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Eduardo Henrique Costa Tibali
R3 Nefrologia
Resistant hypertension? Assessment of
adherence by
toxicological urine analysis
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina - Disciplina de
Nefrologia
Introdução
 Prevalência de HAS: 25% da população
adulta
 HAS refratária
 Maior prevalência de HAS secundária
 12-15% dos pacientes com HAS
 Definição
 Uso de pelo menos 3 anti-hipertensivos
sem adequado controle pressórico (1
diurético) ou
 Uso de 4 classes de drogas e PA fora da
meta
Introdução
 HAS refratária
 Principal causa: má aderência
 Preocupação
 Risco cardiovascular
Comprometimento renal
 Médicos superestimam a aderência dos
doentes!
Materiais e métodos
 A) Pacientes
 Hipertensão do avental branco = MAPA
 Medidas ambulatoriais de PA
 Otimização de PA segundo guidelines
internacionais
Materiais e métodos
 B) Desenho do estudo
 Prospectivo de coortes
 Local: Departamento de Nefrologia do
Hospital Universitário de Goethe
(Frankfurt)
Inclusão: revisão dos prontuários dos
pacientes encaminhados a especialistas
por HAS refratária.
 Período: 01/jan/2004 a 31/dez/2011
 HAS
 PA no consultório > 140x90 mmHg ou
 MAPA com média > 130x80 mmHg
Materiais e métodos
 Exclusão
 Hipertensão incidente
 Doença psiquiátrica
 Dependência de drogas ilícitas
Materiais e métodos
 Variáveis
 Idade
 Sexo
 Peso
 Altura
 IMC
 Duração da
hipertensão
 Doença
arterial
coronariana
 Doença
cerebrovascul
ar
 Classes de
drogas
utilizadas
 Fatores de
risco
cardiovascula
r conhecidos
 Tabagismo
 DM
 Dislipidemia
 Lesão de
órgão-alvo
 Proteinúria
 Microalbuminú
ria
 TFG
 Hipertrofia
de VE no
ecocardiogra
ma
Materiais e métodos
C) Análise de amostras de urina
para drogas anti-hipertensivas
usando espectrometria de massa
com cromatografia de líquidos de
alta performance.
Resultados
Resultados
2.50%
68.10%
29.40%
Gráfico 1. Classificação posterior dos
pacientes (N=367)
Hipertensão do avental
branco
Controle com 3 drogas
Hipertensão resistente
Resultados
13.90%
15.70%
70.40%
Gráfico 2. Pacientes com hipertensão resistente
(N=108)
Hipertensão secundária
Controle da PA com 4 classes
de drogas
Descontrole pressórico
Investigação da
aderência (N=76)
Resultados
 Características dos pacientes com HAS
resistente inexplicada
 Todos da raça branca
 Homens (57,9%)
 Média de idade: 58 anos
 Idade do diagnóstico: mediana=12 anos
antes do referenciamento ao serviço de
Nefrologia.
 A maior parte dos pacientes com HAS
estágio II ou III na ocasião do
diagnóstico.
Resultados
 Características dos pacientes com HAS
resistente inexplicada
 IMC ≥ 30 em 92,1% dos casos
 Outros dados frequentemente encontrados
 Doença cardiovascular
 DM
 Lesões de órgãos-alvo
 Média de uso de 5 drogas por paciente
 A maioria com comprimidos que
combinam anti-hipertensivos (71,1%)
 Todos com diuréticos
Resultados
Resultados do screening toxicológico
de urina para as drogas anti-
hipertensivas ou seus metabólitos
 Total de 388 anti-hipertensivos prescritos
(cumulativo) para os 76 pacientes com
HAS resistente inexplicada
 Análise realizada para 368 drogas
 Exclusão da lercanidipina e dos nitratos
Resultados
47.40%
15.79%
36.81%
Gráfico 3. Análise toxicológica urinária para os
pacientes com HAS resistente inexplicada (N=76)
Aderentes
Má aderência total28 pacientes
(52,6%) com má
aderência
Resultados
7
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2
Gráfico 4. Pacientes com má aderência parcial
identificados no exame toxicológico de urina
(N=28)
< 25% das drogas
prescritas
26-50% das drogas
prescritas
51-75% das drogas
prescritas
Resultados
 A adesão a diferentes classes de drogas
também foi variada
Resultados
 Após serem informados sobre o
resultado do exame de urina, 87,5% dos
pacientes classificados como mal
aderentes (N=40) pelo exame de urina
afirmaram não ter usado a medicação
pelo menos de modo regular.
Contraste com a
informação inicial
fornecida por eles
Resultados
Discussão
 Hipertensão resistente
 Pobre adesão às drogas (40-90%)
 Difícil de ser avaliada
 Estudo recente sugere que 70% dos
casos é, na verdade, HAS não tratada.
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inadequados ou má aderência?
Discussão
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 85% dos “não aderentes” usavam menos
de 50% das drogas prescritas
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urinário (93,4%)
 Conclusão
 Dados clínicos e a impressão médica
NÃO SÃO CONFIÁVEIS PARA AVALIAR A
ADESÃO!
Discussão
 Adesão aos fármacos
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 Beta-bloqueadores e diuréticos têm mais
efeitos colaterais que IECAs e BRAs →
menor adesão.
 Uso de múltiplas drogas ou
comprimidos combinados → difícil de
avaliar a adesão.
 Beta-bloqueadores dificilmente são usados
de modo combinado → maior adesão.
Discussão
 Adesão aos fármacos
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medicação
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Discussão
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invasivos (desnervação renal ou
estimulação do corpo carotídeo) →
redução de custos.
Discussão
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tratamento
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medicação.
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adesão
Discussão
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Hipertensão refratária

  • 1. Eduardo Henrique Costa Tibali R3 Nefrologia Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina - Disciplina de Nefrologia
  • 2. Introdução  Prevalência de HAS: 25% da população adulta  HAS refratária  Maior prevalência de HAS secundária  12-15% dos pacientes com HAS  Definição  Uso de pelo menos 3 anti-hipertensivos sem adequado controle pressórico (1 diurético) ou  Uso de 4 classes de drogas e PA fora da meta
  • 3. Introdução  HAS refratária  Principal causa: má aderência  Preocupação  Risco cardiovascular Comprometimento renal  Médicos superestimam a aderência dos doentes!
  • 4. Materiais e métodos  A) Pacientes  Hipertensão do avental branco = MAPA  Medidas ambulatoriais de PA  Otimização de PA segundo guidelines internacionais
  • 5. Materiais e métodos  B) Desenho do estudo  Prospectivo de coortes  Local: Departamento de Nefrologia do Hospital Universitário de Goethe (Frankfurt) Inclusão: revisão dos prontuários dos pacientes encaminhados a especialistas por HAS refratária.  Período: 01/jan/2004 a 31/dez/2011  HAS  PA no consultório > 140x90 mmHg ou  MAPA com média > 130x80 mmHg
  • 6. Materiais e métodos  Exclusão  Hipertensão incidente  Doença psiquiátrica  Dependência de drogas ilícitas
  • 7. Materiais e métodos  Variáveis  Idade  Sexo  Peso  Altura  IMC  Duração da hipertensão  Doença arterial coronariana  Doença cerebrovascul ar  Classes de drogas utilizadas  Fatores de risco cardiovascula r conhecidos  Tabagismo  DM  Dislipidemia  Lesão de órgão-alvo  Proteinúria  Microalbuminú ria  TFG  Hipertrofia de VE no ecocardiogra ma
  • 8. Materiais e métodos C) Análise de amostras de urina para drogas anti-hipertensivas usando espectrometria de massa com cromatografia de líquidos de alta performance.
  • 10. Resultados 2.50% 68.10% 29.40% Gráfico 1. Classificação posterior dos pacientes (N=367) Hipertensão do avental branco Controle com 3 drogas Hipertensão resistente
  • 11. Resultados 13.90% 15.70% 70.40% Gráfico 2. Pacientes com hipertensão resistente (N=108) Hipertensão secundária Controle da PA com 4 classes de drogas Descontrole pressórico Investigação da aderência (N=76)
  • 12. Resultados  Características dos pacientes com HAS resistente inexplicada  Todos da raça branca  Homens (57,9%)  Média de idade: 58 anos  Idade do diagnóstico: mediana=12 anos antes do referenciamento ao serviço de Nefrologia.  A maior parte dos pacientes com HAS estágio II ou III na ocasião do diagnóstico.
  • 13. Resultados  Características dos pacientes com HAS resistente inexplicada  IMC ≥ 30 em 92,1% dos casos  Outros dados frequentemente encontrados  Doença cardiovascular  DM  Lesões de órgãos-alvo  Média de uso de 5 drogas por paciente  A maioria com comprimidos que combinam anti-hipertensivos (71,1%)  Todos com diuréticos
  • 14. Resultados Resultados do screening toxicológico de urina para as drogas anti- hipertensivas ou seus metabólitos  Total de 388 anti-hipertensivos prescritos (cumulativo) para os 76 pacientes com HAS resistente inexplicada  Análise realizada para 368 drogas  Exclusão da lercanidipina e dos nitratos
  • 15. Resultados 47.40% 15.79% 36.81% Gráfico 3. Análise toxicológica urinária para os pacientes com HAS resistente inexplicada (N=76) Aderentes Má aderência total28 pacientes (52,6%) com má aderência
  • 16. Resultados 7 16 3 2 Gráfico 4. Pacientes com má aderência parcial identificados no exame toxicológico de urina (N=28) < 25% das drogas prescritas 26-50% das drogas prescritas 51-75% das drogas prescritas
  • 17. Resultados  A adesão a diferentes classes de drogas também foi variada
  • 18. Resultados  Após serem informados sobre o resultado do exame de urina, 87,5% dos pacientes classificados como mal aderentes (N=40) pelo exame de urina afirmaram não ter usado a medicação pelo menos de modo regular. Contraste com a informação inicial fornecida por eles
  • 20. Discussão  Hipertensão resistente  Pobre adesão às drogas (40-90%)  Difícil de ser avaliada  Estudo recente sugere que 70% dos casos é, na verdade, HAS não tratada.  Questionamento: fármacos inadequados ou má aderência?
  • 21. Discussão  Adesão aos fármacos  Pacientes submetidos ao exame de urina  85% dos “não aderentes” usavam menos de 50% das drogas prescritas  Obs: alta acurácia do screening toxicológico urinário (93,4%)  Conclusão  Dados clínicos e a impressão médica NÃO SÃO CONFIÁVEIS PARA AVALIAR A ADESÃO!
  • 22. Discussão  Adesão aos fármacos  Quanto à classe de anti-hipertensivos  Dados conflitantes na literatura  Beta-bloqueadores e diuréticos têm mais efeitos colaterais que IECAs e BRAs → menor adesão.  Uso de múltiplas drogas ou comprimidos combinados → difícil de avaliar a adesão.  Beta-bloqueadores dificilmente são usados de modo combinado → maior adesão.
  • 23. Discussão  Adesão aos fármacos  Outros fatores relacionados  Influência do médico  Crenças do paciente sobre o benefício da medicação  Grau de instrução
  • 24. Discussão  Análise urinária  Único método objetivo disponível  Custo alto, porém, viável.  Indicação precisa de procedimentos invasivos (desnervação renal ou estimulação do corpo carotídeo) → redução de custos.
  • 25. Discussão Como melhorar a não-adesão  Aumentar o envolvimento do paciente no tratamento  Oferecer maior suporte, como acesso à medicação.  Educação  Monitorizar a adesão per se melhora a adesão
  • 26. Discussão  Críticas ao estudo  Pacientes melhoram a aderência nos 5 dias que precedem a consulta médica  Viés na interpretação dos resultados do exame de urina  O estudo falha em identificar a adesão em períodos prolongados  Não é multicêntrico

Notas do Editor

  1. Não encontrei a definição de hipertensão incidente...
  2. A hipertensão resistente é difícil de ser avaliada, pois é difícil determinar com precisão quais são os pacientes aderentes à terapêutica.