Terapia nutricional em pacientes com pancreatite

1. Pancreatite
Residente Maísa Dias Simões
Brasília, 2014

2. Pâncreas
• Pâncreas: glândula mista

4. Pancreatite
• Caracterizada por:
o Edema
o Exsudato celular
o Necrose de gorduta
• Apresentação clínica:
o Náusea
o Vômito
o Distensão abdominal
o Esteatorreia
KRAUSE, 2010

5. PancreatiteDoença do
trato biliar
Alcoolismo
crônico
Cálculos
biliares
Trauma
Certos
medicamentos
Algumas
infecções virais
Hipertrigliceridemia
Hipercalemia
KRAUSE, 2010

6. Fatores de risco associados com
pancreatite crônica
Sistema de classificação TIGAP-O
Tóxico-metabólicos
-Álcool
- Tabagismo
- Hipercalemia
- IRA
- Medicamentos
Genéticos
-Autossômico dominante
- Autossômico recessivo
- Mutação
- Deficiência de alfa 1 -
antitripisina
Pancreatite aguda
recorrente e severa
-Pós-necrotica
- Aguda recorrente
-Doença
vascular/isquemica
- Pós-irradiação
Idiopático Auto-imunes Obstrutiva
- Obstrução ductal
- Cisto duedenal
periampular
-Lesão cocatricial pós-
trauma
MISZPUTEN, 2002

7. Fisiopatologia
• Fase precoce:
– Ativação e retenção de enzimas digestivas no
interior da célula acinar
– Produção e liberação de mediadores inflamatórios
• Fase tardia:
• Aumento da inflamação
• Gordura peri-pancreatica e região retroperitoneal
• Hemorragia
MISZPUTEN, 2002

8. Diagnóstico
• Critério de Ranson
• Testes de função pancreática:
– Teste de estimulação da secretina
– Teste de tolerância à glicose
– Teste de gordura nas fezes em 72 horas
KRAUSE, 2010

9. Critérios de Ranson para Classificar a Gravidade da Pancreatite
Na internação ou Diagnóstico
Idade > 55 anos
Contagem de leucócitos > 16.000 m³
Concentração de glicose sanguínea > 200 mg/100 mL
Desidrogenase lática > 250 U/L
Durante as Primeira 48 Horas
Diminuição do hematócrito em mais de 10 mg/dL
Aumento do nitrogênio da ureia sanguínea em >5 mg/dL
PO2 arterial < 60 mmHg
Base déficit > 4 mEq/L
Sequestro de fluido > 6.000 mL
Concentração sérica de cálcio < 8 mg/mL
KRAUSE, 2010

10. Exames
Exame Alteração na Pancreatite
Amilase Elevado (> 220 u/L) *
Cálcio Diminuído (< 8,4 mg/dL)
Glicose (jejum) Hiperglicemia (> 100 mg/dL) ou Hipoglicemia (< 70
mg/dL)
Lipase Elevada *
Neutrófilos Neutrofilia (>80%)
Proteína C-reativa (PCR) Diminuída (< 0,8 mg/dL)
TGO ou AST Elevado (M: > 38 U/L; F: > 32 U/L)
TGP ou ALT Elevado em Pancreatite de origem biliar
Triglicerídeos Elevado (>150 Mg/dL)
* Fase aguda
LEÃO; 2010.

11. Tratamento Clínico
• Medicamentos
 Analgésicos
 Comprimidos/drágeas com enzimas pancreáticas para
pacientes com redução maior ou igual a 90% da secreção
de lipase e tripsina;
 Antagonistas dos receptores de H2 e inibidores de
receptores de prótons para diminuir a produção de ácido
clorídrico, o que reduzirá a estimulação do pâncreas;
 Análogo de Somatostatina;
 Suplementação de vitaminas lipossolúveis e vitamina B12;
 Insulina.
KRAUSE, 2010

12. Avaliação nutricional
• As demandas metabólicas são comparadas
com aquelas de um paciente com sepse;
• Os AA são liberados do músculo e usados para
gliconeogênese;
KRAUSE, 2010

13. Indicadores para Avaliação Nutricional
Antropométricos Clínicos Bioquímicos
Peso Avaliação
nutricional
subjetiva
Albumina sérica
Altura Exame físico Pré-albumina
sérica
Prega cutânea do
tríceps
Anamnese
alimentar
Hemograma
Circunferência
muscular do braço
Balanço
nitrogenado
Transferrina
sérica
CUPPARI, L. Nutrição Clínica do Adulto, cap 11.

14. Conduta Nutricional na Pancreatite
Crônica

• Objetivo da terapia: prevenir danos ao
pâncreas, diminuir o número de crises de
inflamação aguda, aliviar a dor, diminuir a
esteatorreia e corrigir a desnutrição.
Terapia Nutricional:
Restrição de lipídios (<20% das calorias totais)
Acompanhar glicemia
KRAUSE, 2010

15. Conduta Nutricional na Pancreatite
Aguda grave

oTerapia Nutricional com início 24 a 48hs
após as medidas iniciais do tratamento
médico
oObjetivo da terapia: estimular o pâncreas
mínimo possível
• Terapia Nutricional:
 Jejum
KRAUSE, 2010

16. Uma vez iniciada a nutrição oral:
 Alimentos facilmente digeríveis
 Dieta de baixo teor de gordura
 Seis refeições com pequeno volume
 Ingestão proteica adequada
 Calorias aumentadas
KRAUSE, 2010

17. Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda Grave
Característica Recomendação
Valor energético total 25 a 30 kcal/kg de peso ideal/dia
(considerar o grau de hipermetabolismo)
Proteínas 1,2 a 1,5 g/kg de peso ideal/dia
Parenteral Deve ser formulada para atender às
necessidades nutricionais.
Soluções lipídicas podem prover 25 a 30% das
calorias não-protéicas.
Em pacientes com hipertrigliceridemia deve-se
usar soluções lipídicas com cautela. Acompanhar
os triglicerídios séricos, pois pode haver
hipertrigliceridemia.
Enteral A posição da sonda deve ser jejunal, após o
triangulo de Treitz, a fórmula precisa ser
elementar.
CUPPARI, L. Nutrição Clínica do Adulto, cap 11.

18. Terapia Nutricional na Pancreatite Crônica
Característica Recomendação
Valor energético total 25 a 30 kcal/kg de peso usual/dia
(considerar o grau de hipermetabolismo)
Proteínas 1,2 a 1,5 g/kg de peso usual/dia
Carboidratos Até 7g/kg de peso usual/dia
Lipídios Até 2g/kg de peso usual/dia associando TCM +
TCL
LEÃO; 2010.

19. Orientação Nutricional na Pancreatite
Crônica
• Preferir
 Refeições fracionadas e em pequeno volume;
 Mastigar bem os alimentos;
 Alimentos bem cozidos;
 Carboidratos complexos e integrais;
 Alimentos ricos em vit B12;
 Leite desnatado e queijos magros;
 Chás claros;
 Suplementação de vitaminas lipossolúveis;
LEÃO; 2010.

20. Orientação Nutricional na Pancreatite
Crônica
• Evitar
 Refeições volumosas;
 Líquidos durante as refeições.
 Bebidas alcoólicas
 Bebidas ricas em cafeína;
 Preparações gordurosas;
 Leite integral e queijos amarelos;
 Excesso de açúcar;
 Alimentos flatulentos.
LEÃO; 2010.

21. Caso Clínico
• Paciente, I.A.C., sexo masculino, 48 anos.
• Admissão (02/04): Paciente com relato de diarreia e
vômitos há 2 dias, sem febre.
• Antecedentes: diabetes em uso de hipoglicemiante
oral.
• Ao exame: astenia, emagrecido
• Prescrição: Dieta zero
• Exames bioquímicos: K+ 2,90; Gli 200
• Diagnóstico clínico: Pancreatite crônica

22. Caso Clínico
• Dia 03/03 : Dieta por via oral hipercalcêmica
 ANTROPOMETRIA
 Peso aferido (03/04): 64,5kg
 Altura referida: 1,73m
 IMC: 21,55kg/m² (eutrofia)
 ENE: 1935 kcal/dia (30 kcal/kg de peso)
 Ptn: 77,4g (1,2g/kg de peso)
• Prescrição Nutricional: Dieta por via oral, de
consistência normal, sem sacarose, hipolipídica,
hipercalêmica, fracionada em 6 refeições/dia,
conforme esquema individualizado para DM,
fornecendo 1900kcal/dia.

23. Caso Clínico
• Dia 05/05: Dieta por via oral livre (Gli 180; PA
101x59);
• Dia 06/05: Paciente assintomático (K+ 3,01; Gli
153)
• Dia 07/05: Alta hospitalar

24. Referências
• CUPPARI, L. Nutrição Clínica do Adulto. cap 11. 2º ed. Barueri – SP:
Manole, 2005.
• MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J. L. KRAUSE.
Alimentos, nutrição e dietoterapia. 12º ed. Saunders Elsevier. 2010
• LEÃO, L. S. C. de S. Manual de Nutrição Clínica: para atendimento
ambulatorial do adulto. 10 ed. Petrópolis-RJ: Vozes, 2010.
• MISZPUTEN, S. J. Doenças inflamatórias intestinais. In: MISZPUTEN,
S. J, SCHOR, N. Gastroenterologia: Guias de medicina ambulatorial
e hospitalar . v.1. São Paulo: Manole; 2002.