O documento discute diversas técnicas cirúrgicas urológicas realizadas por videolaparoscopia, incluindo nefrectomias (total, parcial e radical), prostatectomias, cistectomias e ureterolitotomias. Aprender laparoscopia é essencial hoje em dia devido às vantagens de menos dor pós-operatória, recuperação mais rápida e melhores resultados estéticos em comparação com procedimentos abertos.

1. Laparoscopia em Urologia Guilherme Lima Fellow em Laparoscopia - Hospital Johns Hopkins Coordenador da Especializacao em Endourologia - IMIP-PE Teresina-PI

2. Será que Devo Aprender Vídeo-laparoscopia ?

3. Clayman et al. 1990 Laparoscopia em Urologia Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Merety KS, Darcy MD, Long SR, Roemer FD, Pingleton ED, Thomson PG. Laparoscopic nephrectomy. N Engl J Med. 1991 May 9;324(19):1370-1. PMID: 1826761 [PubMed - indexed for MEDLINE]

4. Laparoscopia Historico 1990, Clayman RV, Kavoussi LR, et al: N Engl J Med. Primeira nefrectomia radical laparoscopica. 1991 - Nefroureterectomia laparoscopica para TCC. 1991 - Linfadenectomias (Iliaca e retroperitoneal). 1992 - Primeira cirurgia laparoscopica retroperitoneal. 1992 - Adrenalectomia, prostatectomia, cistectomia. 1993 - Ureterolitotomia.

5. Cirurgias Ablativas Adrenalectomia Nefrectomia -Nefrectomia Simples -Nefrectomia Radical -Nefrectomia Parcial -Nefroureterectomia -Nefrectomia para Trasnplante Linfadenectomia -Pelvica -Retroperitoneal Prostatectomia Radical / Simples Exerese de Cisto Renal Cistectomia Procedimentos Urologicos Realizados Por Videolaparoscopia hoje. Cirurgias Reconstrutivas Tratamento de Criptorquidismo Nefropexia Pieloplastia Reimplante Ureteral Ureterolitotomia Correcao de Fistulas Urinarias

6. Tenho que Aprender Laparoscopia! Tendência atual = Endourologia / Laparoscopia. Tudo caminha para ser minimamente invasivo. Menor dor pós-operatória. Rápido retorno as atividades fisicas. Pequenas incisões. Melhores resultados estéticos. Preservando os resultados oncologicos e funcionais.

7. Guidelines on Laparoscopy Proposal for a "European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology". Eur Urol. 2001 Jul;40(1):2-6. Guilloneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al.

8. Todo avanco tecnologico tem seu preco. Torre de Videolaparoscopia (monitor, insuflador, fonte de luz) Oticas de 0 o e 30 o Cameras de 1 a 3CCD Instrumentos permamentes e descartaveis Bisturi Ultrassonico

9. Parte Cortante Superfície Convexa Superfície Côncava Ponta Cega Tesoura Curva 5mm

10. UltraCision Expansão lateral nos tecidos UltraCision Eletrocautério 1 2 3 4 5 6 7 Tempo (segundos) Expansão (mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11. Sem corrente elétrica para ou através do paciente Mínima lesão térmica lateral aos tecidos Efeitos sobre os tecidos a baixa temperatura Menos fumaça na cirurgia por vídeo Instrumentos Multifuncionais UltraCision Principais Vantagens

12. Nefrectomia Simples Nefrectomia Radical Nefrectomia Parcial Pieloplastia Reimplante Ureteral Exerese de Cisto Renal Prostatectomia Radical

13. Nefrectomias (total, parcial e radical): Exclusao renal funcional Cistos renais complexos (Bosniak III e IV); CA renal Nefroureterectomias para TCC. Nefrectomia para Tx renal. Nefrectomia Laparoscópica

14. Vias de Acesso Transperitoneal 1991, RV Clayman, J Urology Retroperitoneal 1992, DD Gaur, J Urology Nefrectomia Laparoscopica Metodo Laparoscopia Pura Hand-Assited

15. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Pneumosleeve Hand port Intromit Omniport Gelport LapDisc

16. Nefrectomia Laparoscopica Retroperitoneal X Nefrectomia Laparoscopica Transperitoneal X Nefrectomia Aberta

17. Posicionamento do paciente para cirurgias de rim e adrenal

18. Posicionamento para Nefrectomia Esquerda

19. Posicionamento para Nefrectomia Direita

20. Nefrectomia Laparoscópica

21. Nefrectomia Radical Laparoscópica Indicações: Tumores localizados T1 e T2 que nao tenham indicacao para cir parcial. Tamanho ideal? Doenca avancada? Implante tumoral nos trocartes?

22. Casos publicados de implante tumoral nos locais dos trocartes Remoção sem saco Intacto Handport 9 3 T2N0 Chen YT et al Remoção sem saco Intacto, Retroperitoneal 39 2 T3N0 Iwamura et al Não Morcelado 12 2 T1N0 Castilho et al Ascite Morcelado 5 2 T1N0 Castilho et al Não Morcelado 25 4 T3N0 Fentie et al Fatores de risco Remoção Tempo (meses) Grau Estádio Referência

23. Dunn .J Urol 2000;164:1153. Resultados comparativos : nefrectomia radical laparoscópica versus aberta 0,68 10 8,6 Recorrência (%) < 0,001 8,1 3,6 Média do tempo de retorno as atividades normais ( semanas) < 0,001 451 172 Média de perda sanguínea (ml) < 0,001 59 18 Média de ingesta oral (horas) < 0,001 5,2 3,4 Média dias de internação < 0,001 78,3 28 Analgesia < 0,001 2,8 5,5 Tempo cirúrgico médio (horas) p Aberta (33) Laparoscópica (61)

24. Nefrectomia Parcial Laparoscopica A Nefrectomia parcial Laparoscópica não é recente... Winfield, et al , 1995 Gill, et al, 1995 McDougall, et al, 1998 Janetschek, et al, 2000 Harmon et al, 2000

25. Janetschek, et al Rassweiler, et al Abbou, et al Kavoussi, et al Gill, et al (>500 casos)  Experiência mundial > 1500 casos Nefrectomia Parcial Laparoscopica

26. Nefrectomia Parcial Laparoscopica

27. Indicações: As mesmas da Nx parcial aberta Tumores localizados T1 e T2 Ideal: até 4cm de tamanho e exofíticos, anteriores e de polo inferior. Nefrectomia Parcial Laparoscopica

28. Avaliação Preoperatória TC abdomen Anatomia da lesão Relação c/ hilo renal, sistema coletor Nefrectomia Parcial Laparoscopica

29. Principios: (1) Controle do hilo renal (2) Sutura do parenquima renal (3) Sutura do sistema coletor quando indicado. “ Um pré requisito essencial para o sucesso da Nefrectomia parcial laparoscópica é um campo operatório com boa hemostasia”. Nefrectomia Parcial Laparoscopica “ Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: duplicating open surgical techniques ” Gill IS et al, J Urol. 2002

30. Nefrectomia Parcial Laparoscopica Posição do paciente - Transperitoneal

31. Dissecção Hilar Criar “janelas” acima e abaixo do hilo para dominio do pediculo renal Nefrectomia Parcial Laparoscopica

32. Mobilização do tumor Mobilizar tumor e parênquima adjacente Preservar gordura perinefrética Cuidado com os tumores císticos!! Nefrectomia Parcial Laparoscopica

33. Ultrasom Intraoperatório (?) 7.5 MHz probe Flexível, estéril Utilidade: Tamanho do tumor / Profundidade Proximidade c/ sistema coletor Relação c/ estrtuturas hilares – “Doppler” Marcar o plano de ressecção Custo... Nefrectomia Parcial Laparoscopica

34. A isquemia - Demarcar o parênquima renal - Posicionamento dos “bosters” de surgicel e suturas previamente cortadas no campo Nefrectomia Parcial Laparoscopica

35. “ Isquemia quente”? Mínimas sequelas quando < 30 min A “Cr” não é alterada quando na presença de rim contralateral normal A Isquemia quente prolongada não é bem tolerada em rins deficientes Idade avançada e I. renal pre-existente estão associados com > disfunção renal (especialmente quando > 30 min) Nefrectomia Parcial Laparoscopica

36. Clampeamento hilar Satinsky - “Em bloco” ou individualizado. Nefrectomia Parcial Laparoscopica

37. Nefrectomia Parcial Laparoscopica LAPAROSCOPIC BULLDOGS LAPAROSCOPIC SATINSKY CLAMPS

38. Exerese do tumor Utilizar o “hook” monopolar para a cápsula Tesoura “fria” para o parênquima “ A bit more is better than a bit less” Nefrectomia Parcial Laparoscopica

39. Ressecção do Parênquima Nefrectomia Parcial Laparoscopica

40. Visualização do sistema coletor Nefrectomia Parcial Laparoscopica

41. Reparo do sistema coletor Nefrectomia Parcial Laparoscopica 2-0 vicryl, Agulha CT-1 Sutura contínua

42. Reparo do sistema coletor 2-0 vicryl, Agulha CT-1 Nefrectomia Parcial Laparoscopica

43. Sutura Hemostática do parênquima Nefrectomia Parcial Laparoscopica

44. Sutura Hemostática do parênquima Nefrectomia Parcial Laparoscopica

45. Cleveland Clinic Experience Laparoscopy Open P-value (N=100) (N=100) Patient age (yrs) 65 59 <0.001 Tumor size (cm) 2.8 3.3 0.005 Central tumor 34 31 0.56 Solitary kidney 7 28 <0.001 J Urol , 2003 Nefrectomia Parcial Laparoscopica

46. Cleveland Clinic Experience Laparoscopy Open P-value (N=100) (N=100) O.R. time (hr) 3 3.8 <0.001 Warm Isch. (min) 28 18 <0.001 Pelvicalyceal repair 67 74 ns Blood loss (cc) 150 250 <0.001 Narcotics (mg) 20 274 <0.001 Hosp. stay (d) 2 5 <0.001 Convalesc. (wk) 4 6 <0.001 Positive margins 3 0 0.8 Nefrectomia Parcial Laparoscopica

47. Clamping No clamping P-value (N=12) (N=16) Tumor size (cm) 2.5 1.9 n/a O.R. time (hr) 2 3 0.004 Warm Isch. (min) 27 zero n/a Blood loss (cc) 270 708 0.01 Hosp. stay (d) 4.7 4.7 n/a Complications (%) 3% 3% n/a Guillonneau et al, J Urol169:483, 2003 Nefrectomia Parcial Laparoscopica

48. Nefrectomia Parcial Laparoscopica

49. Exerese de cisto renal por laparoscopia Indicações: Cistos simples sintomaticos.(I e II) Cistos maiores 8/10cm. Cistos Bosniak IIF: o que fazer? Cistos complexos (Bosniack III/IV) Nefrectomia Parcial

50. Exerese de Cisto Renal

51. Ureterolitotomia laparoscópica Laparoscopia: Indicações Calculos Grandes Calculos refratarios a LECO Calculo em ureter medio (2,5cm)

52. Ureterolitotomia laparoscópica

53. Prostata Prostatectomia radical (CA próstata): TU localizado: T1b, T1c, T2a, T2b; Gleason ≤ 7; PSA ≤ 20

54. Prostatectomia radical 5 incisões: 3- 1 cm e 2- 0,5 cm

55. Prostatectomia radical laparoscópica

57. Transperitoneal Descendente Bordeaux: Gaston Transperitoneal Ascededente Montsouris: Guillonneau Vallancien Prostatectomia Radical Laparoscópica Técnica: Aborda as vesiculasseminais através do Douglas

58. Fáscia de Denonvillier : vesículas seminais

60. Prostatectomia radical

63. transperitoneal extraperitoneal Há alguma vantagem ? Abordagem: trans versus extra Prostatectomia Radical Laparoscópica Técnica

64. Prostatectomia Radical Laparoscópica Transperitoneal vs. Extraperitoneal Cathelineau et al. J Urol 2004;171:281 (abs. 1063) Sem diferença: R + - n.s. 0 % 9 % 0 % 10 % Taxa de complicação maior menor n.s. 3 % 4 % Taxa de Transfusão n.s. 375 360 Perda sanguínea 0,003 163 173 Tempo operatótio P-valor Extra 100 Pts. Trans 100 Pts.

65. Prostatectomia Radical Laparoscópica Preservacao da BNV Ascendente: Walsh: Descendente: Laparoscopia:

66. MBM

71. Prostatectomia radical

74. MBM

75. Anastomose sutura contínua Sondagem por 8 dias

76. Resultados Morbidade Oncologia Continência Potência

77. Laparoscopia em Urologia Prostatectomia radical laparoscópica – Enxerto nervo sural com DaVinci

78. Pieloplastia Laparoscópica

79. EVOLUÇÕES TERAPÊUTICAS HISTÓRICO 1903 Albarran Incisões ureterais 1937 Folley Plástica Y-V 1943 Davis Incisões ureterais / cateter 1949 Anderson Hynes Pieloplastia desmembrada 1980 Ramsey Acesso percutâneo / End.P. 1982 Lenger Princípio Heineke-Mickulicz 1993 Clayman Acucise / Applied urology 1993 Shuessler videolaparoscópica

80. Pieloplastia laparoscópica Indicações e vantagens: As mesmas da cirurgia aberta, incluindo falha nas tecnicas endoscopicas. Objetiva duplicar os resultados da cirurgia aberta (90%) Superior as tecnicas endoscopicas.

81. Pieloplastia laparoscópica

82. Técnica de Anderson-Hynes Pieloplastia laparoscópica

83. Sutura com Endostitch Pieloplastia laparoscópica

84. Resultados 30 (8) 5 (1.3) 95.5 20.1 (1 - 72) 3.5 (1 - 14) 127 3.2 (1.5 - 8) (262) A. Hynes (116) Outras 376 Médias gerais 13 (13) 0 (0) 96 26.4 (1 - 72) 3.3 (2 - 8) 181 4.4 (2 - 8) Hynes (71) Y-V (20) Transp. 100 Jarrett et al 1 (2) 0 (0) 98 23.2 (1-53) 3.7 (3 - 6) 2.7 (1. 5 - 4) A. Hynes Transp. 49 Turk et al 7 (12.7) 3 (5.5) 87 14.4 (6-43.6) 4.5 (1 - 14) 60 3.1 (1.7 - 4.3) A. Hynes Fenger (7) Retro. 55 Soulie et al 2 (4) 2 (4) 98 18.8 (3 - 72) 2.6 (2.7) 2.7 (2 - 4) A. Hynes Transp. e retro. 50 Eden et al 0 (0) 98 25 (4 - 60) 2.1 Y-V (4) Fenger (63) Rt. 65 Janetschek et al 7 (12) 0 (0) 96 17.2 (1 - 37) 3.3 (2 - 6) 139 (20 - 800) 4.3 (2.3 - 8.0) Y-V (13) A. Hynes (44) Transp. 57 Chen et al Complic. % Conv. % Sucesso % F. Up Internação dias Perda sangüínea Tempo cirúrgico Técnica Abord. N. pacientes Referências

85. Estenose de JUP com vaso anomalo (achado transoperatorio)

86. Reimplante Ureteral

87. Mesmas indicacoes da cirurgia aberta. Poucas series publicadas na literatura Resultados preliminares semelhantes aos da cirurgia aberta. Reimplante Ureteral Laparoscópico

88. Reimplante Ureteral Laparoscópico Posicionamento dos Trocartes

89. Reimplante ureteral laparoscópico