PAC Guideline 2019

Carla Camila Ghedin
Interna
Leandro Opsfelder, Moacir de Pauli, André Kayano
Preceptores
Internato Médico II – Urgência e Emergência
DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DE ADULTOS COM
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired
Pneumonia
Universidade Estadual do Oeste do Paraná
Centro da Ciência da Saúde – CCS
Curso de Medicina

 Diretriz de PAC : 2007 → 2019
 Atualização: questões respondidas a partir das evidências atuais.
 Aborda: decisões a partir do diagnóstico clínico de PAC – Não trata dos critérios diagnósticos ou prevenção de PAC.
PAC → doença heterogênea: variedade de patógenos versus resposta do hospedeiro.
 Conjunto de perguntas centrais de alta prioridade → Não aborda todo o manejo do adulto com PAC:
“Revisões sistemáticas de alta qualidade; contudo, a base de evidências costumava ser insuficiente, enfatizando a importância
contínua do julgamento clínico e da experiência no tratamento dos pacientes”.
1. OVERVIEW

 Os estudos utilizados são de adultos com PAC, imunocompetentes, residentes nos EUA, que não viajaram
recentemente ao exterior (patógenos respiratórios emergentes); com critérios radiográficos.
 Etiologia microbiana da PAC mudando → vacina pneumocócica conjugada → crescente papel dos patógenos virais.
Patógenos bacterianos costumam coexistir com vírus e não há teste de diagnóstico preciso/rápido → tratar
empiricamente uma possível infecção bacteriana ou co-infecção.
2. INTRODUCTION

Tratamento antibiótico empírico da PAC, baseadas em agentes eficazes contra as principais causas bacterianas:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, espécies
de Legionella, Chlamydia pneumoniae e Moraxella catarrhalis.
2. INTRODUCTION

 Risco elevado de patógenos multirresistentes (MRSA, Pseudomonas aeruginosa
e outras bactérias gram-negativas multirresistentes) requer recomendações
separadas.
 Recomendações separadas com base na gravidade da doença.
 PAC GRAVE: 01 critério principal ou 03 ou mais critérios menores.
2. INTRODUCTION

 A lista de questões foi finalizada com base nos principais pontos para o manejo da PAC.
 Padrões para avaliar as evidências das questões → evidência de alta, moderada, baixa ou muito baixa.
 Com base na qualidade da evidência, as recomendações foram atribuídas.
3. METHODS

QUESTION 1: In Adults with CAP, Should Gram Stain and Culture of
Lower Respiratory Secretions Be Obtained at the Time of
Diagnosis?
4. RECOMMENDATIONS
 Não rotineiramente, no ambiente ambulatorial (forte recomendação, evidência de qualidade muito baixa).
 Obter em adultos com PAC gerenciados no ambiente hospitalar que:
1. PAC grave (Tabela 1), especialmente se IOT (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa);
2. Tratados empiricamente/previamente infectados por MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de
evidência muito baixa); ou foram hospitalizados e receberam antibióticos parenterais nos últimos 90 dias
(recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa).

QUESTION 2: In Adults with CAP, Should Blood Cultures Be
Obtained at the Time of Diagnosis?
4. RECOMMENDATIONS
 Não rotineiramente, no ambiente ambulatorial (forte recomendação, evidência de qualidade muito baixa).
 Obter em adultos com PAC gerenciados no ambiente hospitalar que:
1. PAC grave (Tabela 1), especialmente se IOT (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa);
2. Tratados empiricamente/previamente infectados por MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de
evidência muito baixa); ou foram hospitalizados e receberam antibióticos parenterais nos últimos 90 dias

QUESTION 3: In Adults with CAP, Should Legionella and
Pneumococcal Urinary Antigen Testing Be Performed at the Time
of Diagnosis?
4. RECOMMENDATIONS
 Não testar rotineiramente (recomendação condicional, baixa qualidade da evidência), exceto :
1. Fatores epidemiológicos: surto de Legionella ou viagem recente (recomendação condicional, baixa qualidade
de evidência);
2. PAC grave (recomendação condicional, baixa qualidade da evidência).

QUESTION 4: In Adults with CAP, Should a Respiratory Sample Be
Tested for Inﬂuenza Virus at the Time of Diagnosis?
4. RECOMMENDATIONS
 Recomendado durante períodos de alta atividade da influenza. Teste de amplificação de ácido
nucleico da gripe é preferível a um teste de diagnóstico rápido da gripe (Ag). (recomendação forte,
qualidade moderada de evidência). → Benefícios da terapia antiviral.
 Períodos de baixa atividade: teste pode ser considerado, mas pode não rotineiro.

QUESTION 5: In Adults with CAP, Should Serum Procalcitonin plus
Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to
Withhold Initiation of Antibiotic Treatment?
4. RECOMMENDATIONS
Iniciar antibioticoterapia empírica em adultos com CAP clinicamente suspeita e
confirmada radiograficamente, independentemente do nível inicial de procalcitonina
sérica (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).

QUESTION 6: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosis plus
Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to
Determine Inpatient versus Outpatient Treatment Location for
Adults with CAP?
4. RECOMMENDATIONS
 Além do julgamento clínico, recomendamos o uso de uma regra de previsão clínica validada
para prognóstico, preferencialmente o Índice de Gravidade Pneumonia (PSI) (recomendação forte,
qualidade moderada de evidência) sobre o CURB-65 (confusão, nível de uréia, FR, PA e idade> 65)
(recomendação condicional, baixa qualidade da evidência), para determinar a hospitalização em adultos com PAC.

QUESTION 7: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosis plus Clinical Judgment
versus Clinical Judgment Alone Be Used to Determine Inpatient General Medical
versus Higher Levels of Inpatient Treatment Intensity for Adults with CAP?
4. RECOMMENDATIONS
 Admissão direta em uma UTI para pacientes com hipotensão que requerem vasopressores ou
insuficiência respiratória que requerem ventilação mecânica (recomendação forte, baixa qualidade de
evidência).
 Pacientes que não necessitam de vasopressores/VM, sugerimos usar os critérios de gravidade
menor IDSA / ATS 2007, juntamente com o julgamento clínico. (recomendação condicional, baixa qualidade da
evidência).

QUESTION 7: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosis plus Clinical Judgment
versus Clinical Judgment Alone Be Used to Determine Inpatient General Medical
versus Higher Levels of Inpatient Treatment Intensity (ICU, StepDown, or
Telemetry Unit) for Adults with CAP?
4. RECOMMENDATIONS
 Admissão direta em uma UTI para pacientes com hipotensão que requerem vasopressores ou
insuficiência respiratória que requerem ventilação mecânica (recomendação forte, baixa qualidade de
evidência).
 Pacientes que não necessitam de vasopressores/VM, sugerimos usar os critérios de gravidade
menor IDSA / ATS 2007, juntamente com o julgamento clínico. (recomendação condicional, baixa qualidade da
evidência).

QUESTION 8: In the Outpatient Setting, Which Antibiotics Are
Recommended for Empiric Treatment of CAP in Adults?
4. RECOMMENDATIONS
 ADULTOS SAUDÁVEIS E SEM FATORES DE RISCO PARA PATÓGENOS RESISTENTES:
Amoxicilina 1 g 3x/dia ou Doxiciclina, ou Macrolídeo (Azitro/claritro);
 ADULTOS COM COMORBIDADES:
 TERAPIA COMBINADA:
Amox/clavulanato (500mg/125mg-3x/dia, ou 875mg/125mg-2x/dia) ou cefalosporina (cefurox. 500mg 2x/dia);
+ Macrolídeo (Azitro 500mg/1ºdia+250mg/dia ou claritromicina 1g/dia) ou doxiciclina;
 MONOTERAPIA: ﬂuoroquinolona respiratória (levoflox. 750mg/dia, moxiflox. 400mg/dia).

QUESTION 9: In the Inpatient Setting, Which Antibiotic Regimens
Are Recommended for Empiric Treatment of CAP in Adults without
Risk Factors for MRSA and P. aeruginosa?
4. RECOMMENDATIONS
PAC NÃO GRAVE:
 TERAPIA COMBINADA: b-lactâmico (ceftriaxona 1-2g/dia, ampi-sulbactam 1,5–3g 6/6h, cefotaxima
1-2g 8/8h) + macrolídeo (azitro 500 mg/dia ou claritro 500mg 12/12h) (forte recomendação, alta qualidade) ou
 MONOTERAPIA: ﬂuoroquinolona respiratória (levoflox 750mg/dia, moxiflox. 400mg/dia)
(forte recomendação, alta qualidade da evidência).
 ALTERNATIVA - CONTRA INDICAÇÃO A MACROLIDEO OU QUINOLONA: b-lactamico (ampicilina
sulfato, cefotaxima ou ceftriaxona,) + doxiciclina (100mg 12/12h) (recomendação condicional, baixa qualidade).

QUESTION 10: In the Inpatient Setting, Should Patients with
Suspected Aspiration Pneumonia Receive Additional Anaerobic
Coverage beyond Standard Empiric Treatment for CAP?
4. RECOMMENDATIONS
 Não adicionar rotineiramente, a menos que haja suspeita de empiema pulmonar.
 Estudos recentes mostraram que anaeróbios são incomuns em pacientes hospitalizados
com suspeita de aspiração → evitar o uso desnecessário de antibióticos.

QUESTION 11: In the Inpatient Setting, Should Adults with CAP and
Risk Factors for MRSA or P. aeruginosa Be Treated with Extended-
Spectrum Antibiotic Therapy Instead of Standard CAP Regimens
4. RECOMMENDATIONS
A cobertura empírica de P. aeruginosa e MRSA só é indicada considerando-se:
 FR LOCAL: epidemiologia do local/hospital de manejo, se local de alta prevalência.
 FR INDIVIDUAL: isolamento de MRSA e P. aeruginosa na cultura de secreção traqueal e/ou
hospitalização recente, e uso de ATB parenterais (últimos 90 dias).
 Recomendamos abandonar o termo “pneumonia associada à assistência à saúde” para guiar
a seleção de ATB de amplo espectro em adultos com pneumonia;

QUESTION 11: In the Inpatient Setting, Should Adults with CAP and
Risk Factors for MRSA or P. aeruginosa Be Treated with Extended-
Spectrum Antibiotic Therapy Instead of Standard CAP Regimens
4. RECOMMENDATIONS
OPÇÕES DE TRATAMENTO EMPÍRICO PARA MRSA:
 Vancomicina (15 mg/kg 12/12h) ou Linezolida (600mg 12/12 h).
OPÇÕES DE TRATAMENTO EMPÍRICO PARA P. AERUGINOSA:
 Piperacillina-tazobactam (4.5g 6/6 h), cefepime (2g 8/8 h), ceftazidime (2g 8/8h),
meropenem (1g 8/8 h), aztreonam (2g 8/8 h), ou imipenem (500mg 6/6 h).

QUESTION 12: In the Inpatient Setting, Should Adults with CAP Be
Treated with Corticosteroids?
4. RECOMMENDATIONS
 Recomendamos não utilizar corticoides, rotineiramente, em adultos com PAC.
 Conforme “Surviving Sepsis Campaign” recomendamos utilizar em pacientes com choque
séptico refratário.

QUESTION 13: In Adults with CAP Who Test Positive for Inﬂuenza,
Should the Treatment Regimen Include Antiviral Therapy?
4. RECOMMENDATIONS
 Recomendamos utilizar Oseltamivir, em pacientes com teste positivo para influenza,
independente da duração da doença antes do diagnostico; tanto para internados
(recomendação forte), como ambulatoriais (recomendação condicional).

QUESTION 14: In Adults with CAP Who Test Positive for Inﬂuenza,
Should the Treatment Regimen Include Antibacterial Therapy?
4. RECOMMENDATIONS
 Recomendamos o uso de ATB com evidencia clinica e radiográfica de PAC, em pacientes
que apresentam teste positivo para influenza.
 S. aureus é a infecção bacteriana mais comum associada a pneumonia por Influenza.

QUESTION 15: In Outpatient and Inpatient Adults with CAP Who
Are Improving, What Is the Appropriate Duration of Antibiotic
Treatment?
4. RECOMMENDATIONS
 Recomendamos que a duração da antibioticoterapia seja guiada pela melhora dos sinais vitais
(FC, FR, PA, SpO2, T), capacidade de ingerir alimentos e cognitiva;
 Manter ATB até paciente ter uma estabilidade por, pelo menos, 05 dias (forte recomendação, qualidade
moderada de evidência).

QUESTION 16: In Adults with CAP Who Are Improving, Should
Follow-up Chest Imaging Be Obtained
4. RECOMMENDATIONS
 Recomendamos não fazer, rotineiramente, exames de imagem para seguimento, em pacientes
com PAC e resolução dos sintomas de 05-07 dias.

 Apesar do aumento de patógenos resistentes, a maioria dos pacientes com CAP pode ser
tratada adequadamente com esquemas já utilizados → uso racional de ATB
 Tratar empiricamente para MRSA e P. aeruginosa: comorbidades, contato frequente com
instituições de saúde (altas prevalencias) ou ATB → conhecer a epidemio de patógenos locais.
 Atualização nova diretriz: aumentamos significativamente a proporção de pacientes nos quais
recomendamos obter rotineiramente amostras do trato respiratório para estudos
microbiológicos.
5. CONCLUSIONS

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