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- 1. Maria João Rocha Brito Unidade de Infecciologia Hospital Dona Estefânia CHLC – EPE joao.rochabrito@netcabo.pt PNEUMONIAS PNEUMONIAS
- 3. Pneumonia Pneumonia Incidência 36 – 40:1000 < 5 anos Europa – 2,5 milhões casos/ano
- 5. Introdução Introdução PNEUMONIAS: Comuns na infância Motivo frequente de ida aos serviços de urgência, MAS... a maioria não necessita de internamento e devem ser orientadas no ambulatório Em pediatria a etiologia vírica é a mais frequente (80 - 85%) A utilização de antibióticos deve ser criteriosa (o uso indiscriminado agrava as resistências aos antimicrobianos) e só está indicada na suspeita de infecção bacteriana
- 6. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/ A pneumonia infecciosa define-se como uma condensação inflamatória aguda dos alvéolos e/ou infiltração do tecido intersticial pulmonar que resulta da acção de células inflamatórias em resposta à agressão de um determinado agente microbiano. Definição Definição
- 7. Definição Definição Pneumonia Febre > 37,5º e/ou Sintomas respiratórios e Infiltrados radiológicos
- 8. Etiologia Etiologia BACTÉRIAS BACTÉRIAS VIRUS VIRUS OUTRAS OUTRAS PNEUMOCOCO Haemophilus influenza Moraxela catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococo Grupo A Streptococo Grupo B Gram negativos Anaerobios Outras (Legionella pn..) Mycoplasma pn Chlamydia trachomatis Chlamydia pn Bordetela Coxiella burnetti VSR Parainfluenza 1,2,3 Metapneumovirus Influenza A, B Adenovirus Rhinovirus? Enterovirus Coronavirus Bocavirus? Sarampo HIV Virus herpes (varicela, CMV, EBV, HVS1 e 2) Fungos Parasitas.. Pneumocystis jiroveci
- 13. Diagnóstico Diagnóstico CLÍNICA CLÍNICA Como foi o ínicio da doença? Há outros sinais associados? Qual o contexto epidemiológico? Caracterizar os sintomas Avaliar sinais de gravidade. CONVERSAR COM OS PAIS Adquirir a confiança da criança Observação cuidadosa (CRIANÇA DESPIDA)
- 14. Diagnóstico Diagnóstico VIRAL BACTERIANA ATÍPICAS Chlamydia trachomatis Chlamydia pn/ Mycoplasma pn Bordetellas Idade Qualquer Qualquer < 6 meses Escolar Adolescentes Qualquer Início Gradual (2-4 dias) Súbito Agravamento progressivo Agravamento progressivo Gradual Cohabitantes doentes Frequente Raro Não Frequente Frequente Sinais associados Rinofaringite Conjuntivite Mialgias, rash, diarreia Estado geral conservado Sensação de doença Herpes labial Meningismo Vómitos, Dor abdominal Antecedentes de conjuntivite Infecção genital materna na gravidez Odinofagia, Cefaleias, Astenia, Estado geral conservado No pequeno latente pode haver cianose e guincho Tosse Seca (irritativa e rebelde) Produtiva (expectoração purulenta) Acessual (agravamento progressivo) Seca e irritativa de início e depois produtiva Acessual (agravamento progressivo) Temperatura < 39º C > 39º C (calafrio) Não < 38,5º C Não Auscultação pulmonar Pode ser normal no início Fervores crepitantes bilaterais/pieira Fervores crepitantes localizados, Sopro tubário Fervores bilaterais, sibilos Fervores finos nas bases, sibilos Pode ser normal
- 15. Diagnóstico Diagnóstico EXAMES EXAMES COMPLEMENTARES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIA TORAX (PA e PERFIL) Viral? Bacteriana? Leucograma PCR
- 16. Diagnóstico Diagnóstico RADIOLOGIA Infiltrado difuso/perihilar bilateral Condensação lobar/segmentar Infiltrados intersticiais difusos Infiltrados intersticiais Normal LABORATÓRIO Leucograma PCR Normal Negativa Leucocitose, Neutrofilia Aumentada Normal Eosinofilia Negativa Normal Negativa ou ligeiramente aumentada Normal ou leucocitose e linfocitose Negativa VIRAL BACTERIANA ATÍPICAS Chlamydia trachomatis Chlamydia pn/ Mycoplasma pn Bordetelas Bordetela
- 18. Orientação Orientação INTERNAMENTO Pneumonia < 6meses Sinais de gravidade (dificuldade respiratória, desidratação, prostração e aspecto tóxico, suspeita de derrame pleural) Vómitos Imunodeficiências congénitas ou adquiridas AMBULATÓRIO Sempre que possível
- 20. Diagnóstico Diagnóstico CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: Hemocultura (PCR liquido pleural) IFI virus respiratórios (secreções) PCR virus respiratórios (secreções) Serologia virus respiratórios (sangue) IFI Chlamydia (secreções, sangue) Serologia Mycoplasma (sangue) PCR Bordetela (secreções) ….. Outros exames complementares CASO A CASO!
- 22. Terapêutica Terapêutica Não esquecer… A MAIORIA DAS PNEUMONIAS SÃO VIRAIS!!
- 23. Terapêutica Terapêutica MEDIDAS GERAIS - Hidratação Facilitar a eliminação das secreções brônquicas Repor perdas da febre e respiração. Encorajar o reforço da ingestão de líquido Nebulizações com soro fisiológico. - Desaconselhar “xaropes para a tosse” - Explicar o mecanismo fisiológico da tosse Antitússico, só excepcionalmente se tosse persistente, que interfere com a alimentação/sono
- 24. Terapêutica Terapêutica TERAPÊUTICAS ESPECIFICAS - ANTIVIRAIS Grupos de risco: Influenza (oseltamivir, zanamivir) Adenovirus (cidofovir) Virus herpes (aciclovir/ganciclovir/foscarnet) HIV (antiretrovirais) - ANTIBIOTICOTERAPIA De acordo com agentes bacterianos mais prováveis e grupo etário Casos especiais de acordo com doença crónica ou factor de risco
- 25. Terapêutica Terapêutica ANTIBIOTICOTERAPIA - AMBULATÓRIO PNEUMONIA < 2 ANO > 2 ANO PNEUMOCOCO Strep. A H. influenza* M. catarrhalis* PNEUMOCOCO Strept.A Amoxiciclina 80-100mg/Kg/dia 10 dias (AM/CL*) VIGIAR Evolução nas 24 - 48h e enviar sempre ao Médico assistente PNEUMONIA ATÍPICA Mycoplasma/ Chlamydia pneumoniae/ Bordetela Azitromicina 10mg/Kg/dia 5 dias Tratar cohabitantes
- 26. Terapêutica Terapêutica ANTIBIOTICOTERAPIA - INTERNAMENTO PNEUMONIA Recem nascido 1 – 3 M Escherichia coli K1, Outras Enterobacteriaceas Streptococcus Grupo B Listeria monocytogenes* Enterobacteriaceas, Streptococcus do Grupo B Listeria monocytogenes* Pneumococo Haemophilus influenzae Ampicilina 200-400*mg/Kg/dia + Gentamicina 5-7mg/Kg/dia 10 dias PNEUMONIA ATÍPICA Chlamydia trachomatis Eritromicina 40mg/Kg/dia 14 dias Tratar cohabitantes Bordetela Azitromicina
- 27. Terapêutica Terapêutica ANTIBIOTICOTERAPIA - INTERNAMENTO PNEUMONIA < 2 ANO > 2 ANO PNEUMOCOCO Strep. A H. influenza* M. catarrhalis* PNEUMOCOCO Strept.A Penicilina 200-400000UI/Kg/dia 10 dias (Ampicilina) (AM/CL*) VIGIAR Evolução nas 24 - 48h Alta quando não houver critérios para internamento PNEUMONIA ATÍPICA Mycoplasma/ Chlamydia pneumoniae/ Bordetela Azitromicina 10mg/Kg/dia 5 dias Tratar cohabitantes
- 28. Terapêutica Terapêutica MEDIDAS SUPORTE - Hidratação - Oxigenoterapia - Ventilação invasiva e não invasiva - Nutrição - Drenagem postural?
- 29. Complicações Complicações PNEUMONIA PNEUMONIA BACTERINA BACTERINA OUTRAS OUTRAS PNEUMONIA PNEUMONIA VIRAL VIRAL Desidratação Hipoxemia Apneia Atelectasia Insuf resp aguda ARDS.. Bronquiectasias Bronquiolite obliterante Displasia BA Alt função pulmonar.. Derrame pleural Empiema Piopneumotorax Pneumatocelos Abcesso pulmonar Paquipleurite Alt função pulmonar.. Hipoxemia grave Insuf resp aguda ARDS Mortalidade elevada
- 31. Staphylococus aureus Staphylococus aureus PNEUMONIA GRAVE - Recem nascido, Lactente - Ínicio súbito, prostração, gemido, sensação de doença, taquipneia - Pneumonia com derrame pleural, empiema e pneumatocelos MRSA - Resistência aos betalactâmicos (gene mec A) mas susceptiveis à vancomicina e linezolide CA-MRSA (PVL +) susceptiveis à clindamicina e TMP-SMX
- 32. Gram negativos Gram negativos PNEUMONIA GRAVE - Doença crónica (fibrose quistica) - Infecção nosocomial - Rara em crianças imunocompetentes Pseudomonas aeroginosa Burkholderia cepacia Klebsiella pneumonia Escherichia coli Salmonela Cef 3ªG + Aminoglicosido Piperacicilina + Tazobactam (2 – 3 semanas)
- 33. Anaeróbios Anaeróbios PNEUMONIA GRAVE - Doença crónica (neuromuscular) - RGE - História engasgamento - Aspiraçõa vómito B fragilis Fusobacterium Peptococcus Peptostreptococcus Penicilina e Clindamicina
- 34. Pneumocistis jiroveci Pneumocistis jiroveci PNEUMONIA GRAVE - HIV - IDPrimaria - Imunosupressores - Malnutrição Diarreia crónica; perda peso Dispneia grave Hipoxemia TMP-SMX, Corticoides, Ventilação mecãnica precoce
- 35. PNEUMONIA PNEUMONIA VIRAL VIRAL Prevenção Prevenção PNEUMONIA PNEUMONIA BACTERINA BACTERINA OUTRAS OUTRAS Grupos risco Vacina Influenza Vacina Varicela Palivizumab Imunoglobulina (varicela, CMV) Grupos risco Vacina pneumococica polissacaridica Universal Vacinas conjugadas (pneumococo, H influenza) Vacina pertussis Universal Vacina do Sarampo Universal Prevenção SGB Grupos risco TMP-SMX
- 36. PNEUMONIAS PNEUMONIAS Obrigada pela vossa atenção