1) O documento discute a cirurgia laparoscópica assistida com a mão e seus dispositivos, vantagens e desvantagens. 2) A técnica de nefrectomia totalmente laparoscópica com assistência manual apenas para o controle vascular e remoção do rim pode ser uma opção econômica. 3) Não há evidências de que a cirurgia laparoscópica assistida com a mão ofereça benefícios clínicos sobre a cirurgia totalmente laparoscópica.

1. 29 º Congresso Brasileiro de Urologia Departamento de Endourologia CIRURGIA ASSISTIDA COM A MÃO: VALE À PENA? Tibério Moreno de Siqueira Jr. Serviço de Transplante Renal- HC/UFPE Médico Urologista- Hospital Getúlio Vargas, Recife/PE

2. Laparoscopia assistida com a mão Indicações gerais As mesmas da cirurgia totalmente laparoscópica Falha de progressão da cirurgia totalmente laparoscópica Preferência do cirurgião Durante a curva de aprendizado

3. Laparoscopia assistida com a mão Indicações especiais Nx direita para doação Nx radical com grande espécime NxUreterectomias Nx parcial em duplicidade PU Nx simples Aderências perinefréticas Pielonefrite crônica Pielonefrite xantogranulomatosa Cirurgia renal prévia Volumosos rins Tuberculose renal

4. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Pneumosleeve Hand port Intromit Omniport Gelport LapDisc

5. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Pneumosleeve

6. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Hand port

7. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Intromit

8. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Omniport

9. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Gelport

10. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos LapDisc

11. Laparoscopia assistida com a mão VANTAGENS

12. Wolf, Jr. JS. et al. J Urol; 160: 22-27, 1998

13. Nakada SY. Techniques in Endourology: Hand-assisted Laparoscopic Nephrectomy. J. Endourol; 13(1): 9-15, 1999 Vantagens: Sensação tátil Dissecção digital Ajuda no controle vascular: < complicações Desvantagens: Dificuldade em aplicar o dispositivo Dificuldade visual do abdome: mão Custo: U$$ 495

14. NxUreterectomia: Lap vs aberta Keeley et al. J. Endourol; 12: 139-141, 1998 Shalhav et al. J. Urol; 163: 1100-04, 2000 Seifman et al. Urology; 57 (1): 133-37, 2001 27 19 32 48 3.9 321 16 Lap HA 19 45 38 81 5.2 199 11 Aberto Seifman - 27 - - 5.5 156 22 Lap - 35 - - 10.8 142 26 Aberto Keeley 8 40 23 37 6.1 462 25 Lap 29 29 116 144 12 234 17 Aberto Shalhav Compl. Maiores (%) Compl. Menores (%) Dieta (h) Analgesia (morfina) Alta (d) Tempo (m) N° Acesso

15. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS

16. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS Relacionadas com o cirurgião Relacionadas com o paciente Relacionadas com o dispositivo Estética Custo

17. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS Relacionadas com o cirurgião: Tamanho da mão Mão dominante Relacionadas com o paciente: IMC e conformação anatômica do abdome Cirurgia abdominal prévia

18. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS Relacionadas com o dispositivo: Permitir a movimentação do punho Alcance de toda a extensão da dissecção A ótica deve permitir visão dos dedos e palma da mão Difícil aposição no acesso retroperitoneal

19. HALS devices: A prospective review Stiefelman M, Del Pizzo J, Nakada SY et al. J Urol; 165, 2001 Pneumosleeve, Handport, Intromit Avaliação: manutenção do pneumoperitônio, facilidade na retirada do espécime, falha do dispositivo, satisfação do cirurgião Nenhuma nota > 8.5 Handport obteve as piores notas

20. Stiefelman M, Nieder AM. Prospective comparison of hand-assisted laparoscopic devices. Urology; 59 (5): 668-72, 2002 Pneumosleeve, Handport, Intromit 67 urologistas: teste com 2 dispositivos Questionário com 12 questões: 1-10 (1- muito ruim; 10- ótimo) Nenhum dispositivo obteve nota > 8.1 em nenhuma categoria Satisfação geral < 7.7 Handport: > taxa de falha (27%) Conclusão: Todos necessitam melhorias

21. Vasamento de gás Purohit et al. J Endourol; 943-46, 2001 McGinnis et al. Tech urol; 57-61, 2001 Necessidade de se utilizar steri-drape com alguns dispositivos (auto-colante muito potente  lesão cutânea) Handport: Descolamento fácil da base do dispositivo  escape de gás Intromit: selo autocolante ruim  escape de gás

22. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS Estética Direita Esquerda

23. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS Custo: U$$ 500 – 800* * Preços de comércio fornecidos pelas distribuidoras

24. Nakada SY. Techniques in Endourology: Hand-assisted Laparoscopic Nephrectomy. J. Endourol; 13(1): 9-15, 1999 Vantagens: Sensação tátil Dissecção digital Ajuda no controle vascular: < complicações Desvantagens: Dificuldade em aplicar o dispositivo Dificuldade visual do abdome: mão Custo: U$$ 495

25. Laparoscopia assistida com a mão Nx direita para doação

26. Laparoscopia assistida com a mão Nx direita para doação

27. Nx direita para doação Evitar sempre que possível: Grampeador endovascular: Perda de  6mm no comprimento do vaso Veia renal direita é curta: Lee BR et al. J Endourol, 14: 811-820, 2000 24 casos descritos Extensa mobilização dos vasos ilíacos do receptor Difícil anastomose no receptor 2 tromboses venosas no receptor (8.3%) Santos et al. Int. Braz. J. Urol; 29 (1): 11-17, 2003 26 casos Nx auxiliada com a mão 9 Nx à direita: 01 trombose de VR (11.2%) » perda do enxerto

28. MÉTODO ALTERNATIVO Nefrectomia totalmente laparoscópica + assistência manual sem dispositivo para “hand-assist” apenas no momento do controle vascular e retirada do rim da cavidade durante a Nx esquerda para doação renal ( Shalhav AL, Siqueira TM, Jr. , Gardner TA, Paterson RF, Stevens LH. Manual specimen retrieval without a pneumoperitoneum preserving device for laparoscopic live donor nephrectomy. J Urol; 168:941-4, 2002)

29. Retirada manual Outubro/1998 a Março/2001 70 pacientes Remoção do rim doado da cavidade abdominal: Endobag: 43 casos ( 173 seg .;  120-360) Remoção manual: 27 casos( 101seg .;  55-245) (p<0,001) Shalhav AL, Siqueira, Jr. TM et al. J Urol; 168:941-4, 2002.

30. Retirada manual - Economia em $110 (EndoCatch bag) e/ou de $500 (dispositivo para assistência com a mão); Seguro Resultados semelhantes às técnicas totalmente laparoscópica e auxiliada com a mão; - Melhor cosmética da incisão Shalhav AL, Siqueira, Jr. TM et al. J Urol; 168:941-4, 2002.

34. Dissecção romba digital do peritônio e avanço cranial da mão do 1 º auxiliar (câmera) até o rim

41. Nefrectomia totalmente laparoscópica + assistência manual sem dispositivo para “hand-assist” apenas no momento do controle vascular e retirada do rim da cavidade durante a Nx esquerda para doação renal Custos: 4 clips Hem-O-Lock: R$ 58,00 Comparação: Com a totalmente laparoscópica: Economia de R$ 3.985,00 à R$ 5.070,00 Com a assistida com a mão: Economia de R$ 3.942,00 – R$ 5.927,00

42. HC-UFPE Doador 9.98 (8.9-10.9) Tam. rim (cm) 7:3 Homem:Mulher 19.87 (13.73-24.85) IMC 32.6 (21-47) Idade (anos)

43. HC-UFPE Doador 238.3 (150-440) Sangramento (ml) HAS (10%) Sangramento (10%) Complicações (trans-op): Menores Maiores 1 (10%) Conversões 6’17’’ (3’30’’-11’) TIQ (min) 4h01’ (3h20’-5h05’) Tempo cirúrgico total 3h15’ (2h35’-4h05’) Tempo (até retirada do rim) 3.4 (3-4) N º total de portas

44. HC-UFPE Doador 4 (40%)- enfisema, cervicalgia, úlcera duodenal, distensão muscular Complicações menores (pós-op) 19.8 (12-30) Ret. atividades (dias) 3 (2-5) Alta hospitalar (dias) 0 Transfusão 2 (20%)- 01 seroma infectado e 01 hematoma da Pfannenstiel (LE no 11 ° DPO) Complicações maiores (pós-op) Dipirona: 5.6 (2-12) Meperidina: 1.25 (0-7) Analgesia (doses) 15.8 (12-24) Realimentação (horas)

46. HC-UFPE Receptor 2 sangramentos anast. arterial 1 encefalite por ciclosporina Complicações pós-op 9 casos (90%) 1 caso (1 sessão de diálise) Diurese imediata 1caso (sangramento- choque) Complicações trans-op 2 casos (20%) Óbitos 4h6’ (2h55’- 5h) Tempo cirúrgico (h) 5:5 Homem:Mulher 21.22 (15.66-28.75) IMC 32.8 (23-49) Idade

48. 30% complic. maiores (2 sangr. anast. Arterial e 1 encefalite por ciclosporina). 2 óbitos 1.1 (DPO 7) 3 Trans-op: 20% Pós-op: Menores: 40% Maiores: 20% 10% (1) 238.3 6’17’’ 4h 10 Siqueira, 2003 Físt. Ureter: 3.7% (1) Tromb. VR: 3.7% (1) Linfocele: 3.7% (1) 1.5 (DPO 7) 3.8 11.1%: trans-op 18.5%: pós-op 3.7% (1) 133.3 4.7 2h13’ 26 Santos Int Braz J Urol, 2003 - 1.15 2.3 3.6%- trans-op 10.7%- pós-op 3.3% (1) 94.6 2’21’’ 3h24’ 29 Gershbein J.Endourol, 2001 1.6% 1.3 (DPO 7) 3.5 5% (3:pós-op) 0 82.9 121±38 4h 60 Stiefelman J.Urol, 2001 - 1.3±0.4 (DPO 90) 2.9 30%- menores 0 103±69 2.9±1.3 3h35’ 10 Wolf J.Urol, 2000 1.4% (1) 1.4±0.6 (DPO 30) 2.7 15% (total): 5.7% (maiores) 2.8% (2) 127 2’18’’ 2h44’ 70 Siqueira, Int Braz J Urol, 2002 - 1.2 (DPO 30) 2.1 7 menores (9.5%) 4 maiores (5%) 6.25% (5) - 3.8 4h40’ 80 Leventhal, Transplant. 2000 2% (1) - 3.5 5% (3) 2% (1) 114 2.8 3h54’ 50 Brown. J.Urol, 2001 6.9% (22) 1.6±0.8 (DPO 90) 2.8 Intra-op: 10.6% Pós-op: Menores: 16.3% Maiores: 4% 1.6% (5) 2% (transf usão) 2’30’’ 3h30’ 320 Jacobs. J.Urol, 2000 Complic. Ureterais (receptor) Cr (receptor) Alta (d) Complicações Conversão Sangr. (ml) TIQ Tempo (h) N°

49. CONCLUSÃO CIRURGIA ASSISTIDA COM A MÃO: VALE À PENA? NÃO