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Eduardo Henrique Costa Tibali
R3 nefrologia


Epidemiologia
 Frequência de gestações nas mulheres em

hemodiálise: 1% a 7% (varia com a localização)
 Gestação na hemodiálise é até 3x mais frequente
que na diálise peritoneal
 Probabilidade de lactente vivo: 60-70% se a
gestante chegar no segundo trimestre.
 ~40% dos abortos espontâneos ocorrem no
segundo trimestre.


Queda de fertilidade na DRC
 Disfunção sexual
 Disfunção hipotalâmica/hipofisária (ciclos

anovulatórios)
 Tratamento com múltiplas drogas
 Depressão


Taxa de filtração glomerular
 ↑ fisiológico da TFG + hemodiluição = ↓

creatinina sérica (0,4 ~ 0,8 mg/dL)
 Fórmulas: controvérsias.
▪ MDRD: subestima a TFG (especialmente se < 60
mL/min/1,73 m2).
▪ Cockroft-Gault: superestima a TFG.
▪ Melhor medir o clearance de creatinina através da urina
de 24 horas.


Proteinúria
 Dosagem: 2 indicações importantes.
▪ Acompanhamento nas mulheres com DRC prévia e
proteinúria.
▪ Diagnóstico de pré-eclâmpsia.
 Diagnóstico
▪ Proteinúria de 24 horas (melhor método).
▪ Relação P/C: controverso.


Pré-eclâmpsia
 Instalação de hipertensão (PA > 140x90) e

proteinúria (> 300 mg na urina de 24 horas)
 Início após a 20ª semana de gestação
 Grande associação tanto com primeira gestação

quanto com múltiplas gestações


Pré-eclâmpsia
 Menor risco de desenvolvimento em tabagistas

 Prognóstico pior se:
▪ HAS
Disfunção do endotélio materno
▪ DM
▪ Obesidade


Para o diagnóstico de gravidez
 O diagnóstico é tardio geralmente
▪ Média de 16,5 semanas
 Amenorreia e náuseas podem ser confundidos

com distúrbios metabólicos da DRC
 β-hCG urinário não é útil, mesmo se diurese
residual.
 USG!


Melhores desfechos se:
 DRC leve
 PA normal

 Proteinúria mínima ou ausente



O grau de DRC interfere mais no
prognóstico da gestação que a doença
renal de base


Se gestante com creatinina > 2,5 mg/dL
 70% com parto pré-termo
 40% desenvolveram pré-eclâmpsia

 Maior possibilidade de deterioração da função

renal durante ou após a gravidez


Evitar a gravidez especialmente se TFG < 40
mL/min/1,73 m2 E proteinúria > 1 g/dia.


Aumento da fertilidade após o Tx renal



Não há aceleração da velocidade de perda do
enxerto
 *Se creatinina < 1,5 mg/dL e estabilidade no regime

imunossupressor



Maior taxa de prematuros (50 a 54%)



Maior incidência de neonatos PIGs (35 a 45%)



Maior mortalidade neonatal (1 a 3%)
DRC nas gestantes


Maternas
 Abortos espontâneos
 Descolamento






prematuro de placenta
Anemia
Infecções
Ruptura prematura de
membranas
Nascimentos pré-termo

 Hipertensão arterial







descontrolada
Pré-eclâmpsia /
eclâmpsia
Hemorragias
Necessidade de
cesareanas
Morte materna
Poli-hidrâmnio


Hipertensão arterial materna
 Manter PAD < 80-90 mmHg
 Controle com UF (exceto se pré-eclâmpsia)
 Medicamentos
▪ α-metildopa
▪ Hidralazina
▪ β-bloqueadores: apenas o labetalol.
▪ Bloqueadores de canal de cálcio: nifedipino, nicardipino
e verapamil.
▪ Diuréticos: usados se não houver outra alternativa.
▪ Mais eventos adversos relatados com os tiazídicos


IECAs e BRAs (2° e 3º trimestre)
 “Sobreviventes”
▪ ↑ risco para disfunção renal e ↑PA na infância e
enquanto adultos jovens
 O uso no 1º trimestre é controverso
▪ Malformações cardiovasculares
▪ Malformações do SNC
 Conclusão: devem ser cessados antes da gravidez.


IECAs e BRAs (2º e 3º trimestre)
 Complicações
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪

Hipotensão fetal
Oligo-hidrâmnio
Restrição de crescimento
Hipoplasia pulmonar
Displasia renal tubular
Insuficiência renal neonatal
Hipocalvária

 Mortalidade neonatal: 25%.


Fetais
 Restrição de crescimento intrauterino
 Sofrimento fetal agudo e crônico

 Prematuridade
 Dificuldade respiratória do recém-nascido
 Morte uterina ou neonatal
 Manutenção em UTIs
DRC nas gestantes


Diálise intensiva
 Tratamento dialítico prolongado
▪ Maior peso ao nascimento
▪ Aumento da expectativa de vida
▪ Redução das complicações a longo prazo
 Tempo semanal de diálise?
▪ Recomendado: 20-24 horas.


Ganho de peso
 Reavaliação regular (crescimento fetal)
 1º trimestre: pelo menos 1-1,5 kg.

 2º e 3º trimestres: 0,45-1 kg por semana.
 3º trimestre: o ganho de peso do feto pode ser

estimado por USG.
 Obs: recomendado ganho ponderal de 12-16 kg

durante a gestação.


Diálise precoce
 BUN < 50 mg/100 mL
 Ureia < 107,2 mg/100 mL



Tipo de membrana e fluxo de banho
 Capilares novos e de alta biocompatibilidade
 Membranas de baixa superfície
▪ Evitar perda excessiva de líquidos
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

Dialisato
 Potássio: 3-3,5 mmol/L
▪ Evitar sempre a hipoK
▪ Verificado semanalmente
 Bicarbonato
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 Fóforo
▪ Suplementação oral se necessário


Dialisato
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▪ Evitar ↑Ca2+ materno → ↓Ca2+ e ↑PO3- no neonato
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▪ Suplementação oral com carbonato de cálcio (1-2 g) se
necessário (diálises frequentes levam a ↓PO3-)


Metabolismo do cálcio e vitamina D
 O cálcio e o fósforo devem ser monitorados

semanalmente
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 Hiperparatireoidismo: usar o colecalciferol.
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cinacalcet e paricalcitol não estão validados para a
gravidez e para a lactação.


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 A heparina deve ser utilizada
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

Anemia
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

Nutrição
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trimestre)
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

Nutrição
 Suplementação para vitaminas dialisáveis
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Doença renal crônica e gestação

  • 1. Eduardo Henrique Costa Tibali R3 nefrologia
  • 2.  Epidemiologia  Frequência de gestações nas mulheres em hemodiálise: 1% a 7% (varia com a localização)  Gestação na hemodiálise é até 3x mais frequente que na diálise peritoneal  Probabilidade de lactente vivo: 60-70% se a gestante chegar no segundo trimestre.  ~40% dos abortos espontâneos ocorrem no segundo trimestre.
  • 3.  Queda de fertilidade na DRC  Disfunção sexual  Disfunção hipotalâmica/hipofisária (ciclos anovulatórios)  Tratamento com múltiplas drogas  Depressão
  • 4.  Taxa de filtração glomerular  ↑ fisiológico da TFG + hemodiluição = ↓ creatinina sérica (0,4 ~ 0,8 mg/dL)  Fórmulas: controvérsias. ▪ MDRD: subestima a TFG (especialmente se < 60 mL/min/1,73 m2). ▪ Cockroft-Gault: superestima a TFG. ▪ Melhor medir o clearance de creatinina através da urina de 24 horas.
  • 5.  Proteinúria  Dosagem: 2 indicações importantes. ▪ Acompanhamento nas mulheres com DRC prévia e proteinúria. ▪ Diagnóstico de pré-eclâmpsia.  Diagnóstico ▪ Proteinúria de 24 horas (melhor método). ▪ Relação P/C: controverso.
  • 6.  Pré-eclâmpsia  Instalação de hipertensão (PA > 140x90) e proteinúria (> 300 mg na urina de 24 horas)  Início após a 20ª semana de gestação  Grande associação tanto com primeira gestação quanto com múltiplas gestações
  • 7.  Pré-eclâmpsia  Menor risco de desenvolvimento em tabagistas  Prognóstico pior se: ▪ HAS Disfunção do endotélio materno ▪ DM ▪ Obesidade
  • 8.  Para o diagnóstico de gravidez  O diagnóstico é tardio geralmente ▪ Média de 16,5 semanas  Amenorreia e náuseas podem ser confundidos com distúrbios metabólicos da DRC  β-hCG urinário não é útil, mesmo se diurese residual.  USG!
  • 9.  Melhores desfechos se:  DRC leve  PA normal  Proteinúria mínima ou ausente  O grau de DRC interfere mais no prognóstico da gestação que a doença renal de base
  • 10.  Se gestante com creatinina > 2,5 mg/dL  70% com parto pré-termo  40% desenvolveram pré-eclâmpsia  Maior possibilidade de deterioração da função renal durante ou após a gravidez  Evitar a gravidez especialmente se TFG < 40 mL/min/1,73 m2 E proteinúria > 1 g/dia.
  • 11.  Aumento da fertilidade após o Tx renal  Não há aceleração da velocidade de perda do enxerto  *Se creatinina < 1,5 mg/dL e estabilidade no regime imunossupressor  Maior taxa de prematuros (50 a 54%)  Maior incidência de neonatos PIGs (35 a 45%)  Maior mortalidade neonatal (1 a 3%)
  • 13.  Maternas  Abortos espontâneos  Descolamento     prematuro de placenta Anemia Infecções Ruptura prematura de membranas Nascimentos pré-termo  Hipertensão arterial      descontrolada Pré-eclâmpsia / eclâmpsia Hemorragias Necessidade de cesareanas Morte materna Poli-hidrâmnio
  • 14.  Hipertensão arterial materna  Manter PAD < 80-90 mmHg  Controle com UF (exceto se pré-eclâmpsia)  Medicamentos ▪ α-metildopa ▪ Hidralazina ▪ β-bloqueadores: apenas o labetalol. ▪ Bloqueadores de canal de cálcio: nifedipino, nicardipino e verapamil. ▪ Diuréticos: usados se não houver outra alternativa. ▪ Mais eventos adversos relatados com os tiazídicos
  • 15.  IECAs e BRAs (2° e 3º trimestre)  “Sobreviventes” ▪ ↑ risco para disfunção renal e ↑PA na infância e enquanto adultos jovens  O uso no 1º trimestre é controverso ▪ Malformações cardiovasculares ▪ Malformações do SNC  Conclusão: devem ser cessados antes da gravidez.
  • 16.  IECAs e BRAs (2º e 3º trimestre)  Complicações ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Hipotensão fetal Oligo-hidrâmnio Restrição de crescimento Hipoplasia pulmonar Displasia renal tubular Insuficiência renal neonatal Hipocalvária  Mortalidade neonatal: 25%.
  • 17.  Fetais  Restrição de crescimento intrauterino  Sofrimento fetal agudo e crônico  Prematuridade  Dificuldade respiratória do recém-nascido  Morte uterina ou neonatal  Manutenção em UTIs
  • 19.  Diálise intensiva  Tratamento dialítico prolongado ▪ Maior peso ao nascimento ▪ Aumento da expectativa de vida ▪ Redução das complicações a longo prazo  Tempo semanal de diálise? ▪ Recomendado: 20-24 horas.
  • 20.  Ganho de peso  Reavaliação regular (crescimento fetal)  1º trimestre: pelo menos 1-1,5 kg.  2º e 3º trimestres: 0,45-1 kg por semana.  3º trimestre: o ganho de peso do feto pode ser estimado por USG.  Obs: recomendado ganho ponderal de 12-16 kg durante a gestação.
  • 21.  Diálise precoce  BUN < 50 mg/100 mL  Ureia < 107,2 mg/100 mL  Tipo de membrana e fluxo de banho  Capilares novos e de alta biocompatibilidade  Membranas de baixa superfície ▪ Evitar perda excessiva de líquidos  Fluxo de banho: 500 a 700 mL/min
  • 22.  Dialisato  Potássio: 3-3,5 mmol/L ▪ Evitar sempre a hipoK ▪ Verificado semanalmente  Bicarbonato ▪ [HCO-3]dialisato = 25 mEq/L  Fóforo ▪ Suplementação oral se necessário
  • 23.  Dialisato  Cálcio: 2,5 mEq/L ▪ Evitar ↑Ca2+ materno → ↓Ca2+ e ↑PO3- no neonato (malformações esqueléticas) ▪ Suplementação oral com carbonato de cálcio (1-2 g) se necessário (diálises frequentes levam a ↓PO3-)
  • 24.  Metabolismo do cálcio e vitamina D  O cálcio e o fósforo devem ser monitorados semanalmente  Verificar a vitamina D a cada trimestre  Hiperparatireoidismo: usar o colecalciferol.  Atenção: renagel, hidróxido de alumínio, cinacalcet e paricalcitol não estão validados para a gravidez e para a lactação.
  • 25.  Anticoagulação  A heparina deve ser utilizada ▪ Não ultrapassa a placenta ▪ Não é teratogênica  A varfarina é contraindicada!
  • 26.  Anemia  Hb entre 10-11 g/100 mL  Ht entre 30%-35% ↑EPO de 50-100% se necessário  O uso de EPO é seguro  Uso de Fe EV se necessário ▪ Checar regularmente os valores de ferro sérico e ferritina
  • 27.  Nutrição  Calorias: 30-35 kcal/dia  Proteínas ▪ Hemodiálise:↑ 1-1,5 g/kg por dia ▪ Diálise peritoneal: ↑ 1,8 g/kg por dia  Cálcio: 1500 mg/dia  Ácido fólico: 1 mg/dia (início no primeiro trimestre)  ↑ consumo de vitaminas hidrossolúveis
  • 28.  Nutrição  Suplementação para vitaminas dialisáveis ▪ Vitamina C ▪ Riboflavina ▪ Niacina ▪ Vitamina B6  Alguns pacientes necessitam de suplementação de K+ e de PO3-
  • 29.  Diálise peritoneal  Poucos estudos  Teoricamente tem a mesma eficácia da hemodiálise