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Universidade Federal de São Paulo
                 Escola Paulista de Medicina



Eduardo Henrique Costa Tibali
R2 Clínica Médica
   Suporte nutricional no paciente crítico
     Provisão de calorias, aminoácidos, eletrólitos,
      vitaminas, minerais, oligoelementos e líquidos por
      via enteral ou parenteral.
     A via oral não é uma opção
   Satisfazer as necessidades metabólicas
   Alterar o desfecho da doença
   Considerar as fases da doença
     Fase aguda: predomínio do catabolismo.
      ▪ CARBOIDRATOS
     Recuperação: predomínio do anabolismo.
      ▪ Correção da hipoproteinemia
      ▪ Reparo da perda muscular
      ▪ Recuperação das reservas nutricionais
   Nutrição enteral
     Menor incidência de infecções
     Introdução precoce (< 48 horas)?
   Nutrição parenteral
     Introdução precoce pode aumentar a chance de
      infecções
     Prejudicial se introduzida concomitante à nutrição
      enteral
   Enteral vs. Parenteral
     Enteral é preferível
   Estado nutricional dos doentes
     Avaliar antes de prescrever a dieta
     Problema: estudos excluem os pacientes
      desnutridos.
     O jejum prolongado é prejudicial para todos os
      doentes
   A) Ausência de contraindicações para a
    nutrição enteral
     Início precoce (nas primeiras 48 horas)
   B) Bom estado nutricional e contraindicações
    para a dieta enteral
     Não iniciar a nutrição parenteral total precoce
   C) Pacientes malnutridos com
    contraindicações para a nutrição enteral
     Iniciar NPT
   Nutrição enteral
     Instabilidade hemodinâmica + falta de ressuscitação
        volêmica
       Obstrução intestinal
       Íleo paralítico prolongado
       HDA
       Vômitos ou diarreia refratários
       Instabilidade hemodinâmica grave
       Isquemia gastrintestinal
       Fístula de alto débito
   Nutrição enteral
     Hiperêmese gravídica
     Ausência de RHA ou de flatos após cirurgia
     abdominal
      ▪ Cirurgia colorretal de rotina
      ▪ Abdome agudo perfurativo
   Nutrição parenteral
     Hiperosmolaridade
     Hiperglicemia grave
     Grandes anormalidades hidroeletrolíticas
     Sobrecarga de volume
     Tentativas inadequadas para a alimentação
      enteral
     SIRS ou sepse: contraindicação relativa
   IMC < 18,5
     Considerar o peso atual
   18,5 < IMC < 30
     Considerar o peso atual e subtrair o peso do
      edema periférico
   IMC > 30: ajustar o peso
     Cálculos...
   ... Cálculos
     1) Peso ideal
      ▪ H: 51,65 + [1,85.(h-60)]
      ▪ M: 48,67 + [1,65.(h-60)]
     2) Peso considerado (“dosing weight”)
      ▪ A) Peso = peso ideal + 0,25.(peso real – peso ideal)
      ▪ B) Peso = 1,1 . peso ideal
   Iniciar com 18 kcal/kg por dia
   Alvo: 25-30 kcal/kg por dia em 7 dias.
   Ganho de peso
     Alvo: 35 kcal/kg por dia
     Paciente instável: não estabelecer o ganho de
     peso como objetivo!
   Extubação iminente
     Alvo: 25 kcal/kg por dia ou menos.
   Doenças leves a moderadas
     0,8-1,2 g/kg por dia
   Doentes críticos
     1,2-1,5 g/kg por dia
   Queimaduras graves
     2 g/kg por dia
   Mais útil se:
     Baixa tolerância à via gástrica
     Obstrução da saída do estômago
     Obstrução duodenal
     RGE grave
     Incapacidade de deixar a sonda no estômago por
     aspectos anatômicos
   Padrão
     Calorias: ~1 kcal/mL
     Proteínas não hidrolisadas na concentração de 40
        g/1000 mL
       Ácidos graxos de cadeia longa
       Vitaminas essenciais, minerais e micronutrientes.
       Iniciar com 18 kcal/g por dia
       Isotônica ao plasma
       Sem lactose
   Concentrada
     Para pacientes com restrição de volume
     Hiperosmolar ao plasma
     Calorias: 1.2, 1.5 ou 2.0 kcal/mL
     Melhor tolerada se a infusão for pós-pilórica
     Infusão rápida: sintomas similares à síndrome de
      Dumping.
     Semelhante à dieta padrão
   Pré-digerida
     Proteínas hidrolisadas
     Carboidratos menos complexos
     Densidade calórica: 1-1,5 kcal/mL
     Pode haver progressão para dieta enteral padrão
     Indicações
      ▪ Vazamento do ducto torácico, quilotórax ou ascite quilosa.
      ▪ Síndromes de má absorção que não respondem à
        suplementação de enzimas pancreáticas.
      ▪ Falha na tolerância à nutrição enteral padrão
   Calorias (dieta padrão)
     49-53% na forma de carboidratos
     29-30% na forma de gorduras
     Composição variável
      ▪ Sem evidências de alteração da mortalidade
   Proteínas
     Conteúdo: 15-35 g/1000 mL
     Doença renal
      ▪ Baixa concentração não tem evidência de redução da
        mortalidade
      ▪ Terapia de substituição renal
        ▪ Tolerância de até 2,5 kg/g por dia durante a fase aguda
      ▪ O uso das dietas hipoproteicas não deve ser rotineiro!
      ▪ As dietas são úteis para os doentes com sobrecarga de
        volume, hipercalemia e hiperfosfatemia.
   Ácidos graxos ômega-3
     Propriedades anti-inflamatórias nos pulmões
     Lesão pulmonar aguda e SARA
     Dados conflitantes na literatura
      ▪ Aumento da mortalidade?
      ▪ Redução da mortalidade?
      ▪ Menor tempo de ventilação mecânica?
   Fibras
     Correção da diarreia ou da constipação
     Dados conflitantes sobre a prevenção da diarreia
     Pode ter benefícios nos pacientes constipados
     Evitar se a peristalse estiver prejudicada
      ▪ Bezoar de fibras
   Vitaminas e oligoelementos
     Não há formulação padrão
     Redução da mortalidade nos doentes críticos
     Reduz o tempo de ventilação mecânica
     Não altera a incidência de infecções
   Líquidos
     Alimentos: 70-80% de água
     Nutrição enteral de 25 kcal/kg = média de 20
     mL/kg de água
      ▪ Importante consideração nos pacientes com restrição de
        volume
     A maioria dos pacientes necessita de outras
     fontes
   Sem evidências
     Glutamina
     Ornitina cetoglutarato
     Arginina
     Probióticos
   Infusão
     Contínua x Bolus


   Quantidade e intervalo
     Aumento gradativo do volume
      ▪ Menos efeitos colaterais
     Sugestão
      ▪ Infusão de 30 mL/h com aumento gradativo
   Checar o volume residual gástrico
     > 150-250 mL: reduzir a infusão
     Prevenção de acúmulo de líquidos no estômago e
      dos episódios de vômitos.
     Não é rotina, exceto se:
      ▪ Piora hemodinâmica
      ▪ Alteração na avaliação do abdome
      ▪ Piora do estado geral
   Aspiração
     Há maior incidência de broncoaspiração
     Sondas gástricas x pós-pilóricas
     Prevenção
      ▪ Cabeceira elevada 45 graus
      ▪ Não administrar pró-cinéticos de rotina
     A questão da pneumonia hospitalar
   Diarreia
     15-18% dos pacientes críticos com dieta enteral
     6% dos pacientes sem dieta enteral
     Mecanismo desconhecido
      ▪ Alimentos concentrados podem ser hipertônicos
      ▪ Uso concomitante de medicamentos
     Considerar
      ▪ Eliminar as causas
      ▪ Associação de fibras
   Efeitos metabólicos
     Hiperglicemia
     Deficiência de micronutrientes
     Síndrome de realimentação
      ▪ Pacientes desnutridos que reiniciam a alimentação por
        qualquer via.
      ▪ Rápidas mudanças em líquidos e eletrólitos
        ▪ Hipofosfatemia grave
        ▪ Hipocalemia
        ▪ Hipomagnesemia
   Mecânicas
     Constipação
      ▪ Impactação das fezes
      ▪ Distensão abdominal
      ▪ Perfuração intestinal
      ▪ Óbito
     Inserção da sonda na via respiratória
   Não existem!

   A decisão sobre as características da dieta
    depende da decisão da equipe assistente.
   Acesso venoso central
     Lúmen simples: dedicação exclusiva
     Múltiplos lúmens: uma via com dedicação
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     Medidas gerais de higiene com o cateter
   Equipe multidisciplinar
   Não deve ser feita pela maioria dos clínicos
   Composição
       Dextrose
       Aminoácidos
       Eletrólitos
       Vitaminas
       Minerais
       Oligoelementos
       Emulsão lipídica*
   Bases para a individualização da dieta:
     Gravidade da doença
     Tolerância aos componentes
     Volume


   Componentes
     Dextrose
      ▪ Concentrações variadas: 40, 50 e 70%.
      ▪ Conteúdo calórico = 3,4 kcal/g
   Componentes
     Aminoácidos e eletrólitos
      ▪ AA essenciais e não essenciais
      ▪ Exceção: arginina e glutamina
      ▪ Contribuição calórica: 4 kcal/g
      ▪ Eletrólitos estão presentes em pequena quantidade
      ▪ Concentração de AA: 5,5 a 15%
      ▪ AA de cadeias ramificadas*
   Glutamina
     Precursor da síntese de nucleotídeos
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     parenteral
      ▪ O porém: apenas disponível como pó não estéril nos
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     Contribuição calórica
      ▪ Emulsão a 10%: 1,1 kcal/mL
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     Triglicerídeos ômega-6 de cadeia longa derivados
      de soja e óleo de cártamo que são emulsificados
      em fosfolipídeos de ovo e de glicerina.
   Vitaminas e oligoelementos
     Associados com redução da mortalidade
     Menos complicações infecciosas
     Menor tempo na UTI e no hospital
     A mistura ideal não está estabelecida
     Devem ser fornecidos a TODOS OS DOENTES
   Balanço hídrico rigoroso
   Exames laboratoriais diariamente
     Eletrólitos
     Glicose
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     AST e ALT.
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   Outros exames são solicitados de acordo
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   Infecção da corrente sanguínea
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      ▪ Higiene pobre do paciente
      ▪ Inserção do cateter central em situações de emergência
      ▪ Gravidade da doença
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      ▪ Adequada higiene das mãos para inserção do cateter
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     Hiperglicemia
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   Acesso venoso periférico
   Menor osmolaridade
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   Ainda é hiperosmolar em relação ao plasma!
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   http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-an-
    overview?source=see_link&anchor=H9#H9
   http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-
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   http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-
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   Mathew E Cove, Michael R Pinsky. Critical Care 2011, 15:317. Early or Late Parenteral
    Nutrition: ASPEN vs ESPEN.
   Mette M Berger and Claude Pichard, Critical Care 2012 16:215. Best timing for energy
    provision during critical illness.
   Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg
    G, van den Berghe G, Wernerman J. Clinical nutrition 2006, 210-223. ESPEN Guidelines
    on Enteral Nutrition: Intensive care.
   Singer P, Berger MM, Van der Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R,
    Kreyman G, Leverve X and Pichard C. Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400. ESPEN
    Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care.

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Nutrição enteral e parenteral no doente crítico

  • 1. Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Eduardo Henrique Costa Tibali R2 Clínica Médica
  • 2. Suporte nutricional no paciente crítico  Provisão de calorias, aminoácidos, eletrólitos, vitaminas, minerais, oligoelementos e líquidos por via enteral ou parenteral.  A via oral não é uma opção
  • 3. Satisfazer as necessidades metabólicas  Alterar o desfecho da doença  Considerar as fases da doença  Fase aguda: predomínio do catabolismo. ▪ CARBOIDRATOS  Recuperação: predomínio do anabolismo. ▪ Correção da hipoproteinemia ▪ Reparo da perda muscular ▪ Recuperação das reservas nutricionais
  • 4. Nutrição enteral  Menor incidência de infecções  Introdução precoce (< 48 horas)?  Nutrição parenteral  Introdução precoce pode aumentar a chance de infecções  Prejudicial se introduzida concomitante à nutrição enteral
  • 5. Enteral vs. Parenteral  Enteral é preferível  Estado nutricional dos doentes  Avaliar antes de prescrever a dieta  Problema: estudos excluem os pacientes desnutridos.  O jejum prolongado é prejudicial para todos os doentes
  • 6. A) Ausência de contraindicações para a nutrição enteral  Início precoce (nas primeiras 48 horas)  B) Bom estado nutricional e contraindicações para a dieta enteral  Não iniciar a nutrição parenteral total precoce  C) Pacientes malnutridos com contraindicações para a nutrição enteral  Iniciar NPT
  • 7. Nutrição enteral  Instabilidade hemodinâmica + falta de ressuscitação volêmica  Obstrução intestinal  Íleo paralítico prolongado  HDA  Vômitos ou diarreia refratários  Instabilidade hemodinâmica grave  Isquemia gastrintestinal  Fístula de alto débito
  • 8. Nutrição enteral  Hiperêmese gravídica  Ausência de RHA ou de flatos após cirurgia abdominal ▪ Cirurgia colorretal de rotina ▪ Abdome agudo perfurativo
  • 9. Nutrição parenteral  Hiperosmolaridade  Hiperglicemia grave  Grandes anormalidades hidroeletrolíticas  Sobrecarga de volume  Tentativas inadequadas para a alimentação enteral  SIRS ou sepse: contraindicação relativa
  • 10. IMC < 18,5  Considerar o peso atual  18,5 < IMC < 30  Considerar o peso atual e subtrair o peso do edema periférico  IMC > 30: ajustar o peso  Cálculos...
  • 11. ... Cálculos  1) Peso ideal ▪ H: 51,65 + [1,85.(h-60)] ▪ M: 48,67 + [1,65.(h-60)]  2) Peso considerado (“dosing weight”) ▪ A) Peso = peso ideal + 0,25.(peso real – peso ideal) ▪ B) Peso = 1,1 . peso ideal
  • 12. Iniciar com 18 kcal/kg por dia  Alvo: 25-30 kcal/kg por dia em 7 dias.  Ganho de peso  Alvo: 35 kcal/kg por dia  Paciente instável: não estabelecer o ganho de peso como objetivo!  Extubação iminente  Alvo: 25 kcal/kg por dia ou menos.
  • 13. Doenças leves a moderadas  0,8-1,2 g/kg por dia  Doentes críticos  1,2-1,5 g/kg por dia  Queimaduras graves  2 g/kg por dia
  • 14.
  • 15.
  • 16. Mais útil se:  Baixa tolerância à via gástrica  Obstrução da saída do estômago  Obstrução duodenal  RGE grave  Incapacidade de deixar a sonda no estômago por aspectos anatômicos
  • 17. Padrão  Calorias: ~1 kcal/mL  Proteínas não hidrolisadas na concentração de 40 g/1000 mL  Ácidos graxos de cadeia longa  Vitaminas essenciais, minerais e micronutrientes.  Iniciar com 18 kcal/g por dia  Isotônica ao plasma  Sem lactose
  • 18. Concentrada  Para pacientes com restrição de volume  Hiperosmolar ao plasma  Calorias: 1.2, 1.5 ou 2.0 kcal/mL  Melhor tolerada se a infusão for pós-pilórica  Infusão rápida: sintomas similares à síndrome de Dumping.  Semelhante à dieta padrão
  • 19. Pré-digerida  Proteínas hidrolisadas  Carboidratos menos complexos  Densidade calórica: 1-1,5 kcal/mL  Pode haver progressão para dieta enteral padrão  Indicações ▪ Vazamento do ducto torácico, quilotórax ou ascite quilosa. ▪ Síndromes de má absorção que não respondem à suplementação de enzimas pancreáticas. ▪ Falha na tolerância à nutrição enteral padrão
  • 20. Calorias (dieta padrão)  49-53% na forma de carboidratos  29-30% na forma de gorduras  Composição variável ▪ Sem evidências de alteração da mortalidade
  • 21. Proteínas  Conteúdo: 15-35 g/1000 mL  Doença renal ▪ Baixa concentração não tem evidência de redução da mortalidade ▪ Terapia de substituição renal ▪ Tolerância de até 2,5 kg/g por dia durante a fase aguda ▪ O uso das dietas hipoproteicas não deve ser rotineiro! ▪ As dietas são úteis para os doentes com sobrecarga de volume, hipercalemia e hiperfosfatemia.
  • 22. Ácidos graxos ômega-3  Propriedades anti-inflamatórias nos pulmões  Lesão pulmonar aguda e SARA  Dados conflitantes na literatura ▪ Aumento da mortalidade? ▪ Redução da mortalidade? ▪ Menor tempo de ventilação mecânica?
  • 23. Fibras  Correção da diarreia ou da constipação  Dados conflitantes sobre a prevenção da diarreia  Pode ter benefícios nos pacientes constipados  Evitar se a peristalse estiver prejudicada ▪ Bezoar de fibras
  • 24. Vitaminas e oligoelementos  Não há formulação padrão  Redução da mortalidade nos doentes críticos  Reduz o tempo de ventilação mecânica  Não altera a incidência de infecções
  • 25. Líquidos  Alimentos: 70-80% de água  Nutrição enteral de 25 kcal/kg = média de 20 mL/kg de água ▪ Importante consideração nos pacientes com restrição de volume  A maioria dos pacientes necessita de outras fontes
  • 26. Sem evidências  Glutamina  Ornitina cetoglutarato  Arginina  Probióticos
  • 27. Infusão  Contínua x Bolus  Quantidade e intervalo  Aumento gradativo do volume ▪ Menos efeitos colaterais  Sugestão ▪ Infusão de 30 mL/h com aumento gradativo
  • 28. Checar o volume residual gástrico  > 150-250 mL: reduzir a infusão  Prevenção de acúmulo de líquidos no estômago e dos episódios de vômitos.  Não é rotina, exceto se: ▪ Piora hemodinâmica ▪ Alteração na avaliação do abdome ▪ Piora do estado geral
  • 29. Aspiração  Há maior incidência de broncoaspiração  Sondas gástricas x pós-pilóricas  Prevenção ▪ Cabeceira elevada 45 graus ▪ Não administrar pró-cinéticos de rotina  A questão da pneumonia hospitalar
  • 30. Diarreia  15-18% dos pacientes críticos com dieta enteral  6% dos pacientes sem dieta enteral  Mecanismo desconhecido ▪ Alimentos concentrados podem ser hipertônicos ▪ Uso concomitante de medicamentos  Considerar ▪ Eliminar as causas ▪ Associação de fibras
  • 31. Efeitos metabólicos  Hiperglicemia  Deficiência de micronutrientes  Síndrome de realimentação ▪ Pacientes desnutridos que reiniciam a alimentação por qualquer via. ▪ Rápidas mudanças em líquidos e eletrólitos ▪ Hipofosfatemia grave ▪ Hipocalemia ▪ Hipomagnesemia
  • 32. Mecânicas  Constipação ▪ Impactação das fezes ▪ Distensão abdominal ▪ Perfuração intestinal ▪ Óbito  Inserção da sonda na via respiratória
  • 33. Não existem!  A decisão sobre as características da dieta depende da decisão da equipe assistente.
  • 34.
  • 35. Acesso venoso central  Lúmen simples: dedicação exclusiva  Múltiplos lúmens: uma via com dedicação exclusiva  Medidas gerais de higiene com o cateter
  • 36. Equipe multidisciplinar  Não deve ser feita pela maioria dos clínicos  Composição  Dextrose  Aminoácidos  Eletrólitos  Vitaminas  Minerais  Oligoelementos  Emulsão lipídica*
  • 37. Bases para a individualização da dieta:  Gravidade da doença  Tolerância aos componentes  Volume  Componentes  Dextrose ▪ Concentrações variadas: 40, 50 e 70%. ▪ Conteúdo calórico = 3,4 kcal/g
  • 38. Componentes  Aminoácidos e eletrólitos ▪ AA essenciais e não essenciais ▪ Exceção: arginina e glutamina ▪ Contribuição calórica: 4 kcal/g ▪ Eletrólitos estão presentes em pequena quantidade ▪ Concentração de AA: 5,5 a 15% ▪ AA de cadeias ramificadas*
  • 39. Glutamina  Precursor da síntese de nucleotídeos  “Combustível” para células que têm rápida divisão ▪ Exemplo: epitélio gastrintestinal  Benéfica para todos os pacientes em nutrição parenteral ▪ O porém: apenas disponível como pó não estéril nos EUA.
  • 40. Lipídeos  Podem ser infundidos em via separada  Contribuição calórica ▪ Emulsão a 10%: 1,1 kcal/mL ▪ Emulsão a 20%: 2 kcal/mL  Triglicerídeos ômega-6 de cadeia longa derivados de soja e óleo de cártamo que são emulsificados em fosfolipídeos de ovo e de glicerina.
  • 41. Vitaminas e oligoelementos  Associados com redução da mortalidade  Menos complicações infecciosas  Menor tempo na UTI e no hospital  A mistura ideal não está estabelecida  Devem ser fornecidos a TODOS OS DOENTES
  • 42. Balanço hídrico rigoroso  Exames laboratoriais diariamente  Eletrólitos  Glicose  Exames laboratoriais semanais  AST e ALT.  BT, BD e BI.  Triglicerídeos.  Outros exames são solicitados de acordo com as necessidades dos pacientes
  • 43. Infecção da corrente sanguínea  Fungos!  Fatores predisponentes ▪ Higiene pobre do paciente ▪ Inserção do cateter central em situações de emergência ▪ Gravidade da doença ▪ Tempo de permanência do acesso central  Menos infecções de corrente sanguínea se: ▪ Adequada higiene das mãos para inserção do cateter ▪ Máximas precauções de barreira
  • 44. Efeitos metabólicos  Hiperglicemia  Alterações nos eletrólitos  Excesso ou deficiência de micro ou macronutrientes  Síndrome de realimentação  Encefalopatia de Wernicke  Disfunção hepática
  • 45. Acesso venoso central  Sangramentos  Dano vascular  Pneumotórax  Trombose venosa  Arritmias  Embolia gasosa
  • 46. Acesso venoso periférico  Menor osmolaridade  Para a adequação dos nutrientes  Maior volume infundido  Alta concentração de lipídeos  Perda do acesso frequente  Ainda é hiperosmolar em relação ao plasma!  Irritação nas veias periféricas  Benefício discutível
  • 47. http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-an- overview?source=see_link&anchor=H9#H9  http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral- nutrition?source=search_result&search=enteral&selectedTitle=2~150  http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients- parenteral- nutrition?source=search_result&search=parenteral+nutrition&selectedTitle=4~150  Mathew E Cove, Michael R Pinsky. Critical Care 2011, 15:317. Early or Late Parenteral Nutrition: ASPEN vs ESPEN.  Mette M Berger and Claude Pichard, Critical Care 2012 16:215. Best timing for energy provision during critical illness.  Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J. Clinical nutrition 2006, 210-223. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.  Singer P, Berger MM, Van der Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X and Pichard C. Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care.