O documento discute pneumonia, suas causas, classificações e agentes etiológicos. Aborda as principais bactérias causadoras como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, além de vírus, fungos e outros patógenos. Também descreve a fibrose cística e Pseudomonas aeruginosa como agente frequente nesses pacientes.

1. Pneumonias
Mônica de Cássia Firmida

2. “A mais difundida e fatal de todas as doenças agudas, a
pneumonia, é agora o Capitão da Morte dos homens.”
Sir Willian Osler, 1849-1919

3. Introdução
 Pneumonia é a inflamação do parênquima pulmonar que,
geralmente, tem causa infecciosa
 Corresponde à principal causa de morte por infecção em todo o
mundo
 Idosos e em crianças menores de 5 anos são os mais acometidos
 Sazonalidade
 Fatores de risco
Rosen’s Emergency Medicine, 2018

5. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011
Causas de pneumonia
NÃO INFECCIOSAS INFECCIOSAS
 Aspiração
 Corpo estranho
 Substâncias lipóides
 Reações de hipersensibilidade
 Pneumonite induzida por droga ou
radiação
 Vírus
 Bactérias
 Mycoplasma
 Fungos
 Protozoários
etc.

6. Espectro de patógenos
Suscetibilidade aos antimicrobianos
Novos antibióticos
Desafios
Rosen´s Emergency Medicine, 2018

7. Determinantes da ocorrência de pneumonia
 Mecanismos de defesa do hospedeiro
 Virulência do patógeno
 Quantidade de patógenos inoculados
Virulência e quantidade do patógenoDefesa do hospedeiro

8. Vias mais comuns de
infecção pulmonar
FONTE: Taussig. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd ed., 2008
Mecanismos de defesa do trato respiratório
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015
 Aspiração de microbiota das vias aéreas superiores
 Aerossolização/inalação de agentes
 Via hematogênica

9. QUANTO À ORIGEM DA INFECÇÃO
Comunitárias
Hospitalares
(ou Nosocomiais)
Classificação das pneumonias
Pneumonia associada a ventilação mecânica

10. QUANTO À DURAÇÃO
Agudas
Crônicas
Classificação das pneumonias

11. QUANTO À APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Típicas
Atípicas
Classificação das pneumonias

12. QUANTO À APRESENTAÇÃO RADIOLÓGICA
Classificação das pneumonias

13. QUANTO À ETIOLOGIA
Classificação das pneumonias
Bacterianas
Virais
Fúngicas

14. Agentes etiológicos de pneumonia aguda
Bactérias
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015

15. Agentes etiológicos de pneumonia aguda
Vírus
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015

16. Agentes etiológicos de pneumonia aguda
Fungos
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015

17. Agentes etiológicos
de pneumonia aguda
Outros
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015

18. Agentes etiológicos segundo a origem da infecção
Pneumonia Comunitária Pneumonia Hospitalar
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae Gram negativos
Mycoplasma, Chlamydia Fungos
Virus

19. Agentes etiológicos em doenças de base
Situação Agentes etiológicos
Imunodeficiência * Pneumocystis jiroveci
* CMV
* Fungos
* Mycobacterium tuberculosis
Anemia falciforme * S. pneumoniae
* H. influenzae
* M. pneumoniae
Fibrose cística * S. aureus
* H. influenzae
* P. aeruginosa
* Bactérias do complexo Burkholderia cepacia
Encefalopatias crônicas, AVC, Demência * Anaeróbios
* K. pneumoniae
Cetoacidose diabética * Streptococcus pneumoniae
* Staphylococcus aureus
Alcoolismo * Streptococcus pneumoniae
* Klebsiella pneumoniae
* S. aureus
* Anaeóbios

20. FONTE: https://www.thinglink.com/scene/880217313813463042
Patogenia

21. Manifestações clínicas
Tosse
Expectoração
Falta de ar
Dor torácica
Manifestações sistêmicas

22. Diagnóstico
Radiografia de tórax
Hemograma
Bioquímica
Marcadores inflamatórios
Gasometria arterial
Investigação etiológica

23. Situação clínica 1
Adolescente de 18 anos, sem doença de base, vem apresentando febre, calafrio e tosse há 3
dias, com piora evolutiva. A tosse inicialmente seca, agora está produtiva, com escarro
amarelado. A febre varia entre 38.5-39oC, ocorrendo várias vezes ao dia, com melhora parcial
quando toma anti-térmico.
De ontem para hoje refere dor torácica à inspiração e falta de ar, além de piora do estado geral.
Exame Físico: Mau estado geral, FR 32 irpm, FC 106 bpm, Tax, 38.7oC, PA=100/60mmHg,
tiragem intercostal. AR: Tórax atípico, expansibilidade torácica preservada, aumento do frêmito
toraco-vocal na base direita, posteriormente, onde há também estertores finos. Restante do
exame físico sem alterações.
Saturação periférica de oxigênio 92% pela oximetria de pulso.

24.  Como tratar?
 Como saber a etiologia?

25. O tratamento inicial da pneumonia é empírico,
objetivando cobrir os agentes infecciosos
mais prováveis em cada caso.

28. Investigação etiológica

29. Fundamentos da investigação microbiológica
 Material certo e adequadamente coletado
 Transporte correto
 Métodos microbiológicos apropriados
Murray et al. Medical Microbiology, 8th ed, 2016
Médico
Microbiologista
SUCESSO

30. Observações importantes no formulário de solicitação do exame
1. Identificação clara do paciente (modelo 1)
2. Informações sobre o paciente que são relevantes para o diagnóstico do
processo infecioso (modelo 2)
3. Descrição da amostra (modelo 3)
4. Natureza do Teste Solicitado (modelo 4)
ANVISA, 2004

35. Hemocultura
 Deve ser colhida dos pacientes que precisam ser
internados, especialmente os graves
 Lavar as mãos antes; usar luvas estéreis
 Frascos para hemocultura, contendo nutriente
 Assepsia prévia do sítio da coleta
 Volume da amostra: 10-20 ml de sangue nos
adultos, 5-10 ml nas crianças, 1 ml em recém-
nascidos
 Colher 2-3 culturas, em momento sem febre
 A primeira (e a segunda) preferencialmente antes
do início do antibiótico; a terceira em até 24 horas
Murray et al. Medical Microbiology, 8th ed, 2016
ANVISA, 2004

36. FONTE: http://humor-na-saude.blogspot.com.br/
Exame de escarro
 Coletar escarro e não da saliva.
 Uma amostra por dia, se possível o primeiro escarro da
manhã, antes da ingestão de alimentos.
 Escovar os dentes, somente com água
 Respirar fundo várias vezes e tossir profundamente,
recolhendo a amostra em um frasco de boca larga.
 Se o material obtido for escasso, coletar a amostra depois de
nebulização.
 Levar imediatamente ao laboratório.
 Para micobactérias ou fungos, coletar pelo menos três
amostras, em dias consecutivos
Murray et al. Medical Microbiology, 8th ed, 2016
ANVISA, 2004

37. Outros espécimes
 Lavado brônquico ou bronco-alveolar
 Aspirado traqueal
 Punção pulmonar transtorácica
 Líquido pleural
Murray et al. Medical Microbiology, 8th ed, 2016
Diretrizes Brasileiras de PAC, 2009.

38. Outros exames
 Pesquisa de antígenos urinários (para S.pneumoniae e
para Legionella pneumophila)
 Sorologias
 Reação em cadeia de polimerase (PCR)

39. Alguns agentes específicos

40.  Colonizador habitual da orofaringe, causa uma
série de infecções eventualmente
 Causa mais frequente de pneumonia bacteriana
 Diplococo Gram positivo
 Cepas virulentas têm capsula polissacarídicas,
com antígenos que definem seu sosotipo
 94 sorotipos
 Antes da vacina 7 valente: 4, 6B, 9V, 14, 18C,
19F e 23 F
 Depois: substituição de sorotipos; destaque 19A
Streptococcus pneumoniae
Murray et al. Medical Microbiology, 8th ed, 2016.
Nelson Textbook of Pediatrics, 20th ed., 2016
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015

41. Pneumonia lobar, por
Streptococcus pneumoniae
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015

42. Haemophilus influenzae
 Cocobacilos Gram negativos
 Estima-se que 5-7% das pneumonias comunitárias
agudas sejam causadas por H. influenzae
 Sua identificação não é fácil, o que dificulta dados
epidemiológicos mais precisos
 A vacinação das crianças reduziu a incidência de
infecções por H. influenzae tipo B (encapsulados)
 Permanecem infecções por H. influenzae não tipáveis
 Broncopneumonia é a apresentação mais frequente
 Clinicamente parece pneumonia por S. pneumoniae
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015

43.  Causa 1-2% das PACs
 Importante causa de pneumonia durante ou após
quadro de Influenza (Gripe)
 Também se destaca entre as pneumonias adquiridas
por via hematogênica
 Muitas vezes os pacientes não têm doença de base
 Potencialmente grave
 Oxacilina sensíveis ou resistentes (MRSA)
Staphylococcus aureus
Escarro positivo para Staphylococcus aureus
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015

44. Pneumonia por Staphylococcus aureus

45. Gram negativos e anaeróbios
Escarro positivo para Klebsiella pneumoniae
• Também causam pneumonias
• Sozinhos ou associados em infecções
polimicrobianas
• Gram negativos 2-10%
• Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa,
and Enterobacter spp
• Mais frequentes em pacientes com
doenças crônicas, principalmente
quando hospitalizados

46. Legionella pneumophila
 Bacilos Gram negativos
 Mais rara; ocorre em algumas regiões
 Mais frequente no verão
 Associada a sistemas de refrigeração,
banheiras de hidromassagem, etc
 Transmitida por aerosóis
 Febre de Pontiac
 Pneumonia dos legionários
 Achados radiográficos inespecíficos
 Detecção de antígenos em escarro e
urina http://www.cristofoli.com/biosseguranca/oms-declara-surto-de-legionella-em-portugal-como-
emergencia-em-saude-publica/

47. Agentes causadores de “pneumonias atípicas”
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia spp.
 Virus
etc
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed., 2015
Pneumonia por Mycoplasma, sorologia positiva

48. Situação clínica 2
Paciente de 23 anos é portador de fibrose cística e mostra
relatório médico afirmando ser colonizado cronicamente por
Pseudomonas aeruginosa e ter bronquiectasias em ambos os
pulmões, predominantemente em ápices.
Vem apresentando nos últimos dias tosse diária, mais intensa
e mais produtiva do que o habitual, com escarro mais
espesso, verde escuro, além de perda de peso. Ao exame
físico é desnutrido, tem tórax com aumento do diâmetro
ântero-posterior e baqueteamento digital. FR: 22 irpm, FC 89
bpm, Sat 02 95%. Apresenta roncos pulmonares difusos e
estertores grossos nos ápices, bilateralmente.

49. LINK: http://revista.hupe.uerj.br/default.asp?ed=20#

50. Fibrose Cística
Imagem: Museu do Amanhã, RJ

51. O que é Fibrose Cística (FC)?
 Doença decorrente de um defeito
genético que compromete uma proteína
de superfície celular (CFTR) e resulta em
muco espesso e perda de eletrólitos pelo
suor.
 A síndrome clínica é sistêmica, afetando
predominantemente o trato respiratório,
o digestivo e o estado nutricional.

52. Biossíntese normal da proteína CFTR
Clinical Biochemistry. 2012;45(15):1132-1144

53. De Boeck, K & Amaral, M. The Lancet, 2016
Classesdasmutaõesgenéticase
consequênciasnaCFTR

54. Consequências da disfunção CFTR nos órgãos

56. Disfunção da proteína CFTR
Transporte iônico defeituoso
Depleção do líquido de
superfície das vias aéreas
Dificuldade do
clearance mucociliar
Welsh MJ et al. Scientific American, 1995. 273:52-59
Infecção
Inflamação
Obstrução
Fisiopatologia da doença pulmonar

57. Registro Brasileiro de Fibrose Cística, 2014

58. Folkesson, A. et al. Nature Reviews Microbiology, 2012. 10: 841-851
PseudomonasaeruginosanaFC

59. Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa mucoide
Morfotipos de Pa na placa de cultura
FONTE: www.pgmicrobiologia.uerj.br
Profa Elizabeth de Andrade MarquesFIBROSE CÍSTICA - UERJ

60. Métodos de detecção bacteriana
Cultura
in vitro
Testes
fenotípicos
Testes
moleculares
MARQUES, 2011

61. Germes emergentes na Fibrose Cística
BGNNF Microbioma
 Complexo Burkholderia cepacia
 Burkholderia gladioli
 Achromobacter spp
 Stenotrophomonas maltophilia
 Ralstonia mannitolytica
 Pandoraea spp.
Microrganismos diversos, não
evidenciados por outras técnicas.
Destaques:
 Streptococcus milleri
 Prevotella spp
BGNNF: bacilos gram negativos não fermentadores
MAHENTHIRALINGAM, 2014

62. Critérios diagnósticos de FC
SUSPEITA
1. Qualquer manifestação fenotípica
2. História familiar positiva
3. Rastreamento neonatal positivo (tripsina)
Pelo menos um dado suspeito associado com pelo menos uma evidência de disfunção da
CFTR.
CONFIRMAÇÃO
1. Dois testes do suor positivos
2. Duas mutações genéticas identificadas
3. Alteração da diferença de potencial iônico nasal ou retal
J Pediatr. 1998;132:589-595. J Pediatr. 2008;153:S4-S14.
Diretrizes Brasileiras de FC, 2017

63.  Tripsinogênio imunorreativo sérico
 Screening
Diretrizes Brasileiras de FC, 2017
Rastreamento neonatal

64. Teste do Suor
 Método quantitativo descrito por Gibson e Cooke (1958).
 Estimulação da sudorese com pilocarpina.
 Amostras adequadas: peso no mínimo acima de 50 mg
(ideal ≥100mg);
 Mínimo de 2 amostras colhidas em datas separadas.
I nterpretação:
Normal: valores de cloro < 30 mEq/L
Limítrofe: entre 30 - 59 mEq/L *
FC: igual ou > 60 mEq/L
Diretrizes Brasileiras de FC, 2017

65. Pesquisa de mutações genéticas para FC
Pesquisa de F508del (mutação mais comum).
 Pesquisa de mutações específicas (quanto tem um irmão FC com mutações já identificadas)
 Pesquisa de um pool de mutações.
 Sequenciamento completo do gene CFTR
Diretrizes Brasileiras de FC, 2017

66. Muito obrigada.
mfirmida@gmail.com
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Fibrose Cística?
Visite
http://unidospelavida.org.br/