Pneumonias
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Este documento descreve as principais características de três tipos de pneumonias: pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia nosocomial e pneumonia associada ao ventilador. Detalha os sinais e sintomas, exames complementares, agentes etiológicos, tratamento e duração da terapêutica para cada tipo de pneumonia.
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- 1. Pneumonias Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC Serviço de Medicina Interna 2.3. João Augusto Fernandes Ribeiro (2013233) 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina 25 de outubro de 2018
- 2. Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) Pneumonia Nosocomial (PN) Pneumonia Associada ao ventilador aquela que acontece fora do hospital ou menos de 48 horas depois do internamento, num doente que não estava hospitalizado nem residia em lar ou instituição equivalente. adquirida após 48 horas da admissão hospitalar, ou que surge nos 7-10 dias após a alta hospitalar. Dividida em pneumonia precoce (<7 dias internamento) e tardia (>7 dias de internamento) Pneumonia que surge após 48 horas de entubação endotraqueal. Dividida em precoce ( <4 dias) e tardia (> 4 dias). Pneumonias
- 3. Clínica Tosse Expetoração muco-purulenta, por vezes hemática Dispneia Toracalgia Sinais e sintomas Febre Fadiga Sudorese Arrepios Manifestações sistémicas Idosos Sem febre Sintomas e sinais inespecíficos Descompensação aguda de patologia de base
- 4. Avaliação inicial Diminuição do murmúrio vesicular Fervores Sopro tubário Submacicez Macicez FTV aumentadoMenor expansibilidade torácica Taquipneia Músculos acessórios Inspeção Palpação Percussão Auscultação Parâmetros vitais (TA, Tº, FC, FR, Sat O2) -> sépsis?
- 5. Analiticamente GSA Hemograma Coagulação AST, ALT Creatinina, Ureia Ionograma PCRECG de 12 derivações
- 6. Radiografia Convencional Pneumonia do lobo médio direito
- 7. Radiografia Convencional Pneumonia intersticial Broncopneumonia
- 8. Diagnóstico Diferencial DPOC Asma Bronquiectasias Tromboembolismo Pulmonar Tuberculose Neoplasia do pulmão
- 9. Onde tratar o doente? – CURB-65
- 10. Não houver garantia de adesão à terapêutica Não houver via oral viável Insuficiência respiratória aguda (com necessidade de suporte ventilatório) Choque Envolvimento multilobar e PaO2/FiO2 < 250 Onde tratar o doente? Internar o doente se
- 11. Quando encaminhar para UCI? 1 critério major ou 3 minor UCI
- 12. Diagnóstico etiológico Ambulatório Internamento Não recomendado Reavaliar em urgência se não houver melhoria em 48-72 horas Reavaliar à 6ª/8ª semana com RxTórax se fumador ou idade > 50 anos 2 hemoculturas (pré-ATB) Exame direto e cultural da expetoração (pré-ATB) Pesquisa de antigénios na urina para S. pneumoniae e Legionella pneumophila serotipo 1.
- 13. M. Pneumoniae C. Pneumoniae Legionella pneumophila Streptococcus pneumoniae Haemophilus Influenza Staphylococcus Aureus Moraxella Catarrhalis Diagnóstico etiológico – Pneumonia Adquirida na Comunidade Agentes típicos Agentes atípicos Vírus Influenza e B Adenovírus Vírus sincicial respiratório
- 14. Diagnóstico etiológico – Pneumonia Nosocomial Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus (sensível meticilina) Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Precoce (<7 dias) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus (resistente meticilina) Tardia (>7 dias)
- 15. Terapêutica – Pneumonia Adquirida na comunidade A terapêutica inicial é sempre empírica. 1ª linha Intolerância à amoxicilina e/ou epidemia a Mycoplasma pneumoniae Doentes previamente saudáveis e sem antibiótico nos 3 meses anteriores Amoxicilina 500mg, 8/8h, 7 dias Azitromicina500mg, 1x/d, 3 dias Claritromicina500mg, 12/12h, 5/6 dias Doxiciclina 200mg DI 100mg 12/12h, 7 dias
- 16. Terapêutica – Pneumonia Adquirida na comunidade Doentes com co-morbilidades ou 3 meses de antibioterapia prévia 1ª linha Amoxicilina1g, 8/8h, 7 dias OU Cefuroxima250-500mg, 7 dias 12/12h, + Azitromicina500mg, 1x/d, 3 dias Claritromicina500mg, 12/12h, 5/6 dias Doxiciclina200mg DI 100mg 12/12h, 7dias
- 17. Amoxicilina/Ácido Clavulânico OU Piperacilina/Tazobactam OU Ceftriaxone + Aminoglicosídeo OU Quinolona(se FR para Pseudomonas) + Linezolide OU Vancomicina(se FR para MRSA) Piperacilina/Tazobactam OU Ceftriaxone/Cefepima OU Carbapenem + Aminoglicosídeo OU Quinolona(se FR para Pseudomonas) + Linezolide OU Vancomicina(se FR para MRSA) Terapêutica – Pneumonia Nosocomial Precoce (<7 dias) Tardia (>7 dias)
- 18. Terapêutica – Pneumonia Nosocomial Resolução clínica da infeção Ausência de complicações – empiemas, abcessos pulmonares P. aeruginosa K. pneumoniae 7-8 dias 14-21 dias
- 19. Pneumonia Associada ao Ventilador Streptococcus pneumoniae Haemophilus Influenza Staphylococcus Aureus MS Precoce (<4 dias) Tardia (>4 dias) Amoxicilina/Ácido Clavulânico OU Piperacilina/Tazobactam OU Ceftriaxone + Macrólido OU Quinolona + Linezolide OU Vancomicina(se FR para MRSA) Piperacilina/Tazobactam OU Ceftriaxone/Cefepima OU Carbapenem + Aminoglicosídeo OU Quinolona + Linezolide OU Vancomicina(se FR para MRSA) Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus MR Acinetobacter spp. Enterobacter spp.
- 21. Tratamento de suporte Oxigenoterapia Reabilitação Apoio Psicológico Óculos Nasais; Máscara Nasal (CPAP) Cinesiterapia Ativa Passiva
- 22. Bibliografia BarlettJ; Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults; UpToDateInc 2018; BarrocoJ; Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Invasiva; U.PortoICBAS 2016; File T; Antibiotic studies for the treatment of community-acquired pneumonia in adults; UpToDateInc 2018; File T; Epidemiology, pathogenesis, microbiology, and diagnosis of hospital-acquired and ventilator associated pneumonia in adults; UpToDateInc2018; File T; Prognosis of community-acquired pneumonia in adults; UpToDateInc 2018; File T; Risk factors and prevention of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults; UpToDateInc 2018; File T; Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting; UpToDateInc 2018; File T; Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization; UpToDateInc 2018; File T; Treatment of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults; UpToDateInc 2018; Fine M etal; Community-acquired pneumonia in adults: Assessing severity and determining the appropriate site of care; UpToDateInc 2017; Froes F; Morbilidade e Mortalidade da Pneumonia Adquirida na Comunidade no Adulto, em Portugal; ActaMedPort2013 Nov-Dec;26(6):644-645; Giuliano K etal; The epidemiology of nonventilatorhospital-acquired pneumonia in the United States; American Journal of Infection Control Volume 46, Issue 3,March 2018; MarrieT; Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults; UpToDateInc 2018; Norma DGS 045/2011: Antibioterapia na Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes;
- 23. Pneumonias Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC Serviço de Medicina Interna 2.3. João Augusto Fernandes Ribeiro (2013233) 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina 25 de outubro de 2018
Notas do Editor
- Índice digo-o
- A clínica é relativamente semelhante, mas os agentes são diferentes, e o tipo de doentes também é diferente – quem está numa enfermaria são pessoas mais debilitadas, - , por isso, a terapêutica vai acabar por ser diferente também. A pneumonia lobar. Aforma mais frequente, tende a afectar todo o lobo pulmonar. Costuma ser de origem bacteriana e o microrganismo responsável mais comum é o pneumococo ou Streptococcus pneumoniae. • Na broncopneumonia. A infecção inicia-se nos brônquios e bronquíolos para originar vários focos em vários segmentos de um ou ambos os pulmões sucessivamente. Os microrganismos que com maior frequência provocam este tipo de pneumonia são o Staphylococcus aureus e o Haemophilus influenzae. • Na pneumonia intersticial (pneumonia atípica). que se produz essencialmente uma inflamação dos septos alveolares, os agentes infecciosos responsáveis podem ser vírus, como o da gripe, micróbios que apenas encontram condições favoráveis para a sua proliferação quando há uma diminuição das defesas orgânicas, como a bactéria Mycoplasma pneumoniae, o protozoário Pneumocystis carínii e a bactéria Legionella pneumophila, causadora da denominada doença do legionário. Sintomas
- São capazes de chegar com uma descompensação de uma ICC com dispneia, com edemas, ou de uma DPOC com uma IRA, de uma DRC
- Isto porque as consolidações pulmonares transmitem melhor as vibrações vocais do que o parênquima pulmonar. (dizer 33) ~Quando o ar do pulmão está substituído por uma consolidação, a ressonância é menor e este achado denomina-se submacicez ou macicez, consoante o volume da condensação.
- GSA para perceber como estão as PaO2 e PACO2, e se este doente está em acidémia, e mesmo os iões. Hemograma e coagulação, porque poder haver descompensação hemofinâmica, a creatinina e ureia para perceber se há descompensação de um DRC, o Ionograma e a PCR, porque é um marcador inflamatório ECG, porque é rápido e fácil de se fazer, e permite-nos despistar uma descompensação cardíaca ou alterações típicas como no TEP.
- Devem ser pedidas sempre de perfil, porque às vezes não se consegue ver consolidações na PA.
- Pneumonia intersticial – das pneumonias atípicas pelos micros atípicos, como o mycoplasma • Na broncopneumonia. A infecção inicia-se nos brônquios e bronquíolos para originar vários focos em vários segmentos de um ou ambos os pulmões sucessivamente. Os microrganismos que com maior frequência provocam este tipo de pneumonia são o Staphylococcus aureus e o Haemophilus influenzae. • Na pneumonia intersticial (pneumonia atípica). que se produz essencialmente uma inflamação dos septos alveolares, os agentes infecciosos responsáveis podem ser vírus, como o da gripe, micróbios que apenas encontram condições favoráveis para a sua proliferação quando há uma diminuição das defesas orgânicas, como a bactéria Mycoplasma pneumoniae, o protozoário Pneumocystis carínii e a bactéria Legionella pneumophila, causadora da denominada doença do legionário. CLÍNICA – Lobar – evolução de forma progressiva, sendo normalmente complicação de uma gripe; com tosse produtiva, e houve uma colonização num determinado lobo. A broncopneumonia também pode ser uma complicação de uma gripe, mas evolui de forma mais lenta, com sintomas semelhantes à pneumon ia lobar. Por fim, a pneumonia intersticial apresenta-se de uma forma mais insidiosa, geralmente com tosse seca nas fases mais avançadas. Pelo que entendi, a classificação acaba por ser mais radiológica e etiológica do que propriamente sintomatológica.
- A pneumonia pode fazer diagnóstico diferencial com a DPOC, a asma, e as bronquiectasias, por exemplo. Estas patologias, no entanto, têm um curso mais prolongado, são crónicas, enquanto a pneumonia é mais aguda. Claro que podemos estar perante uma exacerbação destas patologias, mas geralmente, a DPOC e a Asma não cursam com febre, ao contrário da pneumonia. Podemos também referir-nos ao TEP. No entanto, a dispneia associada ao TEP é muito mais súbita e ao ECG podia ter aquele S1Q3T3. A neoplasia do pulmão tem um curso mais prolongado com uma degradação do estado geral mais arrastada. A tuberculose é também importante referi-la tendo em conta o centro hospitalar em que estamos inseridos.
- De uma forma geral, a CURB-65 e a PSI são úteis para identificar os doentes passíveis de ser tratados em ambulatório. Existe também a CRB-65 que não requer análises e pode ser aplicada em centros de saúde. Nem todos os doentes com score baixo estão prontos para ter alta, e ser enviados para casa, porque pode haver descompensação da patologia de base, que pode condicionar o internamento.
- Estas escalas têm obviamente limitações, porque tendo um doente que cumpra critérios para ter alta, mas com várias coisas alteradas, obviamente que não o vamos deixar ir embora. As escalas servem só para nos guiarmos de alguma forma. Pobreza extrema, dependência, alcoolismo, etc.
- A expetoração vem contaminada das vias aéreas superiores e não vamos estar a sujeitar o doente a uma broncofibroscopia porque é caro e é invasivo. Portnato, na prática, dirigimos a nossa ATB pelas HC.
- A
- Fazemos a ATB empírica e depois de recebermos o TSA a atitude é diferente.
- Claro que se tivermos um doente com suspeita de uma pneumonia de aspiração, como suspeitamos de anaeróbios, podemos ajustar, e adicionar uma clindamicina, porque cobre. Se suspeitarmos de infeção por Pseudomonas, se o doente tiver fatores de risco como Dça. pulmonar estrutural, corticoides sistémicos, ATB largo espectro 1M prévio, desnutrição, DPOC grave, adicionar piptazo, uma cefalosporina de 3ª geraçõa (cefepima, ceftazidina) ou um carbapeneme que cubra como imipenem ou meropenem Podemos também prevenir com a vacinação, já que o agente mais provável é o pneumococcus. FR para MRSA - * ATB IV nos últimos 90 dias, serviço hospitalar com >20% MRSA isolados, ventilação por choque séptico
- FR para MRSA - * ATB IV nos últimos 90 dias, serviço hospitalar com >20% MRSA isolados, ventilação por choque séptico
- Monitorização clínica e analítica •Melhoria clínica não ocorre habitualmente antes de 48-72h → não fazer modificações terapêuticas demasiado precoces •Modificações antibioterapia sempre que possível com base em dados microbiológicos •Descalação antibiótica sempre que possível de acordo com as culturas •Não resposta –reavaliação (causa não infecciosa, agente MR, infecção complicada/abcesso…)7 Monitorização Temperatura / Contagem de glóbulos brancos •Oxigenação arterial •Radiografia do tórax •Marcadores de inflamação/infecção (proteína C-reactiva, procalcitonina)
- Oxigenoterapia, para doentes com insuficiência respiratória, com hipoxemia, hipercapnia. A MN mais para doentes que com os ON apenas, não chegam aos valores de PaO2 pretendidos. Em doentes com pneumonias recentes.
- Índice digo-o