O documento discute a terapia nutricional em pacientes criticamente enfermos. Ele explica que a terapia nutricional visa melhorar o paciente grave através da oferta de nutrientes por via oral, enteral ou parenteral. A escolha da terapia deve considerar o quadro clínico do paciente. A terapia nutricional é indicada para prevenir a desnutrição e pode ser decisiva na evolução do paciente, especialmente quando aplicada precocemente.

1. Terapia Nutricional no
Paciente Criticamente
Enfermo.

2. INTRODUÇÃO
 A terapia nutricional é a oferta de nutrientes pelas vias oral,
enteral e/ou parenteral, visando a evolução para a melhora do
paciente grave através da oferta terapêutica de proteínas,
minerais, vitaminas e água, adequadas aos pacientes que por
algum motivo, não possam receber suas necessidades por via oral,
pois a desnutrição hospitalar é uma situação muito frequente que
resulta na hospitalização prolongada.
 A terapia nutricional para os pacientes críticos pode ser decisiva
na sua evolução, a escolha da terapia nutricional a ser realizada
deverá sempre considerar a via de administração e principalmente
o quadro clínico e as condições gerais do paciente.

3. FISIOPATOLOGIA
 A prescrição da terapia nutricional ao paciente grave, deverá
ser adequada de acordo com a resposta metabólica do
paciente dependendo do estágio da doença (seja uma sepse,
choque, trauma ou inflamação sistêmica), tendo como
objetivo minimizar o catabolismo e prevenir a desnutrição.
 Nesses casos, ocorre uma mobilização de energia para
estimular a resposta imune e reparo dos tecidos lesados, por
isso há significativo consumo de massa magra, gerando
intensa perda de nitrogênio através da urina.

4. INDICAÇÃO
 A terapia Nutricional é de extrema importância quando aplicada
precocemente, pois, de acordo com o estado nutricional do
paciente, podemos prevenir a desnutrição e outras consequências
do jejum prolongado.
 Nos casos em que ocorrem a atrofia da mucosa intestinal há
aumento da permeabilidade e translocação bacteriana da luz para
os linfonodos mesentéricos.
 A terapia nutricional é indicada nos casos em que há perda de
peso de 10% antes da doença, pois ocorre comprometimento da
habilidade de combater infecções.

5.  Dados para identificação da desnutrição proteica calórica:
-história clínica -exame físico -perda ponderal,
-medidas antropométricas [peso, altura, comprimento do braço
(COB),circunferência media do braço (CB) e prega tricipital( PT),
índice de massa corporal (peso/altura²=kg/m²), circunferência
muscular do braço, reserva de gordura do braço],
-concentrações séricas de albumina, transferrina,
-índice nutricional de risco.
Pacientes tornam-se nutricionalmente de risco, quando a
desnutrição resulta em aumento da morbidade específica.

6. Tabela 1 - Fatores de riscos que predispõem à
desnutrição proteica e calórica.
*Problemas Clínicos *Distúrbios gastrointestinais
- Cirurgia recente ou trauma - Anorexia
- Sepse - Disfagia
- Doença crônica - Pancreatite
- Efeitos de radio ou quimioterapia - Síndrome do intestino curto
- Náuseas recorrentes, vômitos ou diarréia profusa
- Doença inflamatória intestinal
- Fístulas gastrointestinais

7. *Problemas Psicossociais *Dietas anormais
- Alcoolismo - Dietas restritas
- Uso de drogas - Recente na ingestão alimentar
- Pobreza
- Isolamento

8. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
 Os dados antropométricos podem estar alterados devido a retenção hídrica
(hipoalbuminenia).
 A oferta calórica é calculada em relação ao valor estimado para o metabolismo basal
(GEB), considerando-se o peso atual do paciente sem acrescentar fatores de correção ao
valor encontrado. Uma maneira de estimar o metabolismo basal é por meio da equação de
Harris-Benedict.
Mulher- GEB (kcal/dia)=665,1+9,6 x peso em kg + 1,65 x altura cm – 4,68 x idade em
anos.
Homem- GEB (kcal/dia)=66,47 + 13,75 x peso em kg + 5 x altura em cm – 6,76 x
idade e anos.
 Em pacientes que não respondem a cálculos estimados, pacientes com insuficiência de
múltiplos órgãos, com suporte nutricional prolongado, ou paciente com insuficiência
respiratória aguda, em ventilação artificial, recomenda-se o uso de calorimetria indireta.
Nessa situação, o GEB é igual a 3,9x vo2 + 1,1x vco2.

9. PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL NO PACIENTE
GRAVE
 Como conduta geral, deve-se instituir terapia nutricional se:
- Paciente estiver sem nutrição há 07 dias, com IMC > 18kg/m2;
- Paciente sem Nutrição há mais de 03 dias, se IMC < 18kg/m2;
- Estimativa da duração de doença, impossibilitando a ingestão de alimentos por
via oral, acima de 10 dias;
- Pacientes com perda ponderal aguda maior que 10%;
- Pacientes de alto risco (com infecção grave, traumatismo grave e queimados).
 Em todas essas situações deve-se iniciar a TN, após a estabilização
hemodinâmica do paciente.
 Se o TGI estiver funcionando deve-se fornecer a Nutrição Enteral, usar a sonda
em posição gástrica se o risco de aspiração for baixo, caso contrário utilizar a
sonda em Posição Jejunal.

10.  Sonda nasogástrica ou nasojejunal indicada quando o TGI está
funcionante, porém sem possibilidade de alimentação via oral
(obstrução orofaríngea, esofagiana e portadores de sequela neurológica.
 Atentar-se a presença de resíduos gástricos, observando sempre o
surgimento de distensão abdominal, anormalidades hidroeletrolíticas e
diarréia.
 Se o TGI não estiver funcionante deve-se iniciar Nutrição Parenteral via
cateter central e observar as condições gerais do paciente.
 Sempre que possível dar preferência a via enteral, por ser mais
fisiológica e também pelo baixo custo.

11. Nutrição Parenteral (NP)
 Emulsão que contêm: carboidratos, aminoácidos, lipídeos, água, vitaminas e
minerais.
 Administração: Via intravenosa.
 Objetivo: Fornecer nutrientes em quantidades necessárias para que ocorra
síntese e/ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
 Indicação: Quando não for possível nutrição via oral e enteral ou quando a
absorção de nutrientes for incompleta ou insuficiente.
 Planejamento: Deve-se considerar as necessidades energéticas, protéicas,
vitamínicas e eletrolíticas. Definir por meio de cálculos metas para a oferta
energética e distribuir as calorias entre os macronutrientes.

12. Recomendações
 Proteínas:
1,0 a 2,0g/kg/dia (de acordo com as condições clínicas e catabolismo).
 Lipídeos:
1,0 a 2,0g/kg/dia (quando não puder ser adicionado na NP, deverão ser ofertados 2
a 3 vezes na semana)  Para prevenir deficiência de ácidos graxos essenciais.
 Glicose:
Taxa de infusão de glicose em no máximo 5mg/kg/minuto (para evitar a
hiperglicemia e a sobrecarga pulmonar pelo excesso de produção de CO²).
 Vitaminas e minerais:
Devem ser seguidas as indicações para pacientes graves, porém em casos de
perdas excessivas ou retenção anormal pelo intestino e rins, as prescrições
precisam ser individuais e com monitorização constante.

13.  Armazenamento: Em recipientes apropriados. Temperatura: entre 2 e 8ºC.
 Deve ser realizada em bomba de infusão e em temperatura ambiente quando: o
armazenamento e/ou transporte a 24 horas.
 As instituições definem soluções-padrão (estabilidade, menor custo e menor
manipulação no preparo), embora, as vezes, não atendam às necessidades
individuais.
 Situações especiais:
-Tempo de utilização;
- Insuficiência respiratória;
-Insuficiência renal
 Deve evitar a oferta excessiva de hidratos de carbono, pois resultam no
aumento da produção de CO².

14. Conclusão
 A TN específica deve ser incluída no tratamento do paciente
grave, pois apresentam alto risco de complicações.
 A terapêutica nutricional no paciente criticamente enfermo,
proporciona a melhora da evolução da doença de base, maior
sobrevida e menor permanência hospitalar.
 A via oral é sempre a preferível, porém, nos casos apropriados a
TNP não deve ser evitada.