Aula de doença renal crônica nas pacientes gestantes. Ênfase nos parâmetros da hemodiálise e tópicos sucintos sobre nutrição, aspecto do dialisato e balanço eletrolítico.

1. Eduardo Henrique Costa Tibali
R3 nefrologia

2. 
Epidemiologia
 Frequência de gestações nas mulheres em
hemodiálise: 1% a 7% (varia com a localização)
 Gestação na hemodiálise é até 3x mais frequente
que na diálise peritoneal
 Probabilidade de lactente vivo: 60-70% se a
gestante chegar no segundo trimestre.
 ~40% dos abortos espontâneos ocorrem no
segundo trimestre.

3. 
Queda de fertilidade na DRC
 Disfunção sexual
 Disfunção hipotalâmica/hipofisária (ciclos
anovulatórios)
 Tratamento com múltiplas drogas
 Depressão

4. 
Taxa de filtração glomerular
 ↑ fisiológico da TFG + hemodiluição = ↓
creatinina sérica (0,4 ~ 0,8 mg/dL)
 Fórmulas: controvérsias.
▪ MDRD: subestima a TFG (especialmente se < 60
mL/min/1,73 m2).
▪ Cockroft-Gault: superestima a TFG.
▪ Melhor medir o clearance de creatinina através da urina
de 24 horas.

5. 
Proteinúria
 Dosagem: 2 indicações importantes.
▪ Acompanhamento nas mulheres com DRC prévia e
proteinúria.
▪ Diagnóstico de pré-eclâmpsia.
 Diagnóstico
▪ Proteinúria de 24 horas (melhor método).
▪ Relação P/C: controverso.

6. 
Pré-eclâmpsia
 Instalação de hipertensão (PA > 140x90) e
proteinúria (> 300 mg na urina de 24 horas)
 Início após a 20ª semana de gestação
 Grande associação tanto com primeira gestação
quanto com múltiplas gestações

7. 
Pré-eclâmpsia
 Menor risco de desenvolvimento em tabagistas
 Prognóstico pior se:
▪ HAS
Disfunção do endotélio materno
▪ DM
▪ Obesidade

8. 
Para o diagnóstico de gravidez
 O diagnóstico é tardio geralmente
▪ Média de 16,5 semanas
 Amenorreia e náuseas podem ser confundidos
com distúrbios metabólicos da DRC
 β-hCG urinário não é útil, mesmo se diurese
residual.
 USG!

9. 
Melhores desfechos se:
 DRC leve
 PA normal
 Proteinúria mínima ou ausente

O grau de DRC interfere mais no
prognóstico da gestação que a doença
renal de base

10. 
Se gestante com creatinina > 2,5 mg/dL
 70% com parto pré-termo
 40% desenvolveram pré-eclâmpsia
 Maior possibilidade de deterioração da função
renal durante ou após a gravidez

Evitar a gravidez especialmente se TFG < 40
mL/min/1,73 m2 E proteinúria > 1 g/dia.

11. 
Aumento da fertilidade após o Tx renal

Não há aceleração da velocidade de perda do
enxerto
 *Se creatinina < 1,5 mg/dL e estabilidade no regime
imunossupressor

Maior taxa de prematuros (50 a 54%)

Maior incidência de neonatos PIGs (35 a 45%)

Maior mortalidade neonatal (1 a 3%)

12. DRC nas gestantes

13. 
Maternas
 Abortos espontâneos
 Descolamento




prematuro de placenta
Anemia
Infecções
Ruptura prematura de
membranas
Nascimentos pré-termo
 Hipertensão arterial





descontrolada
Pré-eclâmpsia /
eclâmpsia
Hemorragias
Necessidade de
cesareanas
Morte materna
Poli-hidrâmnio

14. 
Hipertensão arterial materna
 Manter PAD < 80-90 mmHg
 Controle com UF (exceto se pré-eclâmpsia)
 Medicamentos
▪ α-metildopa
▪ Hidralazina
▪ β-bloqueadores: apenas o labetalol.
▪ Bloqueadores de canal de cálcio: nifedipino, nicardipino
e verapamil.
▪ Diuréticos: usados se não houver outra alternativa.
▪ Mais eventos adversos relatados com os tiazídicos

15. 
IECAs e BRAs (2° e 3º trimestre)
 “Sobreviventes”
▪ ↑ risco para disfunção renal e ↑PA na infância e
enquanto adultos jovens
 O uso no 1º trimestre é controverso
▪ Malformações cardiovasculares
▪ Malformações do SNC
 Conclusão: devem ser cessados antes da gravidez.

16. 
IECAs e BRAs (2º e 3º trimestre)
 Complicações
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Hipotensão fetal
Oligo-hidrâmnio
Restrição de crescimento
Hipoplasia pulmonar
Displasia renal tubular
Insuficiência renal neonatal
Hipocalvária
 Mortalidade neonatal: 25%.

17. 
Fetais
 Restrição de crescimento intrauterino
 Sofrimento fetal agudo e crônico
 Prematuridade
 Dificuldade respiratória do recém-nascido
 Morte uterina ou neonatal
 Manutenção em UTIs

18. DRC nas gestantes

19. 
Diálise intensiva
 Tratamento dialítico prolongado
▪ Maior peso ao nascimento
▪ Aumento da expectativa de vida
▪ Redução das complicações a longo prazo
 Tempo semanal de diálise?
▪ Recomendado: 20-24 horas.

20. 
Ganho de peso
 Reavaliação regular (crescimento fetal)
 1º trimestre: pelo menos 1-1,5 kg.
 2º e 3º trimestres: 0,45-1 kg por semana.
 3º trimestre: o ganho de peso do feto pode ser
estimado por USG.
 Obs: recomendado ganho ponderal de 12-16 kg
durante a gestação.

21. 
Diálise precoce
 BUN < 50 mg/100 mL
 Ureia < 107,2 mg/100 mL

Tipo de membrana e fluxo de banho
 Capilares novos e de alta biocompatibilidade
 Membranas de baixa superfície
▪ Evitar perda excessiva de líquidos
 Fluxo de banho: 500 a 700 mL/min

22. 
Dialisato
 Potássio: 3-3,5 mmol/L
▪ Evitar sempre a hipoK
▪ Verificado semanalmente
 Bicarbonato
▪ [HCO-3]dialisato = 25 mEq/L
 Fóforo
▪ Suplementação oral se necessário

23. 
Dialisato
 Cálcio: 2,5 mEq/L
▪ Evitar ↑Ca2+ materno → ↓Ca2+ e ↑PO3- no neonato
(malformações esqueléticas)
▪ Suplementação oral com carbonato de cálcio (1-2 g) se
necessário (diálises frequentes levam a ↓PO3-)

24. 
Metabolismo do cálcio e vitamina D
 O cálcio e o fósforo devem ser monitorados
semanalmente
 Verificar a vitamina D a cada trimestre
 Hiperparatireoidismo: usar o colecalciferol.
 Atenção: renagel, hidróxido de alumínio,
cinacalcet e paricalcitol não estão validados para a
gravidez e para a lactação.

25. 
Anticoagulação
 A heparina deve ser utilizada
▪ Não ultrapassa a placenta
▪ Não é teratogênica
 A varfarina é contraindicada!

26. 
Anemia
 Hb entre 10-11 g/100 mL
 Ht entre 30%-35%
↑EPO de 50-100%
se necessário
 O uso de EPO é seguro
 Uso de Fe EV se necessário
▪ Checar regularmente os valores de ferro sérico e
ferritina

27. 
Nutrição
 Calorias: 30-35 kcal/dia
 Proteínas
▪ Hemodiálise:↑ 1-1,5 g/kg por dia
▪ Diálise peritoneal: ↑ 1,8 g/kg por dia
 Cálcio: 1500 mg/dia
 Ácido fólico: 1 mg/dia (início no primeiro
trimestre)
 ↑ consumo de vitaminas hidrossolúveis

28. 
Nutrição
 Suplementação para vitaminas dialisáveis
▪ Vitamina C
▪ Riboflavina
▪ Niacina
▪ Vitamina B6
 Alguns pacientes necessitam de suplementação
de K+ e de PO3-

29. 
Diálise peritoneal
 Poucos estudos
 Teoricamente tem a mesma eficácia da
hemodiálise