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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁHOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETORESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICADERRAME PLEURALFlávia MatosR1 de Clínica Médica
Caso ClínicoUm homem de 70 anos de idade com história de tabagismo de longa data, com consumo de 80 maços-ano e antecedente de ICC apresenta-se com piora da dispnéia. Ele também queixa-se de dor no hemitórax direito que piora com a inspiração profunda e encontra-se afebril.
Caso ClínicoA radiografia torácica revelou derrame pleural bilateral, com mais líquido pleural à direita do que à esquerda.
Como este paciente deverá ser avaliado?

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Monitoria desenvolvida como atividade letiva adicional às aulas de Diagnóstico por Imagem para alunos da graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Maria.

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Tema apresentado por Ana Carolina Almeida, Kamilla Serqueira, Hellen Dutra e Marcel Sampaio no dia 05 de maio de 2012

Avaliação InicialAnamnese:Exame físico: Vários aspectos do exame físico, devem receber atenção especial. O exame de tórax tipicamente revela:Macicez à percussão,
Ausência de frêmito,
Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular.  Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
Avaliação InicialTurgência jugular, ritmo em galope (B3) ou edema periférico sugerem insuficiência cardíaca congestiva.A presença de linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia sugere doença neoplásica.Ascite pode sugerir um causa hepática.Presença de sinais de resposta inflamatória sistêmica (febre, taquicardia, taquipnéia) sugerem uma causa infecciosa subjacente.Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

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Indicações de ToracocenteseEm pacientes com ICC e derrame pleural bilateral de tamanho semelhante, afebril e sem dor torácica é recomendável observar e promover diurese antes de optar pela toracocentese. Se o derrame for unilateral, indicar toracocentese.Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

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A pancreatite aguda é caracterizada por inflamação reversível do pâncreas associada à dor abdominal súbita e elevação das enzimas pancreáticas. As principais causas são doenças dos tratos biliares e alcoolismo, que respondem por aproximadamente 80% dos casos. A ativação inapropriada das enzimas pancreáticas causa lesão tecidual e inflamação no pâncreas.

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Indicações de ToracocenteseCerca de 75 % dos derrames causados por ICC resolvem-se dentro de 48 horas após estímulo da diurese. Se o derrame  persistir por mais de três dias, é indicado toracocentese. Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
Indicações de ToracocenteseA princípio, a toracocentese é realizada para fins diagnósticos, a menos que o doente apresente dispnéia em repouso, quando pode-se indicar toracocentese de alívio, podendo ser usada para remover até 1500 ml de fluido.Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
ToracocentesePode ser realizada à beira do leito com ou sem o auxílio de ultrassonografia.A realização do procedimento guiado por ultrassonografia é indicada se houver dificuldade na obtenção de líquido pleural ou se o derrame for pequeno.Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
Indicações de ToracocenteseNão é necessário realizar rotineiramente radiografia de tórax após toracocentese, salvo se houver aspiração de ar durante a toracocentese, evolução com tosse, dor torácica e/ouperda do frêmito tóraco-vocal em área superior ao local da punção.Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

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Aspecto do Derrame PleuralA aparência do líquido pleural fornece informações úteis. Sanguinolento: cancro, embolia pulmonar, neoplasia, trauma e pneumonia. Turbidezdo líquido pleural pode ser causada tanto por hiperelularidade quanto por detritos ou ainda por um elevado nível lipídicoLight, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
Aspecto do Derrame PleuralO odor do líquido pleural também fornece informações úteis. Um cheiro pútrido indica que provavelmente há infecção por anaeróbios.Um odor de urina indica provável urinotórax.Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
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Diferenciação entre Exsudato e TransudatoTransudato: ocorre quando se acumula líquido pleural devido a um desequilíbrio entre as pressões hidrostáticas e oncótica. Principais causas-  ICC, cirrose, e embolia pulmonar. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

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Ascite refere-se ao acúmulo de líquido na cavidade abdominal, que pode ser causado por verminoses, problemas hepáticos ou cardíacos, tumores ou ruptura de órgãos. Os sintomas incluem barriga inchada, falta de ar e inchaço das patas traseiras. O diagnóstico é feito através de exame clínico, ultrassom e raio-x para identificar a origem do problema e o tratamento apropriado.

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Diferenciação entre Exsudato e TransudatoExsudatos: Ocorrem quando os fatores locais que influenciam o acúmulo de líquido pleural são alterados. As principais causas são: pneumonia, câncer, e embolia pulmonar.Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
Diferenciação entre Exsudato e TransudatoNas últimas décadas essa diferenciação tem sido feita através da utilização dos Critérios de Light.ProteínasDHLAlta sensibilidade para exsudatos.Baixa especificidade. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
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Diferenciação entre Exsudato e TransudatoSe o aspecto clínico sugere transudato, mas pelos critérios da Light fechou como exsudato, o gradiente de albumina do soro e do líquido pleural deve ser medido.Quase todos os pacientes com gradiente maior que  1,2 g por decilitro tem um derrame transudativo. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

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Hoje em dia, em urologia como em outras especialidades cirúrgicas, a cirurgia incisional está sendo substituída pela endoscópica. O acesso ao rim contendo cálculos está sendo conseguido com o uso de endoscópios rígidos e flexíveis passados através de tubos que chegam ao rim por meio de uma pequena incisão de acesso. Esses avanços no tratamento cirúrgico de cálculos renais surgiram com o progresso obtido nas técnicas de imageamento do trato urinário por raio-x e melhorias significativas no uso de endoscópios rígidos e nos endoscópios flexíveis de fibras ópticas. Quando o acesso ao rim é conseguido através da colocação de um pequeno tubo ou bainha, os cálculos renais podem ser removidos de diversas formas. Podem ser retirados por inteiro, com o uso de grandes pinças, ou então quebrados em pequenos fragmentos por eletrohidráulica, laser ou ultrassom. A cirurgia percutânea de cálculos, que substitui quase que totalmente a cirurgia aberta, pode ser conseguida com um mínimo de hospitalização de 24 a 36 horas, resultando numa incisão do tamanho da ponta de um polegar. A recuperação dá-se em dois a três dias e o procedimento oferece amais alta taxa de eliminação total de cálculos de todos os procedimentos minimamente invasivos para a remoção de grandes cálculos renais.. A cirurgia percutânea de cálculos não é para todos os pacientes com cálculos renais. É considerada o procedimento recomendado para cálculos maiores que 2 cm., os de composição dura demais para serem fragmentados por choques de onda e os localizados no rim de maneira que os impeça de passar pelo uréter e serem fragmentados por outras. formas cirúrgicas. Os urologistas adotam uma abordagem de equipe para a cirurgia percutânea de cálculos. Com o auxílio de um radiologista intervencionista, um tubo percutâneo é colocado no rim, permitindo o acesso direto ao órgão. Isso permite a drenagem do rim que pode estar inchado devido ao bloqueio causado pelo cálculo. Após colocação do tubo, o urologista usa esse trato para introduzir seus endoscópios rígidos e flexíveis e identificar o cálculo. Após identificação da pedra, existem várias opções tanto para extrair quanto para fragmentar o cálculo. Ao final, os tubos são removidos e o paciente pode então se recuperar na certeza de estar livre de cálculos renais.

cirurgias nefrolgicas
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Atendimento inicial-politraumatizadofinal-141025012159-conversion-gate01

[1] O documento discute o atendimento inicial ao paciente politraumatizado, com foco na abordagem ABCDE (vias aéreas, respiração, circulação, estado neurológico, exposição). [2] Ele descreve os procedimentos necessários para garantir a permeabilidade das vias aéreas, ventilação adequada, controle de hemorragias e avaliação neurológica inicial. [3] O documento também discute condições como pneumotórax, hemotórax e choque hipovolêmico que requerem intervenção imediata.

Incomum em pacientes com câncer ou tuberculose, a menos que o paciente tenha sido submetido a repetidas toracocenteses. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

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Derrame pleural

  • 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁHOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETORESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICADERRAME PLEURALFlávia MatosR1 de Clínica Médica
  • 2. Caso ClínicoUm homem de 70 anos de idade com história de tabagismo de longa data, com consumo de 80 maços-ano e antecedente de ICC apresenta-se com piora da dispnéia. Ele também queixa-se de dor no hemitórax direito que piora com a inspiração profunda e encontra-se afebril.
  • 3. Caso ClínicoA radiografia torácica revelou derrame pleural bilateral, com mais líquido pleural à direita do que à esquerda.
  • 4. Como este paciente deverá ser avaliado?
  • 5. Avaliação InicialAnamnese:Exame físico: Vários aspectos do exame físico, devem receber atenção especial. O exame de tórax tipicamente revela:Macicez à percussão,
  • 7. Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular. Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
  • 8. Avaliação InicialTurgência jugular, ritmo em galope (B3) ou edema periférico sugerem insuficiência cardíaca congestiva.A presença de linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia sugere doença neoplásica.Ascite pode sugerir um causa hepática.Presença de sinais de resposta inflamatória sistêmica (febre, taquicardia, taquipnéia) sugerem uma causa infecciosa subjacente.Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
  • 9. Avaliação InicialOutras condições clínicas podem produzir imagens radiológicas semelhantes ao derrame pleural, de forma que estudos alternativos são frequentemente necessários para confirmar se um derrame pleural está presente.
  • 11. Avaliação InicialEstudos ultra-sonográficosRadiografias em decúbito lateral (Laurel)Tomografia Computadorizada (TC) para analisar o parênquima pulmonar subjacente ou mediastino.
  • 15. Indicações de ToracocentesePresença de um derrame pleural clinicamente significativo (maior que 10 mm de espessura à ultrassonografia ou em radiografia em decúbito lateral) sem causa conhecida.Shinto, RA. AmJ Med 1990;88:230-4.
  • 16. Indicações de ToracocenteseEm pacientes com ICC e derrame pleural bilateral de tamanho semelhante, afebril e sem dor torácica é recomendável observar e promover diurese antes de optar pela toracocentese. Se o derrame for unilateral, indicar toracocentese.Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
  • 17. Indicações de ToracocenteseCerca de 75 % dos derrames causados por ICC resolvem-se dentro de 48 horas após estímulo da diurese. Se o derrame persistir por mais de três dias, é indicado toracocentese. Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
  • 18. Indicações de ToracocenteseA princípio, a toracocentese é realizada para fins diagnósticos, a menos que o doente apresente dispnéia em repouso, quando pode-se indicar toracocentese de alívio, podendo ser usada para remover até 1500 ml de fluido.Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
  • 19. ToracocentesePode ser realizada à beira do leito com ou sem o auxílio de ultrassonografia.A realização do procedimento guiado por ultrassonografia é indicada se houver dificuldade na obtenção de líquido pleural ou se o derrame for pequeno.Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
  • 20. Indicações de ToracocenteseNão é necessário realizar rotineiramente radiografia de tórax após toracocentese, salvo se houver aspiração de ar durante a toracocentese, evolução com tosse, dor torácica e/ouperda do frêmito tóraco-vocal em área superior ao local da punção.Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
  • 21. Aspecto do Derrame PleuralA aparência do líquido pleural fornece informações úteis. Sanguinolento: cancro, embolia pulmonar, neoplasia, trauma e pneumonia. Turbidezdo líquido pleural pode ser causada tanto por hiperelularidade quanto por detritos ou ainda por um elevado nível lipídicoLight, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 22. Aspecto do Derrame PleuralO odor do líquido pleural também fornece informações úteis. Um cheiro pútrido indica que provavelmente há infecção por anaeróbios.Um odor de urina indica provável urinotórax.Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 24. Diferenciação entre Exsudato e TransudatoTransudato: ocorre quando se acumula líquido pleural devido a um desequilíbrio entre as pressões hidrostáticas e oncótica. Principais causas- ICC, cirrose, e embolia pulmonar. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 25. Diferenciação entre Exsudato e TransudatoExsudatos: Ocorrem quando os fatores locais que influenciam o acúmulo de líquido pleural são alterados. As principais causas são: pneumonia, câncer, e embolia pulmonar.Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 26. Diferenciação entre Exsudato e TransudatoNas últimas décadas essa diferenciação tem sido feita através da utilização dos Critérios de Light.ProteínasDHLAlta sensibilidade para exsudatos.Baixa especificidade. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 28. Diferenciação entre Exsudato e TransudatoSe o aspecto clínico sugere transudato, mas pelos critérios da Light fechou como exsudato, o gradiente de albumina do soro e do líquido pleural deve ser medido.Quase todos os pacientes com gradiente maior que 1,2 g por decilitro tem um derrame transudativo. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 30. Avaliação do Derrame ExsudativoTestes adicionais são necessários:contagem total e diferencial de células
  • 34. DHL
  • 36. ADA.Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 37. Avaliação do Derrame ExsudativoA predominância de neutrófilos no líquido pleural (> 50% das células), indica que um processo agudo está afetando a pleura. Derrame parapneumônico
  • 39. Efusões secundárias à pancreatiteLight, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 40. Avaliação do Derrame ExsudativoA predominância de células mononucleares (> 50% de linfócitos) indica um processo crônico. Pleurite tuberculosaPós-operatório de revascularização miocárdica. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 41. Avaliação do Derrame ExsudativoDerrame pleural eosinofílico (> 10% de eosinófilos):Presença de ar ou sangue no espaço pleural
  • 42. Reações a drogas (dantroleno, bromocriptina, ou nitrofurantoína).
  • 45. Incomum em pacientes com câncer ou tuberculose, a menos que o paciente tenha sido submetido a repetidas toracocenteses. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 46. Esfregaço e CulturasO aproveitamento da cultura é aumentado se realizar-se a inoculação dos frascos de cultivo à beira do leito com o líquido pleural. Se existe uma probabilidade razoável de que o paciente tenha alguma micobactériaou infecção fúngica, deve-se solicitar culturas específicas. Esfregaço do líquido pleural pode revelar fungos, mas esfregaços para micobactérias raramente são positivos, a menos que o paciente tenha um empiematuberculoso ou SIDA.Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 47. Níveis de Glicose no Liquido pleuralA presença de baixos níveis de glicose no fluido pleural (< 60 mg/dL), indica que o paciente provavelmente tem um derrameparapneumônico ou um derrame neoplásico.Causas menos comuns são:Hemotórax,
  • 51. Pleurite lúpica.Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 52. Níveis de Desidrogenase Lática (DHL) no Líquido PleuralO nível de DHLno líquido pleural correlaciona-se com o grau de inflamação pleural e deve ser medido toda vez que uma nova amostra for colhida.Aumento progressivo de DHL sugere piora inflamatória, devendo um diagnóstico definitivo ser agressivamente pesquisado. Inversamente, se o nível de DHL diminui, uma abordagem menos agressiva diagnóstico pode ser considerada.Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 53. Testes oncológicos no Líquido PleuralForma rápido, eficiente e minimamente invasiva para auxiliar no diagnóstico de câncer. A análise citológica em bloco e em esfregaço aumenta a sensibilidade.A análise citológica pode estabelecer diagnóstico em até 70% dos casos de adenocarcinoma metastático. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 54. Testes oncológicos no Líquido PleuralBaixa sensibilidade e especificidade para:Mesotelioma
  • 55. Carcinoma de células
  • 57. Sarcomas que envolvem a pleura Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 58. Marcadores de Tuberculose no Líquido PleuralUma vez que < 40% dos pacientes com pleurite tuberculosa tem cultura positiva, meios alternativos são utilizados para estabelecer o diagnóstico. Adenosina desaminase (ADA > 40 U/L)Interferon-g (>140 pg/L.)Reação em cadeia da polimerase (PCR) para DNA de micobactérias.Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 59. pH do Líquido PleuralJustificado na suspeita de derrame parapneumônico ou neoplásico.pH < 7,20 em um paciente com derrame pleural parapneumônico indica a necessidade de drenagem do fluido.Um pH <7,20 em um paciente com derrame pleural neoplásico indica péssimo prognóstico. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 60. AmilaseNíveis elevados são vistos em pacientes com doença pancreática e ruptura esofágica. Deve ser medida se houver sintomas clínicos ou se a história sugestiva Não solicita-se rotineiramente.Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 61. RecomendaçõesSe após essa avaliação não houver diagnóstico evidente é necessário avaliar a possibilidade de embolia pulmonar .Se o diagnóstico permanece incerto, considerar testes invasivos:
  • 63. biópsia da pleura por agulha
  • 64. biópsia pleural aberta.Avaliação de Embolia PulmonarA possibilidade de embolia pulmonar deve ser considerada quando um paciente tem dor pleurítica, hemoptise, dispnéia ou desproporcionadas em relação à dimensão do derrame. O melhor teste é medição do nível de dímero-D no sangue periférico. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.
  • 65. Avaliação de Embolia PulmonarSe negativo, o diagnóstico de embolia pulmonar é essencialmente excluída. Se o D-dímero é positivo, testes diagnósticos específicos adicionais devem ser realizados:Ultra-sonografia dúplex das pernas
  • 68. Solucionando o Caso ClínicoNo caso clínico inicial, o derrame pleural por insuficiência cardíaca congestiva é uma possibilidade, uma vez que o paciente tem história desta condição. No entanto, pelo fato de o derrame não ser simétrico e da presença da dor, seria indicada a toracocentese. Um derrame exsudativo indicaria análise citológica, uma vez que o câncer é uma preocupação em particular tendo em conta a idade do paciente e a história de tabagismo pesado. Se o exame citológico não for conclusivo, toracoscopia ou outra avaliação invasiva deve ser considerada. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.