1. Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Eduardo Henrique Costa Tibali
R2 Clínica Médica

2.  Suporte nutricional no paciente crítico
 Provisão de calorias, aminoácidos, eletrólitos,
vitaminas, minerais, oligoelementos e líquidos por
via enteral ou parenteral.
 A via oral não é uma opção

3.  Satisfazer as necessidades metabólicas
 Alterar o desfecho da doença
 Considerar as fases da doença
 Fase aguda: predomínio do catabolismo.
▪ CARBOIDRATOS
 Recuperação: predomínio do anabolismo.
▪ Correção da hipoproteinemia
▪ Reparo da perda muscular
▪ Recuperação das reservas nutricionais

4.  Nutrição enteral
 Menor incidência de infecções
 Introdução precoce (< 48 horas)?
 Nutrição parenteral
 Introdução precoce pode aumentar a chance de
infecções
 Prejudicial se introduzida concomitante à nutrição
enteral

5.  Enteral vs. Parenteral
 Enteral é preferível
 Estado nutricional dos doentes
 Avaliar antes de prescrever a dieta
 Problema: estudos excluem os pacientes
desnutridos.
 O jejum prolongado é prejudicial para todos os
doentes

6.  A) Ausência de contraindicações para a
nutrição enteral
 Início precoce (nas primeiras 48 horas)
 B) Bom estado nutricional e contraindicações
para a dieta enteral
 Não iniciar a nutrição parenteral total precoce
 C) Pacientes malnutridos com
contraindicações para a nutrição enteral
 Iniciar NPT

7.  Nutrição enteral
 Instabilidade hemodinâmica + falta de ressuscitação
volêmica
 Obstrução intestinal
 Íleo paralítico prolongado
 HDA
 Vômitos ou diarreia refratários
 Instabilidade hemodinâmica grave
 Isquemia gastrintestinal
 Fístula de alto débito

8.  Nutrição enteral
 Hiperêmese gravídica
 Ausência de RHA ou de flatos após cirurgia
abdominal
▪ Cirurgia colorretal de rotina
▪ Abdome agudo perfurativo

9.  Nutrição parenteral
 Hiperosmolaridade
 Hiperglicemia grave
 Grandes anormalidades hidroeletrolíticas
 Sobrecarga de volume
 Tentativas inadequadas para a alimentação
enteral
 SIRS ou sepse: contraindicação relativa

10.  IMC < 18,5
 Considerar o peso atual
 18,5 < IMC < 30
 Considerar o peso atual e subtrair o peso do
edema periférico
 IMC > 30: ajustar o peso
 Cálculos...

11.  ... Cálculos
 1) Peso ideal
▪ H: 51,65 + [1,85.(h-60)]
▪ M: 48,67 + [1,65.(h-60)]
 2) Peso considerado (“dosing weight”)
▪ A) Peso = peso ideal + 0,25.(peso real – peso ideal)
▪ B) Peso = 1,1 . peso ideal

12.  Iniciar com 18 kcal/kg por dia
 Alvo: 25-30 kcal/kg por dia em 7 dias.
 Ganho de peso
 Alvo: 35 kcal/kg por dia
 Paciente instável: não estabelecer o ganho de
peso como objetivo!
 Extubação iminente
 Alvo: 25 kcal/kg por dia ou menos.

13.  Doenças leves a moderadas
 0,8-1,2 g/kg por dia
 Doentes críticos
 1,2-1,5 g/kg por dia
 Queimaduras graves
 2 g/kg por dia

16.  Mais útil se:
 Baixa tolerância à via gástrica
 Obstrução da saída do estômago
 Obstrução duodenal
 RGE grave
 Incapacidade de deixar a sonda no estômago por
aspectos anatômicos

17.  Padrão
 Calorias: ~1 kcal/mL
 Proteínas não hidrolisadas na concentração de 40
g/1000 mL
 Ácidos graxos de cadeia longa
 Vitaminas essenciais, minerais e micronutrientes.
 Iniciar com 18 kcal/g por dia
 Isotônica ao plasma
 Sem lactose

18.  Concentrada
 Para pacientes com restrição de volume
 Hiperosmolar ao plasma
 Calorias: 1.2, 1.5 ou 2.0 kcal/mL
 Melhor tolerada se a infusão for pós-pilórica
 Infusão rápida: sintomas similares à síndrome de
Dumping.
 Semelhante à dieta padrão

19.  Pré-digerida
 Proteínas hidrolisadas
 Carboidratos menos complexos
 Densidade calórica: 1-1,5 kcal/mL
 Pode haver progressão para dieta enteral padrão
 Indicações
▪ Vazamento do ducto torácico, quilotórax ou ascite quilosa.
▪ Síndromes de má absorção que não respondem à
suplementação de enzimas pancreáticas.
▪ Falha na tolerância à nutrição enteral padrão

20.  Calorias (dieta padrão)
 49-53% na forma de carboidratos
 29-30% na forma de gorduras
 Composição variável
▪ Sem evidências de alteração da mortalidade

21.  Proteínas
 Conteúdo: 15-35 g/1000 mL
 Doença renal
▪ Baixa concentração não tem evidência de redução da
mortalidade
▪ Terapia de substituição renal
▪ Tolerância de até 2,5 kg/g por dia durante a fase aguda
▪ O uso das dietas hipoproteicas não deve ser rotineiro!
▪ As dietas são úteis para os doentes com sobrecarga de
volume, hipercalemia e hiperfosfatemia.

22.  Ácidos graxos ômega-3
 Propriedades anti-inflamatórias nos pulmões
 Lesão pulmonar aguda e SARA
 Dados conflitantes na literatura
▪ Aumento da mortalidade?
▪ Redução da mortalidade?
▪ Menor tempo de ventilação mecânica?

23.  Fibras
 Correção da diarreia ou da constipação
 Dados conflitantes sobre a prevenção da diarreia
 Pode ter benefícios nos pacientes constipados
 Evitar se a peristalse estiver prejudicada
▪ Bezoar de fibras

24.  Vitaminas e oligoelementos
 Não há formulação padrão
 Redução da mortalidade nos doentes críticos
 Reduz o tempo de ventilação mecânica
 Não altera a incidência de infecções

25.  Líquidos
 Alimentos: 70-80% de água
 Nutrição enteral de 25 kcal/kg = média de 20
mL/kg de água
▪ Importante consideração nos pacientes com restrição de
volume
 A maioria dos pacientes necessita de outras
fontes

26.  Sem evidências
 Glutamina
 Ornitina cetoglutarato
 Arginina
 Probióticos

27.  Infusão
 Contínua x Bolus
 Quantidade e intervalo
 Aumento gradativo do volume
▪ Menos efeitos colaterais
 Sugestão
▪ Infusão de 30 mL/h com aumento gradativo

28.  Checar o volume residual gástrico
 > 150-250 mL: reduzir a infusão
 Prevenção de acúmulo de líquidos no estômago e
dos episódios de vômitos.
 Não é rotina, exceto se:
▪ Piora hemodinâmica
▪ Alteração na avaliação do abdome
▪ Piora do estado geral

29.  Aspiração
 Há maior incidência de broncoaspiração
 Sondas gástricas x pós-pilóricas
 Prevenção
▪ Cabeceira elevada 45 graus
▪ Não administrar pró-cinéticos de rotina
 A questão da pneumonia hospitalar

30.  Diarreia
 15-18% dos pacientes críticos com dieta enteral
 6% dos pacientes sem dieta enteral
 Mecanismo desconhecido
▪ Alimentos concentrados podem ser hipertônicos
▪ Uso concomitante de medicamentos
 Considerar
▪ Eliminar as causas
▪ Associação de fibras

31.  Efeitos metabólicos
 Hiperglicemia
 Deficiência de micronutrientes
 Síndrome de realimentação
▪ Pacientes desnutridos que reiniciam a alimentação por
qualquer via.
▪ Rápidas mudanças em líquidos e eletrólitos
▪ Hipofosfatemia grave
▪ Hipocalemia
▪ Hipomagnesemia

32.  Mecânicas
 Constipação
▪ Impactação das fezes
▪ Distensão abdominal
▪ Perfuração intestinal
▪ Óbito
 Inserção da sonda na via respiratória

33.  Não existem!
 A decisão sobre as características da dieta
depende da decisão da equipe assistente.

35.  Acesso venoso central
 Lúmen simples: dedicação exclusiva
 Múltiplos lúmens: uma via com dedicação
exclusiva
 Medidas gerais de higiene com o cateter

36.  Equipe multidisciplinar
 Não deve ser feita pela maioria dos clínicos
 Composição
 Dextrose
 Aminoácidos
 Eletrólitos
 Vitaminas
 Minerais
 Oligoelementos
 Emulsão lipídica*

37.  Bases para a individualização da dieta:
 Gravidade da doença
 Tolerância aos componentes
 Volume
 Componentes
 Dextrose
▪ Concentrações variadas: 40, 50 e 70%.
▪ Conteúdo calórico = 3,4 kcal/g

38.  Componentes
 Aminoácidos e eletrólitos
▪ AA essenciais e não essenciais
▪ Exceção: arginina e glutamina
▪ Contribuição calórica: 4 kcal/g
▪ Eletrólitos estão presentes em pequena quantidade
▪ Concentração de AA: 5,5 a 15%
▪ AA de cadeias ramificadas*

39.  Glutamina
 Precursor da síntese de nucleotídeos
 “Combustível” para células que têm rápida divisão
▪ Exemplo: epitélio gastrintestinal
 Benéfica para todos os pacientes em nutrição
parenteral
▪ O porém: apenas disponível como pó não estéril nos
EUA.

40.  Lipídeos
 Podem ser infundidos em via separada
 Contribuição calórica
▪ Emulsão a 10%: 1,1 kcal/mL
▪ Emulsão a 20%: 2 kcal/mL
 Triglicerídeos ômega-6 de cadeia longa derivados
de soja e óleo de cártamo que são emulsificados
em fosfolipídeos de ovo e de glicerina.

41.  Vitaminas e oligoelementos
 Associados com redução da mortalidade
 Menos complicações infecciosas
 Menor tempo na UTI e no hospital
 A mistura ideal não está estabelecida
 Devem ser fornecidos a TODOS OS DOENTES

42.  Balanço hídrico rigoroso
 Exames laboratoriais diariamente
 Eletrólitos
 Glicose
 Exames laboratoriais semanais
 AST e ALT.
 BT, BD e BI.
 Triglicerídeos.
 Outros exames são solicitados de acordo
com as necessidades dos pacientes

43.  Infecção da corrente sanguínea
 Fungos!
 Fatores predisponentes
▪ Higiene pobre do paciente
▪ Inserção do cateter central em situações de emergência
▪ Gravidade da doença
▪ Tempo de permanência do acesso central
 Menos infecções de corrente sanguínea se:
▪ Adequada higiene das mãos para inserção do cateter
▪ Máximas precauções de barreira

44.  Efeitos metabólicos
 Hiperglicemia
 Alterações nos eletrólitos
 Excesso ou deficiência de micro ou
macronutrientes
 Síndrome de realimentação
 Encefalopatia de Wernicke
 Disfunção hepática

45.  Acesso venoso central
 Sangramentos
 Dano vascular
 Pneumotórax
 Trombose venosa
 Arritmias
 Embolia gasosa

46.  Acesso venoso periférico
 Menor osmolaridade
 Para a adequação dos nutrientes
 Maior volume infundido
 Alta concentração de lipídeos
 Perda do acesso frequente
 Ainda é hiperosmolar em relação ao plasma!
 Irritação nas veias periféricas
 Benefício discutível

47.  http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-an-
overview?source=see_link&anchor=H9#H9
 http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-
nutrition?source=search_result&search=enteral&selectedTitle=2~150
 http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-
parenteral-
nutrition?source=search_result&search=parenteral+nutrition&selectedTitle=4~150
 Mathew E Cove, Michael R Pinsky. Critical Care 2011, 15:317. Early or Late Parenteral
Nutrition: ASPEN vs ESPEN.
 Mette M Berger and Claude Pichard, Critical Care 2012 16:215. Best timing for energy
provision during critical illness.
 Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg
G, van den Berghe G, Wernerman J. Clinical nutrition 2006, 210-223. ESPEN Guidelines
on Enteral Nutrition: Intensive care.
 Singer P, Berger MM, Van der Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R,
Kreyman G, Leverve X and Pichard C. Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400. ESPEN
Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care.