especialmente durante os anos escolares. – Moderada: Dificuldades acentuadas em aprender habilidades em um ou mais domínios acadêmicos, de modo que é improvável que o indivíduo se torne proficiente sem alguns intervalos de ensino intensivo e especializado durante os anos escolares. – Grave: Dificuldades graves em aprender habilidades afetando vários domínios acadêmicos, de modo que é improvável que o indivíduo aprenda essas habilidades sem um ensino individualizado e especializado contínuo durante a maior parte dos anos escolares. Mesmo com um conjunto de adaptações ou serviços de apoio adequados em casa, na escola ou no trabalho, o indivíduo pode não ser capaz de completar todas as atividades de forma eficiente.
  • 18. Causas biológicas • Associação de dislexia com genes – Efeitos não-específicos sobre aprendizagem? • Diferenças na atividade da área de Broca, área parietotemporal esquerda, e área occipito-temporal esquerda em dislexia • Diferenças na atividade do sulco intraparietal esquerdo em discalculia
  • 19. Causas psicossociais • Transtorno de aprendizagem NÃO É dificuldade de aprendizagem • Muitos fatores são compartilhados pelas duas coisas, no entanto – Características da escola e do contexto educacional • Fatores psicológicos e motivacionais, expectativas próprias e parentais, e expectativas culturais são preditores de sucesso
  • 20. Tratamento • Intervenções educacionais específicas (p. ex., vocabulário, estratégias de compreensão de leitura, etc.) • Instrução estratégica (esforços para melhorar capacidades cognitivas através de pensamento crítico) – Instrução sistemática, ensino para competência
  • 21. F82: Transtorno específico do desenvolvimento motor • A característica essencial é um comprometimento grave do desenvolvimento da coordenação motora, não atribuível exclusivamente a um retardo mental global ou a uma afecção neurológica específica, congênita ou adquirida. • Na maioria dos casos, um exame clínico detalhado permite sempre evidenciar sinais que evidenciam imaturidade acentuada do desenvolvimento neurológico.
  • 22. F83: Transtornos específicos mistos do desenvolvimento • Categoria residual de transtornos nos quais existem ao mesmo tempo sinais de um transtorno específico do desenvolvimento da fala e da linguagem, das habilidades escolares, e das funções motoras, mas sem que nenhum destes elementos predomine suficientemente para constituir o diagnóstico principal. • Esta categoria mista deve estar reservada aos casos onde existe uma superposição importante dos transtornos específicos do desenvolvimento citados anteriormente. Os transtornos mistos se acompanham habitualmente, mas sem sempre, de um certo grau de alteração das funções cognitivas.
  • 23. F84: Transtornos globais do desenvolvimento • Grupo de transtornos caracterizados por alterações qualitativas das interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação e por um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. • Estas anomalias qualitativas constituem uma característica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasiões. • CID-10: Autismo, Síndrome de Rett, transtorno desintegrativo da infância, Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados, Síndrome de Asperger – CID-11: 6A02 – Transtorno do espectro autista – DSM-5: Transtorno do espectro autista
  • 24. Amy • Amy, 3 anos, passa a maior parte do dia pegando pedaços de algodão. Ela deixa cair o algodão no ar e depois observa atentamente enquanto cai no chão. Ela também lambe as costas das mãos e olha para a saliva. Ela ainda não falou e não se alimenta ou se veste sozinha. Várias vezes ao dia, ela grita tão alto que os vizinhos a princípio pensaram que ela estava sendo abusada. Ela não parece estar interessada no amor e carinho de sua mãe, mas pegará na mão de sua mãe para levá-la à geladeira. Amy gosta de comer manteiga - pedaços inteiros, vários de cada vez. A mãe dela usa os pedaços de manteiga que você encontra em alguns restaurantes para ajudar Amy a aprender e mantê-la bem-comportada. Se Amy ajudar a se vestir, ou se ela ficar quieta por alguns minutos, sua mãe lhe dará um pouco de manteiga. A mãe de Amy sabe que a manteiga não é boa para ela, mas é a única coisa que parece chegar até a criança. O pediatra da família está preocupado com os atrasos no desenvolvimento de Amy há algum tempo e recentemente sugeriu que ela fosse avaliada por especialistas.
  • 25. F84.0 Autismo infantil • Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por – a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de três anos, e – b) apresentando uma perturbação característica do funcionamento em cada um dos três domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comportamento focalizado e repetitivo. • Além disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestações inespecíficas, por exemplo fobias, perturbações de sono ou da alimentação, crises de birra ou agressividade (auto-agressividade).
  • 26. F84.1 Autismo atípico • Transtorno global do desenvolvimento, ocorrendo após a idade de três anos ou que não responde a todos os três grupos de critérios diagnósticos do autismo infantil. • Esta categoria deve ser utilizada para classificar um desenvolvimento anormal ou alterado, aparecendo após a idade de três anos, e não apresentando manifestações patológicas suficientes em um ou dois dos três domínios psicopatológicos (interações sociais recíprocas, comunicação, comportamentos limitados, estereotipados ou repetitivos) implicados no autismo infantil • Existem sempre anomalias características em um ou em vários destes domínios. • O autismo atípico ocorre habitualmente em crianças que apresentam um retardo mental profundo ou um transtorno específico grave do desenvolvimento de linguagem do tipo receptivo.
  • 27. F84.2 Síndrome de Rett • Transtorno descrito até o momento unicamente em meninas, caracterizado por um desenvolvimento inicial aparentemente normal, seguido de uma perda parcial ou completa de linguagem, da marcha e do uso das mãos, associado a um retardo do desenvolvimento craniano e ocorrendo habitualmente entre 7 e 24 meses. • A perda dos movimentos propositais das mãos, a torção estereotipada das mãos e a hiperventilação são características deste transtorno. • O desenvolvimento social e o desenvolvimento lúdico estão detidos enquanto o interesse social continua em geral conservado. • A partir da idade de quatro anos manifesta-se uma ataxia do tronco e uma apraxia, seguidas frequentemente por movimentos coreoatetósicos. • O transtorno leva quase sempre a um retardo mental grave.
  • 28. F84.3: Outro transtorno desintegrativo da infância • Transtorno global do desenvolvimento caracterizado pela presença de um período de desenvolvimento completamente normal antes da ocorrência do transtorno, sendo que este período é seguido de uma perda manifesta dos habilidades anteriormente adquiridas em vários domínios do desenvolvimento no período de alguns meses. • Estas manifestações se acompanham tipicamente de uma perda global do interesse com relação ao ambiente, condutas motoras estereotipadas, repetitivas e maneirismos e de uma alteração do tipo autístico da interação social e da comunicação. • Em alguns casos, a ocorrência do transtorno pode ser relacionada com uma encefalopatia; o diagnóstico, contudo, deve tomar por base as evidências de anomalias do comportamento.
  • 29. F84.4: Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados • Transtorno mal definido cuja validade nosológica permanece incerta. • Crianças com retardo mental grave (QI abaixo de 34) associado à hiperatividade importante, grande perturbação da atenção e comportamentos estereotipados. • Os medicamentos estimulantes são habitualmente ineficazes (diferentemente daquelas com QI dentro dos limites normais) e podem provocar uma reação disfórica grave (acompanhada por vezes de um retardo psicomotor). • Na adolescência, a hiperatividade dá lugar em geral a uma hipoatividade (o que não é habitualmente o caso de crianças hipercinéticas de inteligência normal). • Esta síndrome se acompanha, além disto, com frequência, de diversos retardos do desenvolvimento, específicos ou globais. Não se sabe em que medida a síndrome comportamental é a consequência do retardo mental ou de uma lesão cerebral orgânica.
  • 30. F84.5: Síndrome de Asperger • Transtorno de validade nosológica incerta, caracterizado por uma alteração qualitativa das interações sociais recíprocas, semelhante à observada no autismo, com um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. • Ele se diferencia do autismo essencialmente pelo fato de que não se acompanha de um retardo ou de uma deficiência de linguagem ou do desenvolvimento cognitivo. • Os sujeitos que apresentam este transtorno são em geral muito desajeitados. As anomalias persistem frequentemente na adolescência e idade adulta. O transtorno se acompanha por vezes de episódios psicóticos no início da idade adulta.
  • 31. Transtorno do espectro autista (299.0) A)Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, conforme manifestado pelo que segue, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos) 1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais. 2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal. 3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares.
  • 32. Transtorno do espectro autista (299.0) B)Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos) 1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex., estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas). 2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos diariamente). 3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos). 4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).
  • 33. Transtorno do espectro autista (299.0) C)Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida). D)Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente. E)Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Deficiência intelectual ou transtorno do espectro autista costumam ser comórbidos; para fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do espectro autista e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.
  • 34. Especificadores • Com ou sem comprometimento intelectual concomitante • Com ou sem comprometimento da linguagem concomitante • Associado a alguma condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental • Associado a outro transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental • Com catatonia
  • 35. Níveis de gravidade • Nível 1 - “Exigindo apoio” – Comunicação Social: Na ausência de apoio, déficits na comunicação social causam prejuízos notáveis. Dificuldade para iniciar interações sociais e exemplos claros de respostas atípicas ou sem sucesso a aberturas sociais dos outros. Pode aparentar pouco interesse por interações sociais. – Interesses restritos e comportamentos repetitivos: Inflexibilidade de comportamento causa interferência significativa no funcionamento em um ou mais contextos. Dificuldade em trocar de atividade. Problemas para organização e planejamento são obstáculos à independência." • Nível 2 - “exigindo apoio substancial” – Comunicação Social: Déficits graves nas habilidades de comunicação social verbal e não verbal, prejuízos sociais aparentes mesmo na presença de apoio, limitação em dar início a interações sociais e resposta reduzida ou anormal a aberturas sociais que partem dos outros. – Interesses restritos e comportamentos repetitivos: Inflexibilidade do comportamento, dificuldade de lidar coma mudança ou outros comportamentos restritos/repetitivos aparecem com frequência suficiente para serem óbvios ao observador casual e interferem no funcionamento em uma variedade de contextos. Sofrimento/dificuldade para mudar o foco ou as ações. • Nível 3: “exigindo apoio muito substancial” – Comunicação Social: Déficits graves nas habilidades de comunicação social verbal e não verbal causam prejuízos graves de funcionamento, limitação em iniciar interações sociais e resposta mínima a aberturas sociais que partem de outros. – Interesses restritos e comportamentos repetitivos: Inflexibilidade de comportamento, extrema dificuldade em lidar com a mudança ou outros comportamentos restritos/repetitivos interferem acentuadamente no funcionamento em todas as esferas. Grande sofrimento/dificuldade para mudar o foco ou as ações.
  • 36. Epidemiologia • Estatísticas baseadas nos critérios do DSM-IV-TR e no CID-10 • Blumberg et al. (2013): 1 em cada 50 crianças nos EUA apresentam um diagnóstico equivalente ao TEA • Mudanças em séries temporais sugerem relação com mudanças de critérios nas diferentes edições do DSM, e/ou mais consciência sobre o que constituem os sintomas do TEA • Diferenças de gênero (4,4x mais frequente em homens) • Apresentam uma gama de pontuação de QI; ~38% apresentam algum tipo de deficiência intelectual (QI > 70, déficits comparáveis no funcionamento adaptativo, antes dos 18 anos) – Quanto maior o QI, melhor o prognóstico
  • 37. Dimensões psicológicas e sociais • Historicamente, o autismo é visto como resultado de parentalidade falha – Ex.: Bruno Bettelheim; Charles Ferster; Tinbergen) – Pais e mães de autistas foram caracterizados como perfeccionistas, frios, e distantes; com status socioeconômico relativamente alto; e QIs mais elevados • Evitação de pronomes de primeira pessoa levou Goldfarb e Mahler a proporem que o autismo envolve um problema de auto-consciência – Mais associado a atrasos ou deficiências cognitivas, não por causa do próprio transtorno • “Teoria da Mente”: a capacidade de entender os pensamentos, crenças, e outros estados internos dos outros – A TdM foi colocada em um contexto de desenvolvimento, consistindo em uma variedade de habilidades precursoras, incluindo acompanhar o olhar, estabelecer atenção conjunta, imitação, simulação de jogo e reconhecimento de emoções • Habilidades savant são raras, e podem refletir uma melhor memória de trabalho e atenção concentrada somente nos indivíduos com altas habilidades • A ecolalia, antigamente entendida como característica incomum do autismo, hoje é entendida como parte normal do desenvolvimento da linguagem, e aparece de maneira mais dramática no autismo por causa dos atrasos de desenvolvimento linguístico
  • 38. Dimensões biológicas • Genética altamente complexa, com herdabilidade moderada – Famílias com uma criança autista tem 20% de chances de terem outra criança autista (~100x mais do que a população geral) – Correlação preliminar com gene do receptor de oxitocina • Diminuição na densidade de neurônios na amígdala post-mortem, mas aumento na amígdala em crianças – Mais medo/ansiedade, seguida de dano à amígdala por estresse crônico? • Oxitocina plasmática diminuída, efeitos da oxitocina na capacidade de lembrar e processar informação com conteúdo emocional • Não há relação com vacinas
  • 39. Tratamento • ABA – baseada nas propostas de Ferster e Ivar Lovaas – Abordagem conceitual bastante alterada – Makrygianni et al. (2018): ABA é “muito eficaz na melhoria das habilidades intelectuais (g = 0,740); moderada a muito eficaz para melhorar as habilidades de comunicação (g = 0,650), habilidades de linguagem expressiva (g = 0,742) e habilidades de linguagem receptiva (g = 0,597); moderadamente eficaz na melhoria do QI fornecido por testes não verbais (g = 0,463), comportamento adaptativo (no total) (g = 0,422), socialização (g = 0,444); e teve baixa eficácia na melhoria das habilidades da vida diária (g = 0,138).” • Ensinar habilidades comunicativas mais básicas (falar por imitação) para não depender somente de modelagem e reforçamento diferencial de cada palavra • Estratégias naturalísticas de ensino – arranjo de ambientes (casa, escola, comunidade) para que, a partir de um interesse da criança, estabeleça-se uma oportunidade de ensino de linguagem e habilidades sociais (p. ex., expressar um pedido ou desejo)
  • 40. Tratamento • Intervenção comportamental precoce intensiva – Treinamento com tentativas discretas; interação 1:1 nos estágios iniciais; implementação em casa ou escola por 20-40 horas por semana entre 1 e 4 anos de idade – Reichow et al. (2018): “Há poucas evidências de que a ICPI possa ser um tratamento comportamental eficaz para algumas crianças com TEA; a força das evidências nesta revisão é limitada, porque provém principalmente de pequenos estudos que não são do design ideal. Devido à inclusão de estudos não randomizados, existe um alto risco de viés e classificamos a qualidade geral das evidências como 'baixa' ou 'muito baixa' usando o sistema GRADE, o que significa que é provável que novas pesquisas tenham um impacto importante em nossa confiança na estimativa de efeito e provavelmente alterará a estimativa.” • Intervenções baseadas em ensinar “teoria da mente” – Ensino de “habilidades precursoras” da TdM (contato visual, “balões de pensamento”, atenção conjunta) – Fletcher-Watson et al. (2014): “Embora exista alguma evidência de que a TdM, ou uma habilidade precursora, possa ser ensinada a pessoas com TEA, há pouca evidência de manutenção dessa habilidade, generalização para outras configurações ou efeitos de desenvolvimento em habilidades relacionadas. Além disso, a inconsistência nas descobertas e nas medições significa que as evidências foram classificadas com qualidade 'muito baixa' ou 'baixa' e não podemos ter certeza de que sugestões de efeitos positivos serão sustentadas à medida que se acumulam evidências de alta qualidade. Projetos longitudinais adicionais e amostras maiores são necessárias para ajudar a elucidar a eficácia das intervenções vinculadas à TdM e o valor explicativo do próprio modelo da TdM. É possível que o aprimoramento contínuo do modelo TdM leve a melhores intervenções que tenham maior impacto no desenvolvimento do que as investigadas até o momento.”
  • 41. Tratamento • Treinamento de habilidades sociais em grupos – Reichow et al. (2012): “Descobrimos que os indivíduos que receberam tratamento mostraram algumas indicações de melhor competência social e melhores amizades quando comparados aos que não receberam tratamento. Os participantes que receberam tratamento também mostraram indicações de menos solidão. A capacidade de reconhecer emoções diferentes foi mensurada em dois estudos e não havia evidências de que ela melhorou ao participar de um grupo de habilidades sociais. A comunicação social no que se refere a expressões idiomáticas foi relatada apenas em um estudo e não foram encontradas diferenças significativas entre o tratamento e o grupo controle. Também não havia evidências de um efeito benéfico de grupos de habilidades sociais na depressão dos pais ou da criança.” • Farmacoterapia (ISRSs e neurolépticos) para reduzir agitação; eficácia para outros sintomas é bem baixa
  • 42. Danny • Danny, um garoto de 9 anos, foi encaminhado a nós por causa de suas dificuldades na escola e em casa. Danny tinha muita energia e adorava praticar a maioria dos esportes, principalmente beisebol. Academicamente, o trabalho dele era adequado, embora a professora relatasse que seu desempenho estava diminuindo e ela acreditasse que ele se sairia melhor se prestasse mais atenção nas aulas. Danny raramente passava mais do que alguns minutos em uma tarefa sem interrupção: ele se levantava do assento, buscava algo em sua mesa, ou fazia perguntas constantemente. Seus colegas ficavam frustrados com ele porque ele era igualmente impulsivo durante as interações deles: ele nunca terminou um jogo e, nos esportes, tentava jogar todas as posições simultaneamente. • Em casa, Danny era considerado um bagunceiro. Seu quarto estava em uma bagunça constante porque ele se envolvia em um jogo ou atividade e logo largava e iniciava outra coisa. Os pais de Danny relataram que muitas vezes o repreendiam por não realizar alguma tarefa, embora o motivo parecesse ser o fato de ele ter esquecido o que estava fazendo, e não estar tentando desafiá-los deliberadamente. Eles também disseram que, por sua própria frustração, às vezes o seguravam pelos ombros e gritavam: "Se acalma!", porque sua hiperatividade os deixava loucos.
  • 43. TDAH • Características fundamentais: acentuada dificuldade em manter a atenção em uma tarefa ou atividade; hiperatividade motora; impulsividade. • O CID-10 divide em distúrbios da atividade e da atenção (F90.0) e transtorno hipercinético de conduta (F90.1); o DSM-5 diferencia sintomas de inatenção, por um lado, e de hiperatividade e impulsividade, por outro. • Sintomas levam a problemas secundários em desempenho acadêmico
  • 44. F90 – Transtornos hipercinéticos • Grupo de transtornos caracterizados por início precoce (habitualmente durante os cinco primeiros anos de vida), falta de perseverança nas atividades que exigem um envolvimento cognitivo, e uma tendência a passar de uma atividade a outra sem acabar nenhuma, associadas a uma atividade global desorganizada, incoordenada e excessiva. • Os transtornos podem se acompanhar de outras anomalias. As crianças hipercinéticas são freqüentemente imprudentes e impulsivas, sujeitas a acidentes e incorrem em problemas disciplinares mais por infrações não premeditadas de regras que por desafio deliberado. • Suas relações com os adultos são freqüentemente marcadas por uma ausência de inibição social, com falta de cautela e reserva normais. • São impopulares com as outras crianças e podem se tornar isoladas socialmente. • Estes transtornos se acompanham freqüentemente de um déficit cognitivo e de um retardo específico do desenvolvimento da motricidade e da linguagem. As complicações secundárias incluem um comportamento dissocial e uma perda de auto-estima.
  • 45. F90 – Transtornos hipercinéticos • F90.0 Distúrbios da atividade e da atenção – Sinônimos: Síndrome de déficit da atenção com hiperatividade; Transtorno de déficit da atenção com hiperatividade; Transtorno de hiperatividade e déficit da atenção • F90.1 Transtorno hipercinético de conduta • F90.8 Outros transtornos hipercinéticos • F90.9 Transtorno hipercinético não especificado
  • 46. 314 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade A)Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/ou (2): 1. Desatenção: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais: a)Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades (p. ex., negligencia ou deixa passar detalhes, o trabalho é impreciso) b)Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (p. ex., dificuldade de manter o foco durante aulas, conversas ou leituras prolongadas). c) Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente (p. ex., parece estar com a cabeça longe, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia). d)Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho (p. ex., começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco e facilmente perde o rumo). e)Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (p. ex., dificuldade em gerenciar tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e objetos pessoais em ordem; trabalho desorganizado e desleixado; mau gerenciamento do tempo; dificuldade em cumprir prazos). f)Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado (p. ex., trabalhos escolares ou lições de casa; para adolescentes mais velhos e adultos, preparo de relatórios, preenchimento de formulários, revisão de trabalhos longos). g)Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., materiais escolares, lápis, livros, instrumentos, carteiras, chaves, documentos, óculos, celular). h)Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos, pode incluir pensamentos não relacionados). i) Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (p. ex., realizar tarefas, obrigações; para adolescentes mais velhos e adultos, retornar ligações, pagar contas, manter horários agendados).
  • 47. 314 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 2. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais: a)Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira. b)Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado (p. ex., sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local de trabalho ou em outras situações que exijam que se permaneça em um mesmo lugar). c) Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado. (Nota: Em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude.) d)Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente. e)Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” (p. ex., não consegue ou se sente desconfortável em ficar parado por muito tempo, como em restaurantes, reuniões; outros podem ver o indivíduo como inquieto ou difícil de acompanhar). f) Frequentemente fala demais. g)Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída (p. ex., termina frases dos outros, não consegue aguardar a vez de falar). h)Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez (p. ex., aguardar em uma fila). i) Frequentemente interrompe ou se intromete (p. ex., mete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e adultos, pode intrometer-se em ou assumir o controle sobre o que outros estão fazendo).
  • 48. 314 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade B)Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade. C)Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes em dois ou mais ambientes (p. ex., em casa, na escola, no trabalho; com amigos ou parentes; em outras atividades). D)Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem sua qualidade. E)Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do hu mor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno da personalidade, intoxicação ou abstinência de substância).
  • 49. Subtipos no DSM-5 • 314.01 (F90.2) Apresentação combinada: Se tanto o Critério A1 (desatenção) quanto o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) são preenchidos nos últimos 6 meses. • 314.00 (F90.0) Apresentação predominantemente desatenta: Se o Critério A1 (desatenção) é preenchido, mas o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) não é preenchido nos últimos 6 meses. • 314.01 (F90.1) Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva: Se o Critério A2 (hiperatividade- impulsividade) é preenchido, e o Critério A1 (desatenção) não é preenchido nos últimos 6 meses.
  • 50. Curso temporal • Crianças descritas como “difíceis” com 3-4 anos: crianças ativas, “arteiras”, com atrasos no treino ao toalete, e opositivas • Sintomas de inatenção, impulsividade, e hiperatividade tornam- se mais óbvios nos anos escolares • Cerca de 50% das crianças apresentam remissão completa até a idade adulta; os outros 50% apresentam menos impulsividade, mas a inatenção persiste – Klein et al. (2012): 84% de crianças com TDAH seguidas até a idade adulta estão empregadas, mas em empregos piores, e tem 2,5 anos a menos de educação formal em média; maior probabilidade de divórcio, uso de drogas, e transtorno de personalidade antissocial
  • 51. O TDAH é um transtorno contemporâneo? • Diagnóstico similar aparece pela primeira vez em 1902 (“hiperatividade” em crianças, George F. Still) • Hiperatividade entra em foco após a crise de encefalite na Europa após a I Guerra Mundial • “Doença cerebral mínima” como causa de comportamento patológico em crianças (Arnold Lucius Gesell, 1941); termo se torna sinônimo de hiperatividade nos anos 1950, e vai sair de moda depois de um artigo de 1957 (Laufer, Denhof & Solomons) • Tratamento farmacológico existe desde o séc XIX (ópio e barbitúricos); benzedrina (anfetamina racêmica) introduzida em 1937.
  • 52. Epidemiologia • 5.2% das crianças no mundo todo • 3x mais provável em meninos; meninas tendem a desenvolver comportamentos mais “internalizantes” (depressão e ansiedade)
  • 53. Série temporal de diagnósticos
  • 55. Aspectos biológicos e psicossociais • Genes em CNV – drd4, dat, drd5 – Endofenótipo: baixo controle inibitório • Interações gene X ambiente – Crianças com o genótipo dat1 e mães que fumaram durante a gravidez têm maior chance de desenvolver TDAH – Outras complicações da gravidez também estão associadas ao TDAH – Muitas variáveis de confusão (p. ex., tabagismo e status sócio-econômico) • Volumes encefálicos ligeiramente menores (3-4%) • Respostas negativas dos pais, professores, e pais podem contribuir para sentimentos de baixa auto-estima, especialmente em crianças que também apresentam depressão