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Aula lit%e dase urin%e1ria
- 1. Litíase Urinária José Palmados Reis
- 2. Litíase Urinária Fisiopatologia Tipos deCálculos – Localização – – Aparelho urinário superior Aparelho urinário inferior Abordagem diagnóstica – – – Composição, morfologia, dimensões Anamnese Exames de imagem Outros exames Opções Terapêuticas – – – Terapêutica Médica Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica – Endoscópica “Aberta” Prevenção
- 3. Fisiopatologia (geral) Supersaturação – – – Presença deinibidores – concentração do soluto carga iónica pH urinário Citrato, Magnésio, Pirofosfato, GAG Epitaxia Estase, infecção Matriz (não cristalina)
- 4. Fisiopatologia - Oxalatode Cálcio pH>6 hiperoxalúria – – – primária dietética entérica hipocitratúria hiperuricosúria hipercalciúria – – – – idiopática hiperabsorção jejunal perdas renais reabsorção (hiperparatiroidismo)
- 5. Fisiopatologia Ácido – – úrico pH <5.5 hiperuricosúria Cistina – Defeito genético, autosómico recessivo (crom. 2p.16 e mais recentemente 19q13.1) - Absorção anormal, intestinal e tubular renal de aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina, lisina e arginina (COLA)
- 6. Fisiopatologia - Fosfatoamoníacomagnesiano - “struvite” pH > 7.2 estase bactérias desdobradoras de ureia – – – Proteus mirabilis Pseudomona spp (mas não a E. coli)
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- 9. Cólica renal quase semprea causa é litiásica... mas pensar também noutras causas de obstrução: – – – necrose papilar coágulo tumor
- 10. Cólica renal Pródromos frequentes – – – – náusease vómitos hipotensão hipersudorese sialorreia Características típicas – – – – – carácter ondulante sem posição de alívio localização mal definida, visceral piora com a ingesta hídrica irradiação inguinal ou genital homolateral
- 11. Cólica renal Leucocitose ligeirafrequente Infecção grave requer terapêutica imediata – – – leucocitose com neutrofilia febre alta com arrepios piúria
- 12. Avaliação diagnóstico de litíase caracterização da litíase diagnóstico da obstrução despiste da infecção associada identificação de factores de risco
- 13. Ecografia Melhor – – presença delitíase repercussão mecânica aguda sobre o excretor Pode – – – método para identificar: mostrar: repercussão crónica existência de infecção do parênquima, do excretor ou peri-renal presença de factores predisponentes
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- 15. Ecografia Limitações – – – – – identificação químicaprovável dos cálculos avaliação do tamanho e forma dos cálculos visualização de cálculos do ureter médio correcta avaliação da massa litiásica avaliação da função renal
- 16. “RX simples deabdomen” “KUB” – incluir sempre toda a bacia! Método – – – – mais simples para avaliar: a natureza química da litíase (presumível) correctamente a massa litiásica radiopaca a progressão dos cálculos a eficácia das terapêuticas
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- 18. Urografia Intra-Venosa permite avaliaçãogrosseira da função renal correcta avaliação do excretor identificação de cálculos radiotransparentes identificação de imagens duvidosas
- 19. Tomografia Axial Computadorizada (TAC) Aquisição helicoidal ou “multislice” Normalmente não é necessária a administração de qualquer contraste, inclusivamente endovenoso Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajecto do ureter
- 20. Análise sumária deurina cheiro e urina turva, típicos de infecção hematúria eliminação da cálculos ou cristais pH urinário leucocitúria ou piúria presença de bactérias
- 21. Laboratório (hematologia / bioquímica) ureia e creatinina leucograma glicémia ionograma PCR
- 22. Cólica Renal A – – – – – abordagem imediatadepende de: tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação espontânea complicações médicas obstrução grave infecção sintomatologia
- 23. Cólica Renal Indicações – – – – – parahospitalização hidronefrose com cálculo >10 mm febre > 38 º anúria insuficiência renal sintomatologia grave dor vómitos com desiquilíbrio HE
- 24. Cólica Renal Tratamento – – – – – dador da obstrução da insuficiência renal da infecção do cálculo (normalmente diferido, mas com uma progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em algumas situações)
- 25. Cólica Renal -Tratamento DOR – – analgésicos redução da diurese restrição hídrica AINE HAD – – – relaxantes musculares antiespasmódicos “gate control”
- 26. Cólica Renal -Tratamento OBSTRUÇÃO – – nefrostomia percutânea cateterização ureteral INSUFICIÊNCIA – – – – RENAL alívio da obstrução é fundamental considerar hemodiálise correcção electrolítica controlo da diurese pós-obstrutiva
- 27. Cólica Renal -Tratamento INFECÇÃO – – alívio da obstrução é fundamental antibioterapia dirigida cefalosporinas ou quinolonas? aminoglicosidos ajustados à função renal – drenagem de colecções purulentas
- 28. Cólica Renal -Tratamento CÁLCULO – – Geralmente o tratamento é diferido Tendência futura (na urgência) LOCE Ureterorrenoscopia
- 29. Litíase - Terapêutica Terapêutica Médica / Prevenção Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica – – Endoscópica “Aberta”
- 30. Litíase - Terapêutica MedidasPreventivas Gerais – Litíase Oxalato / Cálcica – – – – REFORÇO HÍDRICO +++ Restrição de oxalatos Liberalização do calcio Magnésio Citrato Litíase úrica – – – dieta pobre em purinas alcalinização da urina alopurinol
- 31. Litotrícia por ondasde choque extracorporais (LOCE) Fonte de energia geradora de ondas de choque Interface de acoplamento Focagem das ondas Sistema de localização
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- 34. LOCE Focagem • lente acústica •elipsóide • esferóides cálculo
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- 38. LOCE Resultados – – – 80-90% desucesso nos cálculos renais < 2cm 50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas
- 39. LOCE Contraindicações – – – – – (Relativas) diatese hemorrágica gravidez insuficiênciarenal obesidade extrema obstrução distal
- 40. Litíase – TerapêuticaEndoscópica Fontes – – – – – de Energia Electrohidráulica Pneumática Ultrassónica Laser Mecânica
- 41. Litotrícia electrohidráulica • faíscaeléctrica bolha de cavitação • Onda de choque fragmentação risco de lesão parietal mais usada na litíase vesical
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- 43. Litotrícia Ultrassónica Menor eficácia/ rapidez de fragmentação Maior segurança – praticamente isenta de lesão tecidular mecânica Existem presentemente aparelhos mistos que combinam a litotrícia ultrassónica com a pneumato-mecânica
- 44. LASER Extrema facilidade na “entrega”da energia, que é trasmitida por fibra óptica, muito flexível Permite o uso de endoscópios flexíveis
- 45. Litotrícia Mecânica Antigamente realizadaquer “às cegas” quer “sob visão” no tratamento da litíase vesical. Presentemente interesse muito limitado.
- 46. Vias de Abordagem Uretero(reno)scopia – Abordagem retrógrada Nefrostolitotomia percutânea – Abordagem anterógrada
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- 50. Ureteroscopia É uma excelenteabordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato Também pode ser usada nos cálculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE Permite o uso de: – – ureterolitoextracção litotrícia
- 51. Ureteroscopia com litotríciain situ – LASER Holmium
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- 53. Ureteroscopia Taxas – – – de Sucesso 99%nos cálculos distais 70-80% nos cálculos médios 70% nos cálculos proximais
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- 56. Nefrostolitotomia Percutânea Agulhas de punção Dilatadores fasciais calibres progressivos Bainha de Amplatz “Kit” de Punção/Dilatação/Acesso
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- 58. Nefrostolitotomia Percutânea Indicações – – – – – cálculocoraliforme ou > 2,5 cm cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica) anatomia contraindicando LOCE anomalias uretéricas estenosantes divertículos caliciais
- 59. Nefrostolitotomia Percutânea Factores – – – – – deescolha da terapêutica massa litiásica número de cálculos localização do cálculo composição do cálculo anatomia calicial piélica uretérica
- 60. Nefrostolitotomia Percutânea Contra-Indicações – – – – diátesehemorrágica obesidade extrema interposição cólica esplenomegália franca
- 61. Nefrostolitotomia Percutânea Resultados – – 80%de doentes livres de cálculos em monoterapia Quando em associação com a LOCE, as taxas de sucesso aproxima-se dos 100%
- 62. Cirurgia Aberta Ureterolitotomia Pielolitomia Nefrolitotomia Cistolitotomia – – suprapúbica transuretral anatrófica e radiária
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