Introdução à psicopatologia

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Aula 1 da disciplina "Estudos dos fenômenos psicopatológicos I", ministrada ao curso de Psicologia da Unifesspa (Turma 2014), em 2016

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Introdução à psicopatologia

  1. 1. Introdução à psicopatologia Estudos dos Fenômenos Psicopatológicos I – Aula 1
  2. 2. Objetivos • Definir o campo da psicopatologia e o problema da classificação • Definir os conceitos básicos da semiologia psiquiátrica • Analisar modelos uni- e multidimensionais em psicopatologia • Localizar as contribuições da genética, das neurociências, e das psicologias cognitiva, afetiva, do desenvolvimento, cultural e social para a psicopatologia
  3. 3. O que é psicopatologia? • Campbell (1986): ramo da ciência que trata da natureza essencial da doença mental – Causas, mudanças estruturais e funcionais associadas a ela, formas de manifestação • “Entretanto, nem todo estudo psicopatológico segue a rigor os ditames de uma ciência sensu strictu” (Dalgalarrondo) • Dalgalarrondo: psicopatologia “lato sensu”: “”o conjunto de conhecimentos referentes ao adoecimento mental do ser humano” DALGALARRONDO,P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, 2ª ed. Porto Alegre Artmed, 2008
  4. 4. O campo da psicopatologia • Inclui um grande número de fenômenos humanos especiais, associados ao que se denominou historicamente de doença mental • Esses fenômenos são marcados, por um lado, pela especificidade psicológica (“as vivências dos doentes mentais possuem dimensão própria, genuína, não sendo apenas ‘exageros’ do normal”) e, por outro, por suas conexões complexas com a psicologia normal (“o mundo da doença mental não é um mundo totalmente estranho ao mundo das experiências psicológicas ‘normais’) • Raiz no modelo biomédico privilegia a classificação derivada da observação prolongada e cuidadosa de populações de doentes mentais • Outra raiz nas humanidades (principalmente filosofia, literatura, artes, e psicanálise), que via o transtorno como possibilidade “de reconhecimento de dimensões humanas se, sem o fenômeno ‘doença mental’, permaneceriam desconhecidas” DALGALARRONDO,P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, 2ª ed. Porto Alegre Artmed, 2008
  5. 5. Jaspers – Psicopatologia vs. prática clínica • Para Jaspers, a psicopatologia é uma ciência básica que serve de auxílio à técnica clínica (psiquiatria, psicologia clínica), – Técnica = conhecimento aplicado a uma prática profissional e social concretas • Limites da psicopatologia: Ainda que o objeto de estudo seja o enfermo em sua totalidade, nunca de pode reduzir por completo o ser humano a conceitos psicopatológicos • Se na psicopatologia o pensamento deve ser sistemático e rigorosamente conceitual, na prática profissional participa opiniões e intuições.
  6. 6. Tipos de psicopatologia • Como a psicopatologia é essencialmente multidimensional, o campo apresenta uma multiplicidade de abordagens e referenciais teóricos • Diversidade de campos é indicativa da relativa imaturidade da psicopatologia, mas também da complexidade e multidimensionalidade dos fenômenos patológicos – “querer uma única ‘explicação’, uma única concepção teórica, que resolva todos os problemas e dúvidas de uma área tão complexa e multifacetada como a psicopatologia é impor uma solução simplista e artificial, que deformaria o fenômeno psicopatológico” (Dalgalarrondo, p. 35) DALGALARRONDO,P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, 2ª ed. Porto Alegre Artmed, 2008
  7. 7. Psicopatologia descritiva vs psicopatologia dinâmica • A psicopatologia descritiva centra-se basicamente na forma das alterações psíquicas e na estrutura dos sintomas – portanto, na experiência geral e “típica” – Jaspers: “Principalmente as formas têm mais interesse para o psicopatologista. Os conteúdos parecem comumente mais acidentais e inteiramente individuais” • A psicopatologia dinâmica concentra-se no conteúdo da vivência patológica e normal, nos movimentos internos dos afetos, desejos, temores do indivíduo – portanto, em sua experiência individual – Bleuler: “Quando um médico se defronta com a grande tarefa de ajudar uma pessoa psiquicamente enferma, vê à sua frente dois caminhos: ele pode registrar o que é mórbido. Irá, então, a partir dos sintomas da doença, concluir pela existência de um dos quadros mórbidos impessoais que foram descritos. [...] Ou pode trilhar outro caminho: pode escutar o doente como se fosse um amigo de confiança. Nesse caso,dirigirá a sua atenção menos para constatar o que é mórbido, para anotar sintomas psicopatológicos e, a partir disso, chegar a um diagnóstico impessoal, e mais para tentar compreender uma pessoa humana na sua singularidade e covivenciar suas aflições, seus temores, seus desejos e suas expectativas pessoais.”
  8. 8. Psicopatologia médica vs. psicopatologia existencial • Perspectiva “médico-naturalista” (Dalgalarrondo): noção de homem centrada no ser biológico; adoecimento visto como desregulação do cérebro. • Perspectiva “existencial”: doente visto como “existência singular”, “como ser lançado a um mundo que é apenas natural e biológico na sua dimensão elementar, mas que é fundamentalmente histórico e humano” (Dalgalarrondo, p. 36) DALGALARRONDO,P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, 2ª ed. Porto Alegre Artmed, 2008
  9. 9. Abordagens psicológicas conflitantes • Visão cognitiva-comportamental: Homem visto como conjunto de comportamentos observáveis, regulados por estímulos específicos e gerais, indicadores de representações cognitivas conscientes e inconscientes; sintoma resulta de comportamentos e representações disfuncionais • Postura psicanalítica: Homem visto como ser determinado e dominado por forças, desejos, e conflitos inconscientes; sintomas considerados como forma de expressão de conflitos inconscientes, desejos que não podem ser realizados, temores aos quais o indivíduo não tem acesso.
  10. 10. Psicopatologia categorial vs. psicopatologia dimensional • Doenças são categorias, “entidades nosológicas completamente individualizadas, com contornos e fronteiras bem-demarcados” (Dalgalarrondo, p. 37) - tipos naturais OU • Doenças são compostas por dimensões (espectros) que incluem diferentes graus de comprometimento e de alteração de funções psicológicas DALGALARRONDO,P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, 2ª ed. Porto Alegre Artmed, 2008
  11. 11. Modelo prototípico • Uma terceira estratégia para organizar e classificar os transtornos é o modelo prototípico (DSM-IV-TR, DSM-5) • “Identifica certas características essenciais de uma entidade de forma que você (e outras pessoas) possam classificá-la, mas que também permite certas variações não-essenciais que não necessariamente mudam a classificação” (Barlow & Durand). • Diversas características ou propriedades do transtorno são listadas, e um transtorno deve apresentar um número suficiente deles para ser considerado parte da categoria. BARLOW, D. H; DURAND, V. M.. Psicopatologia: Uma abordagem integrada. Tradução Noveritis do Brasil. 7a. ed. São Paulo: Cengage Learning Nacional, 2016.
  12. 12. Exemplo: Transtorno depressivo maior, DSM-5 • Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer: 1.Humor deprimido na maior parte do dia 2.Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia 3.Perda ou ganho significativo de peso ou redução ou aumento do apetite 4.Insônia ou hipersonia 5.Agitação ou retardo psicomotor 6.Fadiga ou perda de energia 7.Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) 8.Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão 9.Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio DSM-5 - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre: Artes Médicas, 2014.
  13. 13. Exemplo: Transtorno depressivo maior, DSM-5 • Os critérios diagnósticos incluem diversos sintomas não-essenciais • Se o paciente apresenta humor deprimido ou anedonia e pelo menos quatro dos oito sintomas não-essenciais, aproxima-se o suficiente do “protótipo” para atingir os critérios para episódio depressivo maior. • P. ex., uma pessoa pode apresentar humor deprimido, perda significativa de peso, insônia, agitação psicomotora, e perda de energia; outra pode apresentar anedonia, fadiga, sentimentos de inutilidade, dificuldade de pensar ou se concentrar, e ideação suicida. – Ambos apresentam os cinco sintomas que os aproximam do protótipo, mas compartilham só um sintoma.
  14. 14. Psicopatologia biológica vs. psicopatologia sociocultural • Psicopatologia biológica enfatiza aspectos cerebrais, neuroquímicos, ou neurofisiológicos das doenças e sintomas • Psicopatologia sociocultural enfatiza os fatores socioculturais que geram a doença, bem como das normas, valores e símbolos culturalmente construídos que dão significado ao sintoma
  15. 15. Psicopatologia operacional-pragmática vs. psicopatologia fundamental • Na visão operacional-pragmática, o recorte dos sintomas e das síndromes psicopatológicas é formulado em função da utilidade pragmática, clínica, ou orientada à pesquisa • Psicopatologia fundamental (Pierre Fedida): a pesquisa psicopatológica deve centrar-se sobre os fundamentos de cada conceito psicopatológico, e em seu arcabouço de sofrimento, paixão, e passividade.
  16. 16. Semiologia psicopatológica • A psicopatologia parte de um sintoma, seja para definir a esfera existencial, seja para classificar • A semiologia médica é o estudo dos sintomas e sinais das doenças, permitindo “identificar alterações físicas e mentais, ordenar os fenômenos observados, formular diagnósticos, e empreender terapêuticas” (Dalgalarrondo, p. 23) • “Semiologia psicopatológica é o estudo dos sinais e sintomas dos transtornos mentais” (idem) DALGALARRONDO,P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, 2ª ed. Porto Alegre Artmed, 2008
  17. 17. Signo e semiologia • A semiologia é um campo mais amplo, que estuda “a vida dos signos no seio da vida social” (Saussure, 1916) • O signo é o “elemento nuclear” da semiologia; é uma espécie de sinal, entendo como “qualquer estímulo emitido pelos objetos do mundo” (Dalgalarrondo, p. 24) – Um signo é “um sinal sempre provido de significação” (Dalgalarrondo, p. 24) • “A semiologia médica e a psicopatológica tratam particularmente dos signos que indicam a existência de sofrimento mental, transtornos e patologias.” (Idem) DALGALARRONDO,P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, 2ª ed. Porto Alegre Artmed, 2008
  18. 18. Sinais e sintomas na semiologia psicopatológica • “Os sinais são observações e descobertas objetivas, como os afetos constritos ou retardos psicomotores do paciente. Os sintomas são as experiências descritas por este, expressadas muitas vezes como suas principais queixas, como humor depressivo ou falta de energia” (Kaplan & Sadock, p. 306) • A semiologia psicopatológica agrupa sinais e sintomas em síndromes, formando condições reconhecíveis que podem ser “mais ambíguas do que uma doença ou um transtorno específico” (idem) – “Na prática clínica, os sinais e os sintomas não ocorrem de forma aleatória; surgem em certas associações, certos clusters mais ou menos frequentes” (Dalgalarrondo, p. 26) KAPLAN, B. J.; SADOCK, V. A.. Compêndio de psiquiatria – Ciência do comportamento e psiquiatria clínica, 9ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2007
  19. 19. Síndromes e entidades nosológicas em psicopatologia • Ao se delimitar uma síndrome, “não se trata ainda da definição e da identificação de causas específicas e de uma natureza essencial do processo patológico” (Dalgalarrondo, p. 26) • As entidades nosológicas (doenças, entidades de doença, transtornos), por outro lado, são fenômenos mórbidos nos quais podemos identificar (ou hipotetizar de forma consistente): – Fatores causais (etiologia) – Curso temporal – Estados terminais (desfechos) típicos – Mecanismos psicológicos e psicopatológicos – Antecedentes genéticos e de desenvolvimento – Respostas a tratamento mais ou menos previsíveis DALGALARRONDO,P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, 2ª ed. Porto Alegre Artmed, 2008
  20. 20. Ordenação dos fenômenos psicopatológicos • Dalgalarrondo: classificação dos fenômenos humanos em – Fenômenos semelhantes em todas as pessoas (p. ex., medo de animais perigosos, ansiedade frente a uma situação social nova, &c) – Fenômenos parcialmente semelhantes, que apenas em parte são semelhantes ao que o paciente vivencia (a tristeza é apenas parcialmente semelhante ao humor deprimido) – Fenômenos qualitativamente novos, que são próprios a certas doenças e estados mentais
  21. 21. O problema da classificação • A observação sistemática e cuidadosa das manifestações psicopatológicas implica em “classificar, interpretar e ordenar o observado em determinada perspectiva, seguindo certa lógica” (Dalgalarrondo, p. 29) • Lógica aristotélica: o problema da classificação é a questão da unidade (definições de semelhança) e da variedade (definições de diferença) dos fatos
  22. 22. O problema da classificação • O interesse pela classificação é o interesse por algumas questões interrelacionadas: 1. Se um determinado transtorno mental é real (ou válido); 2. Se o transtorno tem potencial indutivo – i.e., “se os sintomas agrupam-se de maneira uniforme por todas as ocorrências do transtorno, e se a categoria apoia inferências sobre o tratamento” (Sabbarton-Leary et al); 3. Qual é a história causal do transtorno; 4. O quão informativa é a categoria classificatória • A resposta a essas questões é essencial para responder às críticas da antipsiquiatria de que as entidades nosológicas da psicopatologia são “mitos convenientes” SABBARTON-LEARY, N.; BORTOLOTTI, L; BROOME, M. R.. “Natural kinds and para-natural kinds in psychiatry”, in: P. ZACHAR, D. ST. STOYANOV, M ARAGONA, A. JABLENSKY, eds., Alternative perspectives on psychiatric validation: DSM, ICD, RDoC, and Beyond, pp. 77-93. Oxford: Oxford University Press, 2015.
  23. 23. Classificação, confiabilidade, e validade • “Dentro da psicopatologia, as definições de “normal” e “anormal” são questionadas, assim como o pressuposto de que algumas alterações comportamentais ou cognitivas são parte de um transtorno e não de outro” (Barlow & Durrand, p. 84) • Qualquer sistema de classificação deve descrever subgrupos específicos de sintomas que sejam evidentes e facilmente identificáveis por clínicos experientes – confiabilidade – Sistemas de classificação pouco confiáveis estão sujeitos a vieses por parte dos clínicos • Um sistema de classificação também deve apresentar validade BARLOW, D. H; DURAND, V. M.. Psicopatologia: Uma abordagem integrada. Tradução Noveritis do Brasil. 7a. ed. São Paulo: Cengage Learning Nacional, 2016.
  24. 24. O conceito de validade • Robbins e Guze (1970) – uma entidade nosológica deve ter cinco conjuntos de validadores – Descrição clínica – Estudos laboratoriais – Diferenciação de outros transtornos – Estudos de desfecho – Estudos familiares • Dalgalarrondo: validadores importantes: – Fatores causais (etiologia) – Curso temporal – Estados terminais (desfechos) típicos – Mecanismos psicológicos e psicopatológicos – Antecedentes genéticos e de desenvolvimento – Respostas a tratamento mais ou menos previsíveis • Barlow & Durand: Validade diagnóstica depende de – Valor de construto (os sinais e sintomas escolhidos como critério para a categoria estão consistentemente associados, e o que identificam difere de outras categorias) – Valor preditivo/de critério: capacidade de prever o curso e o desfecho em um paciente prototípico – Valor de conteúdo: os critérios diagnósticos devem refletir a maneira como a maioria dos especialistas do campo veem a categoria
  25. 25. O conceito de validade • Multiplicidade de conceitos: 1) “Um diagnóstico é válido se pode ser confirmado por um teste que é independente dos critérios diagnósticos (p. ex., uma biópsia valida um diagnóstico de câncer). 2) Um critério diagnóstico é válido se é um indicador sensível de um transtorno. 3) Um diagnóstico é válido se é um indicador específico de um transtorno, distinguindo casos verdadeiros do transtorno de outros transtornos. 4) Um construto diagnóstico é válido se amostra de forma representativa as características psicológicas e comportamentais do transtorno. 5) Um construto diagnóstico é válido se refere-se a uma síndrome integrada (um padrão de sintomas inter- correlacionados e um curso temporal previsível) que apóia uma distinção entre casos e não-casos (i.e., um agrupamento clínico natural). 6) Um construto diagnóstico é válido se permite que um profissional faça inferências não-triviais acerca de pacientes que contribuem para a descrição, manejo, ou tratamento do problema. “Não-trivial” significa que as inferências não são dedutíveis a partir da definição do construto. 7) Um construto diagnóstico é válido se for psicometricamente unidimensional. 8) Um construto diagnóstico é válido se corresponde a uma etiologia única (determinante de identidade, e de preferência biológica). 9) Um construto diagnóstico é válido se refere-se a um transtorno objetivo que é danoso ao portador. 10)Um construto diagnóstico é válido se sua estrutura interna corresponde a como os sintomas são estruturados na população.” (Zachar & Jablensky, 2015) ● Retornaremos a esse tópico na aula 3! ZACHAR, P.; JABLENSKY, A. “Introduction: The concept of validation in psychiatry and psychology”. In: P. ZACHAR, D. ST. STOYANOV, M ARAGONA, A. JABLENSKY, eds., Alternative perspectives on psychiatric validation: DSM, ICD, RDoC, and Beyond, pp. 3-24. Oxford: Oxford University Press, 2015.
  26. 26. Modelos uni- e multi- dimensionais • Afirmar que uma doença mental é causada por uma alteração no funcionamento do cérebro, ou por condicionamento, ou por mecanismos de defesa inconscientes, é aceitar um modelo linear um uni-dimensional, “que tenta traçar as origens do comportamento a uma única causa” (Barlow & Durand, p. 29) • Mesmo os modelos que afirmam se opor ao modelo biomédico tem essa característica • Modelos mais contemporâneos buscam interpretar as alterações do comportamento como resultantes de múltiplas influências – perspectiva sistêmica – “implica que qualquer influência particular contribuindo para a psicopatologia não pode ser considerada fora do contexto [que], nesse caso, refere-se à biologia e ao comportamento do indivíduo, bem como ao ambiente cognitivo, emocional, social, e cultural” (idem) BARLOW, D. H; DURAND, V. M.. Psicopatologia: Uma abordagem integrada. Tradução Noveritis do Brasil. 7a. ed. São Paulo: Cengage Learning Nacional, 2016.
  27. 27. Exemplo: O caso de Judy (Barlow & Durrand) • Judy, uma garota de 16 anos, foi levada à nossa clínica para tratamento de transtornos de ansiedade após crescentes episódios de desmaio. Cerca de dois anos antes, em sua primeira aula de biologia, o professor mostrou um filme sobre a dissecação de uma rã para exemplificar diversos aspectos da anatomia • Foi um filme com imagens vívidas de sangue, tecidos e músculos Mais ou menos na metade da exibição, Judy se sentiu um pouco zonza e deixou a sala. Mas as imagens não saíam da sua mente. Ela continuou a ser atormentada por elas e, ocasionalmente, sentia-se nauseada. Começou a evitar situações nas quais poderia ver sangue ou ferimentos. Parou de ver revistas que poderiam trazer fotos de violência e sangue. Começou a achar difícil olhar carne vermelha crua, ou até mesmo curativos, porque eles traziam lembranças das imagens de sangue que a amedrontavam. Por fim, qualquer coisa que seus amigos ou parentes lhe diziam que trazia imagem de sangue ou ferimento fazia com que Judy tivesse a sensação de desmaio. A situação ficou tão séria que, se um de seus amigos gritasse “corta essa!”, ela se sentia fraca. BARLOW, D. H; DURAND, V. M.. Psicopatologia: Uma abordagem integrada. Tradução Noveritis do Brasil. 7a. ed. São Paulo: Cengage Learning Nacional, 2016.
  28. 28. Exemplo: O caso de Judy (Barlow & Durrand) • Seis meses antes de visitar a clínica, Judy desmaiou de fato quando inevitavelmente viu alguém ensanguentado. Nem o médico da família nem outros médicos conseguiam achar nada de errado com ela. Quando foi encaminhada à nossa clínica, ela desmaiava de cinco a dez vezes por semana, frequentemente durante suas aulas. É óbvio que isso era problemático para ela e que a atrapalhava na escola; cada vez que Judy desmaiava, os outros estudantes se aglomeravam ao redor, tentando ajudá-la, e a aula era interrompida. Pelo fato de ninguém ter encontrado nada de errado, o diretor concluiu que ela estava sendo manipuladora e a suspendeu, mesmo sendo uma aluna excelente. • O diagnóstico é de fobia específica a sangue-injeção-ferimentos (DSM-5, código 300.29), equivalente a fobia simples (CID-10, código 40.230, medo de sangue) BARLOW, D. H; DURAND, V. M.. Psicopatologia: Uma abordagem integrada. Tradução Noveritis do Brasil. 7a. ed. São Paulo: Cengage Learning Nacional, 2016.
  29. 29. Fobia específica – DSM-5 A)Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue). Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se. B)O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade. C)O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento. D)O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural. E)O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses. F) O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. G)A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental, incluindo medo, ansiedade e esquiva de situações associadas a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes (como na agorafobia); objetos ou situações relacionados a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo); evocação de eventos traumáticos (como no transtorno de estresse pós-traumático); separação de casa ou de figuras de apego (como no transtorno de ansiedade de separação); ou situações sociais (como no transtorno de ansiedade social). DSM-5 - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre: Artes Médicas, 2014.
  30. 30. O que causou a fobia de Judy? • Influências comportamentais? – Houve um evento inicial (a visão de um filme com cenas vívidas de sangue e ferimentos) que produziu uma reação ruim – A reação (UR) foi associada a situações similares às das cenas do filme, dependendo da similaridade – A reação foi generalizada de tal forma que mesmo ouvir alguém dizer “Corta essa!” evocava mal-estar – Será que o caso de Judy é um caso clássico de condicionamento respondente? – Mas então por que nenhum dos outros colegas desenvolveu a mesma fobia?
  31. 31. O que causou a fobia de Judy? • Influências biológicas? – Fisiologicamente, Judy experimentou uma síncope vasovagal, causa comum de desmaios – Quando viu o filme, ficou incomodada (como muitos ficariam), e sua frequência cardíaca e pressão sanguínea aumentaram conformemente – Uma alça de retroalimentação compensou essa resposta diminuindo a resistência vascular e a frequência cardíaca, eventualmente diminuindo a pressão (arco barorreflexo sinoaórtico); a quantidade de sangue que chega ao encéfalo diminui, até que ela perca a consciência – Uma causa possível é uma reação exagerada desse arco reflexo, uma característica que tem herdabilidade moderada. – Mas então por que pessoas com tendências a reações severas de síncope nem sempre desenvolvem fobias do tipo sangue-injeção-injúria? E por que algumas pessoas desenvolvem essas fobias mesmo sem ter tendências a reações severas?
  32. 32. O que causou a fobia de Judy? • “Ao afirmarmos que a fobia foi causada por uma disfunção biológica (uma reação vasovagal hiperativa provavelmente causada por um mecanismo barorreflexo especialmente sensível) ou por uma experiência traumática (ver um filme inquietante) e condicionamento subsequente, estaríamos parcialmente corretos nas duas afirmações, mas ao adotar um modelo causal unidimensional iríamos perder a questão mais importante: Para causar uma fobia de sangue-injeção-injúria, uma interação complexa deve ocorrer entre fatores biológicos e comportamentais” (Barlow & Durrand, p. 30) BARLOW, D. H; DURAND, V. M.. Psicopatologia: Uma abordagem integrada. Tradução Noveritis do Brasil. 7a. ed. São Paulo: Cengage Learning Nacional, 2016.
  33. 33. O que causou a fobia de Judy? • Fatores emocionais? – A ansiedade e o medo podem afetar respostas fisiológicas, como pressão, frequência cardíaca, e respiração – em especial quando sabemos racionalmente que não temos o que temer – No caso, aumentos rápidos na frequência cardíaca causados pelo medo podem ter disparado um barorreflexo mais forte e mais intenso – Além disso, o medo também muda o que a paciente pensa sobre situações envolvendo sangue e injúria, motivando-a a evitar todas as situações associadas (mesmo quando é importante não as evitar)
  34. 34. O que causou a fobia de Judy? • Influências sociais? – Os amigos e familiares de Judy correram à sua ajuda quando ela desmaiou. Esse apoio ajuda ou atrapalha? – O diretor da escola rejeitou-a e à sua explicação. Que efeitos esse comportamento pode ter sobre a fobia?
  35. 35. O que causou a fobia de Judy? • Influências de desenvolvimento? – Existem períodos críticos no desenvolvimento psicológico nos quais as pessoas estão mais ou menos reativas a determinadas situações ou influências – Se Judy já havia sido exposta a outras situações envolvendo sangue, por que só desenvolveu a fobia com 16 anos?
  36. 36. Contribuições genéticas aos transtornos mentais • Algumas características são fortemente determinadas por um ou mais genes; são poucos os transtornos mentais que são determinados da mesma forma • Mesmo características relativamente simples são poligênicas – i.e., influenciadas por mais de um gene, cada qual contribuindo com um pequeno efeito, e que por sua vez podem ser influenciados pelo ambiente • O ambiente físico e social determina quais genes serão expressados, e onde serão expressados; além disso, pode guiar modificações pós- traducionais (modificações químicas de cadeias de aminoácidos que alteram a função das proteínas resultantes) → Epigenética
  37. 37. Modificações pós-traducionais da estrutura da cromatina • No núcleo da célula, o DNA está fortemente condensado em cromatina, associado a oito histonas: – duas cópias de H2A, H2B, H3 e H4 – Histona H1, de ligação • Cada histona possui uma porção N-terminal que é capaz de passar por múltiplas modificações, incluindo acetilação, fosforilação, e metilação • Alguns resíduos nessas porções restringem o acesso transcricional, e a acetilação desses resíduos promove o acesso de fatores de transcrição • A metilação de resíduos nessas regiões inibe o acesso transcricional, dificultando o acesso de fatores de transcrição
  38. 38. Modificações na metilação associadas a apego • Weaver et al. (2004): Ratos adultos criados por mães que exibiam altos níveis de limpeza das crias apresentavam baixos níveis de metilação do DNA associado com o gene GR (receptor glicocorticóide) no hipocampo, maior expressão do gene, e mais resiliência a estressores, enquanto o contrário era verdadeiro em relação a animais criados por mães que não limpavam suas crias • Zhang et al. (2010): Efeitos similares são observados em relação ao GAD1 (glutamato descarboxilase), em associação com mudanças na metilação da região promotora do gene • Tyrka et al. (2012): Metilação aumentada do DNA para o gene NR3C1 (GR) em leucócitos de homens adultos com histórico de abuso infantil, perda parental, ou outros problemas de infância, associados a respostas atenuadas de cortisol a um estressor • Beach et al. (2011): Comportamento anti-social de mulheres com histórico de abuso infantil coincide com genótipo e com hipermetilação da região promotora do SERT
  39. 39. Modificações na metilação associadas ao ambiente pré-natal • Mueller & Balle (2008): Camundongos machos adultos estressados in utero apresentam alterações na expressão dos genes Crh e GR, metilação reduzida do gene Crh no hipotálamo e na amígdala, aumento nas respostas endócrinas a estressores, e um fenótipo tipo-depressão. • Vucetic et al. (2010): Dieta de alto conteúdo lipídico durante a gravidez de camundongos produz crias com alta preferência por sacarose e gordura na idade adulta, e hipometilação do DNA e sobre-expressão de diversos genes ligados à recompensa (MOR, Dat) no NAcc e PFC • Devlin et al. (2010): Escores mais altos de depressão durante a gravidez estão associados com diminuição na metilação do promotor do SLC6A4 (SERT) na mãe (leucócitos periféricos) e no bebê (cordão umbilical)
  40. 40. Evidências clínicas • Mill et al. (2008): Alterações na metilação de genes relacionados à neurotransmissão GABAérgica e à função do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) em tecido cortical de pacientes esquizofrênicos • Koenen et al. (2011): Associação entre a metilação do SLC6A4 e o número de eventos traumáticos em pacientes com TEPT • Keller et al. (2010): Aumento na metilação de Bdnf nos cérebros de indivíduos suicidas e/ou diagnosticados com TDM
  41. 41. O modelo de diátese-estresse • Vulnerabilidade específica (diátese) – tendências herdadas para a expressão de certos caracteres ou comportamentos, cada qual ativado sob certas condições de estresse • Quando o tipo “correto” de evento de vida ocorre, como um determinado tipo de estressor, o transtorno pode se desenvolver – Judy herdou uma tendência a desmaiar ao ver sangue; a visão de um animal sendo dissecado em uma situação inescapável “ativou” essa tendência
  42. 42. Exemplo: Caspi et al. e o desenvolvimento de TDM
  43. 43. Contribuições das neurociências para a psicopatologia • Um entendimento do funcionamento do cérebro é necessário para entendermos o comportamento, emoções, e processos cognitivos, e como se alteram nos transtornos. • As alterações dessas funções após lesões cerebrais são o campo de estudo da neurologia e da neuropsicologia, e a psicopatologia tende a se focar no papel da função cerebral no desenvolvimento da personalidade, “considerando como diferentes tipos de personalidade guiadas biologicamente impulsionadas podem ser mais vulneráveis ao desenvolvimento de certos tipos de transtornos psicológicos” (Barlow & Durrand, p. 48) – P. ex., algumas pessoas impulsivas podem apresentar baixa atividade serotonérgica e alta atividade dopaminérgica BARLOW, D. H; DURAND, V. M.. Psicopatologia: Uma abordagem integrada. Tradução Noveritis do Brasil. 7a. ed. São Paulo: Cengage Learning Nacional, 2016.
  44. 44. Influências psicossociais sobre estrutura e função do encéfalo • A interação entre encéfalo e ambiente é de mão dupla, e o efeito do ambiente sobre o cérebro é relevante para os tratamentos psicológicos • “As intervenções psicoterapêuticas atuam no tecido neural, produzindo alterações no padrão de comunicação sináptica de forma semelhante aos efeitos produzidos por drogas psicotrópicas. Dessa forma, o sistema nervoso central constitui o local comum às intervenções psicológicas e farmacológicas” (Callegaro e Landeira- Fernandez, 2007) CALLEGARO, M. M.; LANDEIRA-FERNANDEZ, J. “Pesquisas em neurociência e suas implicações na prática psicoterápica”, In: CORDIOLI, A. V. (Org.), Psicoterapias abordagens atuais, p. 851-872, 3ª ed. Porto Alegre: ArtMed,
  45. 45. Efeito da psicoterapia sobre o funcionamento do SNC • TOC, terapia comportamental: Redução da atividade do núcleo caudado do hemisfério direito (PET, rCBF) • Fobia específica a aranhas, TCC: Redução da atividade do giro parahipocampal e do dlPFC direito; aumento da atividade do vlPFC direito; redução da atividade da ínsula e do córtex cingulado anterior direito • Fobia social, TCC: Redução da atividade da amígdala, córtex parahipocampal, e outras estruturas límbicas; redução da atividade da PAG CALLEGARO, M. M.; LANDEIRA-FERNANDEZ, J. “Pesquisas em neurociência e suas implicações na prática psicoterápica”, In: CORDIOLI, A. V. (Org.), Psicoterapias abordagens atuais, p. 851-872, 3ª ed. Porto Alegre: ArtMed,
  46. 46. Efeito da psicoterapia sobre o funcionamento do SNC • Transtorno bipolar, terapia psicodinâmica: Aumento da atividade do PFC • Transtorno depressivo maior, terapia interpessoal: Redução da atividade do PFC; aumento da atividade do lobo temporal • Esquizofrenia, terapia de grupo: Aumento da atividade do PFC esquerdo CALLEGARO, M. M.; LANDEIRA-FERNANDEZ, J. “Pesquisas em neurociência e suas implicações na prática psicoterápica”, In: CORDIOLI, A. V. (Org.), Psicoterapias abordagens atuais, p. 851-872, 3ª ed. Porto Alegre: ArtMed,
  47. 47. Interações entre fatores psicossociais e sistemas de neurotransmissores • Insel et al. (1988): macacos rhesus criados em ambientes com diferentes esquemas de acesso a brinquedos e alimentos – Um grupo tinha acesso livre, o outro só tinha acesso quando o outro grupo escolhia – Controlabilidade – Animais com controle sobre o ambiente apresentam reações de agressividade após injeção de agonista inverso do sítio BZD; animais sem controle apresentam reações de ansiedade e pânico – A controlabilidade do ambiente mudou o funcionamento do sistema BZD-GABAA • Yeh et al. (1996): em lagostins que vencem confrontos, estabelecendo dominância, a 5-HT aumenta a excitabilidade de determinados neurônios; em perdedores, a 5-HT diminui a excitabilidade dos mesmos neurônios • Berton et al. (2006): em camundongos expostos a um agressor sem possibilidade de fuga, há produção de BDNF no sistema mesolímbico, que muda sua função de facilitar reforçamento para facilitar evitação e isolamento
  48. 48. Conclusões • Os circuitos específicos que estão envolvidos nos transtornos mentais são sistemas complexos identificados por vias de neurotransmissores que inervam várias regiões; entretanto, fatores psicológicos e sociais influenciam fortemente esses circuitos. • As “experiências psicológicas precoces afetam o desenvolvimento do sistema nervoso e portanto determinam a vulnerabilidade a transtornos psicológicos na vida adulta. Parece que a própria estrutura do sistema nervoso está constantemente mudando como resultado da aprendizagem e da experiência, mesmo em idosos, e que algumas dessas mudanças tornam- se permanentes” (Barlow & Durand, p. 52)
  49. 49. Influências da psicologia cognitiva na psicopatologia • Alguns modelos sugerem um importante papel para o condicionamento operante e respondente como fenômeno importante para transtornos mentais – Déficits de extinção de medo no TEPT – Desamparo aprendido (Maier & Seligman, 1976) – Aprendizagem preparada nas fobias (Mineka, 1985) • Rescorla (1988): o fator importante no condicionamento não é a contiguidade / contingência, mas os processos cognitivos que se combinam para determinar o desfecho final da aprendizagem • Bandura (1973, 1986): comportamento, fatores cognitivos, e influências ambientais convergem na produção da complexidade do comportamento; muito desse ambiente é social • Uma análise cuidadosa dos processos cognitivos pode produzir previsões mais precisas do comportamento
  50. 50. Processos inconscientes • Somos capazes de processar e armazenar informação, bem como utilizar essa informação para agir, sem qualquer consciência da informação ou do porque agimos • Weiskrantz (1992), visão inconsciente: remoção do córtex visual em um paciente o tornou cego, mas manteve sua capacidade de emitir respostas motoras a estímulos visuais – Hilgard (1992), Kihlstrom (1992): Indivíduos sob hipnose podem desenvolver cegueira sob sugestão, mas funcionam visualmente de maneira normal, mesmo sem consciência ou memória de suas capacidades visuais (dissociação) • “Memórias implícitas ou não-declarativas são aquelas relacionadas com habilidades motoras e perceptuais e expressam-se por meio de mudanças do comportamento ou de novas formas de reação emocional, independentemente de qualquer evocação consciente das experiências que produziram o aprendizado. Uma das principais características das memórias implícitas é o fato de se manifestarem de maneira automática e dificilmente poderem ser traduzidas em palavras” (Callegaro & Landeira-Fernandez, p. 855) • “Inconsciente cognitivo” (Kihlstrom, 1987): o cérebro efetua muitas operações complexas, e somente o seu resultado, mas não as suas operações, podem se transformar em conteúdo explícito. Não temos acesso às operações implícitas que originam os conteúdos explícitos. CALLEGARO, M. M.; LANDEIRA-FERNANDEZ, J. “Pesquisas em neurociência e suas implicações na prática psicoterápica”, In: CORDIOLI, A. V. (Org.), Psicoterapias abordagens atuais, p. 851-872, 3ª ed. Porto Alegre: ArtMed,
  51. 51. Influências da psicologia afetiva na psicopatologia • Diversos transtornos tem um componente emocional, central ou não • É difícil definir o que é uma “emoção”, mas alguns autores afirmam ser uma tendência para a ação (tendência a se comportar de determinada forma, eliciada por um evento externo e um estado de sentimento, e acompanhada de uma resposta fisiológica característica) • Um objetivo do sentimento é nos motivar a iniciar comportamentos • As emoções são eventos de duração curta, e quase sempre atrelados a um evento externo; o humor é um período mais persistente de afeto ou emocionalidade • O afeto é o tônus emocional momentâneo que acompanha o que falamos ou fazemos
  52. 52. Componentes das emoções • Comportamento: padrões de comportamento emocional que diferem de emoção para emoção, e em função do contexto; também têm função comunicativa • Cognição: avaliações, atribuições, e outras formas de processamento do fundo que são fundamentais para a experiência emocional • Fisiologia: as emoções são funções encefálicas envolvendo diversas regiões; a conexão direta entre essas áreas e órgãos dos sentidos permite que o processamento emocional “evite” os processos cognitivos superiores
  53. 53. Aspectos culturais: Wittkower 1) em que extensão, diferenças na escala de valores em culturas contrastantes, no que tange à estrutura familiar, ao papel e ao "status" da mulher, afetam a normalidade mental? 2) no que desordens mentais diferem quantitativa e qualitativamente entre nativos de populações estabilizadas através de muitas gerações e os migrantes recentes?; 3) em que medida mudanças políticas e culturais - rotura das tradições familiares ou de outras instituições sociais, a industrialização e a urbanização - afetam negativamente a saúde mental?; 4) em que extensão diferenças de crença influem no conteúdo de manifestações psico-patológicas?; 5) haverá síndromes relativas de natureza cultural?; 6) em que medida e de que forma fatores culturais influem sobre o conteúdo de manifestações psicológicas?; 7) porque certas técnicas de tratamento do doente mental são mais aceitas numa cultura que em outra?; 8) qual é a eficácia dos métodos do "curandeiro" tradicional, no tratamento do doente mental, nos países em desenvolvimento?; 9) a evolução para a cura espontânea é diferente em países diferentes?; 10) quais os métodos psicoterápicos ocidentais aplicáveis às populações nativas nos países em desenvolvimento?; 11) haverá diferenças culturais na resposta aos psicotrópicos?; 12) diferenças nas atitudes da comunidade diante do doente mental terão influência no quadro clínico, bem como na evolução das desordens mentais, em diferentes culturas? WITTKOWER, E. D. — Perspectives of transcultural Psychiatry. Rev. brasil. Psiquiat. 2:61-78, 1968
  54. 54. A cultura contribui com a psicopatologia de diferentes formas • Tseng (2007): De um ponto de vista conceitual, existem seis modos diferentes com os quais a cultura pode contribuir para os transtornos mentais • Efeitos patogênicos: referem-se a situações nas quais a cultura é um fator causal direto na formação da doença (p. ex., ideias e crenças culturais contribuem para o estresse, que por sua vez produz patologia) – A síndrome que ocorre tende a ser relacionada à cultura • Efeitos seletivos: referem-se à tendência de algumas pessoas, face a acontecimentos vitais, de selecionar certos padrões de reação culturalmente determinados que resultam na manifestação de certos transtornos • Efeitos plásticos: referem-se à forma como a cultura contribui para a modelagem das manifestações da patologia (p. ex., conteúdo de sintomas) • Efeitos elaboradores: ainda que certas reações comportamentais sejam universais, podem tornar-se exageradas em algumas culturas através do reforçamento cultural (p. ex., suicídio no Japão) • Efeitos facilitadores: referem-se à incidência diferencial de determinados transtornos em culturas diferentes (p. ex., transtornos alimentares nas sociedades ocidentais pós-industriais) • Efeitos reativos: referem-se à maneira como os membros de uma cultura entendem e reagem a um transtorno TSENG, W.-S.. “Culture and psychopathology: A general view”, In: BHUGRA, D.; BHUI, K. (Eds.), Textbook of Cultural Psychiatry, p. 95-112. Cambridge: Cambridge University Press, 2007
  55. 55. Formas diferentes afetam síndromes diferentes Síndromes ligadas à cultura Transtornos “epidêmicos” Transtornos “menores” Abuso de substâncias Transtornos “maiores” Transtornos orgânicos Determinantes sócio-culturais Determinantes psicológicos Determinantes biológicos Efeitopatogênico Efeitoplástico Efeitofacilitador Efeitoreativo

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