[1] O documento discute pneumonias comunitárias, hospitalares e os comunicados sobre antibióticoterapia. [2] Ele fornece informações sobre a definição, classificação, etiologia, sintomas, diagnóstico e tratamento de pneumonias. [3] Fatores de risco para infecções por patógenos resistentes a antibióticos são discutidos, assim como as diretrizes de tratamento da IDSA/ATS para pneumonia adquirida na comunidade.

1. 9 maio 2012
PNEUMONIAS “COMUNITÁRIAS”, HOSPITALARES E
COMUNICAÇÕES SOBRE ANTIBIÓTICOTERAPIA
Dr. Andrea Angheben
Centro para doenças Tropicais
Ospedale Sacro Cuore – Don Calabria - Negrar
http://www.tropicalmed.eu/
1

2. PNEUMONIA
Processo inflamatório agudo do
trato terminal das vias
aéreas, dos espaços alveolares
e do intersticio, com evidência
de imagens radiológicas, não
encontradas em Rx precedentes
ou de estertores importantes
na ausculta.
2

3. PONEUMONIAS
Anotações epidemiológicas
Nos U.S.A. e Europa: VI causas de morte e I° entre as doenças infectivas
Mortalidade: 10-20%. Idosos  17.6%. Bacteremia  19.6%. Na Italia
stima-se uma incidencia de 12/1000 ao ano, em torno de 700000 casos.
Hospitaliza-se 3% de todas as pneumonias não nosocomiais.
Sexo masculino é mais frequente que no feminino.
Faixa de idade mais frequente: < 5 anos ( 25/1000/anno) e > 75 anos (
30/1000/ano)
Sazonais: P. extraospitalar > no Iº trimestre do ano: correlacionada com
R.S.V. e com gripe. Mycoplasma Pn.: outono, epidemias a cada 3-4 anos.
Legionella Pn.: verão. O germe pode estar na água do sistema de
refrigeração. 3

4. CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Etiológico
Histopatológico
Epidemiológico (CAP, NHAP, HAP)
Clínico (tipica, atipica)
4

5. CLASSIFICAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
CAP: comunitária
em asilos / NHAP
HAP: de aparecimento precoce (<5 gg)
de aparecimento tardio (>5 gg)
associada à ventilação / VAP
5

6. Incidência de CAP por faixa de idade. As faixas estremas, antes do término da primeira
década e depois dos 65 anos, são a maioria afetados. 6

7. Hipótese fundamentada de pneumonia
infectiva
1) Infiltrado radiológicamente compativel com a hipótese
+
Ao menos dois dos seguintes sintomas:
• febre
• tosse
• leucocitose
7

8. Sintomas e sinais da CAP no paciente imunocompetente. No Idoso (> 65
anos) alguns sinais podem estar ausentes ou diminuídos
Respiratórios Frequência(%) Gerais Frequência(%)
Tosse > 80 Febre > 70
Dispnéia 50 Cefaléia 30
Expectoração 40 Mialgia 20
Estertores crepitantes 70 Fadiga 20
Ausência do murmúrio 60 Diarréia 20
vesicular
Dor adominal 20
Vômito 10
8

9. Diagnóstico diferencial entre:
Pneumonia típica Pneumonia atípica
Anamnese Início brusco Ínício enganador
Rx Alveolar Intersticial
E.O. Sinais de condensação Sinais imprecisos ou
ausentes
Idade Todas Prevalentemente jovens
Dor pleurica Frequentemente Raro
presente
Leucócitos > 10.000-12.000 Normal
Expectoração Purulenta, ferruginosa Mucóide
9

10. Diagnóstico
Papel da Radiologia
• O Rx deve ser realizsado em duas posiçõies (postero-anterior e
latero-lateral)
• O Rx apresenta elevada sensibilidade (75-85%) e especificidade
(85-95%) no doente que apresentas sinais e sintomas da doença.
• As informações importantes são:
– presença de infiltrado
– caracteristicas
– extensão
– Coexistência de derrame pleurico e sua disposição
– evolução no tempo
• Pode orientar o diagnóstico para que tipo de germe.
10

11. Métodos diagnósticos de laboratório – I
Exame Limites Medidas Orientações
preliminares
Expectoração Contaminação orofaringea Útil a coloração da Enxaguar e gargarejar com
(> 10 células escamosas por amostra com Gram fisiológica. Decúbito do
campo). Critérios de Bartlett lado oposto
Fibrobroncoscopia É válida se realizado com Avaliar oxigenação –
cateter protegido.
Possibilidade de espalhar a
infecção para outros locais
B.A.L. Útil sobretudo na procura Avaliar a oxigenação –
de patógenos como: Pn.
Carinii, Legionella,
Mycoplasma, Micobatteri,
Nocardia, Aspergilli,
patógenos oportunistas,
germes não comuns
Expectoração Semelhante a B.A.L. – Avisar sempre no
induzida laboratório que método se
11
uso

12. Método diagnóstico de laboratório – II
Exame Limites Medidas preliminares Orientações
Cultura Incerteza para patógenos comuns Avaliação Como com escarro.
na orofaringe (S.Pn., S.Au., macroscópica Procurar de enviar as
H.Infl.). Positividade < 50-80% amostras antes do
se o Pac. Está em tratamento início do tratamento
Hemocoltura Possível contaminação externa Boa desinfecção da Realizar 2-3 coletas
pele. Coletar ao menos separadas
20 ml de sangue
• Aspiração com agulha Possibilidade de provocar Avaliar –
transtorácica. pneumotórax hemocoagulação
• Biópsia a céu aberto
• Injeção transtraqueal
Procurar antígeno urinário da Válido só para Legionella grupo – –
Legionella/Pneumococco 1. Possível persistencia por
meses; Pneumococco: falsos
negativos se terapia antibiótica
Indagação sorológica para título Viragem após semanas – –
de anticorpos para Legionella,
Mycoplasma, Chlamidie
Sondas DNA o RNA. PCR per Métodos para sumeter a outras – –
Mycoplasma, Pn. Carinii, experiências. Alto custo. 12
Chlamidie, Legionella

13. Proposta para diagnóstico da CAP
AMBULATÓRIO ASILO
Anamnese + exame HOSPITAL Anamnese + exame
Onde é necessário
Ove necessario
objetivo objetivo
Anamnese + exame
objetivo
Rx tórax(onde é Rx tórax (onde é
possível) possível)
Tratamento empírico (Ag. Tratamento empírico (Ag.
Urinário S.pn e L.pn+) Rx tórax, hemograma + Urinário S.pn e L.pn+)
fórmula, gasometria,
hematoquimica
INDAGAÇÃO MICROBIOLÓGICA
Hemocoltura ( 2) +++ Sorologia (M.pn, C.pn, L.pn)
Coloração de Gram e cultura escarro +++ Toracocentese (cultura líquido plêurico) ++
Antigeno urinário L. Pneumophila +++ Broncoscopia (B.A.L., brushing) +
13
Antigeno urinário S. Pneumoniae +

14. Frequencia dos vários
agentes patogênicos na
criança (< 5 anos) e no
idoso (> 65 anos). Na
criança, mais de 2/3 das
infecções é de flora viral
ou mista. Isto se reduz
progressivamente com a
idade e, no idoso, não
supera os 10-20%
14

15. Etiologia CAP
15

16. Outros agentes etiológicos de
pneumonias extrahospitalares
Pseudomonas aeruginosa: presente quando existem condições
como: BPCO, insuficiência respiratória, traqueostomia. Em
pacientes de UTI.
Staphilococcus aureus: pneumonias após gripe. Papel
importante sobretudo na infância e nos estados de
imunodepressão.
Origem polimicrobiana: possível na presença aspiração (ab-
ingestis ou do nariz)
Coxiella burnetii: focos endêmicos
Histoplasmose/Coccidioidomicosi: esposição
16
de risco
(cavernas/canyon), aspectos epidemiológicos.

17. STEP DIAGNOSTICOS PARA C.A.P. E ESTRATÉGIA ASSISTENCIAL
• Suspeito clínico
• Sintomas e sinais clínicos febre, expectoração, etc.
± derrame pleural
• Rx de tórax P.A. Infiltrações ativas
• Rx de tórax em P.
• Quadro clínico radiográfico
• Andamento epidemiológico local
• Exame bacterioscópico da secreção bronquial
Tratamento Candidatos
ambulatorial A internação 17 Hospitalizados

18. GESTÃO DOMICILIAR
Avaliar o quadro clínico
Saber os fatores prognósticos negativos
Orientar-se sobre o provável agente patogênico
Instaurar a terapia no mais rápido possível
Estabelecer a eventual hospitalização
18

19. CRITÉRIOS DE HOSPITALIZAÇÃO
Frequência respiratória > 30/minuto
PA diastólica < 60 ou PA sistólica <90 mmHg
Coesistência de doenças crônicas debilitantes
Distúrbios sensoriais
Comprometimento radiológico multilobar
Suspeita de patógenos aspirativos
Evidencia de infecção extra pulmonar
Leucócitos < 4.000 o > 30.000 /mmc
Diminuição da diurese
Considerações sociais (mod. Da M.J. Fine, 1997) 19

20. CAP Severa
Confronto entre A.T.S e BTS
ATS BTS
Presença de 1 critério
Presença de 2 critérios “central” ou de um centr.
minores ou 1 maior + 1 adicional
MAIORES: Choque séptico “centrais”: confusão
vent. mecânica. mental recente
MENORES: Doenças f.r.>30/min
multilobares Azot.>7 mmol/L
PA sist < 90 mm PA sist < 90, PA
Hg, PA diast<60 diast<60
Pao2/Fio2<250 “adizional”: doença
multi-lobar, Pao2<60
Niederman MS et Al 2001
mmHg, Sao2 < 92%
20 B.T.S. 2001

21. 21

22. Pneumonia comunitária.
Terapia
A terapia é essencialmente empírica
A terapia empírica deve levar em conta os ag.
“atípicos” e as cepas multiresistentes para
garantir uma redução da mortalidade devido a
doença.
22

23. Pneumonia comunitária
Terapia
 A terapia empírica baseia-se em:
- considerações clínicas: (condições gerais do
paciente, gravidade da doença, idade, fatores de
risco, etc.)
- parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos dos
fármacos disponíveis
- provável etiologia
23

24. Fatores que aumentam o risco de infecção
de pneumococo antibiótico-resistente
Idade > 65 anos
Terapia com beta-lactâmicos nos 3 meses
precedentes
Alcoolismo
Imunodeprimidos
Comorbidades
24

25. Situação italiana
25

26. Situação Brasileira
Penicillino-R do Pneumococo: de 2 a 28%
26

27. Fatores que aumentam o risco de infecção por
Enterobatteriacee
Residência em estruturas comunitárias
Patologias cardio-pulmonares
erapia antibiótica recente
Comorbidade
27

28. Fatores que aumentam o risco de infecção
por Pseudomonas aeruginosa
Doenças estruturais do pulmão (bronquiectasia;
mucoviscidose, etc.)
Terapia com corticóide por via sistêmica
Antibióticoterapia precedente
Desnutrido
28

29. IDSA/ATS linhas guia tx CAP do adulto 2007
(CID 2007:44 Suppl 2)
Tx ambulatorial:
- Não comorbidades, sem antibiótico nos últimos 3 meses →
macrólide, doxiciclina
- Comorbiddade ou antibiótico nos últimos 3 meses: FQ III
geração ou beta-lactâmicos + macrólides
29

30. IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007
(CID 2007:44 Suppl 2)
Tx para paciente hospitalizado, que não está na UTI:
FQ III geração ou beta-lactâmicos + macrólides
30

31. IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007
(CID 2007:44 Suppl 2)
Tx para paciente hospitalizado, em UTI:
beta-lactamicos + macrlide´s o FQ III geração
31

32. IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007
(CID 2007:44 Suppl 2)
Situações particulares: risco Pseudomonas
- “beta-latamina” ativa no pneumococo e Pseudomonas
(pip/taz, cefepime, imipenem, meropenem) + cipro ou levo
também
- “Beta-lattamina” como acima + aminoglicosideo+ azitro
também
- “Beta-lattamina “ como acima + aminoglicosideo + FQ III
geração
32

33. IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007
(CID 2007:44 Suppl 2)
Situações particulares: risco S. aureus met-R (gripe, Fumante,
antibióticoterapia anterior, proveniente da RSA)
Acrescentar ao regime vancomicina ou linezolid
33

34. 34

35. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Definição
A pneumonia nosocomial é uma infecção do parenquima
pulmonar que não apresenta clínica no momento da
internação e que aparece depois de 48(1) horas da internação
ou entre 48 – 72 horas da dimissão.
(1) American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725
35

36. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Critérios de classificação das pneumonias
nosocomiais segundo standard CDC.(1)
Critérios maiores Critérios menores
Aparecimento dentro de 72 Expectoração purulenta
horas
Isolamento do microorganismo
Presença de sinais objetivos:
Elevado título deanticorpos
• opacidade torácica
Prova histo-patológica
• rancos
• macicez à percussão
(1) Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59 36

37. Pneumonias nosocomiais (H.A.P.)
Notas epidemiológicas
• Nos U.S.A. São atingidos 300000 pacientes (0.6-1.1% de
todos os internados)
• H.A.P.: 3° lugar depois da infecção urinária e das feridas
cirúrgicas
• Frequencia: UTI (U.A.P. +++), na clínica médica
(pneumologia), na clínica cirúrgica, na obstetrícia
• Idade: 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%)
• Mortalidade: 15% se U.A.P. 20-80%. A taxa é mais alta se
está presente bacteremia ou se o agente etiológico for P.
Aeruginosa ou Acinetobacter spp.
37

38. Patogênese da pneumonia nosocomial
Fators inerentes ao Fatores ambientais Fattori inerenti il
• Alcolismo paciente ocasionais patogeno
• Patologias associadas • Pós operatório • Tossine pirogene
• Farmacos • Tossine citopatiche
• Drenos ou próteses cirúrgicas • Distruzione ciliare
Comprometimento dos
• Iperadesione alle mucose
fatores de defesa
pulmonar Colonização bactérica Aspiração de
(orofaringea, gástrica, secreção
pulmonar) respiratória
Pneumonias
nosocomiais 38

39. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Patogênese: Fontes de infecção
Aparelhos
Ambiente
Tubos endotraquiais
Ar: Aspergillus e virus respiratórios Cateteres
Água: Legionella Broncoscopios
Alimento: Bacilos Gram – Ventiladores
Superf´cies contaminadas: S. aureus, mecânicos
RSV Sondas naso-gástricos
Outros Quem trabalha na
pacientes área da saúde
Vírus da Influenza, H. influenzae, S. aureus, P.
aeruginosa, Espécies multiresistentes 39
Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795

40. H.A.P.: aprtesentação clínica
• Em geral o decurso clínico da H.A.P. é muito mais grave e
rápido da pneumonia não H.A.P. (C.A.P.)
• Na UTI a paridade de agente infectante o quadro clínico e
o prognóstico são piores
• É possível a coexistência de bacteremia e síndrome séptica
• As toxinas que derivam do S. Aureus podem provocar
complicções trombóticas, infartos pulmonares, abscessos,
necrose hemorrágica
• Ps. Aeruginosa pode provocar microabscessos e empiema.
Se está presente bacteremia pode ter um decurso
fulminante com pneumonia difusa necrotizante e edema
40

41. PONEUMONIAS NOSOCOMIAIS: alta
mortalidade
Pacientes Morbidade Mortalidade
• Internados em hospital(1) (2) 0.5 – 1 % 8 – 20 %
• Pac. U.O. cirúrgicos e de UTI* 15 – 20 % 20 – 40 %
• Pac. Tratados com V.M.(1) 18 – 60 % 50 – 90 %
(~ 20 %)
(1) Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44
(2) Craven D.E., Steger K.A. Infect control Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783 – 795
(3) A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med 1995; 153: 1711
* V.M. Ventilazione Meccanica 41

42. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Morbidade
“Os dados da frequência de pneumoniasnosocomiais
pode ser supraestimados”.
• Quadros característicos: tosse, febre, escarro purulento,
leucocitose, nova/as consolidação/ções pulmonar/res (ex.
clínico, Rx de tórax)
– 40 % confirmação microbiológica
– 60 % negativos para microbiologia; nos falecidos
diagnóstico por autópsia por outras patologias (ex. infarto
pulmonar)(1)
(1) Fagon J.Y. et al. Am. Rev. Resp. Disease 1988; 138: 110 42

43. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Taxas de mortalidade em relação a etiologia
bacteriana
• Ps. aeruginosa 72 %
• Enterobacter spp. 43 %
• Klebsiella pn. 38 %
• Serratia marc. 35 %
• Esch. Coli 31 %
• Altri Gram neg. 20 %
• Staph. aureus MS 20 %
• Staph. aureus MR 65 %
Pennigton J.E. 1996 43

44. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
• ALTA MORBOSIDADE
• ALTA MORTALIDADE
• ALTOS CUSTOS
• DIFÍCIL “DIAGNÓSTICO DE CERTEZA”
44

45. Etiologia da pneumonia nosocomial no paciente adulto (dati EPIIC) e neonato (dados
NNIS 1986-1993) internados na UTI. 45

46. 46

47. 47

48. 48

49. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Quadros Clínicos
• Aparecimento dos sintomas pelo menos 48 – 72 h ou mais antes da internação
ou depois da alta.
• Anamnese: cirurgia recente; VM; utilizou areosol e/ou prótese ventilatória etc.
• Sintomas e sinais

– Quadros caracte.: Tosse
 Febre
 Escarro purulento
 Leucocitose (> 12.000 G.B.)
 Nova/as consolidações pulmonares (clínica, Rx)
 Piora rápida das condições gerais com aparecimento de sintomas e
sinais respiratórios.
49

50. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Diagnóstico
• Elementos clínicos suspeitos “Diagnóstico
por suposição”
• Radiografia ddo tórax→ TC do tórax
• Hemocultura (ao menos 2)
• Excarro: Gram; exames culturais
• BFS ? : exames culturais com avaliação quantitativa
BAL
Coletas miradas e/ou protegidas (brushing)
• Sorologia: Cytomegalovirus, Virus respiratorio “Diagnóstico
sinciziale, Legionella de Certeza”
• Aspiração com agulha trans- toracico
• Biópsia: VATS, toracotomia minima
50

51. PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Terapia desejada
• Isolamento patógeno/os responsável/eis da cultura de
fluídos não contaminados
• Isolamentos de potenciais patogênicos da secreção
respiratória (ex. escarro)
51

52. HAP
52

53. HAP
53

54. 54

55. NHAP (nursing home acquired pneumonia)
É uma CAP, mas mais grave e com patógenos diversos
Em qualquer momento o 2% dos residentes de RSA ou asilos
tem uma pneumonia
Mortalidade 1/3
Etiologia: Gram-/MRSA
Terapia:
-Pac. estável, doença leve-moderada beta-lac+macrólide ou
FQ sozinho
-Doença grave: beta-lac+FQ+glicopeptideo ou linezolid
Duração: de 10 a 21 dias
55

56. Legionellose
56

57. 57

58. 58

59. 59

60. 60

61. 61

62. 62

63. 63

64. 64

65. 65

66. 66

67. 67

68. 68

69. Procalcitonina
69

70. Proteinas da fase aguda
utilizadas na prática clínica como marcadores de reação inflamatória
sistemica (SIRS), sepse, sepse severa ou de choque septico
PCR (Proteina C reattiva)
PCT (Procalcitonina)
70

71. Andamento das concentrações plasmáticas de procalcitonina,
proteina C-reativa e citoquímica depois do trauma cirúrgico.
Representação esquemática (Meissner M, 1999). 71

72. PROCALCITONINA
Em caso de sepse severa, a
concentração
plasmática de procalcitonina é
diretamente proporcional a gravidade do
quadro clínico
72

73. Proteina C Reattiva (PCR) Procalcitonina (PCT)
Historicamente a mais Mais específica confrontando
com a PCR no diagnóstico de
sepsi
utilizada
Correlacionada
muito sensível significativamente com a
gravidade do quadro clínico
Luzzani A et al.. Crit Care Med 2003;31:1737-41
73

74. Effect of procalcitonin-guided treatment on
antibiotic use and outcome in lower respiratory
tract infections: cluster-randomised single-
blinded intervention trial
The Lancet, Vol 363, 2004
74

75. 75

76. Results
Mortality rate = 3% of both groups
AB costs reduced by 52%
76

77. Anotações sobre antibiótico-terapia
77

78. Conseqência de uma inadequada terapia
antibiótica
Terapia antibiótica
inadequada
• Risco de falencia terapeutica
• Retardo da resposta clínica
• Aumento do risco de complicações
Bactérias resistentes • Aumento das bactérias resistentes
persistem e se multiplicam
Bactérias sensíveis
Bactérias resistentes
78

79. Fatores responsáveis do insucesso de uma terapia antibiótica
Antibiótico não ativo “vs” organismo infectante in vitro
Inadequada defesa do hospedeiro
Duração do tratamento insuficiente
Desenvolvimento de resistência
Superinfecção
Falta “compliance”
Impossibilidade de atingir o local da infecção em quantidade
adequada
o Pobre difusão ?
o Posologia inadequada ?
o Exposição insuficiente ?
79

80. Terapia antibiótica: como ?
Antibiótico
Farmacodinâmica
Farmacodinamica (PD)
Conc vs effetto
PK - PD Farmacocinética Farmacocinetica (PK)
Conc vs tempo
Effetto vs tempo
Espectro de ação Absorvimento
Concentrazione
Tipo de atividade Distribuição
Effetto
Effetto
bactericida Metabolismo
Tempo-dependente
Concentrazione (log)
– Concentração-dependente
Tempo
Excreção Tempo
Eficácia 80

81. O confronto entre o perfil da Cs do antibiótico e da MIC é
indicativo da eficácia in vivo*
Conc. Sérica do antibiótico
* A concentração sérica representa a
mielhor compensação da concentração em
ambito tecidual
MIC
Tempo (horas)
Craig W. Clin Infect Dis 1998;26:1–12
81

82. Curva de concentração plasmática-
tempo
Dose
Concentração
fármaco (µg/mL) Cmax AUC =
CL
AUC
Cmin
Tempo (horas)
82

83. Principais determinantes da eficácia
antibiótica in vivo
Concentração
antibiótica (µg/mL) Cmax • t > MIC
• Cmax / MIC
MIC
• AUC/MIC
(µg/mL) AUC
t > MIC
Intervalo da dosagem (horas)
83

84. Antibióticos e atividade concentração-dependente e eficácia
Aminoglicosideos
Fluoroquinolonicos
Concentração antibiótica (µg/mL) Determinantes da eficácia
Cmax :
• Cmax / MIC
• AUC/MIC
MIC
(µg/mL)
AUC
Intervalo da dosagem (horas)
Situação otimal:
Cmax/MIC > 10 84
AUC/MIC > 125

85. Antibióticos em atividades tempo-dependentes e eficácia
Beta-lactamicos
Glicopeptideos
Concentraçãone antibiotico
(µg/mL) Macrolides
Determinante da eficácia :
t > MIC
MIC
(µg/mL)
t > MIC
Intervalo de dosagem (horas)
Situação otimal:
Cmin > MIC 85

86. Terapia antibiótica: como ?
Antibiótico
Farmacodinâmica Farmacocinética
Spectro de ação Farmacocinetica (PK)
Conc vs tempo Absorção
Tipo de atividae
Concentrazione
Distribuição
bactericida
– Tempo-dependente Metabolismo
– Concentração-dependente
Tempo
Excreção
Eficácia 86

87. Antibiotici lipofili
Antibióticos hidrofilcos
Beta-lactamicos Macrólides
 Penicilinas
 Cefalosporinas Fluoroquinolonas
 Carbapenem Tetraciclina
 Monobactamicos
Glicopeptideos
Cloranfenicol
Aminoglicosideos Rifampicina
 Alto volume de distribuição
 Baixo volume de distribuição
 Atravessa a m. plasmática
 Incapacidade de atravesar m. plasmática
 Ativos nos patógenos intracelulares
 Inativos nos patógenos intracelulares
 Eliminação depois metabolismo hepatico
 Eliminação prevalentemente renal
87

88. Correlação PK-PD antibióticos
Beta-lactamicos, glicopeptideos, macrólides
•Vancomicina, beta-lactamica
Attività battericida tempo-dipendente
Claritromicina
• PAE solo sui Gram-positivi
3-4 dose/dia 2 doses/dia
• t1/2 = 1h (PenG, Ampi, Amoxi, Oxa); 6h (Vanco); 8h (CTX); 70h
(Teico) Quale schema posologico scegliere ?
• Concentrazioni oltre 5 volte la MIC non aumentano efficacia
• Obiettivo: mantenere concentrazioni sopra la MIC
PenG, Ampi, Naf, Oxa CTX, Teico
6 doses/dia t > MIC 1-2 doses/dia
Necessidade plurifracionamento da dose
88

89. 35 1000 mg BID 500 mg QID 2000 mg IC
30
Concentração antibiótico (µg/mL)
25 AUC24h = Dose24h/CL
20
15
MTC
10
5
MEC
0
0 12 24 36 48
Cmin
89

90. Correlação PK-PD antibióticos
Aminoglicosideos, Fluoroquinolonas
• Ciprofloxacina Levofloxacina
Attività battericida concentrazione-dipendente
• >> PAE 2 doses/dia 1-2 doses/dia
• t1/2 = 2 - 4 h (aminoglicosidi); 4h (cipro); 7h (levo); 9h (moxi)
• Concentrazioni 8 - 10 volte la MIC prevengono resistenza
• Obiettivo: ottenere elevate concentrazioni di picco e/o AUC
Aminoglicosidi Moxifloxacina
Cmax/MIC > 10
1 dose/dia 1 dose/dia
AUC/MIC > 125
Utilidae mono - biadministração por dia
90

91. 35 1000 mg OD 500 mg BID
AUC24h = Dose24h/CL
30
Concentração antibiótico (µg/mL)
25
20 Cmax
15
MTC
10
5
MEC
0
0 24 48 72 96
91

92. FATORES QUE INFLUENCIAM A PENETRAÇÃO
DO ANTIBIÓTICO NO ELF (EPITHELIAL LINING
FLUID)
A concentração do antimicrobiano na ELF é um
parâmetro útil para prever a atividade d oantibiótico
nos pulmões
 barreira da membrana alvéolo-capilar
passagem por difusão passiva é o mecanismo
principal, influenciado pela:
- ligação proteica
- lipofilia
- pH 92

93. PENETRAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS NA ELF
(EPITHELIAL LINING FLUID)
AMINOSIDEOS, BETA-LACTAMICOS e GLICOPEPTIDEOS
tendem ter uma relação na concentração plasma/ELF
<o=a1
FLUOROQUINOLONAS, MACROLIDES, KETOLIDEOS e
LINEZOLID >1
93

94. 94