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Nutrição em Cirurgia

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Seminário apresentado à disciplina de Clínica Cirúrgica do internato, 9º semestre, Faculdade de Medicina de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil.

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Nutrição em Cirurgia

  1. 1. NUTRIÇÃO EM CIRURGIA FACULDADE DE MEDICINA – UNIC AILLYN F. BIANCHI CAROLINE GIORDANI SUELLEN S. BERALDO
  2. 2. BIBLIOGRAFIAINTRODUÇÃO Studley, 1936 DESNUTRIÇÃO  Estado em que há deficiência, excesso ou desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes causando efeitos adversos na estrutura tecidual ou corporal. Desequilíbrio de micronutrientes encontrado frequentemente em idosos, obesos e portadores de doenças crônicas debilitantes.
  3. 3. BIBLIOGRAFIAINTRODUÇÃO  A desnutrição pré-op é um fator independente de risco de maior morbidade e mortalidade pós-op por diminuição dos compartimentos de composição corporal (massa magra), imunodepressão do tipo celular e retardo na cicatrização de feridas.  A própria repercussão da RIT varia de acordo com o estado nutricional anterior e com a presença de comorbidades.  As manifestações da desnutrição são mais evidentes quando a perda involuntária de peso ultrapassa 10%, havendo perda de massa muscular e comprometimento do estado geral do paciente. Butterworth e cols., 1974Estudo e observações sobre as causas de desnutrição hospitalar  estado nutricional pre-op não avaliado, terapia nutricional para paciente com desnutrição grave subindicada, etc.
  4. 4. BIBLIOGRAFIAINTRODUÇÃO EPIDEMIOLOGIA / ETIOLOGIA  BR, estudo Ibranutri – 50% dos pacientes internados em rede pública encontram-se desnutridos de forma moderada e grave.  Desnutrição primária de base socioeconômica.  Vitimas de trauma abdominal grave tendem a apresentar maior incidência de complicações devido ao hipermetabolismo associado a períodos de jejum prolongado, o que aumenta o risco de desnutrição.  Desnutrição pode decorrer da evolução de complicações pós- op, de caráter grave, que permanece por longo tempo em estado inflamatório e/ou infeccioso na UTI.
  5. 5. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • Deve ter início no pré-operatório, na consulta médica - procedimentos eletivos; • Objetivo: – Identificar o grau de comprometimento do estado nutricional e a necessidade de intervenção; • A avaliação nutricional envolve métodos subjetivos e objetivos - Avaliação Subjetiva Global.
  6. 6. AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) • Conjunto de observações que consideram itens como perda de peso do paciente, modificação da ingestão alimentar, entre outros; • Tem correspondência clínica significante com o grau de complicações pós-operatórias; • Simples e fácil de ser aplicada – Pode ser usada na sala de emergência; • IMC: subestima a real incidência de desnutrição. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
  7. 7. AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória, 2011. VALORES NORMAIS E ALTERADOS DAS PROTEÍNAS SÉRICAS EM AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Proteínas Séricas Normal Depleção Leve Depleção Moderada Depleção Grave Albumina > 3,5 mg/dl 3,0 – 3,5 mg/dl 2,4 – 2,9 mg/dl < 2,4 mg/dl Pré-albumina 20 mg/dl 10 – 15 mg/dl 5 – 10 mg/dl < 5 mg/dl Transferrina > 200 mg/dl 150 – 200 mg/dl 100 – 150 mg/dl < 100 mg/dl
  8. 8. AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória, 2011.
  9. 9. VIAS DE ACESSO • Via digestiva disponível: primeira escolha (oral ou enteral); • Indisponível: terapia parenteral; – Não recomenda-se iniciar a NP apenas no pós- operatório; • Pacientes nutridos intervenções cirúrgicas de grande porte sobre aparelho digestivo: – Período maior de jejum PO; – Recomenda-se jejunostomia tipo Witzel para nutrição precoce (12-48h após cirurgia); • Se não possível NE, avaliar possibilidade de terapia mista (mantém trofismo intestinal - evita translocação de endotoxinas/bactérias); TERAPIA NUTRICIONAL
  10. 10. INÍCIO DA TERAPIA NUTRICIONAL • Deve ser iniciada no pré-operatório; • Desnutridos graves: entre 7-10 dias antes; • Via digestiva disponível: até 3 semanas antes; • Realimentação precoce no PO. TERAPIA NUTRICIONAL
  11. 11. NUTRIÇÃO ENTERAL • Administração de dietas industrializadas por cateteres nasoenterais ou estomias; • A formulação é escolhida de acordo com cada paciente e suas comorbidades; • Fórmulas poliméricas, oligoméricas e elementares; • Administração no estômago: mais fisiológica, preferencial - exceto gastroparesia e DRGE; • POI e doentes graves: BIC no jejuno - possibilita início e uso precoce TGI, oferta mais adequada de nutrientes; • Não usar em instabilidade hemodinâmica; TERAPIA NUTRICIONAL
  12. 12. TERAPIA NUTRICIONAL ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória, 2011.
  13. 13. NUTRIÇÃO PARENTERAL • Administração de solução esterilizada, por via central (cateter exclusivo para a NP) ou periférica (< 15 dias); • Conteúdo: AA, Gli, TG, minerais, vitaminas e oligoelementos; • Impossibilidade de utilizar o TGI total ou parcial; • Fórmulas manipuladas e padronizadas; • Controle de alterações metabólicas, PP/ controle glicêmico (manter entre 110 e 130 mg/dl); • Monitorar eletrólitos (K, Mg, P), função renal e hepática (antes e semanalmente), TG, água e Na. TERAPIA NUTRICIONAL
  14. 14. TERAPIA NUTRICIONAL ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória, 2011.
  15. 15. TRANSIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL • A transição da TN de NP para NE ou desta para VO deve ser feita quando pelo menos 60% das necessidades nutricionais do doente são cobertas pela nova forma nutricional; • Doentes nutridos: recuperam a capacidade de alimentação adequada no 9º PO, sem complicações e no 19º PO, com complicações; • Doentes desnutridos: 12º PO, sem complicações e 26º PO, com complicações. TERAPIA NUTRICIONAL
  16. 16. CONSIDERAÇÕES • Objetivo geral – garantir esvaziamento gástrico e evitar broncoaspiração (Sd de Mendelson); • Síndromes: – Aspiração de alimentos sólidos; – Sd Mendelson – aspiração de conteúdo líquido; JEJUM PRÉ-OP
  17. 17. CONSIDERAÇÕES • Sec XX estipulou-se, após broncoaspiração em cirurgias de urgência e emergência, empiricamente jejum de 8-12 horas; • Atualmente – ASA libera o uso de líquidos claros sem resíduos, até 2 horas antes do procedimento; • Enriquecimento com substâncias energéticas – maior satisfação, menos irritabilidade, aumento do pH e diminuição da resposta catabólica ao estresse cirúrgico. JEJUM PRÉ-OP
  18. 18. JEJUM PRÉ-OP ACERTO, 2011 CONSIDERAÇÕES
  19. 19. JEJUM PRÉ-OP CONSIDERAÇÕES ACERTO, 2011
  20. 20. ABREVIAÇÃO DO JEJUM PRÉ-OP E DA RIT • JEJUM – Diminui insulina, aumenta glucagon; – Rápido consumo das reservas de glicogênio (SNS, células sanguíneas); – Gliconeogênese hepática (regulado pela hipófise – aumento de ACHT  aumento de cortisol); – Jejum prolongado – consumo de Corpos Cetônicos. JEJUM PRÉ-OP
  21. 21. Músculo Aminoácido Glicose JEJUM PRÉ-OP GLICONEOGÊNESE HEPÁTICACortisol Triglicérides Glicerol Glicose
  22. 22. JEJUM PRÉ-OP RESISTÊNCIA À INSULINA • Varia conforme o porte da cirurgia; • O jejum pré-op contribui para o aumento da resistência à insulina, piorando o estresse metabólico perioperatório; • Excesso de ácido graxo -> disfunção da GLUT 4  resistência à insulina -> diminui a produção de glicogênio  aumento da gliconeogênese  hiperglicemia  aumento da morbimortalidade.
  23. 23. JEJUM PRÉ-OP BEBIDA COM CARBOIDRATO COM OU SEM PROTEÍNAS • Reverter a RI relacionada com o trauma; • Redução da ansiedade e da fome; • Não altera pH gástrico nem o seu conteúdo; • DM2 e SM necessitam de maior aporte insulínico; • Com proteína (glutamina ou prt hidrolisada) – diminui a perda de massa magra diminuindo a RIT; • CI se gastroparesia ou qualquer dificuldade no esvaziamento gástrico. 800ml na noite da véspera e 400ml + 50g de maltodextrina 2h antes < 50% da RI em cirurgias de grande porte
  24. 24. JEJUM PRÉ-OP SEGURANÇA NA ABREVIAÇÃO DO JEJUM • Tempo ideal e jejum: avaliação do volume gástrico e do pH e sua relação com aspiração/regurgitação; • Recomendação geral: 6h para sólidos e 2h para líquidos claros; • Gerir protocolos locais apresentados de maneira fácil de ser seguida e acessível a todos os membros da equipe.
  25. 25. JEJUM PRÉ-OP SEGURANÇA NA ABREVIAÇÃO DO JEJUM ACERTO, 2011
  26. 26. JEJUM PRÉ-OP INTERNAÇÃO NO DIA DA CIRURGIA ACERTO, 2011 ACERTO, 2011
  27. 27. CONDIÇÕES ESPECÍFICAS NUTRIÇÃO ORAL ANTES E DEPOIS DA CIRURGIA ELETIVA • Alimentação oral precoce pós-op – tem sido permitida em intervenções sobre o IG. Inicialmente líq. Não se aplica ainda a diabéticos, com gastroparesia, história de mau esvaziamente gástrico ou que tenham sofrido intervenção no trato digestivo alto. ACERTO,
  28. 28. CONDIÇÕES ESPECÍFICAS NUTRIÇÃO HIPOCALÓRICA PERMISSIVA • Pacientes criticamente graves – alterações metabólicas e hemodinâmicas impedem a oferta ideal de energia e proteínas associadas; • Permite-se oferta de energia < 25 Kcal/kg/dia e de proteína 1,5g/kg/dia. ACERTO, 2011
  29. 29. BIBLIOGRAFIA Realimentação Precoce no Pós- Operatório
  30. 30. Realimentação Precoce no Pós- Operatório PRECOCE?? ?
  31. 31.  Insuficiência temporária da motilidade que ocorre após operações abdominais ou extra-abdominais e que pode durar até 03 dias.  Primário ou Secundário quando acontece associado a uma condição ou complicação, como hipocalemia, deiscência de anastomose, atelectasia, etc.  No ID dura 5-7h. Já a motilidade do IG demora mais para recomeçar, em torno de 60h. BIBLIOGRAFIAÍLEO PÓS - OP
  32. 32. ÍLEO PARALÍTICO/PROLONGADO  Quando dura mais do que 04 dias.  Há aumento do tônus simpático + inibição da liberação de acetilcolina. Disfunção temporária do sistema nervoso autônomo do intestino relacionada com a duração da operação, com o porte da cirurgia, manuseio de alças, exposição das alças aos focos de luz, trauma operatório, etc. BIBLIOGRAFIAÍLEO PÓS - OP
  33. 33. BIBLIOGRAFIA ACERTO, ÍLEO PÓS - OP
  34. 34. Sonda nasogástrica não deve ser usada como rotina em pós-op de cirurgia abdominal. BIBLIOGRAFIA Realimentação Precoce no Pós- Operatório ACERTO,
  35. 35. Para diminuir o período de íleo adinâmico, deve-se associar anestesia epidural à anestesia geral em grandes procedimentos abdominais. BIBLIOGRAFIA Realimentação Precoce no Pós- Operatório ACERTO, O bloqueio epidural em nível torácico, com anestésicos locais, diminui a resposta orgânica ao trauma, bloqueia os reflexos inibidores da peristalse e minimiza a inflamação.
  36. 36. Preferir medicações não opiáceas na analgesia pós-op, tais como: dipirona, paracetamol. BIBLIOGRAFIA Realimentação Precoce no Pós- Operatório ACERTO,
  37. 37.  Hidratação EV não deve ser prescrita em herniorrafias e cirurgias ano-orificiais no pós-op imediato.  A hidratação EV deve ser retirada em até 12h após colecistectomias. BIBLIOGRAFIA Realimentação Precoce no Pós- Operatório ACERTO,
  38. 38. Em cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais e afins, deve-se oferecer dieta oral líquida no mesmo dia da operação, entre 6-12h pós-op. Em cirurgias com anastomose esofágica, a dieta deve começarem em até 24h por jejunostomia ou por sonda nasoentérica. BIBLIOGRAFIA Realimentação Precoce no Pós- Operatório ACERTO,
  39. 39. BIBLIOGRAFIA Realimentação Precoce no Pós- Operatório RETORNO DA DIETA NO PÓS-OP  Estudos atualmente demonstram que a realimentação precoce após operações que envolvam ressecções e anastomoses intestinais pode ser conduzida sem riscos e com potenciais benéficos para os pacientes, tais como: alta precoce, menor incidência de complicações infecciosas e diminuição de custos.  As contrações na região antral do estômago já retornam ao normal e até mesmo se exacerbam 2h após o ato operatório, sendo assim, do ponto de vista da motilidade, é possível reintroduzir precocemente a dieta no pós-op em cirurgias realizadas no tubo digestivo. ACERTO,
  40. 40. BIBLIOGRAFIA Realimentação Precoce no Pós- Operatório RETORNO DA DIETA NO PÓS-OP  Efeitos do jejum prologando na luz intestinal: atrofia da mucosa rompimento da barreia mucosa  translocação bacteriana!!!  RIT exacerbada + Translocação bacteriana = SEPSE GRAVE!!!  Realimentação precoce em pacientes críticos ou em pós-op de anastomoses intestinais = previne aumento da permeabilidade intestinal + alta precoce + baixa morbidade. Estudos randomizados concluíram que a realimentação no mesmo dia da operação ou no dia seguinte é segura e confere melhores resultados. ACERTO, 2011
  41. 41. BIBLIOGRAFIA Realimentação Precoce no Pós- Operatório ACERTO,
  42. 42. BIBLIOGRAFIA Realimentação Precoce no Pós- Operatório ACERTO,
  43. 43. BIBLIOGRAFIA • AGUILAR-NASCIMENTO, J. E.; CAPOROSSI, C.; SALOMÃO, A. B. ACERTO - Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória. 2ªed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011. • JUNIOR, R. S.; SALLES, R. A. R. V.; MAIA, A. M. Tratado de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA, 2009.
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