terapia nutricional. definição e diferenciação da nutrição enteral e nutrição parenteral

1. TERAPIA
NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO ENTERAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL

2. NUTRIÇÃO ENTERAL

3. Terapia Nutricional Enteral (TNE)
 “Conjunto de procedimento
terapêuticos empregados para
manutenção ou recuperação do
estado nutricional por meio de
nutrição enteral.” (Dan, 2000)

4. Terapia Nutricional Enteral (TNE)
 A resolução RDC 63 da ANVISA de 06/07/00, define nutrição
enteral como
 “Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição
definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada
para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada
exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a
alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme
suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas.”
 (RDC n.63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do
Ministério da Saúde, 06/07/2000).

5. Indicação da Terapia
Nutricional Enteral (TNE)
 risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão
oral for inadequada para prover as
necessidades diárias;
 trato digestório total ou parcialmente
funcionante. É preferível a nutrição enteral nos
pacientes cujo TGI está funcionante.
“Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o”.
 o paciente deve possuir no mínimo 60 a 100cm
de TGI.

6. Critérios de decisão na seleção
de dietas enterais
Variáveis avaliadas
 Densidade calórica
 Osmolaridade / Osmolalidade
 Via de acesso e método de administração
 Fonte e complexidade dos nutrientes
 Categorização das dietas enterais

7. Densidade calórica
Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta.
 Pacientes sem restrição hídrica: 1,0kcal/mL;
 Pacientes com restrição hídrica: 1,5 a 2,0kcal/mL.
 O volume da dieta a ser infundido depende de:
 Estado de hidratação
 Presença de hipertermia e perdas importante de líquidos por
diarréia
 Vômitos
 Fístulas com alto débito
 Queimaduras graves, etc.

8. Categorização das fórmulas enterais segundo densidade calórica
Densidade
calórica
Valores
(kcal/mL)
Categoria
Muito baixa < 0,6 Acentuadamente
hipocalórica
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica
Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica
Muito alta > 1,5 Acentuadamente
hipercalórica
Densidade calórica
 Base de cálculo da necessidade hídrica
 Indivíduo adulto sadio: 25 a 40mL/kg peso/dia
(Dan,2000) ou 30 a 35mL/kg peso/dia (Krause, 2005).

9. Osmolaridade ou Osmolalidade
Osmolaridade reflete o número de milliosmoles por litro de solução e a
Osmolalidade reflete o número de milliosmoles por quilo de água.
Ambos refletem a quantidade de partículas osmoticamente ativas na
solução.
 O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que
não acontece para as porções mais distais do TGI.
 Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução
são:
 carboidratos
 minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio)
 proteínas e aminoácidos

10. Categoria Valores de Osmolalidade
Hipotônica 280 – 300
Isotônica 300 – 350
Levemente hipertônica 350 – 550
Hipertônica 550 – 750
Acentuadamente
hipertônica
> 750
Melhor tolerância digestiva Administração lenta e gradual
Osmolaridade ou
Osmolalidade
* Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na fórmula
∴ > a osmolalidade.
Categorização das fórmulas enterais segundo a osmolalidade da
solução (mOsm/kg água)

11. Vias de acesso
 Oral
 Por sonda
 Nasogástrica
 Nasoentérica (duodeno, jejuno)
Curto período de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fácil
colocação.
 Ostomia
 Gastrostomia
 Jejunostomia
Período > 6 semanas.

14. Sonda naso enteralSonda naso enteral

15. Sonda gastrostomiaSonda gastrostomia

16. Vias de acesso
 Posicionamento gástrico ou entérico?
 Principal critério de determinação: possibilidade de
aspiração pulmonar.
 Posicionamento pós-pilórico da sonda: paciente de
alto risco (déficit neurológico, gastroparesia, semi-
obstrução gástrica, câncer de cabeça e pescoço) –
não elimina o risco de pneumonia aspirativa.
 Posicionamento gástrico: paciente com função
gastrointestinal preservada e sem grande risco de
aspiração e refluxo gastroesofágico – forma mais fácil e
com menor custo para acesso.

17. Localização gástrica
 Vantagens
 Maior tolerância a fórmulas variadas;
 Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas;
 Progressão mais rápida para alcançar o VET;
 Introdução de grandes volumes em curto
tempo (dilatação gástrica receptiva);
 Fácil posicionamento da sonda.

18. Localização gástrica
 Desvantagens
 Alto risco de aspiração em pacientes
com dificuldades neuromotoras de
deglutição;
 A ocorrência de tosse, náuseas ou
vômito favorece a saída acidental da
sonda.

19. Localização duodenal e jejunal
 Vantagens
 Menor risco de aspiração;
 Maior dificuldade de saída acidental da sonda;
 Permite nutrição enteral quando a alimentação
gástrica é inconveniente e inoportuna.
 Desvantagens
 Desalojamento acidental, podendo causar refluxo
gástrico;
 Requer dietas normo ou hipoosmolares.

20. Características da sonda
 Calibre
 8fr (French – “Dubbohoff”): dietas pouco viscosas
ou com utilização de bomba de infusão;
 10fr: dietas viscosas de alta densidade calórica.
 Material: silicone, poliuretano. São flexíveis, diminuindo
os riscos impostos por sondas rígidas. São mais
biocompatíveis.
 Demarcação das sondas: facilitam o posicionamento.
 Fio-guia: facilita a instalação.
 risco de perfuração do TGI

21. Características da sonda
 Fio-guia: facilita a instalação.
 não utilizá-la para desobstruir a sonda
 removê-la antes de prosseguir com a introdução da sonda
 Radiopaca: facilita a visualização radiológica.

22. Métodos de administração
 Em bolo: Indicação - pacientes clinicamente estáveis,
com estômago funcionante.
 Características:
 mais conveniente e menos dispendiosa;
 utiliza-se seringa de 60mL para infundir a fórmula;
 se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de
10 a 15 minutos para prosseguir com o restante da fórmula;
 o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500mL
de fórmula a cada etapa de alimentação;
 3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades
nutricionais.

23. Métodos de administração
 Gotejamento Intermitente
 Características:
 podem ser administradas por bomba ou gravidade;
 confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando
comparado ao gotejamento contínuo;
 esquema: 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60
minutos cada;
 a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150mL/hora e
aumenta gradativamente conforme tolerância;
 não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração
pulmonar.
 Gotejamento Contínuo

24. Métodos de administração
 Gotejamento Contínuo: Indicação – pacientes
que não toleram infusões de grandes volumes;
com função GI comprometida por doenças,
cirurgias e outros impedimentos fisiológicos.
 Características:
 requer o uso de bomba;
 a taxa de velocidade de infusão (mL/hora)

25. Métodos de administração
 Gotejamento Contínuo
 Características:
 as fórmulas com osmolalidades entre 300 a
500mOsm/kg podem ser iniciadas
diretamente;
 as fórmulas hiperosmolares devem avançar
de modo conservador para garantir a
tolerância.

26. Categorização das dietas
enterais
 Quanto a forma de preparo
 Dieta artesanal ou caseira ou blender
 Dieta enteral industrializada
 Dieta em pó para reconstituição;
 Dieta líquida semi-pronta para uso;
 Dieta pronta para uso.

27. Categorização das dietas
enterais
 Quanto a forma de preparo
 Dieta artesanal ou caseira ou blender
 Preparadas à base de alimentos in natura
(leite, ovos, carnes, legumes, frutas...),
produtos alimentícios (leite em pó, ovo
liofilizado, óleos vegetais, amido de milho,
creme de arroz...) e/ou módulos de
nutrientes (fornecem primeiramente um tipo
de nutriente).

28. Categorização das dietas
enterais
 Quanto a forma de preparo
 Dieta artesanal ou caseira ou blender
 Principais características:
- Requerem suplementação de vitaminas e minerais para
se tornarem nutricionalmente completas;
- O controle da qualidade físico-química e
microbiológica do alimento que está sendo preparado
deve ser rígido.
 Indicação:
- Situações que o TGI esteja com a capacidade de
digestão e de absorção normais; requer sonda de
grande calibre.

29. Categorização das dietas
enterais
 Quanto a forma de preparo
 Dieta artesanal ou caseira ou blender
 Vantagem:
- Menor custo.
 Desvantagem:
- Instabilidade microbiológica e fornecimento inadequado de
micronutrientes.
- Pode haver deficiência de selênio, cromo, molibdênio, taurina
e carnitina.
 Uso cauteloso:
 - Pacientes com risco aumentado de imunodepressão
(HIV/AIDS, idosos, bebês prematuros, pacientes com câncer ou
em tratamento de quimioterapia e radioterapia).

30. Categorização das dietas
enterais
 Quanto a forma de preparo
 Dieta enteral industrializada
 Pó para reconstituição, pacotes de 60-100 g
ou latas de 400 g
 Líquida semi-pronta, em frascos ou latas
 Prontas para uso, em frascos ou bolsas
próprias para acoplar ao equipo de infusão

31. Categorização das dietas
enterais
 Quanto à indicação
Dieta enteral de formulação padrão
 São aquelas que visam suprir as necessidade
nutricionais dos pacientes, de forma a
manter ou melhorar o estado nutricional dos
mesmos.

32. Categorização das dietas
enterais
 Quanto à indicação
Dieta enteral de formulação especializada
 Além de otimizar o estado nutricional do
enfermo, visam atuar mais especificamente
em seu tratamento clínico: para falência
intestinal, falência hepática, falência renal,
falência pulmonar, DM ou hiperglicemias e
imunossupressão.

34. Nutrição
Parenteral

35. NUTRIÇÃO PARENTERAL
Trato GI funcionante
Sim Não
Use NPTUse NE
Curto prazo
SNG,SNE,SNJ
Longo prazo
Gastrostomia,
jejunostomia
Curto prazo
NPP
Longo prazo
NPT

37. NUTRIÇÃO PARENTERAL
 Consiste na administração de todos os nutrientes
necessários para sobrevida por outras vias que não o
trato gastrintestinal.
 Suprimento de todas as necessidades nutricionais e
metabólicas por via endovenosa, em pacientes que
não podem ser alimentados por via oral ou enteral
adequadamente:
 Ingestão insuficiente
 Incapacidade de utilização dos nutrientes
adequadamente

38. NUTRIÇÃO PARENTERAL

39. INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
 Apenas quando a utilização do trato digestivo estiver
impossibilitada, limitada ou contra-indicada. Se
possível, fazer combinação das duas vias (enteral e
parenteral).

40. INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
 TGI não funcionante
 Obstrução intestinal total
 Íleo por qualquer causa (peritonite)

41. INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
 Perdas aumentadas/má absorção
 Vômito incoercível
 Diarréia severa alta (>1500 ml/d)
 Fístula de alto débito sem acesso distal
 Síndrome de intestino curto
 Má absorção severa
 Repouso intestinal ?

42. CONTRA-INDICAÇÕES DA
NUTRIÇÃO PARENTERAL
 TGI funcionante, com possibilidade de VO ou NE
adequada
 indefinição de objetivos terapêuticos
 previsão de NP < 5 - 7 dias
 prolongamento da vida em pacientes terminais
 instabilidade hemodinâmica

43. INDICAÇÕES PARA NP EM
CIRURGIAS
 Pré-operatório: indicado apenas em pacientes
desnutridos graves, por no mínimo 7 a 10 dias (Buzby,
1991)

44. INDICAÇÕES PARA NP EM
CIRURGIAS
 Pós-operatório: apenas se a via enteral não for
possível (Moore, 1992)
 Se NPT no pré-operatório
 Desnutrição severa
 Após jejum 1 semana PO
 Complicações graves, como infecção, insuficiência
respiratória ou renal aguda, fístula ou pancreatite

45. NP REQUERIMENTO E VIAS
DE ACESSO
 Métodos de infusão:
 Contínua: com ou sem bomba de infusão, variando de
42 ml/h até atingir VCT
 Intermitente ou cíclico: infusão durante 8 a 12 horas,
com pausa para mobilidade do paciente

46. NP REQUERIMENTO E VIAS
DE ACESSO
 Vias de administração
 Central
 NPT através de intracath (cateter venoso central), veia
jugular ou sub-clávia, ou PICC (cateter central de inserção
periférica)
 Possibilita o uso de soluções de maior osmolaridade (1800
mOsm/kg)
 Menor volume ofertado
 Previsão de uso de NP > 10 - 14 dias
 Situações de hipercatabolismo (stress severo)
 Permite uso de sistema glicídico (2:1)

47. NP REQUERIMENTO E VIAS
DE ACESSO
 Vias de administração
 Periférica (NPP através de veia periférica)
 Limita o uso de soluções de até 900 mOsm/l,(concentrações
de glicose até 10%)
 Uso diário de lipídeos
 Necessidade de maior volume infundido
 Indicado por até 5 -7 dias NP
 Transição/suplementação NE
 Situações de stress moderado/leve

48. NP REQUERIMENTO E VIAS
DE ACESSO
PICC – cateter central de inserção periférica