1) O documento discute pneumonias adquiridas na comunidade, incluindo definição, incidência, agentes etiológicos, quadro clínico e exames complementares. 2) Aborda a avaliação de gravidade das pneumonias comunitárias utilizando os escores PSI e CURB-65. 3) Apresenta informações sobre tratamento empírico, duração da antibioticoterapia e resistência do pneumococo no Brasil.

1. Pneumonias Vinicius Machado Jorge Médico residente de Clínica Médica EPM/UNIFESP

2. Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Definição: Infecção aguda do parênquima pulmonar manifesta clinicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48h da internação;

3. Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Incidência : 5-11 caso/1.000 indivíduos – ano; Morbi-mortalidade: Principal causa de óbito por doenças infecciosas no Brasil; JAMA 1996 ; 274 Ambulatorial Hospitalização breve Hospital Idoso Bacterêmico UTI Mortalidade % Mortalidade em grupos específicos de PAC .

4. Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Principais agentes etiológicos (AE) da PAC: Definição do AE é difícil  30% - 40% dos casos pesquisados; Principais agentes: Ambulatorial Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydiophyla pneumoniae Vírus respiratórios Hospital Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydiophyla pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella spp Aspiração Vírus respiratórios UTI Streptococcus pneumoniae Legionella spp Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Lancet 2003; 362

5. Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Quadro Clínico: Febre, tosse, dor torácica pleurítica, dispnéia, adinamia; A caracterização das PAC entre típicas e atípicas é válida? Community-acquired pneumonia in outpatients: epidemiological, clinical and radiographic features between atypical and non-atypical pneumonia. J. Pneumologia [online]. 2000, vol. 26, no. 1

6. Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Ex. complementares: Rx tórax  pedir SEMPRE. A indicação dos demais exames depende de critérios clínicos de gravidade (hemograma, glicemia, U/Cr, eletrólitos, proteínas totais e frações, coagulograma, gasometria arterial);

7. Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Ex. complementares: Marcadores inflamatórios X PAC: Proteína C reativa: Contribution of C-Reactive Protein to the Diagnosis and Assessment of Severity of Community-Acquired Pneumonia. Chest 2004; 125:1335-1342. Pró-calcitonina: Usefulness of procalcitonin levels in community-acquires pneumonia according to the patients outcome research team pneumonia severity index. Chest 2005: 128:2223-9.

8. Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Avaliação de gravidade nas PAC: PSI: Pneumonia Severity Index A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.NEngl J Med 1997; 336:243–50. CURB-65 Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia . Eur. Respir. J., Jan 2006; 27: 151 - 157.

9. PSI: Pneumonia Severity Index Avaliação de gravidade nas PAC: PSI  escore mais utilizado, sendo composto de duas etapas; NEJM, 1997; 336:243–50. Fechar janela Exame físico FC > 125 bpm FR > 30 irpm PAS<90 mmHg Temperatura <35 o C ou > 40 o C Confusão mental Presença de co-morbidades Neoplasia Doença hepática Insuficiência cardíaca Doença cérebro-vascular Insuficiência renal Idade > 50 anos Escore PSI– Dados avaliados na primeira etapa

10. Fechar janela Soma dos pontos Total 10 Derrame pleural 10 PaO 2 <60 mmHg 10 Hematócrito<30% 10 Glicose > 250 mg/dl 20 Sódio<130 mEq/l 20 Uréia > 78 mg/dl 30 pH arterial<7,35 Exames complementares Pontos Variável analisada ETAPA 2 10 FC > 125 bpm 15 Temp. axilar < 35 ou > 40 o C 20 PAS<90 mmHg 20 FR > 30 irpm 20 Sensório alterado Exame físico 10 Doença renal 10 Doença cérebro-vascular 10 Insuficiência cardíaca congestiva 20 Doença hepática 30 Neoplasia Co-morbidades 10 Residência em asilo Homem = idade Mulher = idade – 10 Idade Dados demográficos Pontos Variável analisada ETAPA 1 Escore PSI – Avaliação completa

11. PSI: Pneumonia Severity Index NEJM, 1997; 336:243–50. Fechar janela Fechar janela >130 pontos V 90-130 pontos IV 70-90 pontos III < 70 pontos II Sem pontuação I Pontuação Classe Classes de gravidade segundo o escore PSI

12. Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC O que é o escore CURB-65? C – presença de confusão mental U – uréia acima de 50 mg/dl R – freqüência respiratória ( respiratory rate ) maior ou igual a 30 irpm B – pressão arterial ( blood pressure ) sistólica menor que 90 mmHg ou diastólica menor ou igual a 60 mmHg 65 – idade maior que 65 anos Eur Respir J 2006; 27:151-157

13. CURB-65 Eur Respir J 2006; 27:151-157 hospitalar 57% 5 Hospitalar 41,5% 4 Hospitalar 17% 3 Hospitalar 13% 2 Ambulatorial ( caso a pontuação seja referente somente à idade ) Hospitalar 3,25% 1 Ambulatorial 0,7% 0 Local de tratamento Índice de mortalidade Escore Escore CURB-65

14. Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Indicação de UTI nas PAC: Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. Fechar janela Freqüência respiratória > 30 irpm PaO 2 /FIO 2 < 250 mmHg Opacidades multilobares Confusão mental Uréia >50 mg/dl Leucopenia <4.000 céls/mm3 Plaquetopenia <100.000/mm3 Hipotermia (<36 o C de temperatura central) Hipotensão necessitando de ressuscitação volêmica vigorosa Necessidade de ventilação mecânica Choque séptico com necessidade de drogas vasopressoras Critérios menores Critérios maiores Critérios maiores e menores de internação na UTI por PAC

15. Tto das PAC com indicação de UTI: Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. Fechar janela Betalactâmico+quinolona Betalactâmicos: cefotriaxona, cefotaxima, ampicilina+sulbactam Quinolona respiratória (moxifloxcino ou levofloxacino) Eventualmente pode-se associar betalactâmico com azitromicina Pacientes alérgicos a penicilina: quinolona respiratória+aztreonam Tratamento empírico da PAC com necessidade de internação em UTI Vancomicina Linezolida S. aureus Piperacilina-tazobactam Cefepime Imipenem Meropenem + Aminoglicosídeo Cirpofloxacino Levofloxacino (750 mg/dia) P. aeruginosa Amoxicilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Ertapenem Imipenem Meropenem Clindamicina Anaeróbios Opções de tratamento Patógeno Opções de tratamento para PAC por anaeróbios, P. aeruginosa e S aureus

16. Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Qual a duração da ABT no tto da PAC? Não existem evidências suficientes para se dar esta resposta; 7 a 10 dias nos quadros menos graves e 14 a 21 dias nos quadros mais graves; Estudos clínicos recentes com quinolonas respiratórias ou macrolídeos, demonstraram resultados positivos com cinco dias de tratamento  tendência a se encurtar o tratamento daqueles casos em que a febre desaparece após 48 a 72 horas de antibioticoterapia. Chest . 2007; 131:1205-1215

17. Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Resistência pneumocócica no Brasil: Diagn Microb Infec Disease 44 (2002) 301–311 3,3% Resistência elevada 20,3% Resistência intermediária 76,3% Sensível Percentual de cepas Nível de resistência Resistência pneumocócica à penicilina no Brasil 9,1% 30,3 58,1% SMT/TMP 75% 82,5 94,3% Azitromicina 12,5% 84,1 99,1% Cefuroxima 0% 63,3 88% Cefaclor 50% 100% 100% Amoxicilina Pneumococo com resistência elevada à penicilina Pneumococo com resistência intermediária à penicilina Pneumococo sensível à penicilina Percentual de cepas sensíveis Antimicrobianos Resistência do pneumococo a outros antibióticos conforme seu perfil de resistência à penicilina

18. Pneumonias Hospitalares

19. Pneumonias Hospitalares PNM Associada a Ventilação Mecânica (VAP); PNM Adquirida no Ambiente Hospitalar (HAP); PNM Relacionada aos Cuidados de Saúde (HCAP). J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia

20. Pneumonias Hospitalares Definição: PNM Adquirida no Ambiente Hospitalar - após pelo menos 48 horas de internação; PNM Associada a Ventilação Mecânica – 48 a 72h após IOT; PNM Relacionada aos Cuidados de Saúde são aquelas que ocorrem nas seguintes condições: Residentes em asilos ou internação domiciliar; Uso de antibióticos IV, QT ou em cuidado de feridas nos últimos 30 dias; Terapia renal substituta; Internação de urgência por dois ou mais dias, nos últimos 90 dias da infecção. J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

21. Epidemiologia: 2 o sítio mais frequente (15% das infecções); Center for Diseases Control Prevention (1997a). Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. MMWR , 46 , 6–7. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data Summary from January 1992–June 2001, issued August 2001. (2001). Am J Infect Control, 29, 404–421 . É a infecção hospitalar que apresenta maior morbi-mortalidade (taxa de mortalidade atribuída - 30-50%); Prolongam a internação em 4-9 dias; Pneumonias Hospitalares Diagn Microb Infec Disease 44 (2002) 301–311

22. Epidemiologia: 1ª infecção mais comum adquirida no ambiente de UTI  diagnosticada em até 40% dos pacientes. Richards, M. J., Edwards, J. R., Culver, D. H., Gaynes, R. P., & the National Nosocomial Infections Surveillance System. (1999). Nosocomial Infections in medical intensive care units in the United States. Crit Care Med , 27 , 887–892 Risco de desenvolvimento de pneumonia de 1 a 3% por cada dia de VM. Pneumonias Hospitalares Diagn Microb Infec Disease 44 (2002) 301–311

23. Epidemiologia: Tempo de inicio do quadro  relação com AE provável; Inicio precoce  4 primeiros dias de internação; Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae, ou Moraxella catarrhalis; (CHEST 2000; 117:177S–181S) Inicio tardio  5 ou + dias de internação; Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ssp ou Enterobacter spp, ou MRSA Staphylococcus aureus . (CHEST 2000; 117:177S–181S) Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

24. Patogênese: Pneumonias Hospitalares

25. Fatores de Risco : Ventilação Mecânica ; Broncoaspiração (RNC; re-intubações; SNG/SNE; alt da deglutição; posição supina; íleo); Idade avançada (>65 – 70anos); Internação prolongada; Uso prévio de antibióticos; Alcoolismo e/ ou tabagismo; Uso de medicamentos que aumentam o pH gástrico; Trauma e queimaduras extensas; Hipotensão; Acidose metabólica; Comorbidades: ICC, DPOC, DM, IRC/uremia, desnutrição, Insuficiência hepática, doenças neurológicas. Pneumonias Hospitalares

26. Especificamente em relação à ventilação mecânica, quais são os fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de pneumonia hospitalar? Biofilme de bactéria no interior do tubo; Vazamentos ao redor do balonete; Intubações repetidas; Formação de condensado nos circuitos; Aspiração traqueal inadequada; Contaminação dos equipamentos respiratórios (nebulizadores, ambu, espirômetros, analisadores de oxigênio). Pneumonias Hospitalares

27. Pneumonias Hospitalares - Prevenção Vigilância epidemiológica (II); Equipe treinada: Prevenção de transmissão de microorganismos (pessoa/pessoa e esterilização de aparelhos) (I); Ações moduladoras da colonização: Vacinação anti-pneumococcica em pt de alto risco - CDC (Ia); Descontaminação oral com anti-septicos ou ATB VO  BMJ. 2007 Apr 28;334(7599):889; Não há recomendação rotineira do uso de procedimentos de descontaminação TGI, especialmente em pacientes que podem estar colonizados por patógenos multiresistente; (I) J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 MMWR, March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3 Fechar janela

28. Pneumonias Hospitalares - Prevenção Manter decúbito entre 30-45º para prevenção de aspiração; (I) Intubação e Ventilação Mecânica: Evitar intubações/re-intubações, dando preferência a VNI quando possível; (I) IOT e sonda oro-gástrica são preferíveis à passagem por via nasal devido ao risco aumentado de sinusite nosocomial e PAVM; (II) Prevenção de vazamento pelo cuff, mantendo pressão sempre > 20cmH2O; (II) Redução do tempo de intubação e VM; (II) Aspiração subglótica continua pode reduzir VAP de inicio precoce, estando indicado quando disponível; (I) J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 MMWR, March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3 Fechar janela

30. Pneumonias Hospitalares - Prevenção Manter nutrição enteral sempre que possível; (I) Interrupção ou diminuição diária (despertar diário) dos níveis de sedação, evitando níveis muito profundos de sedação e/ou agentes bloqueadores neuro musculares; (I) Manutenção rigorosa da glicemia entre 80-110mg/dl  diminuição do numero de infecções de corrente sanguinea em UTI ( NEJM 2001; 345:1359-67 ); (I) J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 MMWR, March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3 Fechar janela

31. Pneumonias Hospitalares - Prevenção A profilaxia para úlcera de estresse favorece a ocorrência de pneumonia? Cook et al (Chest 1991 Jul;100(1):7-13)  metanalise que não concluiu aumento da incidência de PNM; Cook et al (NEJM 1998;338:791)  randomizado c/ N=1200 pt ranitidina X sucralfato que não obs diferença na inc de PNM e na mortalidade; (BMJ 2000;321:1)  metanálise = maior risco de pneumonia com o uso de ranitidina em relação ao sucralfato. ATS/IDSA guidelines : tendência de diminuição de VAP com sucralfato, embora haja uma incidência maior de sangramento quando comparado com antagonista H2. Nas indicações de profilaxia de úlcera de stress, tanto o sucralfato quanto os antag H2 estão indicados.(I)

32. Profilaxia para úlcera de estresse: Indicações: Ventilação Mecânica por mais de 48h; Coagulopatia; Sepsis/Choque; IRC; Insuf Hepática; Politrauma; Queimadura >35% SAC; História prévia de sangramento digestivo. N Engl J Med 1994 Feb 10;330(6):377-81

33. Etiologia: Espectro amplo e variável de patógenos bacterianos, podendo ser polimicrobiano, e raramente fungos e vírus; Patógenos bacterianos mais comuns: Gram neg: P. aeruginosa , E.coli , Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter ssp. ; Gram pos: S. aureus ( MRSA), Streptococcus ssp .; Flora polimicrobiana – incidência aumentada principalmente em pacientes com SARA (I). Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

34. SENTRY (1997-2000): Rank Organism No. of isolates (%) 1 Pseudomonas aeruginosa 659 (26.3) 2 Staphylococcus aureus 582 (23.3) 3 Klebsiella pneumoniae 255 (10.2) 4 Acinetobacter spp.a 239 (9.6) 5 Enterobacter spp.b 134 (5.4) 6 Streptococcus pneumoniae 122 (4.9) 7 Escherichia coli 114 (4.6) 8 Haemophilus influenzae 98 (3.9) 9 Serratia spp.c 71 (2.8) 10 Stenotrophomonas maltophilia 41 (1.6) 11 Other 9 species 187 (7.5) Pneumonias Hospitalares Diagn Microb Infec Disease 44 (2002) 301–311 CHEST - 129(5), May 2006, pp 1210-1218 CHEST – 2006:

35. Diagnóstico: Pode ser dividido em: Diagnóstico Clínico; Diagnóstico microbiológico; Pneumonias Hospitalares

36. Diagnóstico Clínico: Pneumonias Hospitalares Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax Febre > 38  Secreção traqueal ou escarro purulento Leucocitose ou leucopenia Ann Intern Med 1972;129(6):433-440

37. Diagnóstico Clínico: Diagnóstico de pneumonia hospitalar baseado apenas em critérios clínicos e radiográficos não é específico, chegando a apresentar até 35% de falsos-positivos. Pneumonias Hospitalares [Chest 2000; 117(Suppl 2):177]

38. Pneumonias Hospitalares CPIS > ou = 6  alta probabilidade de pneumonia (sensib - 93%, espec 100%), 0 ponto 1 ponto (se a mesma bactéria da cultura for a identificada no Gram acrescenta-se mais 1 ponto) Cultura semiquantitativa de aspirado traqueal (0,1,2 ou 3+): Cultura de bactéria patogênica < 1+ ou sem crescimento Cultura de bactéria patogênica > 1+ 0 ponto – sem infiltrado 1 ponto – infiltrado difuso 2 pontos – infiltrado localizado Radiografia de tórax 0 ponto - >240 mmHg ou SDRA 2 pontos - < 240 mmHg e ausência de SDRA PaO 2 /FIO 2 0 ponto - <14+ 1 ponto - > 14+, +1 ponto se secreção purulenta Secreção traqueal (0-4+, cada aspiração, total/dia) 0 ponto - > 4.000 ou < 11.000 1 ponto - <4.000 ou >11.000 +1 ponto se bastões > 500 Leucometria (por mm 3 ) 0 ponto - > 36,5 e < 38,4 1 ponto - > 38,5 e < 38,9 2 pontos - > 39,0 e < 36,0 Temperatura (ºC) Valores e pontuação Variável Escore CPIS (escore clínico de infecção pulmonar) para diagnóstico de pneumonia hospitalar

39. Diagnóstico microbiológico: Hemoculturas  colher em todo pt com suspeita clínica da PAVM; (II) Aspirado traqueal com Gram; (II) Broncoscopia com aspirado  o uso desta técnica mostrou redução de mortalidade; (I) Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

40. Diagnóstico microbiológico: Culturas quantitativas de secreções respiratórias (pontos de corte): Técnicas invasivas (broncoscópicas): Escovado brônquico com cateter protegido (EBP): 10 3 ufc/ml ; Lavado broncoalveolar (LBA): 10 4 a 10 5 ufc/ml; Técnicas não-invasivas: Aspirado traqueal: 10 5 a 10 6 ufc/ml. Pneumonias Hospitalares

41. As técnicas invasivas são superiores ao AT no diagnóstico etiológico da PAVM? Fagon et al ( Ann Intern Med 2000;132:621-630)  redução na mortalidade no 14º dia de PAVM cujo tratamento foi guiado por técnicas invasivas; Canadian Critical Care Trials Group (N Engl J Med 2006;355:2619-2630)  estudo multicêntrico que não mostrou diferença tanto no desfecho primário qto secundário. Pneumonias Hospitalares Fechar janela ns 22% 21% 91 Violan ns 29% 10% 51 Sanchez-Neto ns 38% 46% 76 Ruiz LBA ou EBP AT p Mortalidade N Estudo Mortalidade por PAV conforme o tratamento antimicrobiano seja ajustado a partir de cultura de AT ou técnicas broncoscópicas

42. Marcadores biológicos X PNM hospitalar? Principais marcadores biológicos estudados no diagnóstico de pneumonia hospitalar são: s-TREM-1 ( triggering receptor expressed on myeloid cells ) – (NEJM 2004; 29;350(5):451-8) : peptídeo da família das imunoglobulinas; aumentado apenas nos tecidos infectados; Pró-calcitonina (Anesthesiology 2002;96(1):74-9); ( Am J Respir Crit Care Med 2005;171(1):48-53) Proteína C-reativa. Pneumonias Hospitalares

43. Tratamento: Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Fechar janela Tratamento com antibióticos nos 90 dias anteriores Hospitalização atual de 5 ou mais dias Alta freqüência de resistência aos antibióticos na comunidade ou na unidade específica do hospital em que o paciente encontra-se internado Fatores de risco em pneumonia que acomete indivíduos que vinham sob cuidados médicos Internação por mais de 2 dias nos últimos 90 dias Residência em asilos Medicação venosa domiciliar (incluindo antibióticos) Diálise crônica nos últimos 30 dias Cuidados domiciliares de feridas Familiar com infecção por patógeno multirresistente Presença de doença ou medicação imunodepressora Fatores de risco para patógenos multirresistentes conforme diretrizes da ATS para tratamento da pneumonia hospitalar

44. Tratamento: Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Fechar janela Fechar janela Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Klebsiella pneumoniae ESBL* Staphylococcus aureus resistente à oxacilina Legionella pneumophila + Agentes da coluna anterior Streptococcus pneumoniae Haemophilus spp. Staphylococcus aureus sensível à oxacilina Bacilos Gram-negativos sensíveis Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter species Proteus species Serratia marcescens Com fatores de risco Sem fatores de risco Principais agentes etiológicos de pneumonia hospitalar conforme o paciente tenha ou não fatores de risco para patógenos multirresistentes

45. Opções de tratamento para pacientes com PNM hospitalar e sem fatores de risco para patógenos multirresistentes : Ceftriaxona: 1 g – 12/12 horas Quinolona Moxifloxacino: 400 mg – 24/24 horas Levofloxacino: 750 mg – 24/24 horas Ciprofloxacino: 400 mg – 12/12 horas Ampicilina/sulbactam: 1,5 g – 6/6 horas Ertapenen: 1 g – 24/24 horas Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Fechar janela Fechar janela

46. Tratamento: Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Fechar janela Fechar janela Fechar janela Unidades com alta prevalência de: S. aureus resistente à meticilina: vancomicina (15 mg/kg 12/12 h) ou linezolida (600 mg 12-12 h) Legionella spp .: o esquema deve incluir quinolona ou associar macrolídeo Quinolona antipseudomonas (ciprofloxacino 400 mg de 8-8 h ou levofloxacino 750 mg 1 vez/dia) ou Aminoglicosídeo (amicacina 20 mg/kg 1 vez/dia, gentamicina 7 mg/kg 1vez/dia) Cefepime (1-2 g cada 8-12 h) Ceftazidima (2 g 8-8 h) Imipenem (1 g 8-8 h) Meropenem (1 g 8-8 h) Piperacilina-tazobactam (4,5 g 6-6 h) Associado a Agente antipseudomonas Deve-se associar um antibiótico de cada coluna Esquemas antimicrobianos propostos para pacientes com pneumonia hospitalar e com fatores de risco para patógenos multirresistentes

47. Reavaliação do tratamento : J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

48. Falha terapêutica: Chest. 1997;112(2):445-57.

49. Obrigado !!!