Aula 7 - Enteral e parGGGFFFFFNKKLNNKNKNINenteral.pdf
1. Terapia Nutricional enteral e parenteral:
Aspectos gerais e complicações
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
FACULDADE DE MEDICINA - FAMED
CURSO DE ENFERMAGEM
Profa. Msc. Gabriela Pereira Teixeira
gabrielapereira@ufu.br
2. Terapia Nutricional
É indicada aos pacientes incapazes de
satisfazer adequadamente suas
necessidades nutricionais e
metabólicas por via oral
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou
recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição
enteral ou parenteral.
RDC 63/2000 ANVISA
3. Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)
Grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um
profissional de cada categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e
farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias,
habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia
Nutricional.
RDC 63/2000 ANVISA
4. Nutrição Enteral
RDC, 63/2000
Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes,
na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada.
▪ Formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral
▪ Industrializado ou não
▪ Utilizada exclusiva ou parcialmente
▪ Regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar
substituir ou complementar
a alimentação oral
5. Nutrição Enteral: equipe de enfermagem
RDC, 63/2000
Responsabilidades:
▪ Recebimento e administração da NE
▪ Seleção/padronização de equipamentos e
materiais utilizados na NE e controle do paciente
▪ Capacitação da equipe (gerência)
▪ Correta higiene antes de operacionalizar a administração da NE.
▪ Reportar quaisquer condições (ambiente, equipamento ou pessoal)
que considerem prejudiciais à qualidade da NE.
▪ Garantir a disponibilidade de bombas de infusão adequadas (limpas,
desinfetadas e calibradas), registrando tais operações
6. Nutrição Enteral: equipe de enfermagem
▪ Preparo do paciente e da família: Orientações
▪ Participar da escolha da via de administração da NE
▪ Estabelecer o acesso enteral e encaminhar para Rx (localização)
No recebimento :
▪ observar o rótulo, a integridade da embalagem e a presença de
elementos estranhos ao produto.
NE não deve ser administrada;
Devolver, informar o nutricionista e
registrar informação
Qualquer anormalidade:
RDC, 63/2000
7. Nutrição Enteral: equipe de enfermagem
Outras responsabilidades:
▪ Quando necessária a conservação da NE preparada → refrigeração, em geladeira
exclusiva para medicamentos (2 a 8 °C)
▪ Administrar a NE (prazo e velocidade estabelecidos) → qualquer alteração deve
ter autorização da EMNE
▪ Observar complicações inerentes à TNE → registrar e comunicar
RDC, 63/2000
8. Nutrição Enteral: equipe de enfermagem
http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/05/RDC-63_2000.pdf
9. É empregada quando o paciente não pode ou não deve se alimentar por
via oral ou quando a ingestão oral é insuficiente:
• Não alcança 60% das necessidades por 5 a 7 dias - enfermaria
• Não alcança 60% das necessidades por 3 dias - UTI
É necessário:
TGI total ou parcialmente funcionante
Sem expectativa de melhora da ingestão (de modo geral, previsão de
utilização por pelo menos 5 dias)
Terapia Nutrição Enteral
WAITZBERG, 2009
TGI funcionante + ingestão via oral (IVO) insuficiente
+ grau de desnutrição/ catabolismo/percentual de
perda de peso e presença de disfagia
11. Situações em que a indicação de TNE é comum:
▪ Desnutrição e ingestão oral insuficiente
▪ Pré-operatório de pacientes desnutridos
▪ Neoplasias orofaríngeas, gastrintestinais, esofágicas...
▪ Pancreatite aguda grave
▪ DII
▪ SIC
▪ Anorexia grave
▪ Caquexia cardíaca
▪ DPOC
▪ Disfagia grave
▪ Nível de consciência rebaixado
▪ Submetidos à cirurgia maxilo-facial
▪ Fístulas de baixo débito
▪ Depressão grave
▪ Insuficiência hepática
Terapia Nutricional Enteral
12. Terapia Nutricional Enteral
Nutrição enteral precoce: oferta de NE nas primeiras 48h de
hospitalização, geralmente após a ocorrência de evento traumático
ou infeccioso.
Quando não é possível ofertar tudo
Oferta de NE mínima (trófica) → 10 a 30 ml/h
Lesão da mucosa (isquemia
e/ou não uso do TGI)
Hipotrofia, ↓integridade e
↑ permeabilidade:
translocação bacteriana e
endotoxinas
AMPLIFICAÇÃO da
resposta inflamatória e
complicações infecciosas
Porém... Íleo paralítico, distensão
abdominal, náuseas, vômitos,
instabilidade hemodinâmica e
suspeita de isquemia dificultam o
uso da TNE precoce
13. Terapia Nutricional Enteral
Algumas contraindicações da TNE:
▪ Obstrução intestinal;
▪ Diarreia severa;
▪ Sangramento digestivo intenso;
▪ Vômitos que dificultam a manutenção da sonda;
▪ Fístulas de alto débito;
▪ Isquemia GI
Maioria das vezes:
relativas ou temporárias
14. Vias de acesso e posicionamento
Escolha depende do tempo pela qual a TNE será necessária
Até 6 semanas → sondas oro ou nasoenterais
(gástrica, duodenal ou jejunal)
Uso de sondas: > 6 semanas → complicações
infecciosas do trato aerodigestivo
Complicações agudas: (raras)
▪ Pneumotorax
▪ Perfuração esofágica e mediastinite
▪ Lesão/perfuração gástrica
▪ Lesão traqueo-brônquica
Complicações tardias (uso prolongado):
▪ Migração da sonda (esôfago)
▪ Aspiração pulmonar da dieta
▪ Lesão na mucosa do TGI ponta da sonda
▪ Infecções de vias aéreas
▪ Estenose esofágica
▪ Paralisia de cordas vocais
15. Vias de acesso e posicionamento
> 6 semanas → estomia gástrica ou jejunal
(gastrostomia ou jejunostomia)
Contraindicações
Relativas: Cirurgia abdominal prévia, obesidade
Absolutas: ascite e hipertensão portal
GEP → realizada sob anestesia
local à beira do leito
16. Vias de acesso e posicionamento
Posicionamento gástrico ou intestinal (duodeno ou jejuno)
Critérios:
Velocidade de esvaziamento gástrico, gastroparesia, uso de
medicamentos inibidores da motilidade gástrica, e risco de aspiração
pulmonar.
Relação → posição gástrica e aspiração
pulmonar? Falta evidências
Risco de aspiração?
SIM: posição pós-pilórica
18. Vias de acesso e posicionamento
Verifica-se o posicionamento
correto:
*ausculta do ar injetado (falhas)
*Aspecto e pH do aspirado (falhas)
*raio x de abdome
20. Métodos de administração
→ Em “bolus”: infusão de 100 a 300 ml de dieta com seringa durante
15 a 30min (a cada 3 a 6 horas, precedida e seguida de irrigação da
sonda com 20 a 30 ml de água potável)
→ Gravitacional: infusão de 100 a 300 ml por gotejamento (60 a 150
ml/h) (a cada 4 a 6 horas, precedida e seguida de irrigação da sonda
com 20 a 30 ml de água potável)
→ Bomba de infusão: 25 a 150 mL/hora, por 24 horas, interrompida
de 6 a 8 horas para irrigação da sonda enteral com 20 a 30 mL de
água potável
21. Métodos de administração
Alimentação contínua ou cíclica
Gravitacional ou Bomba de infusão
→ Contínua: infusão por 24 h, interrompida a cada 6 a 9 horas para irrigação da sonda
→ Cíclica: geralmente noturna, por 6 a 8 horas.
22. Tipos de dieta
Grau de industrialização:
▪ Dietas artesanais ou não industrializadas
▪ Dietas industrializadas
▪ Pó para reconstituição;
▪ Líquida semi-pronta;
▪ Líquida pronta para uso.
24. Nutrição Enteral
RDC, 63/2000
▪ A NE é inviolável até o final de sua administração, não podendo ser
transferida para outro tipo de recipiente.
▪ Necessidade excepcional de transferência → somente após
aprovação formal da EMTN.
▪ A utilização da sonda de administração da NE não é exclusiva →
medicamentos e outras soluções quando necessário.
25. Tipos de dieta
Grau de complexidade (macronutrientes, em especial as PTNs):
▪ Dieta polimérica
▪ Dieta oligomérica ou semielementar
▪ Dieta monomérica ou elementar.
Quanto à indicação:
▪ Formulação padrão: Visa suprir necessidades nutricionais
▪ Formulação especializada: visa também atuar no
tratamento clínico (ex: adição de ômega 3, TCM, glutamina...)
26. Tipos de dieta
Densidade calórica (kcal/ml)
▪ Hipocalórica (até 0,8)
▪ Normocalórica (0,9 a 1,2)
▪ Hipercalórica (1,3 a 1,5)
Quanto à osmolalidade (MOSM/kg de água)
▪ Hipotônica (280-300)
▪ Isotônica (300-350)
▪ Levemente hipertônica (350-550)
▪ hipertônica (550-750)
▪ Acentuadamente hipertônica (>750)
Conteúdo de água
Quantidade de
componentes hidrolisados
27. Complicações da TNE
▪ Anormalidades gastrointestinais: náuses, vômitos, estase gástrica, refluxo,
distensão, cólicas, flatulência, diarreia e obstipação.
▪ Metabólicas: hiper ou desidratação, hiper ou hipoglicemia, anormalidade
de eletrólitos e elementos-traços.
▪ Mecânicas relacionadas com a sonda: faringite, esofagite, erosão nasal.
▪ Infecciosas: gastroenterites por contaminação microbiana no preparo e
administração da dieta.
▪ Respiratórias: aspiração
▪ Psicológicas: ansiedade, depressão, insociabilidade, monotonia alimentar.
28. Terapia Nutricional Parenteral
Administração de nutrientes na corrente sanguínea através
de acesso venoso central ou periférico, de forma que o
trato gastrointestinal seja totalmente excluído do processo.
29. Terapia Nutricional Parenteral
Cuppari, 2009
Indicações:
▪ TGI não funcionante (obstruído ou inacessível) – mais de 7 dias?
▪ Impossibilidade ou insuficiência (<60%) do uso das vias oral / enteral
▪ Digestão e absorção inadequadas (ex: SIC, Crohn)
▪ Sangramento pelo TGI;
▪ Vômitos intratáveis: pancreatite aguda, hiperêmese gravídica, quimioterapia;
▪ Diarreia grave: doença inflamatória intestinal, síndrome da má-absorção, doença do
enxerto contra o hospedeiro, síndrome do intestino curto, enterite actínica;
▪ Mucosite e esofagite: quimioterapia, doença do enxerto contra o hospedeiro;
▪ Íleo: grandes cirurgias abdominais, trauma grave, quando não se pode usar uma
jejunostomia por pelo menos 7 dias;
▪ Obstrução: neoplasias, aderências, etc.;
▪ Repouso intestinal: fístulas enteroentéricas e/ou enterocutâneas;
▪ Pré-operatório: somente em casos de desnutrição grave nos quais a cirurgia não possa ser
adiada.
Pacientes hemodinamicamente instáveis
30. Vias de acesso:
Central: veias subclávia e jugular interna.
Periférica: veias dos membros superiores.
Terapia Nutricional Parenteral
Nutrição Parenteral Periférica - NPP
Nutrição Parenteral Total - NPT
Volume
Composição
Concentração da solução
Tempo previsto para a terapia
Condições clínicas do paciente
31. TNP – vias de acesso
NP Central: veia de grande calibre
▪ >7 dias
▪ aporte energético e proteico total
▪ alta osmolaridade (> 1000 mOsm/l).
NP Periférica: veia de menor calibre
▪ Períodos curtos (7 a 10 dias)
▪ Osmolaridade < 900 mOsm /L;
▪ Geralmente → aporte calórico-protéico
menor do que as necessidades diárias de
adultos (0,5 kcal/ml);
▪ O acesso periférico → trocado a cada 72h
(flebites)
Cuppari, 2009
32. ▣ Infusão
▣ Contínua → bomba de infusão
por 24h.
▣ Cíclica → bomba de infusão, por 12
a 14h: (permite “período pós-
prandial”
A bolsa de NP não deve permanecer em infusão por mais
de 24 horas.
Terapia Nutricional Parenteral
33. ▣ Sistema de dois frascos (2 em 1): 1 frasco contendo glicose misturada aos
aminoácidos, às vitaminas, aos oligoelementos e aos eletrólitos e 1 frasco
contendo solução de lipídios.
▣ Sistema de um frasco (3 em 1): todos componentes em um único frasco.
TNP – Formas de apresentação das soluções
O farmacêutico é o
responsável pela a
preparação da NP.
▣ Verificar:
▣ Prazos de validade
▣ Rotulagem
▣ Armazenamento (Refrigeração de 2 a 8ºC)
34. Fonte : CHAN M F : Nut ritiona l Therapy. In: The W ashi ng ton M anua l of M edic ai Therap eutics, 1998,
Lippincott-Rav en.
S O LUÇÕES NORMOPROTÉICAS (kcal/gN 2 = 1 3 0/1 )
Fonte: CHAN M F: N u t ritiona l Therapy. In : The Wa sh in gton M a n ua l of M edic ai Thera peut ics, 1998,
Lipp
i
ncott- Raven.
+ micronutrientes!
Tabela 3 . 6 - SOLUÇÕES HIPERPROTÉICAS (kcal/gN = 10 0 / 1 )
2
Subgrupo VCT em glicose VCT em lipídios VCT em proteína s
Padrão 60 % 24% 16%
Hipoglicídica 50% 34 % 16%
Hiperlipídica 42 % 42 % 16%
Sem lipídios 84 % 0% 16%
Subgrupo VCT em glicose VCT em lipídios VCT em proteínas
Padrão 60% 20% 20%
Hipoglicídica 50% 30% 20%
Hiperlipidica 40% 40% 20%
Sem lipídios 80% 0% 20%
TNP – Exemplos fórmulas
35. SOLUÇÕE
SHIPOPRO
TÉICAS (kcal/gN2 180/1)
I
Fonte:CHANMF:NutritionalTherapy. In:TheWashington Manual of Medicai Therapeutics, 1998
Lippincott-Raven.
Subgrupo VCT em glicose VCT em lipídios VCT em
proteínas
Padrão 65% 23% 12%
Hipoglicídica 55% 33% 12%
Hiperlipídica 48% 40% 12%
Sem lipídios 88% 0% 12%
TNP – Exemplos fórmulas
36. • Precipitação
TNP – Sinais de instabilidade
• Separação de fases
• Alteração de cor
37. ▪ Infecção (cateter) → sepse
Assepsia adequada para inserção do cateter; troca de
curativos frequente; cateter deve ser exclusivo para TNP.
▪ Hipoglicemia
(retirada abrupta, suspensão de drogas hiperglicemiantes)
▪ Hiperglicemia
(infusão excessiva de glicose, doenças que diminuem a
utilização de glicose, paciente crítica – RI, ...)
▪ Esteatose e esteatohepatite
(oferta exagerada de glicose ou lipídeo)
▪ Colestase, fibrose e cirrose hepática
(especialmente em neonatos)
▪ Atrofia da mucosa GI
(> permeabilidade e translocação bacteriana)
TNP – Algumas complicações da NPT
Controle de glicemia constante!
80 a 110 – menor
mortalidade
Associação com NE sempre
que possível!
