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Pneumonias - Aula de Microbiologia
Este documento fornece informações sobre o diagnóstico e tratamento de pneumonias. Resume os principais agentes etiológicos de pneumonias, incluindo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Mycoplasma pneumoniae. Também discute pneumonias associadas à ventilação mecânica e fornece diretrizes para o diagnóstico e tratamento de pacientes com suspeita de pneumonia.
Pneumonias - Aula de Microbiologia
- 1. 7ª Aula Práticade Microbiologia Tronco Comum II a) Parte I/II 10611 Pedro Oliveira Santos Estágio de Iniciação Pedagógica 12 de Dezembro de 2011
- 2. Sumário • Caso Clínico • Haemophilus influenzæ • Classificação • Mycoplasma pneumoniæ • Manifestações Clínicas e • Pneumonia no doente Semiologia ventilado • Epidemiologia • Diagnóstico e Exames • Fisiopatologia Complementares • Vias de infeção, fatores de • Amostras biológicas do virulência e defesas do sistema respiratório inferior hospedeiro. • Amostras • Etiologia • Colheita de expetoração e • Típica vs Atípica outras colheitas • Exemplos de imagem • Diagnóstico microbiológico • Agentes etiológicos • Complicações • Pneumonias bacterianas • Tratamento 2 • Streptococcus pneumoniæ • Prevenção • Staphylococcus aureus
- 3. Caso Clínico ♀,65A 10 Dias 1 Dia Ventilação Insuficiência Respiratória - Febre - Aumento de secreções Grave - FC na AP do hemitórax direito. PNEUMONIA Colheita de produtos para exame microbiológico Uma mulher de 65 anos de idade adoeceu há 10 dias com insuficiência respiratória grave e teve necessidade de ser ventilada, situação que se mantém. Desde há 1 dia iniciou um quadro de febre acompanhada de aumento de secreções respiratórias e aparecimento de fervores 3 crepitantes à auscultação do hemitórax direito. Foi feito o diagnóstico provisório de pneumonia . Foram colhidos produtos para exame microbiológico.
- 4. Caso Clínico Novos Conceitos(I) • Insuficiência Respiratória – incapacidade do aparelho respiratório em manter as trocas gasosas do oxigénio e do dióxido de carbono em níveis adequados. Segundo Wood (1998), divide-se em 4 tipos, sendo na prática utilizados como: • Tipo I (parcial, hipoxémica) PaO2 < 60mmHg (FiO2 = 21%) • Tipo II (global, hipercápnica) PaO2 < 60mmHg e PaCO2 >55mmHg (FiO2 = 21%) • (…) 4
- 5. Caso Clínico Novos Conceitos(II) • Fervores Crepitantes - sons inspiratórios audíveis na auscultação pulmonar que resultam da insuflação alveolar quando estes contêm líquido no seu interior. • Ex: Pneumonia e Edema Agudo do Pulmão • Pneumonia – infeção do parênquima pulmonar, normalmente com etiologia bacteriana, que clinicamente se apresenta com tosse, expetoração purulenta e febre, juntamente com sinais radiológicos compatíveis com um padrão de condensação (leucócitos, eritrócitos e fibrina) 5
- 6. Classificação (I) • Duração • Aguda vs Crónica • Localização • Lobar vs Broncopneumonia vs Intersticial vs Miliar • Etiologia • Bacteriana, viral, fúngica • Aquisição • Comunidade, Hospitalar/associada a ventilação mecânica • Manifestações Clínicas 6 • Típica vs Atípica
- 7. Classificação (II) • Hospitalização mínima de 2 dias até 90 dias antes da infecção • Institucionalizados Nosocomial • Terapêutica antibiótica intravenosa • Quimioterapia • Hemodialisado PAC • Sintomas respiratórios até 48h após Pneumonia Adquirida na hospitalização Comunidade PAV • Pneumonia 48h após intubação endotraqueal e Pneumonia associada a ventilação mecânica 7 ventilador
- 8. Manifestações Clínicas • Febre •Tosse com expectoração purulenta (<2/3 dos casos) • Dor pleurítica • Fadiga • Cefaleias, mialgias, atralgias, confusão mental, sudorese • Manifestações gastrointestinais (náuseas, vómitos) • Analiticamente: • leucocitose com neutrofilia; • aumento dos parâmetros inflamatórios 8 (PCR, VS)
- 9. Semiologia Inspeção • Tiragem; • Redução da expansibilidade torácica do lado afetado. Palpação • Aumento das vibrações vocais. Percussão • Macicez/sub-macicez • Murmúrio vesicular diminuído ou abolido; Auscultação • Fervores crepitantes; • Sopro tubário, broncofonia, pectorilóquia • Taquipneia (>20 ciclos respiratórios por Sinais minuto); • Taquicardia (>100bpm) 9
- 10. Epidemiologia • 3ª causade morte (depois de EAM e AVC) a nível mundial (OMS, 2000); • 8 a 15 casos de pneumonia adquirida na comunidade em cada 1000 habitantes, por ano 5 a 10 casos de pneumonia nosocomial em cada 1000 internamentos; • Mortalidade: 5 a 20% nas formas moderadas a graves; 1 a 2% nas formas ligeiras; 30% nos grupos etários extremos; • Principal causa de morte em crianças a nível mundial. • 1,4 milhões de crianças < 5anos por ano; mais que a soma de mortes por SIDA, Malária e Tuberculose – OMS (Out 2011) 10
- 11. Fisiopatologia (I) Presença/proliferação Capacidade fagocítica de microorganismos dos macrófagos Resposta Inflamatória PNEUMONIA no espaço alveolar alveolares excedida IL-1 e TNFα – febre IL-2 – maturação linfocitária 11 IL-6 - neutrofilia IL-8 e G-CSF – leucocitose
- 12. Fisiopatologia (II) Vias deinfeção • Aspiração maciça Anaeróbios, Bacilos Gram - • Microaspiração Pneumococcus e Haemophilus influenzæ • Aerossolização Vírus, Legionella spp., BK • Disseminação hematogénea Staphylococcus aureus e E. coli • Contiguidade 12 Peritonites, empiema
- 13. Fisiopatologia (III) Fatores devirulência • S. pneumoniae Cápsula (adesão e anti- fagocitose), hialuronidase, pneumolisin a, protease IgA • Chlamydia pneumoniae Produção de fator ciliostático • Mycoplasma pneumoniae Produção de fator destrutivo dos cílios • Mycobacterium e Legionella Resistentes à atividade microbicida dos macrófagos • Vírus influenza 13 Diminuição da produção de muco
- 14. Fisiopatologia (IV) Defesas dohospedeiro • Anatomia das vias aéreas • Produção de muco • Epitélio ciliado • Baixo pH • Descamação • IgA secretora • Tosse • Macrófagos • Fibronectina, lisozima, complememento, surfactante. 14
- 15. Etiologia (I) Pneumonia Típicavs Atípica • Microorganismos Pneumonia primariamente respiratórios Típica • Clínica pulmonar • Infeção sistémica com Pneumonia manifestações pulmonares Atípica • Riqueza em dados extra pulmonares 15
- 16. Etiologia (II) Exemplos deimagem • Radiografia póstero-anterior do tórax sem alterações. 16
- 17. Etiologia (II) Exemplos deimagem • Radiografia póstero-anterior e de perfil esquerdo do tórax com evidência de condensação na metade superior do hemicampo pulmonar direito. 17 Pneumonia Lobar Superior Direita
- 18. Etiologia (II) Exemplos deimagem Broncopneumonia Pneumonia Intersticial (Atípica) 18
- 19. Etiologia (III) Agentes Etiológicos Pneumonia Típica Pneumonia Atípica Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetii Staphylococcus aureus Pneumocystis jirovecci Vírus 19
- 20. Etiologia (III) Estudo Viriato Valores nacionais de resistência aos anti-microbianos mais frequentemente prescritos no tratamento das infeções respiratórias adquiridas na comunidade (2001 e 2002). Melo-Cristino J, Serrano N, e o Grupo de Estudo Português de Bactérias Patogénicas Respiratórias • Streptococcus pneumoniae • 23% das estirpes apresentavam resistência à penicilina; • 10% aos macrólidos; • 10% à cefuroxima • Haemophilus influenzae • 10% produtoras de β-lactamase • Moraxella catarrhalis • 90% produtoras de β-lactamase 20
- 21. Pneumonias Bacterianas • Streptococcuspneumoniae (50%) • Haemophilus influenzae (15%) • Mycoplasma pneumoniae (12-15%) • Staphylococcus aureus (10-15%) • Chlamydia spp. (3-5%) • Klebsiella pneumoniae (1-2%) • P.aeruginosa, anaeróbios, Coxiella burnetti, Legionella spp., Streptococcus pyogenes (1-2%) 21
- 22. Pneumonias Bacterianas –Típicas (I) Streptococcus pneumoniae • Diplococos Gram+; • Capsulados; • Forma de “chama de vela”; • Colonizador das vias aéreas superiores; • Características: • Colónias redondas e mucóides; 22 • α-hemólise.
- 23. Pneumonias Bacterianas –Típicas (I) Streptococcus pneumoniae Fatores de virulência da bactéria • Adesinas, protease IgA secretora, pneumolisina Colonização da faringe e migração para o sistema respiratório inferior; • Pneumolisina, ácido teicóico, peptidoglicano, fosforilcolina Resposta Imunitaria • Produção de peróxido de hidrogénio e cápsula Fatores de risco do hospedeiro • Infeção viral anterior, DPOC, alcoolismo, insuficiência cardíaca, tabagismo, imunosupressão. Doenças associadas no hospedeiro • Pneumonia, sinusite, otite média, meningite, bacteriémia, endocardite, septicémia, 23 artrite, peritonite.
- 24. Pneumonias Bacterianas –Típicas (II) Staphylococcus aureus • Coccus Gram +; • Geram cavitação pulmonar – pneumatocelos; • Principal agente de pneumonia pós- gripe; • Pode surgir nos utilizadores de drogas e.v.; em doentes com patologia de base (leucemia, linfoma, fibrose quística); • Colónias brancas/douradas, grandes 24 e convexas.
- 25. Pneumonias Bacterianas –Típicas (III) Haemophilus influenzae • Bacilos gram –; • A maioria é capsulada; • Colonizador das vias aéreas superiores ; • Atinge idosos; doentes com DPOC, FQ, etc… • 2º agente de pneumonia pós-gripe • incidência das infeções está a diminuir (vacina conjugada) 25
- 26. Pneumonias Bacterianas –Atípicas (IV) Mycoplasma pneumoniae • Agente atípico mais comum, altamente contagioso ; • Padrão intersticial a partir dos hilos: em asa de borboleta; • Grupo etário juvenil (<20 anos) • Infeções epidémicas a cada 4 anos; • Menores bactérias de vida livre; • Sem parede celular; membrana 26 celular com esteróis.
- 27. Pneumonia no Doente ventilado(I) • Aumenta: • tempo de internamento; • custos; • co-morbilidades; • mortalidade. 27
- 28. Pneumonia no Doente ventilado(II) Efeitos da entubação endotraqueal Diretos Indiretos Acesso direito de bactérias Aumento da secreção de muco Alteração dos mecanismos de defesa Estagnação de secreções locais: - Diminuição do reflexo da tosse Inflamação das vias aéreas - Diminuição da clearance mucociliar Lesão das células epiteliais da traqueia - Reservatório para proliferação bacteriana (adesão ao tubo; aspiração de secreções). 28
- 29. Pneumonia no Doente ventilado(III) Agentes etiológicos mais frequentes • Cerca de 40% são polimicrobianas; • Bacilos gram negativos (70%); • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Enterobacteriaceae (Klebsiella, Serratia, Enterobacter, E.coli) 29
- 30. Diagnóstico e Exames Complementares AVALIAÇÃOINICIAL DO DOENTE 1. História clínica e exame objetivo; 2. Radiografia postero-anterior do tórax e de perfil 3. Gasimetria arterial 4. Oximetria de pulso 5. Exames laboratoriais de avaliação geral 1. Leucograma 2. Marcadores inflamatórios (PCR, VS) 3. (…) 30 6. Estudo microbiológico
- 31. Amostras biológicas do SistemaRespiratório Inferior • Expetoração • Broncofibroscopia • Aspirados transtraqueais ou • Secreções brônquicas pulmonares • Lavado bronco-alveolar • Biópsias brônquicas ou pulmonares Sangue (obg.) Líquido Pleural Urina 31
- 32. Amostras biológicas doSistema Respiratório Inferior (I) Colheita de Expetoração • Técnica não invasiva; • Preferir a 1ª expetoração da manhã. 1. Higiene da boca (gargarejar com água); 2. O doente deve expetorar após tosse profunda. Caso o volume de expetoração seja pequeno: • Nebulização com soro fisiológico; • Cinesiterapia respiratória. 3. Colocar a amostra em recipiente seco e estéril. • Rejeitar se existir saliva ou restos alimentares; • Aceitar e manter à temperatura ambiente se enviada de imediato ao laboratório; • Aceitar e refrigerar e 4ºC se não enviada de imediato ao laboratório. 32
- 33. Amostras biológicas doSistema Respiratório Inferior (I) Colheita de Expetoração • Grande sensibilidade, baixa especificidade • Ideal para doentes que não melhoraram com o tratamento empírico ou para doentes internados que estejam a expelir secreções purulentas sem terem iniciado antibioterapia. • Não é feito por rotina a doentes que estejam a ser tratados em ambulatório. • Recomendado para diagnóstico diferencial com tuberculose (cultura com BK 33 pesquisa do BK) ou Legionella pneumophila.
- 34. Amostras biológicas doSistema Respiratório Inferior (II) Outras Colheitas Colheita de secreções brônquicas • Técnica invasiva • Aspiração endotraqueal • Colher para recipiente seco e estéril Colheita de lavado broncoalveolar Lavado BA • Técnica invasiva • Broncoscopia com instilação de soro fisiológico e aspiração • Para 3 recipientes secos, estéreis e ordenados: • 1º (fração brônquica) – microorganismos particulares (Legionella spp, micobactérias, fungos); 34 • 2º e 3º - restante exame microbiológico
- 35. Amostras biológicas doSistema Respiratório Inferior (III) Diagnóstico microbiológico Exame direto: (Expectoração) • Screening seleção da amostra • Observação microscópica com objetiva a 10x (após coloração de Gram) da morfologia bacteriana. • Considera-se de qualidade a amostra que tem: • >25 leucócitos e • <10 células epiteliais 35
- 36. Amostras biológicas doSistema Respiratório Inferior (III) Diagnóstico microbiológico Semear em meio de cultura Meios habituais Amostra de Consoante o agente - Gelose de sangue; qualidade predominante no - MacConkey exame direto - Gelose de chocolate | bacitracina 36
- 37. Amostras biológicas doSistema Respiratório Inferior (III) Diagnóstico microbiológico Provas de identificação Agente Teste Streptococcus Suscetibilidade à optoquina pneumoniae Gelose de sangue com discos de: Haemophilus • Fator X (hematina) influenzae • Fator V (NAD) • Fatores X + V Staphylococcus Prova da coagulase aureus Prova da DNAse Pseudomonas Prova de produção de oxidase 37 (oxidase positivos: P. aeruginosa, Neisseria spp., Moraxella aeruginosa spp)
- 38. Amostras biológicas doSistema Respiratório Inferior (III) Diagnóstico microbiológico Provas de identificação para outros agentes: • Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae • Serologia, imunofluorescência direta (Chlamydia) • Vírus • Imunofluorescência direta • Fungos Chlamydia pneumoniae • Exame histológico 38
- 39. Amostras biológicas doSistema Respiratório Inferior (III) Diagnóstico microbiológico HEMOCULTURA • Alta especificidade; • Devem ser feitas 2 a 3 hemoculturas; • Recomendada a todos os doentes internados com PAC, idealmente antes da iniciação da AB empírica; • Cerca de 10% dos doentes terão hemoculturas positivas; • O outcome dos doentes cujos resultados da hemocultura são obtidos em menos de 24h 39 desde o internamento são melhores.
- 40. Amostras biológicas doSistema Respiratório Inferior (III) Diagnóstico microbiológico TESTES SEROLÓGICOS • Antigénio urinário para Streptococcus pneumoniae • Sensibilidade de 100% e especificidade de 60%/90% para infeção por pneumococcus. • Deve ser testado em todos os pacientes com PAC grave. • Doença dos legionários (Legionella pneumophila) • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae 40 Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 2nd edition, pag 426
- 41. Complicações • Derrame pleural(36%-57% dos doentes internados); • Abcesso pulmonar; • Infeções metastáticas (ex: abcesso cerebral, endocardite); • Insuficiência respiratória; • Choque falência multiorgânica; • Diáteses hemorrágicas • Exacerbação de comorbilidades 41
- 42. Tratamento 42
- 43. Tratamento (I) • Comoa etiologia do agente é desconhecida, o tratamento é quase sempre empírico; • Estudos revelaram que a associação entre macrólido e cefalosporina de 2ª ou 3ª geração, ou o uso de fluroquinolona (isolada) estavam associados a uma mortalidade mais baixa; • Agentes atípicos são resistentes aos β-lactâmicos! • Macrólidos e tetraciclinas 43
- 44. Tratamento (II) Terapêutica Empírica •Pneumonia não complicada, em ambulatório: • Macrólidos ou • Amoxicilina ou • Fluoroquinolona 2G (levofloxacina) • Pneumonia em doente com doença co-existente ou doente internado: • Macrólido 2ªG (azitromicina ou claritromicina) + β- lactâmico (amoxicilina + ácido clavulânico, ou cefalosporinas 3ªG) 44
- 45. Prevenção • Cessação tabágica •Vacina anti-gripal • Vacina anti-pneumocócica • Uso criterioso de terapêuticas imunossupressoras • Tratamento da infeção HIV • Lavagem das mãos • Redução dos dias de entubação 45
- 46.