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Litíase Urinária
José Palma dos Reis
Litíase Urinária



Fisiopatologia
Tipos de Cálculos
–



Localização
–
–



Aparelho urinário superior
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Abordagem diagnóstica
–
–
–



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Anamnese
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–
–
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Terapêutica Médica
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Terapêutica Cirúrgica



–

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–
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–


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Fisiopatologia - Oxalato de Cálcio



pH>6
hiperoxalúria
–
–
–



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primária
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–
–
–
–

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 Ácido
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–

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pH <5.5
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–

Defeito genético, autosómico recessivo (crom. 2p.16 e
mais recentemente 19q13.1)

- Absorção anormal, intestinal e tubular renal de
aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina,
lisina e arginina (COLA)
Fisiopatologia - Fosfato amoníacomagnesiano - “struvite”
 pH
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> 7.2
estase
bactérias desdobradoras de ureia
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Proteus mirabilis
Pseudomona spp
(mas não a E. coli)
Localização
Clínica
 assintomática
 relacionada
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–

a

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cólica renal
Cólica renal
 quase

sempre a causa é litiásica...
 mas pensar também noutras causas de
obstrução:
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–
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coágulo
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Cólica renal


Pródromos frequentes
–
–
–
–



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hipotensão
hipersudorese
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Características típicas
–
–
–
–
–

carácter ondulante
sem posição de alívio
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piora com a ingesta hídrica
irradiação inguinal ou genital homolateral
Cólica renal
 Leucocitose

ligeira frequente
 Infecção grave requer terapêutica imediata
–
–
–

leucocitose com neutrofilia
febre alta com arrepios
piúria
Avaliação
 diagnóstico

de litíase
 caracterização da litíase
 diagnóstico da obstrução
 despiste da infecção associada
 identificação de factores de risco
Ecografia
 Melhor
–
–

presença de litíase
repercussão mecânica aguda sobre o excretor

 Pode
–
–
–

método para identificar:

mostrar:

repercussão crónica
existência de infecção do parênquima, do excretor
ou peri-renal
presença de factores predisponentes
Ecografia
Ecografia
 Limitações
–
–
–
–
–

identificação química provável dos cálculos
avaliação do tamanho e forma dos cálculos
visualização de cálculos do ureter médio
correcta avaliação da massa litiásica
avaliação da função renal
“RX simples de abdomen”
 “KUB”

– incluir sempre toda a bacia!

 Método
–
–
–
–

mais simples para avaliar:

a natureza química da litíase (presumível)
correctamente a massa litiásica radiopaca
a progressão dos cálculos
a eficácia das terapêuticas
Urografia Intra-Venosa
Urografia Intra-Venosa
 permite

avaliação grosseira da função renal
 correcta avaliação do excretor
 identificação de cálculos radiotransparentes
 identificação de imagens duvidosas
Tomografia Axial Computadorizada
(TAC)
 Aquisição

helicoidal ou “multislice”
 Normalmente não é necessária a
administração de qualquer contraste,
inclusivamente endovenoso
 Permite a visualização de cálculos
“radiotransparentes” como os de ácido úrico e
a localização de cálculos em todo o trajecto do
ureter
Análise sumária de urina
 cheiro

e urina turva, típicos de infecção
 hematúria
 eliminação da cálculos ou cristais
 pH urinário
 leucocitúria ou piúria
 presença de bactérias
Laboratório (hematologia /
bioquímica)
 ureia

e creatinina
 leucograma
 glicémia
 ionograma
 PCR
Cólica Renal
A
–
–
–
–
–

abordagem imediata depende de:
tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação
espontânea
complicações médicas
obstrução grave
infecção
sintomatologia
Cólica Renal
 Indicações
–
–
–
–
–

para hospitalização

hidronefrose com cálculo >10 mm
febre > 38 º
anúria
insuficiência renal
sintomatologia grave
 dor
 vómitos

com desiquilíbrio HE
Cólica Renal
 Tratamento
–
–
–
–
–

da dor
da obstrução
da insuficiência renal
da infecção
do cálculo (normalmente diferido, mas com uma
progressiva tendência a poder ser resolvido na
urgência em algumas situações)
Cólica Renal - Tratamento
 DOR
–
–

analgésicos
redução da diurese
 restrição

hídrica

 AINE
 HAD

–
–
–

relaxantes musculares
antiespasmódicos
“gate control”
Cólica Renal - Tratamento
 OBSTRUÇÃO
–
–

nefrostomia percutânea
cateterização ureteral

 INSUFICIÊNCIA
–
–
–
–

RENAL

alívio da obstrução é fundamental
considerar hemodiálise
correcção electrolítica
controlo da diurese pós-obstrutiva
Cólica Renal - Tratamento
 INFECÇÃO
–
–

alívio da obstrução é fundamental
antibioterapia dirigida
 cefalosporinas

ou quinolonas?
 aminoglicosidos ajustados à função renal
–

drenagem de colecções purulentas
Cólica Renal - Tratamento
 CÁLCULO
–
–

Geralmente o tratamento é diferido
Tendência futura (na urgência)
 LOCE
 Ureterorrenoscopia
Litíase - Terapêutica
 Terapêutica

Médica / Prevenção
 Terapêutica minimamente invasiva
 Terapêutica Cirúrgica
–
–

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

Medidas Preventivas Gerais
–



Litíase Oxalato / Cálcica
–
–
–
–



REFORÇO HÍDRICO +++
Restrição de oxalatos
Liberalização do calcio
Magnésio
Citrato

Litíase úrica
–
–
–

dieta pobre em purinas
alcalinização da urina
alopurinol
Litotrícia por ondas de choque
extracorporais (LOCE)
 Fonte

de energia
geradora de ondas de
choque
 Interface de
acoplamento
 Focagem das ondas
 Sistema de
localização
LOCE

electromagnética
piezoelectrica
electrohidráulica
LOCE
LOCE
Focagem

• lente acústica
• elipsóide
• esferóides
cálculo
LOCE
Acoplagem
LOCE
Localização

ecografia
Rx
LOCE

antes

LOCE
1º dia
3º dia
LOCE
 Resultados
–
–
–

80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm
50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio
A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais
elevados, próximos dos 100% quando associada a
outras modalidades terapêuticas
LOCE
 Contraindicações
–
–
–
–
–

(Relativas)

diatese hemorrágica
gravidez
insuficiência renal
obesidade extrema
obstrução distal
Litíase – Terapêutica Endoscópica
 Fontes
–
–
–
–
–

de Energia

Electrohidráulica
Pneumática
Ultrassónica
Laser
Mecânica
Litotrícia electrohidráulica

• faísca eléctrica
 bolha de cavitação

• Onda de choque  fragmentação
 risco de lesão parietal
 mais usada na litíase vesical
Litotrícia Pneumática (Pneumatomecânica)
Litotrícia Ultrassónica
 Menor

eficácia / rapidez de fragmentação
 Maior segurança – praticamente isenta de
lesão tecidular mecânica
 Existem presentemente aparelhos mistos que
combinam a litotrícia ultrassónica com a
pneumato-mecânica
LASER
 Extrema

facilidade na
“entrega” da energia, que é
trasmitida por fibra óptica,
muito flexível
 Permite o uso de
endoscópios flexíveis
Litotrícia Mecânica
 Antigamente

realizada quer “às cegas” quer
“sob visão” no tratamento da litíase vesical.
Presentemente interesse muito limitado.
Vias de Abordagem
 Uretero(reno)scopia

– Abordagem retrógrada
 Nefrostolitotomia percutânea – Abordagem
anterógrada
Ureteroscopia


Uretero-renoscópios
–
–
–

rígidos
semi-rígidos
flexíveis
Ureteroscopia
Ureteroscopia
Ureteroscopia






É uma excelente abordagem para os cálculos distais
do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso
imediato
Também pode ser usada nos cálculos proximais do
ureter embora com mais riscos que a LOCE
Permite o uso de:
–
–

ureterolitoextracção
litotrícia
Ureteroscopia com litotrícia in situ
– LASER Holmium
Ureterolitoextracção
Ureteroscopia
 Taxas
–
–
–

de Sucesso

99% nos cálculos distais
70-80% nos cálculos
médios
70% nos cálculos
proximais
Nefrostolitotomia Percutânea
Nefrostolitotomia Percutânea
Nefrostomia

Dilatação do trajecto
Nefrostolitotomia Percutânea
 Agulhas

de

punção
 Dilatadores
fasciais calibres
progressivos
 Bainha de
Amplatz

“Kit” de Punção/Dilatação/Acesso
Nefrostolitotomia Percutânea
Nefrostolitotomia Percutânea
 Indicações
–
–
–
–
–

cálculo coraliforme ou > 2,5 cm
cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica)
anatomia contraindicando LOCE
anomalias uretéricas estenosantes
divertículos caliciais
Nefrostolitotomia Percutânea
 Factores
–
–
–
–
–

de escolha da terapêutica

massa litiásica
número de cálculos
localização do cálculo
composição do cálculo
anatomia
 calicial
 piélica
 uretérica
Nefrostolitotomia Percutânea
 Contra-Indicações
–
–
–
–

diátese hemorrágica
obesidade extrema
interposição cólica
esplenomegália franca
Nefrostolitotomia Percutânea
 Resultados
–
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80% de doentes livres de cálculos em monoterapia
Quando em associação com a LOCE, as taxas de
sucesso aproxima-se dos 100%
Cirurgia Aberta
 Ureterolitotomia
 Pielolitomia
 Nefrolitotomia
 Cistolitotomia
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–

suprapúbica
transuretral

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